肌肉骨骼損傷之復工模式

WHO 已認定職業健康與公共衛生和健康系統的發展密切相關，近數十年，

世界各國正積極朝向預防職業傷病和促進勞工健康之研究發展。ICF 之概念將 健康與障礙之間的關係，以身體構造、個人和社會環境因素互相連結，並且由 廣泛影響或預測復工因素之研究結果，可知工作障礙不單純只從醫學的角度關 心疾病、傷害之治療或痊癒著手，同時也必須考量個人心理社會因素、家庭、

職場、健康照護等因素，以及國家經濟、社會文化、補償政策等各項因素都需 一併考慮。

Stowell 與 Donald (2005)認為傷害具連續性，可以分成三個階段，第一階段 為起因，第二階段為障礙，第三階段為決定，並稱為 CDD 傷害連續體(CDD [Cause, Disability, Decision] Injury Continuum)。「起因階段」著重在傷害發生，「障 礙階段」著重在傷害到障礙的過程，並引用 Schultz 等 (2000)瀏覽整理之 5 個模 式：(1)生物醫學模式、(2)精神病學模式、(3)保險模式、(4)勞資關係模式、(5) 生物心理社會模式、(6)社會醫學模式，而「決定階段」著重在決定復工或者適 應障礙，應用 Franche 與 Krause (2002)建立的準備復工模式（Readyness for Return-to-Work），以了解決定復工的動機和行為。Stowell 與 Donald 對肌肉骨骼 損傷的分期，與 Selander 等 (2002)對復工的分期有相似之處，均強調工作障礙 或職業重建是有階段性的，並希望能從中發現影響因子，以利介入或預防工作 障礙。

由於肌肉骨骼損傷與復工相關之研究甚多，有些強調生理因素，有些強調 心理因素，或者同時包括生理和心理因素，使得肌肉骨骼損傷之模式一直沒有 一致之結果。Schultz 等 (2007)瀏覽與復工相關之文獻，將 Schultz 等 (2000)整 理之模式予以延伸，以下針對其探討肌肉骨骼損傷之復工模式簡短說明：

一、 生物醫學和法庭模式

生物醫學模式（Biomedical models）是最早開始發展並且仍持續發展的主 流，生物醫學模式主要聚焦在致障的原因和治療。但因為在損傷和功能間缺乏 強而有力的關係，且了解社會因素和心理社會因素對障礙之影響，醫學評估或 者損傷程度無法完全或準確的評估障礙，是可以應用在急性或複雜之醫學問

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題，但較不適用於慢性階段之障礙、疾病或者是適應困難之個案，在此模式下，

只有勞工和醫師二種角色，復工是根據醫師之評估、治療和建議，顯得較有限。

法庭模式（Forensic models）隨著生物醫學模式漸漸式微，評估不再只為了 賠償之津貼，開始注意到詐病（malinger）和誇大症狀（exaggeration），障礙保 險或補償開始關注治療合理量和個案管理，朝經濟模式之個案管理發展。由於 保險模式比較被歸在個人損傷之訴訟，因此，更名為法庭模式。目前法庭模式 朝向勞工之復工認知、動機等行為發展，漸漸朝生物心理社會模式發展。

生物醫學模式和法庭模式均從個案本身研究障礙的原因或者成效，對慢性 複雜的個案較不適用。目前生物醫學模式仍希望能客觀地從科學、系統性發現 傷害之證據，而法庭模式則希望能從個案的動機解釋復工決擇。

二、 心理社會模式

心理社會模式（Psychosocial models）是從精神病理模式發展而來，認為復 工的過程是一種行為，不認為工作障礙是個人的因素，而是與個人的社會環境，

如工作場所、健康照護系統、補償系統、家庭等之間的關係，主要著重在對障 礙之信念、知覺、期望、控制源、自我效能和個人適應的機制，使得心理社會 模式不再只著重在心理病理學，而朝向較廣義之心理社會適應觀點。

三、 生態／個案管理和經濟模式

生態／個案管理和經濟模式（Ecological/case management and the economic models）雖仍以受傷的勞工為中心，但主要從社會環境之重要關係人，如職場、

賠償系統、保險業和健康照護資源等角度來看復工，複雜、多面、動態是模式 之特色，但也是限制，因為一方面可以從多元的社會發現復工之復雜現象，同 時因為多個系統的互動關係下，仍需要深入了解不同的社會脈絡，主要的影響 系統及如何預防。

生態／個案管理和經濟模式之觀點以職場文化、組織、工作需求、調整、

政策、步驟和實務形成以職場為主的中系統，從受傷之勞工介入。經濟領域在 此模式已漸形縮小版圖，而目前此模式發展開始與生物心理社會模式融合在一 起，尤其是對於上肢肌肉骨骼疼痛，在職場環境進行個案管理，復工過程包含 醫療處理、人因工程調整和問題解決等。

Loisel 等 (2005)建立的模式是生態／個案管理和經濟模式之代表模式（參

考圖 2-3），在此模式下，個人系統包括社會的、情感的、認知的和生理的層次，

另外還包括健康照護系統、職場系統和補償系統等不同組織層次。健康照護系 統、職場和補償系統是復工之重要關係人，重要關係人的行為和態度形成復工 的重要概念。

整體社會脈絡

社會關係  情感的  認知的  生理的 

職位  單位 

組織  外在環境 

個人系統

社會安全網

( 立法和保險系統

)

健康照護系統

職場系統

勞工 

圖 2- 3 預防工作障礙

資料來源：(Loisel et al., 2005, p. 509)

四、 生物心理社會模式

生物心理社會模式（Biopsychosocial models）強調在系統下，融入個人因素，

強調障礙是生物方面的損傷與生理、行為／心理和社會互動之結果。漸漸地，

由於各學科間對障礙的概念、工作障礙的階段模式、組織因素之角色、工作障 礙的形式和花費等，使得生物心理社會模式變得更廣義及融合。此套模式主要 是從臨床經驗而來，且將影響復工或工作障礙之因素聚焦在疼痛、生理和心理 方面損傷、功能和社會之障礙，並認為各因素間互相作用，此套融合的模式包 括傷害的勞工、個案管理師、醫療提供者和社會環境。

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雖然生物心理社會模式逐漸融合成新的模式，但其發展仍較重視心理之部 分，較少著墨在社會因素而被批評。目前，此模式發展著重將生物醫學和社會 因素作連結，倡導在臨床和工作同時自我處理之介入，且強調復工是階段性過 程，然而，此模式由心理社會模式和生態／個案管理和經濟模式發展而來，一 時之間，仍無法形成一致且獨立的模式。未來以生物心理社會模式為基礎，將 形成較一致的模式，並具以下 6 個部分：

(1). 個人特色：確定遭受損傷的個人以及環境／社會系統，在恢復或復工發生 時，其可調整或不可調整之特色。

(2). 交互作用：與復工相關之大性統和中系統的交互作用。

(3). 小系統間的關係：個人小系統的因素，如醫學／生理、社會人口和心理社 會對工作需求的作用。

(4). 期待因素：考量對功能和復工的期待，如恢復、適應、對自我或環境限制 之自覺，工作價值的自覺和個人得失的決定衡量等，都與復工動機有關。

(5). 環境變項：人因工程因素對於社會環境和個人的作用。

(6). 時間因素：復工的時間和階段因素，使個人和環境的互動對復工準備和復 工形態產生不同的面向。

五、 融合模式

目前有二套整合的系統，一套來自醫學學會（Institute of Medicine），另一 套來自世界衛生組織。醫學學會是希望從科學的角度分析造成職業相關的肌肉 骨骼損傷之個人因素和工作場所的因素，而世界衛生組織之 ICF 系統，主要發 展自生物心理社會模式，但又未依生物心理社會模式下的理論，缺乏對損傷理 論性定義，形成主要從社會輿論和經驗建立的模式而遭批評(Imrie, 2004; Schultz et al., 2007, p. 344)。

以上是 Schultz 等人 (2007)對工作障礙深入淺出的介紹，由於大多數文獻認 為肌肉骨骼損傷之工作障礙已非傳統醫療模式或心理模式可以解釋，對職場因 素、社會經濟或政策等因素的了解，使得肌肉骨骼損傷之復工已朝生物心理社 會模式發展(Schultz & Gatchel, 2005)。生物心理社會模式之生物因素乃指與生物 醫學相關之因素，如疼痛、受傷程度等，而心理社會因素部分較強調勞工之個 人心理因素，如害怕再次受傷、疼痛處理或適應、期望、害怕逃避等(K.-C. Lee,

Chiu, & Lam, 2007; Schultz et al., 2007)，目前仍傾向勞工個人之心理社會因素探 討，較少針對社會因素研討，所以仍需要將生理、心理和社會脈絡對傷病勞工 之復工作進一步研究。

生物心理社會模式最初是應用在障礙或疼痛相關之工作障礙模式(Schultz et al., 2000)，漸漸的也形成肌肉骨骼損傷之復工模式。研究復工的預測因子和 策略介入也發現，復工因素與時間分期有關，主要有二種模式，一種是階段性 行為模式，另一種是障礙階段模式。階段性行為改變模式源自健康促進之研究，

而障礙階段模式是將病程之變化或障礙分期，代表性模式包括下背痛之三階段 模式（3-phase model）分成急性期、亞急性期和慢性期，以及八階段工作障礙 模式（8-phase of Occupational Disability Model），此二種模式分期都和疼痛或障 礙時間，以及預測因素與社會環境之互動有關(Franche & Krause, 2005; Stowell

& Donald, 2005)。

由於階段性行為改變模式應用動機和行為改變技巧，所以較傾向心理社會 模式，而障礙階段模式應用生理症狀之特色，較屬於生物醫學模式。Franche 與 Krause (2002)認為應合併二種模式，並稱之為準備復工模式(Franche & Krause, 2002, 2005; Stowell & Donald, 2005)（參考圖 2-2），因此，無論是研究影響復工 之預測因子或者是促進復工之策略介入研究，目前仍需要將社會脈絡之影響一 起考量，才能更全面地研究復工行為。

職業重建是跨專業服務，職業傷病之研究甚多，包括醫學、社會、心理、

人因工程、經濟與公共衛生，各領域所關心的議題不盡相同，仍無法以實證之 方式形成一致之復工模式，對於工作障礙或復工沒有一致的定義與概念，也是 復工模式無法確定之原因之一(Schultz et al., 2007; Wasiak et al., 2007)。從最近的 研究和發展趨勢可知，影響復工的因素已從個人損傷程度的生物醫學觀點，發

人因工程、經濟與公共衛生，各領域所關心的議題不盡相同，仍無法以實證之 方式形成一致之復工模式，對於工作障礙或復工沒有一致的定義與概念，也是 復工模式無法確定之原因之一(Schultz et al., 2007; Wasiak et al., 2007)。從最近的 研究和發展趨勢可知，影響復工的因素已從個人損傷程度的生物醫學觀點，發