職業傷害勞工之自覺健康與復工因素之研究

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 職業傷害勞工之自覺健康與復工因素之研究. 指導教授：林幸台教授研究生：陳月霞. 撰. 中華民國九十九年一月.

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(3) 致. 謝. 從大學畢業到醫院工作，一直在原來跑道努力，物理治療師工作 10 多年，無論是人生的閱歷，或工作的資歷，讓我開始想要繼續進修，不像以前求學時代被動的學習，而是可以自己選擇要走那條路，如何學習，學習什麼。決定進修首先感謝馬海霞小姐，對我亦師亦友的引導，讓我認識職業重建，並一腳踏進這個領域，並感謝邱滿艷老師的鼓勵，使我確信自己進入這個領域深造。在進入研究所之前，就嚮往能夠成為林幸台教授的學生，並且有幸可以完成夢寐以求的願望，高等教育統計學、論文研究過程和論文撰寫等，都感佩幸台老師的典範，深感研究和學習應有的態度，更感謝口試委員郭育良教授和吳亭芳老師，對研究論文的提醒和指導。感謝玉雅，在工作之餘，抽空協助我計畫口試、畢業口試的進行，並且默默、穩定的在旁協助，還要謝謝聖音，使得一面工作一面寫論文的我，幾乎忘了畢業該有的流程，還幫忙我補上公文，才不致因為行政作業誤了畢業時間。在職進修，能夠在短時間順利畢業，實在要謝謝職場和家庭的重要關係人！感謝職場上的長官們，莊垂慶教授鼓勵我研究，並且替我撰寫推薦函，林志鴻主任、鄭明輝主任經常給予我在職進修之支持和關心，還要感謝魏福全院長，沒有他就沒有我們中心的成立，他卓越的遠見，使得手部外傷的治療可以走在時代的尖端，也成為我們須不負使命地前進的動力。職場上最要感謝的是所有的同事，尤其是淑惠，要謝謝她給我最多的力量，不但在職務上協助我，同時還隨時當我的心靈支柱，聽我發洩、給我意見，還要感謝曼玲、秋萍、欣蕾、佳潔、毓君、人牧、仲平、怡人、靜怡協助我研究收案，促使我的論文可以順利完成，並且在我在職進修之同時，幫忙分擔我的工作，無形中幫了很多忙，.

(4) 內心實在感激不盡。家庭的角色與在職進修的角色同樣是多重的，能夠繼續進修和順利畢業，家人的支持是絶對的力量。萬分感謝我的婆婆和親愛的老公遠宏，決定要進修，婆婆不但雙手贊成，同時還替我照顧二個頑皮小子，使我沒有後顧之憂。遠宏自己博士班的研究，不比我輕鬆，但他以家為重，讓我放心唸書、工作，形成推動的力量，心中對他感謝不已，當然還要謝謝媽媽、舅舅、阿姨、兄弟姐妹們，我畢業了，我們家聚和旅行可以再次啟動了！二個寶貝兒子偉丞、偉廷，謝謝你們懂事、體貼，還要感謝 Feliz 姐妹們和 facebook 的好友們，唸書和寫論文的枯燥，還好有你們的點綴。在醫院工作，每天聽著不同的人生故事，喜歡說話和追根究底，生理、解剖等硬梆梆的知識，如何有效的應用在人的身上，使我想要進入復健諮商學習醫學以外的知識。在職進修好不辛苦！但經歷過後，滿心感謝，最後還要謝謝我臨床的個案們，你們啟發我研究，也謝謝你們的噓寒問暖。. 月霞 99.1.31.于午後暖陽下.

(5) 中文摘要我國約一半職業傷病之發生部位為肘、前臂、腕、手和指部外傷，不但造成手功能損傷，同時造成工作障礙。早期復工對勞工生、心理功能，家庭經濟、雇主的負擔和社會的勞動力都是正向助力，勞工可以參與社會活動和貢獻，同時增加自我價值和生活滿意度。本研究目的期以實證的角度，探討職業傷害造成前臂或手外傷之勞工，在醫療穩定準備復工前，自覺健康之看法，並且以生物心理社會模式預測自行復工之重要因素。本研究採橫斷式研究法，研究樣本分成二組各 60 人，分別為醫療穩定可以自行復工之勞工，以及無法自行復工需要職業重建服務之勞工，透過「台灣簡短 36」量表（SF-36 台灣版）調查受試者之自覺健康，以「修訂的手外傷嚴重指數」分析手外傷嚴重程度，以獨立樣本 t 檢定和卡方檢定分析二組在社會人口變項、自覺健康、手外傷嚴重程度和工作障礙期間的差異，以 Pearson 積差相關分析進行自覺健康與自行復工、社會人口變項、手外傷嚴重程度和工作障礙期間相關檢定，並以二元邏輯斯迴歸分析預測自行復工之重要因素。研究結果顯示可以自行復工或需要職業重建之勞工在社會人口變項、手外傷嚴重程度都沒有顯著不同，但二組在工作障礙期間達顯著水準（p=0.001），可以自行復工的勞工平均工作障礙期間 151 天，需要職業重建勞工平均工作障礙期間 251 天，自覺健康分量表在身體生理功能（p=0.020）、活力（p=0.045）及心理健康（p=0.042）三個分量表分數達顯著差異。本研究樣本以 SF-36 台灣版調查職業傷害致前臂或手外傷勞工自覺健康之分數都較我國一般國民差，性別和自覺身體生理功能（r=.271, p<0.01）、身體疼痛（r=.180, p<0.05）、一般健康（r=.217, p<0.05）、活力（r=.338, p<0.01）和心理健康（r=.243, p<0.01）有關。 i.

(6) 年長者自覺因生理功能角色受限（r=-.257, p<0.01）、因情緒角色受限（r=-.415, p<0.01）和身體疼痛（r=-.277, p<0.01）較差；身心障礙者只感到身體生理功能較非障礙者差（r=-.236, p<0.01）；工作障礙期間（r=-.339, p<0.01）和修訂的手外傷嚴重指數（r=-.196, p<0.05）與身體生理功能有關；低教育程度者感到因情緒角色受限（rs=.257, p<0.01）明顯比高教育者差；薪資補償與心理健康有關（rs=.196, p<0.01）；而已婚勞工自覺因生理功能角色受限、身體疼痛、活力、因情緒角色受限和心理健康都比未婚勞工差。經過二元邏輯斯迴歸分析，職業傷害致前臂或手外傷勞工，工作障礙期間和自覺心理健康是準備復工階段預測自行復工的重要因素，每增加工作障礙期間一天，自行復工之可能性即減少 0.5 ％，以 SF-36 台灣版自評心理健康的分數每增加１分，可以自行復工的機會增加 5％，手外傷嚴重程度、性別、婚姻狀況、薪資補償狀況可能經由工作障礙期間及自覺心理健康間接與自行復工產生相關。本研究建議協助職業傷害致前臂或手外傷勞工早期準備復工，並關注勞工自覺心理健康，尤其是女性、已婚和薪資補償較受傷前少的勞工，自覺健康是一項調查自行復工的有效工具。建議可以從醫療系統、職場及社會政策等重要關係人介入，策略包括職務再設計、職業傷害諮商、輔導、協調勞雇或職場關係等，協助職業傷害致前臂或手外傷勞工提早復工。關鍵字：職業傷害、手部外傷、自覺健康、手外傷嚴重指數、復工. ii.

(7) The study of self-perceived health and predictors of return-to-work in work-related workers Forearm, wrist and hand injuries were the most common work-related injuries, and resulted in different severities of hand function impairments. This cross-sectional study aimed to investigate work-related forearm or hand injured workers’ self-perceived health before return-to-work, and predict factors of early return-to-work. A total of 120 clients were recruited and divided into 2 groups depending on the ability to return-to-work (RTW). One group could self-RTW after medical rehabilitation (SR group), and the other was recruited from Vocational Evaluation Programs for Work-Related Injury (VR group). All clients were medical stable and motivated to return to work before exploration. Modified Hand Injury Severity Score (MHISS) was measured to quantify hand, wrist and forearm injuries. SF-36 Taiwan version was self-administered as health perception. The groups were compared with each other regard to sociodemographic factors, hand injury severity, health perception, and time off work. Independent t tests were used for continuous variables, and Chi-square tests were used to compare categorical variables. Pearson correlation coefficient was used to analysis the correlation between SF-36 and sociodemographic factors, MHISS, and time off work. Binary logistic regression was used to predict the factors of early return-to-work. The results indicated that there were no any significant differences in sociodemographic factors and the severity of hand injury between both groups. Self-perceived physical functioning (p=0.020), vital (p=0.045), mental health (p=0.042) and time off work (p=0.001) were significantly different between SR group and VR group. Besides, gender was associated with physical functioning (r=.271, p<0.01), bodily pain (r=.180, p<0.05), general health (r=.217, p<0.05), vital (r=.338, p<0.01), and mental health (r=.243, p<0.01). Elderly had poorer self-perceived health in role limitation due to physical problems (r=-.257, p<0.01),. iii.

(8) bodily pain (r=-.277, p<0.01), and role limitation due to emotional problems (r=-.415, p<0.01). Disabled clients only reported poorer physical functioning (r=-.236, p<0.01) than non-disabled. Time-off-work (r=-.339, p<0.01) and MHISS (r=-.196, p<0.05) were associated with physical functioning. Higher education reported better role limitation due to emotional problems (rs=.257, p<0.01). Finanal support was related to mental health perception (rs=.196, p<0.01). Married workers rated poorer self-perceived role limitation due to physical problems, bodily pain, vital, role limitation due to emotional problems, and mental health. After binary logistic regression analysis, time-off-work and self-perceived mental health were strongly predictive of self-RTW. Increase one day of time-off-work would reduce 0.5% to self-RTW. Increase one score of self-rated mental health in SF-36 would increase 5% to self-RTW. This evidence-based study showed that shorter time-off-work and better self-perceived mental health could predict self return-to-work for work-related forearm, wrist or hand injury. Health perception was a validated tool to investigate the thoughts that lead to return to work. Physician advices for readiness for return-to-work, work accommodation, supportive workplace disability management, and workers’ compensation for financial incentive policy were return-to-work strategies.. Key words: work-related injury, hand injury, self-perceived health, hand injury severity score, return to work. iv.

(9) 目次中文摘要 ........................................................................................................ I 英文摘要 ...................................................................................................... III 目次 ........................................................................................................... V 表次 ......................................................................................................... VII 圖次 ........................................................................................................ VIII 第一章緒論 .................................................................................................. 1 第一節研究背景與動機 .................................................................................1 第二節研究目的 .............................................................................................4 第三節研究問題 .............................................................................................5 第四節名詞釋義 .............................................................................................5 第二章文獻探討 ......................................................................................... 10 第一節自覺健康與階段性行為改變模式 .................................................. 10 第二節影響職業傷害勞工復工因素 .......................................................... 18 第三節肌肉骨骼損傷之復工模式 ............................................................... 26 第三章研究方法與設計 .............................................................................. 32 第一節研究架構 .......................................................................................... 32 第二節研究對象與樣本 .............................................................................. 34 第三節研究工具 .......................................................................................... 35 第四節研究程序 .......................................................................................... 39 第五節資料處理與分析 .............................................................................. 41 第四章研究結果與討論 .............................................................................. 43 第一節自行復工或需要職業重建之勞工特性 .......................................... 43 第二節自覺健康與復工相關變項之相關性 ............................................... 51 第三節職業傷害勞工自行復工之預測因素 .............................................. 58 第四節研究結果綜論 ...................................................................................63 第五章研究結論與建議 .............................................................................. 67 第一節結論 ................................................................................................... 67 第二節建議 .................................................................................................. 71 第三節研究限制 ...........................................................................................75 參考文獻 ...................................................................................................... 76 v.

(10) 附錄一修訂的手外傷嚴重指數（MHISS） ............................................... 85 附錄二台灣簡短 36（SF‐36） ................................................................... 87 附錄三問卷調查說明及同意書 ............................................................. 92 附錄四人體試驗倫理委員會同意書 ......................................................... 94 . vi.

(11) 表次表 3‐ 1 全體樣本之社會人口統計資料 ......................................................... 35 表 3‐ 2 SF-36 各量表相關題目 ..................................................................... 38 表 3‐ 3 SF-36 分量表之 CRONBACH. Α信度係數預試結果 ............................... 39 . 表 4‐ 1 二組樣本基本資料之卡方分析表 ..................................................... 44 表 4‐ 2 二組樣本之年齡獨立樣本 T 考驗分析差異表 ..................................45 表 4‐ 3 二組樣本修訂的手外傷嚴重指數之差異分析表 ............................. 48 表 4‐ 4 二組樣本工作障礙期間之差異分析表 ..............................................49 表 4‐ 5 二組樣本自覺健康之差異分析表 ......................................................50 表 4‐ 6 自覺健康分量表分數與復工相關變項之 PEARSON 積差相關 ............. 52 表 4‐ 7 自覺健康分量表分數與復工相關變項之 SPEARMAN 等級相關 ........... 52 表 4‐ 8 自覺健康分量表分數與婚姻狀況之差異分析表 .............................. 52 表 4‐ 9 二元邏輯斯迴歸完全模型分析預測自行復工之結果摘要表 ..........59 表 4‐ 10 二元邏輯斯迴歸完全模型之預測自行復工正確率摘要表 ........... 60 表 4‐ 11 二元邏輯斯迴歸不完全模型分析預測自行復工之結果摘要表 .... 62 . . vii.

(12) 圖次圖 2‐ 1 自覺健康之認知過程 ......................................................................... 12 圖 2‐ 2 階段性行為改變模式 ......................................................................... 17 圖 2‐ 3 預防工作障礙 ..................................................................................... 28 圖 3‐ 1 研究架構 ............................................................................................. 33 圖 4‐ 1 預測職業傷害致前臂或手外傷準備復工模式 ................................. 64 . . viii.

(13) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機根據行政院勞工委員會統計，我國近 10 年職業災害造成死亡人次有逐年降低趨勢，由民國八十四年 1,118 人次減少到民國九十六年 679 人次，職業災害造成身體障害之人次大約維持在每年平均 4,850 人次，而職業災害造成傷病人次卻有逐年增加之趨勢，由民國八十四年 22,926 到民國九十六年 51,167 人次(行政院勞工委員會，2006)。以民國九十六年度職業災害為例，造成身體障害部位以上肢最多，約佔全部之 59.70%，其次是下肢，佔 16.10%。職業傷病未造成身體障害之受傷部位以「指」最多，佔全部之 21.37%，其次為「手」佔全部之 15.20%，該年度受傷部位在肘、前臂、腕、手和指合計共佔全部之 42.27%，同年，因為職業病造成傷病之前二大成因分別為「手臂頸肩疾病」，和「職業性下背痛」(行政院勞工委員會，2007)。我國 2007 年勞工保險職業傷病每千人發生率為 5.85 給付人次，約為 0.6％，美國 2005 年勞工保險統計每 100 位全職勞工有 4.8 位受傷，加拿大 2006 年統計每 38 位勞工有 1 位和職業傷病有關，約 2.6％(Breslin et al., 2008)，荷蘭因為職業傷病無法全職工作之人口也佔勞動力的 13%(Post, Krol, & Groothoff, 2005)。相較於美加和歐盟國家，我國職業災害之發生率偏低，可能原因為我國每年職業災害中，99%以上為職業傷害，鮮少被診斷為職業病，且其中以肢體傷害所佔比率最多，約佔全部損傷之 75%，也就是說我國職業災害的特色為絶大多數為職業傷，且造成上肢損傷佔最多。美、加、歐盟等國家職業災害族群以累積性傷害為主(Barr, Barbe, & Clark, 2004; Hansen, Edlund, & Bränholm, 2005; Hansen, Edlund, & Henningsson, 2006; Lötters & Burdorf, 2006; Lydell, Baigi, Marklund, & Mansson, 2005; Power, 2006; Schultz, Stowell, Feuerstein, & Gatchel, 2007; Selander, Marnetoft, Bergroth, & Ekholm, 2002; van der Giezen, Bouter, & Nijhuis, 2000)，職業相關肌肉骨骼損傷（work-related musculoskeletal disorders [WMSDs]）乃指肌肉、肌腱、韌帶、關節、軟骨和椎間盤之傷病，造成之原因包括生物力學相關因素、自覺工作量、心理社會因素及工作環境等因素(Jacobs & Bettencourt, 1999)。在職場上因為暴 1.

(14) 露在生物力學相關因素，包括長時間維持相同姿勢、費力、不正確的姿勢、重覆的動作、壓迫或震動，或低溫的工作環境，造成肌肉骨骼慢性發炎或神經壓迫等症狀(Barr et al., 2004; Jacobs & Bettencourt, 1999; Putz-Anderson, 1988; Sanders, 1997)，由於時間之累積，漸漸造成組織變化，因此，這類肌肉骨骼損傷常常被認為是累積性傷害（cumulative trauma），其非特殊原因、斷續發作及長期病程等特色，使得累積性傷害在我國較難被診斷為職業相關傷病。我國約半數職業傷病發生部位為前臂或手部外傷，亦屬於肌肉骨骼損傷，外傷造成組織損傷，疤痕攣縮、關節活動受限、肌耐力缺損及神經血管功能損傷等直接影響生理功能，如推、拉、抓、握、提、操作、伸手取物等工作表現，間接尚可能造成慢性疼痛。疼痛是肌肉骨骼損傷常見的問題，組織癒合時間超過正常時間，肌肉無力、攣縮或軟組織纖維化、動作控制不協調，未及時或適當處理，漸漸造成慢性疼痛及組織退化，而肌肉長時間維持收縮、無法放鬆，血液循環更差，組織新陳代謝所產生的廢物堆積在局部，造成疼痛加劇，肌肉更加收縮，形成惡性循環，長時間活動受限，不但影響生理功能，同時因為情緒問題影響心理功能，必須合併醫療復健、認知治療、處理技巧、壓力治療或放鬆治療等技巧(Falvo, 2005; Lee, Chan, & Berven, 2007)。職業災害雖未必造成永久障礙，但經過一段時間之醫療和復健，仍會造成短暫功能障礙，時間長短因為傷害組織種類、嚴重程度和範圍而有個別差異，從國際功能、障礙與健康分類（ International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF]）的觀點，肌肉骨骼損傷即代表身體構造或功能缺損，倘若造成職業相關之活動和參與受限，即視為工作障礙（work disability）。美國醫學協會（American Medical Association）也強調永久損傷的評估主要是常見的日常活動（Activities of Daily Living）受限，但評估的嚴重程度不包括工作能力，因為工作是涵蓋各種簡單和複雜的活動，工作是高度個別化，永久損傷程度在穩定後不會改變，但工作會改變，以及其他如年齡、教育和工作經驗等因素會決定工作障礙的程度(Cocchiarella & Andersson, 2001)。除了受傷程度不同外，工作型態、工作環境及工作內容不同，使得大部分職業傷害勞工可以順利復工，仍有些人需要個別化職業重建服務，協助他們可以重返勞動市場，重新參與社. 2.

(15) 會。近四十年，國內外職業災害都逐年增加，造成工作障礙、長時間休假，對於職業傷病個案之生活品質、家人、雇主及社會經濟都影響甚巨。 Meerding、 Ijzelenberg、Koopmanschap、Severens 與 Burdorf (2005)研究發現從事生理需求較高之職業，一旦傷病發生，生產量及工作品質皆受影響，生產量減少與傷病症狀、自覺健康狀況較差及請假（sick list）等因素相關，傷病假不但有復工的議題，即使復工或者仍在職，生產量和品質所造成的間接損失，也不容忽視。因此，職業災害之職業重建與復工探討，成為目前健康照護、公共衛生和社會經濟與保險等各領域炙手可熱的議題，2005 年在美國麻薩諸塞州霍普金頓（Hopkinton, Massachusetts）更集結世界上從事工作障礙之研究者、科學家和實務工作者，專題討論「促進復工研究」(Pransky, Gatchel, Linton, & Loisel, 2005; Wasiak et al., 2007)，可見職業災害之復工亟需關注和研究。職業傷害之長期病假、復工以及職業健康是國際重視的議題，大多數文獻均針對肌肉骨骼累積性傷害，並且已就生物心理社會模式預測促進復工之因素。生物心理社會模式最初是應用在障礙或疼痛之模式(Schultz, Crook, Fraser, & Joy, 2000)，漸漸的也形成肌肉骨骼損傷之復工模式，傷病嚴重程度、對於傷病之認知、家庭支持、經濟狀況、雇主態度、職務內容、害怕再次受傷、醫療復健結果，以及勞保傷病給付、雇主薪資補貼等等都是勞工抉擇復工時間之可能因素，由於各學科對復工的研究越來越多，發現以往對於生物心理社會模式較重視生物醫學和勞工心理因素，對於社會脈絡之影響較少關心，於是開始重視社會因素，例如職場、社會政策等，形成較融合、新的生物心理社會模式(Schultz et al., 2007)。對於手功能損傷之復工研究目前仍以生物醫學模式為主，較關注傷害類別、嚴重程度對復工之影響，很少從心理社會角度研究復工之潛在因素 (Matsuzaki, Narisawa, Miwa, & Toishi, 2009; Urso-Baiarda et al., 2008)，即便考量心理社會因素，卻沒有針對手部解剖構造比較受傷嚴重程度(張彧、黃曼聰、謝清麟、李文淑， 1996)，或者研究對象偏向輕微個案(Mink van der Molen, Ettema, & Hovius, 2003)。此外，階段性行為改變模式已證明可以應用在促進復工行為改變，且發現自覺健康和復工行為有關(Cheng & Li-Tsang, 2005; Franche, Corbière, Lee, Breslin, & Hepburn, 2007; Li-tsang, Li, Lam, Hui, & Chan, 2008; Xu et al., 3.

(16) 2007)，生理功能受限、長期病假、壓力、憂鬱、疼痛、自覺復工可能性等因素皆可能造成自覺健康不佳，因而影響復工時間。我國每年職業災害失能給付約 85 億元，傷病給付每年約 30 億元，其中不包括與職業災害相關之醫療補助，每年約花費 113 億元處理職業傷害相關的薪資和障礙(失能)補償(行政院勞工委員會，2009)。研究者從事手外傷物理治療 15 年，臨床也發現職業傷害後，經過一段時間醫療，大部分勞工可以重返勞動市場，但仍有部分勞工無法順利復工，政府自民國九十三年頒布施行職業災害勞工職業重建補助辦法，以協助職業災害勞工之職業重建，早期復工對個案的生、心理功能，對家庭經濟的負擔和社會的勞動力都有正向助力，可以參與社會活動和貢獻，同時也增加自我價值和生活滿意度。從探討職業傷害致前臂或手外傷勞工之復工因素，未來可以針對這些因素作為職業重建應用策略，促進職業災害勞工復工率。本研究希望以實際方式探討職業傷害致前臂或手外傷，在階段性行為改變模式之準備期，可以自行復工和需要職業重建服務二種復工行為上，在社會人口因素、自覺健康、手外傷嚴重程度和傷病到復工時間是否有差異，經由生物心理社會模式分析，未來在提供職業傷害造成手外傷的復健諮商或職業重建服務時，能夠及早提供解決策略，以協助復工，減少手功能損傷之工作障礙。. 第二節研究目的根據研究背景與動機，本研究為探討職業傷害致前臂或手外傷勞工，醫療及復健狀況穩定，準備復工之前，對於自覺健康的感受，具體目的包括： 1. 了解可以自行復工與需要職業重建服務之勞工，在社會人口變項、手外傷嚴重程度、工作障礙期間和自覺健康狀況之情形。 2. 了解自覺健康與自行復工、社會人口變項、手外傷嚴重程度、工作障礙期間是否具有關聯性。 3. 依據生物心理社會模式，預測自行復工之重要因素。. 4.

(17) 第三節研究問題根據研究目的提出研究問題，職業傷害致前臂或手外傷勞工在準備復工期： 1. 自行復工與需要職業重建二組勞工，在社會人口變項、手外傷嚴重程度、工作障礙期間和自覺健康狀況是否有差異？ 2. 自覺健康是否與自行復工、社會人口變項、手外傷嚴重程度、工作障礙期間有關聯？ 3. 依據生物心理社會模式，以手外傷嚴重程度、工作障礙期間、自覺健康、社會人口變項和補償因素，預測職業傷害致前臂或手外傷之勞工，可以自行復工之重要因素？. 第四節名詞釋義一、職業傷害職業災害又稱職業傷病，分成職業傷害（work-related injury）和職業病（work-related illness）二種，為執行工作業務所致之傷或病。我國「勞工安全衛生法」（2000）第二條所稱職業災害，謂勞工就業場所之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。我國中央政府設勞工保險局統籌全國勞工保險業務，給付業務依照「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（2003），因執行職務而致傷害者，定義為職業傷害，於「勞工保險職業病種類表及增列勞工保險職業病種類項目」（2009）規定適用職業範圍從事工作，罹患表列疾病，經行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者，於工作當場促發疾病，或下班應經途中促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。職業傷害和職業病之區別在於職業傷害為直接外傷，可能發生在身體任何構造，癒後功能與傷害的構造、嚴重程度密切相關。職業病包括化學性、生物性、物理性等危害引起之疾病及續發症或職業性癌症、其他危害引起之疾病如創傷後壓力症候群（Post-traumatic Stress disorder），工作與疾病之間必須具有因果關係(黃百粲，2001)。本研究所指的職業傷害依據「勞工保險被保險人因執行 5.

(18) 職務而致傷病審查準則」，造成前臂或手部明確外傷，無論外科手術與否，影響手部功能造成工作困難，但排除因職業病造成的肌肉骨骼損傷。. 二、職業重建根據國際勞工組織（International Labour Organization [ILO]）定義職業重建（Vocational Rehabilitation）為一種措施，目的是使障礙者可以在適合的工作中，獲得職務、保留職務或者晉升，促使融合或再次融合在社會中(International Labour Organization, August 5,2007)。Selander 等 (2002)及 Gobelet、Luthi、 Al-Khodairy 與 Chamberlain (2007)都引用國際勞工組織的定義，並加以詳述，按字面的定義，職業重建指受傷或生病後，提供回復原來工作狀態或再進入勞動市場之服務，對於先天障礙者，需要利用工具以進入勞動市場，也稱為職業重建。本研究所指需要職業重建者，為職業傷害後，經醫療處置、情況穩定，無法自行復工，需要職業輔導評量之個別化職業重建服務，以擬定、執行、輔導和諮商等策略協助研究對象復工。. 三、復工文獻對於「復工」（Return to Work）並沒有明確的定義，復工可用在回到工作崗位的歷程，是一種動態的過程；另外，復工也指復健之結果，有工作或者沒有工作。將復工視為一種行為時，復工是一連串階段性過程，分成請假階段、重返工作、維持工作及晉升 4 階段(Cheng & Li-Tsang, 2005; Schultz et al., 2007; Wasiak et al., 2007)。如果按照職業重建之步驟，復工分成（1）工作階段；（2）傷病發生；（3）傷病後，接受一般慣用的治療，在此階段可能有些個案就可以復工，並且功能慢慢恢復正常；（4）有些個案必須接受復健之措施，才可以改善損傷程度，此階段又分成 2 個部分：（4a）初始部分是醫療復健，（4b）第 2 部分是結合醫療資源（物理治療、心理重建、社會重建及職能治療）和非醫療資源（職業諮商、職業訓練、教育等）；之後進入（5）復工期，並且調查和鑑定工作能力；最後（6）是根據復工時之工作損傷程度，給予失能津貼(Selander et al., 2002)。將復工視為一種結果時，復工之方式分成回原雇主從事原來職務、回原雇主從事不同職務、換不同雇主但從事與原來類似之職務、換不同雇主從事和原來不同的職務，以及獨立生活等方式(Matheson, Isernhagen, & Hart, 2002; Power, 2006; Schultz et al., 2007; Urso-Baiarda et al., 2008)。 6.

(19) 本研究所指復工為職業傷害需接受醫療處置和復健，停止工作達一個月以上，並且屬於「階段性工作準備模式」之準備復工階段，指準備重返工作之行為。計畫在一個月內返回就業市場貢獻勞動力，包括原雇主或不同雇主，全職或兼職工作，並領有酬勞，即視為復工，對於從事無給職的工作，仍視為沒有復工。本研究所指可以自行復工者，只接受醫療復健不需要其他非醫療資源協助者，而需要職業重建者則為需要醫療和非醫療資源協助者。本研究所指工作障礙期間乃指職業傷害發生到準備復工之期間，以天數計算。無論自行復工者或是需要職業重建服務之勞工，在意圖期後，開始復工準備，如預訂復工日期或者接受服務，都定義為準備復工階段。本研究旨在探討準備復工階段的相關因素，為「階段性工作準備模式」之準備復工階段，一般認為此階段約為 1 個月之時間，因此本研究定義可以自行復工者在未來一個月內即將復工即定義為準備復工，其工作障礙期間從發生職業傷害到復工之天數，職業輔導評量結案時間為 21 天，也在一個月內，因此，定義需要職業重建者從職業傷害到接受職業輔導評量之天數為工作障礙期間。. 四、手外傷嚴重程度手部包括 27 塊骨頭、33 條肌肉、3 條週邊神經、1 套複雜血管系統及韌帶、關節囊、腱鞘、滑車及皮膚等支持系統，其中控制手部動作的肌肉按照手部抓握或張開來分，分成手部屈肌（flexors）和手部伸肌（extensors）；屈肌和伸肌如按照起端為前臂或手掌內，又再區分成手外在肌（extrinsic muscles）和手內在肌（intrinsic muscles）(Chase, 2002)。這些肌肉分別由正中神經（median nerve）、尺神經（ulnar nerve）及橈神經（radial nerve）3 條週邊神經支配，使肌肉收縮、放鬆及互相協調，以進行日常生活功能、工作、休閒和與人溝通，因此，控制手功能之構造位於前臂和手部。「修訂的手外傷嚴重指數」（Modified Hand Injury Severity Score [MHISS]）（附錄一）分別計算手部、腕部及前臂之皮膚、骨骼、運動和血管 4 種構造損傷程度，分數由 0 分到 101 分以上，分數愈高代表損傷程度愈嚴重，並按照分數高低分成 4 個嚴重等級：輕度（MHISS≦20）、中度（MHISS 21-50）、嚴重（MHISS 51-100）、極重度（≧101）。本研究採用修訂的手外傷嚴重指數做為量化手外傷嚴重程度的工具，再分別比較需要職業重建服務與自行復工勞工在手 7.

(20) 外傷嚴重程度是否有明顯不同。. 五、自覺健康 WHO 定義健康是生理、心理和社會福祉均達到完整的狀態，而不只是沒有疾病或者體弱。2001 年，WHO 由 191 個會員國共同簽署國際功能、障礙與健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health [ICF]），希望以國際共通的標準和語言衡量健康和障礙。從身體構造、功能方面，與活動、參與方面，再加上環境因素，形成身體、個人和社會的互動關係，當各面向互動良好，即代表健康而沒有障礙(World Health Organization, 2002)。自覺健康（self-perceived health）或稱自評健康（self-rated health），是應用簡單的問題，以 4 分或 5 分量表，或「良好」到「差」的給分方式，由受評者自己評量自己現在健康狀況，自覺健康可以預測年長者或慢性疾病族群死亡率 (Brissette, Leventhal, & Leventhal, 2003; Jylhä, Volpato, & Guralnik, 2006)。本研究採用台灣簡短 36（SF-36 台灣版）評估自覺生理健康和心理健康，共 36 個問題，主要測量受訪者生、心理健康狀態共 8 個概念，分別為身體生理功能、因生理功能角色受限、身體疼痛、一般健康、活力、社會功能、因情緒角色受限及心理健康。每分量表得分分開計算，最低分為 0 分，最高分為 100 分，分數愈高表示自覺健康狀況愈好，根據分量表分數再分別計算生理健康分數、心理健康分數及總分。. 六、生物心理社會模式生物心理社會模式顧名思義乃集合生物、心理和社會等多面向的一套模式，由於健康會受個人的生理、心理因素和社會環境因素影響，這些因素之間交互作用，可能形成障礙，因此，生物心理社會模式可謂一種障礙模式，也可以解釋疼痛的模式(Schultz et al., 2000; Stowell & Donald, 2005)。生物心理社會模式也被應用在復工行為模式，尤其是肌肉骨骼損傷後復工，須同時考量損傷造成的生理醫學因素，同時個人心理因素、社會環境和人因工程等因素也會影響復工(Schultz et al., 2007)。本研究所指之生物因素為手外傷嚴重程度，採用修訂的手外傷嚴重指數。以自覺健康狀況代表勞工之心理社會因素，採用 SF-36 台灣版。本研究所指社會人口變項包括性別、年齡、婚姻狀況、身心障礙手册和教 8.

(21) 育程度，性別分成男性、女性二種；年齡分成 16~24 歲、25~45 歲、46~60 歲三種；婚姻狀況分成三種，分別為未婚、已婚，以及離婚、分居或喪偶；身心障礙手册分成有、無二種，教育程度分成國中以下、高中職和大專以上三種。我國勞基法、職業災害勞工保護法及施行條例明訂保障職業傷害勞工薪資，本研究以受傷後，雇主支付之薪資及勞工保險或私人保險給付代表薪資補償狀況，分成較受傷前多、差不多和較少，並將薪資補償狀況代表社會因素之一。. 9.

(22) 第二章. 文獻探討. 復健是一種全人的，並且結合醫療、生理、心理社會及職業之策略，促使障礙者與世界間之互動，以達成個人獲得滿足、社會意義和有效的功能(Banja, 1990, p. 614 as cited in Riggar & Maki, 2004, p. 1)。職業重建之目的在促使障礙者就業，包括進入勞動市場或重返勞動市場，可謂復健之重要一環。在職業傷害後，經過一段時間醫療，大部分勞工可以重返勞動市場，但仍有部分勞工無法順利復工，為了早期介入或者採取策略，協助職業傷害勞工可以從醫療領域順利轉銜至職業領域，達到復健成效。本研究希望探究自覺健康對職業傷害勞工準備復工之影響，並以生物心理社會模式預測可以自行復工之重要因素，本章針對復工相關研究進行廣泛性文獻探討，依自覺健康與階段性行為改變模式、影響職業傷病勞工復工因素、肌肉骨骼損傷之復工模式分節說明。. 第一節自覺健康與階段性行為改變模式自覺健康是對自我健康狀態的主觀性評量，沒有客觀標準或者正確答案，各國及各領域評估健康之方法和評分標準皆異之情況下，卻可以得到類似的結論，例如自覺健康可以預測死亡率，其中決定自我健康之因素和認知行為間之關係為本節探討之重點。本節就決定自覺健康因素、自覺健康相關研究，以及自覺健康與階段性工作準備模式分別說明。. 一、決定自覺健康之因素自覺健康是一種認知反應，自評健康通常是以簡單之問句，如與年齡相仿的人相比，或自認目前健康狀況之評分，通常在回答時，有時可能只是直覺反應，但有時是經過思考，思考之方向包括社會或文化對健康的定義、醫學診斷、生理功能、經驗過之症狀等等。Jylhä (2009)對自覺建立一套模式，描述自評健康之認知過程（見圖 2-1），經過三階段決定自覺健康程度，首先是認定健康之意義，並考量與自己有關的構成要素；其次是如何考量構成健康要素；最後則歸納並決定健康程度。在每一個階段，都受情境因素影響，在第一個階段之情境因素為文化和歷史對健康之概念，可能會考量與自我相關之醫學診斷、功能. 10.

(23) 狀況、症狀經驗、藥物、病假或健康行為等，先建構出健康之意義；第二階段之情境因素為對照參考群體、先前健康狀況、對健康之期待等；最後階段之情境因素為文化習慣，評分時傾向正向或負向評價，Jylhä 所建立的模式認為自評健康之過程傾向於經驗取向。 Huisman 與 Deeg (In press, corrected proof)在評論 Jylhä 之文章中，雖認為 Jylhä 建立的自評健康模式提供對於自評健康之理論架構，但同時也提出二點具爭議之處。首先，在自評健康的同時，其認知過程之本質究竟為何，Huisman 與 Deeg 認為自評健康並非 Jylhä 所言是認知的反應，實在比較傾向是一連串心理過程，受心理過濾機制（psychological filters）所產生的判斷與處理方式（judgment and decision making）之結果，自評之過程未必是理性的，反而是注意力趨使的解碼、對訊息評估、從記憶中找尋訊息、產生反應，所以受外控、內控因素影響，而非理性自控的結果，例如受情緒或特定目的影響。其次， Huisman 與 Deeg 認為自評健康是終身持續之過程，尤其是面對與健康相關之經歷時，可能會從記憶中尋找線索，因此，自評健康是一持續的過程，即隨時都因為內外因素而改變自評健康的結果，他們也認為自評健康是對健康的自覺感受，絶非真實健康的評估。 Faull 等 (2004)以焦點團體方式，研究 30 位身障者自覺健康，利用焦點團體和德菲法建構身障者對健康的看法，發現決定自覺健康除了生理、社會和心理因素之外，還包括靈性的知覺。其所建構之模式包括四個階層，第一階層包括（1）由經驗、反應、感受、情感和行為形成之自識能力、（2）與人互動和聯繫所產生的正向或負向反應、（3）認同感、（4）承受疼痛。第二階層分別為給自己時間所產生自識能力、與人互動和聯繫後接納自己的障礙、對自己、別人和生活認同之信念；並可以再分成第三和第四階層，分別為接受自己障礙之態度、自我了解、友情／愛情之關係，自我責任感、目標設定和幽默感，以及認同感之自我價值等因素。. 11.

(24) 「一般而言，你的健康如何？是優良、非常好、好、普通或差？」評估的脈絡化架構. 評估自我健康狀況. 文化和歷史對「健康」之概念. 什麼組成「健康」？與我的健康有關的部分為何？審視： z 醫療診斷之訊息 z 功能狀況觀察 z 身體感覺和症狀之經驗 z 疾病表面症兆：開立的藥物、病假、障礙補償 z 對未來健康之危害和有利因子（行為、遺傳）. 參考族群先前健康經驗健康期待正向或負向人格，憂鬱. 考慮到，我的健康一般是如何？ z 我的年齡 z 我認識的其他人狀況 z 我以前的健康狀況 z 期待我的健康發展？. 那一項比較最可以描述我的健康？那一項是正常、普通的？與這一項比較，我的狀況像什麼？. 表達正向和負向見解，及評分之文化習俗. 自評健康圖 2- 1 自覺健康之認知過程資料來源：Jylhä (2009, p. 309). 12.

(25) 由以上分析的因素可知，身障者對健康的看法，包括自我認同、忍受疼痛，以及與他人和世界之互動和接觸，所產生靈性層面的感受。自覺健康是經驗的反應與評分之偏好，包括對健康之期待、反應症狀和價值觀，並反應與健康有關之生活品質，因此，自覺健康同時評估心理健康、生理健康與功能限制(Jylhä, 2009; Schnittker, 2005)。另外，也不應忽略自評健康是受心理過濾機制影響，意念、經驗、記憶、情緒和目的等，都會左右自評健康的結果，因此，人們會持續因健康相關的訊息而評估、改變自評健康的結果(Huisman & Deeg, In press, corrected proof)。. 二、自覺健康相關研究從 1950 年代起，自覺健康即應用在社會健康方面之研究，後來被廣泛應用在預測死亡率、健康經濟學、疾病危險因子篩檢和預測功能障礙、臨床結果等方面(Idler & Benyamini, 1997; Jylhä, 2009)。利用自覺健康預測死亡率，最早是 Mossey 與 Shapiro (1982)進行 7 年研究，發現 65 歲以上自評健康較差預測死亡率高於醫學記錄、生活品質、收入或性別等之預測力。Idler 與 Benyamini 分析 27 篇社會研究，其中 23 篇認為自覺健康確實可以預測死亡率，當自評健康較差時，死亡的可能性高於自評健康普通者，自評健康普通者預測死亡力高於自評健康較佳者，並發現男性自評健康較差時，實際健康狀況確實較嚴重，然而，女性自評健康時，通常會以人生的角度或是與情況較複雜的其他女性相比，所以男性自評健康預測死亡率高於女性，此外，分析結果也發現，自覺健康也與社會人口變項有關。Idler、Leventhal、McLaughlin 與 Leventhal (2004)針對心血管疾病預測死亡率，經過 20 年追踪，也得到類似的結論，自覺健康較差或普通者可以有效預測慢性心血管疾病或心血管病史之死亡率。自覺健康除可以預測老年人或慢性心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌症等之死亡率， Mackenbach、Simon、Looman 與 Joung (2002)研究荷蘭某地區居民，結果發現自覺健康對於 15~74 歲之死亡率也具有預測力。慢性疾病、身體功能損傷時，醫療診斷、藥物使用、醫療照護、長期病假、失能補償、身體症狀或是功能障礙等，這些外在之資訊和別人比較之結果，或許對自評健康造成直接或間接影響，因此，心理神經免疫或心理內分泌等反應與自評健康可能也存在相關(Jylhä, 2009)。Jylhä 等 (2006)針對特定生物標記 13.

(26) （biomarker），包括血液白蛋白、白血球數目、血紅素、高密度脂蛋白膽固醇、肌酸，研究其血中濃度與自覺健康間之相關性，發現這些特定生物標記與自覺健康具等級相關，尤其當血紅素愈低或白血球愈高時，自覺愈不健康，在調整生物標記、年齡、性別、慢性疾病、生理功能、吸煙、教育程度後，自覺健康仍可以有效預測死亡率。雖然自覺健康是主觀感受之評估，與臨床診斷或功能表現相比，生物標計提供身體變化對感受所產生的微妙影響，例如發炎反應可能造成心理焦慮，促使自評健康變差，因此，自覺健康不單純只受醫療診斷或是功能表現等外顯因素影響，體內某些生物反應或許也是自覺不夠健康的影響因子。自覺生理功能受限或者減退，容易造成自覺健康較差，尤其是對年長者，且健康行為之觀念，也影響自覺健康程度，自覺運動不足、抽煙、濫用藥物等負向健康行為與自覺健康不佳有關，而維持固定運動和體適能之正向健康行為自評健康會比較良好(Brissette et al., 2003; Garber, Allsworth, Marcus, Hesser, & Lapane,. 2008;. Schnittker,. 2005) 。 Kaleta 、 Makowiec-Dabrowska 、. Dziankowska-Zaborszczyk 與 Jegier (2006)研究需負擔經濟之勞工，發現足夠休閒活動會影響自覺健康，容易造成男性勞工自覺健康較差的因素，包括 45 歲以上、低教育、低收入、吸煙、每週平均工時超過或少於 40~42 小時，而造成女性勞工自覺健康較差的因素，包括過重、肥胖、中度或重度費力工作。憂鬱與自覺健康感受也具相關性，Schnittker (2005)研究自覺健康與年齡相關性，使用簡單線性迴歸模型、隨機效應模型和固定效應模型，發現功能限制和自覺健康不佳二者間具相關性，尤其是年齡超過 50 歲，此外，自覺健康與憂鬱間也具相關性，相關性隨年齡而增加，尤其在 75 歲以上，憂鬱與自覺健康不佳之相關性高於慢性身體變化對自覺健康的影響。Piko (2007)研究 14 歲到 21 歲青少年自覺健康，也發現憂鬱和身心失調等症狀與自覺健康不佳有顯著相關，且健康行為與自覺健康間具相關性，對男生而言，藥物使用、缺乏運動可以預測自覺健康不佳，而吸煙可以預測女生自覺健康不佳，無論何種性別，學期成績、社經地位和家庭狀況對自覺健康也有強烈影響。Yohannes、Koenig、 Baldwin 與 Connolly (2008)利用教堂參與作為健康行為（health behavior）代表，宗教參與是西方國家重要活動，在參與過程中達到教化的作用，可以間接戒除. 14.

(27) 吸煙或酗酒行為，因此探討其與自覺健康之關係，發現老年人教堂參與與自覺健康呈正相關，與疾病嚴重程度和每年抽煙包數呈負相關，表示自覺健康愈佳愈會參與宗教，憂鬱是預測內在宗教行為之重要因素。因此，憂鬱也會造成自覺健康不佳，與功能限制造成之生理健康不佳，自覺健康對於心理健康的認知是不容小覷的。 Mackenbach 等 (2002)研究結果支持自覺健康可以預測存活率，其 7 年研究追踪，對象不只是老年或是慢性疾病患者，並深入了解心理社會因素，對於自覺健康預測死亡率之關聯性，有趣的是實質的社會支持、神經質人格或內控、外控人格及長期心理社會壓力與自覺健康不佳有顯著關聯，尤其是長期社會心理壓力造成自覺健康較差者較自覺健康較佳者高 2.5 倍，然而在控制所有社會心理因素後，仍不改變自覺健康預測存活率之關聯性。上述研究雖然無法證明自覺健康不佳在預測存活率是由心理社會因素造成，然其研究經過 7 年，對象不只老年或高危險群，在追踪過程中，研究對象是否出現其他致命因素可能非自覺健康可以預料，而自覺健康與心理壓力、人格及社會支持之相關性，表示自陳健康狀況確實受心理影響。本節從自覺健康的相關研究可知，自覺健康好壞可以預測任何年齡或者高危險群之死亡率，而自覺健康的好壞不只與身體變化或生理功能有關，同時也與心理社會因素相關。因此，自覺健康可謂一種含括性的評量工具(Brissette et al., 2003; Idler & Benyamini, 1997; Jylhä, 2009; Mackenbach et al., 2002)，其中整合各項因素而產生自我健康之感受。. 三、自覺健康與階段性工作準備模式越來越多學者認為復工行為是對工作障礙所產生的一種認知行為的反應，為多重階段之過程，並應用「階段性行為改變模式」（Readiness for Change Model）於促進復工行為的研究(Franche, Corbière et al., 2007; Mannock, Levesque, & Prochaska, 2002; Rogers, Rose, William, Joseph, & et al., 2001)，也有學者稱之為「階段性工作準備模式」（The stage of work readiness model）(Cheng & Li-Tsang, 2005; Li-tsang et al., 2008)。有些學者認為應融合「階段性行為改變模式」與「障礙階段模式」（Phase Model of Disability）形成「準備復工模式」（Readiness for Return-to-Work Model），生理因素可以預測急性期之功能障礙，但亞急性期和慢 15.

(28) 性期時，心理社會因素則為主要預測因素(Franche & Krause, 2002; Schultz et al., 2007; Stowell & Donald, 2005) ，實際上，與「階段性工作準備模式」有異曲同工之妙，皆強調復工行為乃動態的歷程並強調階段性。階段性行為改變模式（The stage of change [SOC] model）是跨理論模式（The Transtheoretical Model [TTM]）之中心架構之一，起初是應用在成癮行為之心理治療上(Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992)，後來更應用在健康促進之行為治療，例如戒菸、酒精濫用、鴉片成癮、安全性行為、減重或運動等，都能經由行為改變技巧達到促進健康之行為改變。階段性行為改變模式分成 5 個階段，分別為無意圖期或沈思前期（ pre-contemplation ）、意圖期或沈思期（contemplation）、準備期（preparation）、行動期（action）和維持期（maintain），一開始 Prochaska 等 (1992)忽略了準備期，經過數年研究後，發現準備期是介於意圖期及行動期間重要的階段(見圖 2-2)。階段性行為改變模式，在達成維持期前，大多數人會在特定階段循環或來回數次，形成螺旋形式歷經 5 個階段。無意圖期會採取否認的態度，不以為自己需要改變，在無意圖期的 6 個月內，通常是不會採取改變的行動；意圖期開始認知到改變的好處，並在 6 個月內會認真考慮準備改變，此時仍未下決定；準備期會在 30 天內，朝向目標採取一些行為；行動期開始新的行為改變；維持期必須維持目標行為達 6 個月，並企圖維持不再重蹈覆轍(Lippke & Plotnikoff, 2006; Mannock et al., 2002)。但受傷之嚴重程度會影響時間長短，例如受傷較嚴重時，在 3 個月時會考慮準備復工，但受傷較輕微時，也許受傷第二週即考慮復工(Franche & Krause, 2005)，因此，復工的過程是一種行為改變之歷程，其間隨影響因素而不斷產生認知行為之反應。. 16.

(29) 完成期. 維持期. 行動期無意圖期. 意圖期. 準備期. 圖 2- 2 階段性行為改變模式資源來源：Prochaska 等(1992, p. 1104). 跨理論模式的中心架構還包括行為改變過程（processes of change [POC]）、自我效能感（self-efficacy）和決定衡量（decisional balance），行為改變過程是改變行為的策略，包括認知行為改變過程（cognitive POC）和行為改變過程（behavioral POC），自我效能感是相信自己可以執行特定任務，決定衡量則是執行特定任務時，先衡量這項改變對自己與他人的利弊得失。在無意圖期之自我效能感最低，且衡量弊（cons）多於利（pros），因此，在此階段通常不會有確實行動，然而，在維持期時，自我效能感達到最高，衡量行為改變的利大於弊，而能夠維持目標行為，因此，預測行為改變的重要因素包括自我效能感和決定衡量(Chan, Miller, Lee, Pruett, & Chou, 2004; Lippke & Plotnikoff, 2006)。自覺健康對於健康行為具有重要影響力，當自覺健康受威脅或是自覺健康不佳時，促進朝向健康行為之改變。Lippke 與 Plotnikoff (2006)研究運動行為，並應用保護動機理論（the protection motivation theory [PMT]）之「恐懼」和「因應」評價於階段性行為改變模式，以患病嚴重度和不運動即有患病機會當作恐懼評價，因應評價為運動可以遠離疾病之反應效能（response-efficacy），再加上運動之自我效能（self-efficacy），結果發現所有保護動機理論之架構在無意圖期 17.

(30) 都與其他行為階段有顯著差異，在無意圖期會認為運動之好處最低，維持期認為運動之壞處最少。Garber 等 (2008)研究運動在不同行為改變階段之預測因子，也發現自覺健康是決定運動行為的重要因素。階段性行為改變模式除應用在健康行為外，同時也逐漸應用在復工行為上，Li-tsang 等 (2008)應用支持性就業安置計畫於肌肉骨骼損傷之復工計畫，發現不但促進復工行為改變，並且可以促進自覺健康。Cheng 與 Li-Tsang (2005) 研究工作相關的直接外傷、下背痛和累積性傷害，其自覺健康、心理健康與階段性工作準備模式有關，並發現在不同階段，所在意的健康因素不同，在無意工作和意圖要工作的階段，身體疼痛是重要因素，但開始復工行動時，自覺身體生理功能、健康狀況是重要因素。另外，對於慢性疼痛，階段性行為改變模式和自覺健康同樣可以預測復工行為(Xu et al., 2007)。以上結論，自覺健康是醫學診斷外，了解自我感受之有利的工具，不但可以預測死亡率、與血液生物標計濃度有意義相關，且與憂鬱、健康概念、健康行為、人格、壓力等心理社會因素也有關。決定自覺健康之過程是經過衡量和思考之過程，與社會文化價值有關，社會對健康定義、自己的親身經歷、比照他人經驗、評分的文化等，都是影響自覺健康之因素，而應用階段性行為改變模式，在不同階段採取不同策略可以促進健康行為改變。. 第二節影響職業傷害勞工復工因素職業傷害之職業重建目標為復工，由於醫療技術的進步，許多慢性疾病，如癌症、心血管疾病、神經系統疾病、器官移植、慢性關節炎等，或者是重大創傷後，在適當醫療下，提高存活率、疾病的控制或保留肢體的機會，因此，促進復工也成為職業傷害之外的研究主題，以提升生活品質及增加個人滿足 (Bircan et al., 2005; Feuerstein, 2005; Holtslag, Post, van der Werken, & Lindeman, 2007; R. B. Post, Van Der Sluis, & Ten Duis, 2006; Sahota et al., 2006)。復工分成回到勞動市場之行為，以及評估復健效果二種定義，復工的概念應被視為一種過程，而非一種狀態，中間摻雜著人與人之間，以及人與環境間之互動過程，形成研究復工的重要目的，以回到勞動市場的行為而言，復工同時也意味著工作障礙的狀態及工作障礙的時間長短(Wasiak et al., 2007)。. 18.

(31) 本節針對文獻回顧的結果，將常見預測或影響職業傷病或肌肉骨骼損傷復工的因素，按（1）社會人口學因素、（2）醫學因素、（3）內部心理社會因素、（4）外部心理社會因素、（5）補償系統相關因素，從個人之小系統、職場相關之中系統至國家社會政策相關之大系統分別說明。. 一、社會人口學因素文獻針對年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、收入、工作史等進行人口統計分析，希望從流行病學的角度剖析可能造成復工困難的原因。Selander 等 (2002)針對頸部、背部和肩關節之肌肉骨骼損傷文獻回顧發現，年輕、本國人、高教育程度、有穩定職業、高薪、已婚、較長之工作資歷、工作史較長的個案，復工機率較大。部分研究支持中老年是造成復工時間增加或復工率較低的因素 (Heijbel, Josephson, Jensen, Stark, & Vingard, 2006; Lötters & Burdorf, 2006; Lydell et al., 2005; Matheson et al., 2002; R. B. Post et al., 2006)，但也有文獻分析發現，性別、年齡都與復工沒有顯著關係(Breslin et al., 2008; Hebert & Ashworth, 2006; M. Post et al., 2005; Pransky, Benjamin, Savageau, Currivan, & Fletcher, 2005)，Urso-Baiarda 等 (2008)針對急性手部或前臂外傷研究，也發現年齡與復工無明顯相關。在探討復工與年齡之研究方法上，將年齡以不同的級距分類，造成研究間沒有一致結果的原因，且研究族群和研究方法不同，使年齡是否影響復工目前仍無絶對定論。一般認為，女性復工的比例可能較男性低，單親婦女可能缺乏家庭支持，操煩家事、小孩，容易造成情緒低落，使工作障礙情況更為嚴重，性別的議題成為探討社會角色和家庭功能時，影響復工的可能變因之一。Strauser、Lustig 與 Uruk (2007)研究發現女性障礙者容易因為外傷後症候群（Posttraumatic Stress Disorder [PTSD]）影響復工，McGeary、Mayer、Gatchel 與 Proctor (2003)以醫學為導向合併心理策略及個案管理，研究慢性脊椎相關肌肉骨骼損傷（chronically disabled spinal disorder [CDSD]）復工，發現在治療前，女性之疼痛、憂鬱及生理障礙指數較男性為高，經過 1 年追踪，男性在治療前後之功能性能力雖然較女性差，但男性復工及維持每週工作 40 小時的機會卻大於女性，Lötters 與 Burdorf (2006)也發現，頸、肩、上肢肌肉骨骼損傷之女性請假的時間較男性長。從諸多文獻探討結果，復工機率有性別差異，肌肉骨骼損傷之女性復工率較男 19.

(32) 性為低之趨勢。有部分文獻認為婚姻或者家庭狀況與復工有關，Cheng 與 Li-Tsang (2005) 發現與配偶或小孩同住的個案，比獨居或與父母、朋友同住的個案，有比較高的焦慮程度，當職災勞工無法工作時，對家庭成員和勞工本人都會有比較高的心理壓力，這些壓力可能來自於適應技巧不足或經濟困難。Gatchel、Mayer、 Kidner 與 McGeary (2005)研究發現下背痛個案，在經過促進功能恢復治療計畫 1 年後，性別、婚姻狀況或者是否為父母身份都不構成復工困難之因素。因此，婚姻或家庭狀況與復工之間的關係，仍未獲得一致結果，可能與諸多社會心理相關因素，如壓力、憂慮等中間變項有關，Lee 等 (2007)認為家庭或社會支持度可以減少憂鬱，對於慢性肌肉骨骼損傷具有防禦作用，適應技巧和早期心理建設的介入對於早期復工是必要的。在流行病學上，目前仍無法從人口統計等相關因素來預測復工，且不同研究領域所關心的議題不同。在研究職業傷病復工時，有些屬於國家型研究，對象包括所有職業傷病族群，而有些機構型研究，針對某特定族群接受治療、訓練或職業重建後之復工率探討，因此，研究族群、目的和方法迥異，使目前可得的結論有限，且認為勞工之社會心理因素、職場心理或工作內容等都可能影響復工行為，性別、家庭可能受心理因素之影響造成復工困難，心理社會因素成為研究職業傷病復工重要考量因素。. 二、醫學因素身體構造和機能損傷可能影響日常生活功能及參與社會活動之能力，因此，傷病嚴重程度越大，同時增加醫療、功能恢復之時間，對復工可能性扮演舉足輕重之角色。目前認為請假時間是預測復工的重要因素之一，即請假時間愈長，復工機率愈小(Hebert & Ashworth, 2006; Heijbel et al., 2006; Lydell et al., 2005; Matheson et al., 2002)。 Jaquet 等 (2001)研究前臂週邊神經損傷，以預測手功能恢復及復工因素，發現受傷部位越高、勞力工作型態、後遺症越多以及不配合手部復健都與復工困難有關，而慣用手受傷與復工無關。Matsuzaki 等 (2009)研究嚴重手部外傷（mutilated hand injuries），以預測手功能恢復及復工因素，也發現損傷部位越高位、受傷手指越多以及受傷程度越嚴重者，功能恢復及復工率都較差，且治療. 20.

(33) 時間在 14 個月內者，38 位中有 27 位回原職場工作，治療時間超過 14 個月者， 12 位只有 4 位回原職場工作。Urso-Baiarda 等 (2008)研究手部或前臂外傷，認為受傷側是左手、右手或是否為慣用側，與復工無關，然而，受傷程度為輕度、中度、嚴重或重大，在 1 年內之復工比率分別為 88%、82%、50%及 28%，並且預估復工時間分別為 30、30、118 及 760 天。因此，前臂外傷和手指損傷皆會造成手功能障礙和工作障礙，且復工時間與受傷嚴重度有明顯相關性，治療時間越久、工作型態為勞力型工作時，復工越困難。不同傷病所面對的職業議題不同，復工困難的因素也不同，上肢損傷和下背痛之族群，抬舉能力可能影響復工，但對於下肢截肢而言，截肢高度可能造成復工的主要因素(Hebert & Ashworth, 2006; Matheson et al., 2002)。Lötters 與 Burdorf (2006)研究發現，年長、女性、自覺生理工作量大、自覺健康較差等因素，與頸、肩及上肢肌肉骨骼損傷復工時間有關，而功能障礙、坐骨神經痛、自覺可否復工，與下背痛復工時間有關，M. Post 等 (2006)也獲得類似的結論，當請假時間超過 3 個月，肌肉骨骼族群、其他生理健康族群、心理族群的復工時間長短不同，在自覺影響復工的因素也不同，影響肌肉骨骼族群復工的因素為自覺身體生理功能、生理功能角色受限、心理健康與健康改變，影響其他生理健康族群復工的因素為自覺嚴重程度、身體生理功能、社會功能、一般健康與健康改變，而心理族群在心理健康和一般健康的感受是影響復工的因素。無論任何一種與職業相關的傷害，無法復工即需要長期請假，而長期病假又是影響復工的主要因素之一，請假時間越長越難復工，我國及歐美國家，職災勞工根據障礙程度和病假時間長短接受補償。因此，病假及復工是職業災害之重要國際議題，探討影響復工的因素以及早期應用策略，可以面對和解決阻礙復工的因素，促使勞工早期回復受傷前的功能和生活品質，並且減少與健康照顧相關的花費，避免健保、勞保的資源浪費和減少社會成本。. 三、內部心理社會因素認知、動機和信念等心理行為，可以決定行為改變。Cheng 與 Li-Tsang (2005) 以階段性行為改變模式，探討預測職業災害在各階段改變之相關因素，發現無法工作之無意圖期和準備復工之意圖期，疼痛是重要關鍵，而每月薪資、生理功能及自覺健康是進入行動期的重要因素，並發現下背痛個案較其他肌肉骨骼 21.

(34) 損傷或直接外傷的復工動機差。Lötter 與 Burdorf (2006)研究非特定肌肉骨骼損傷，結果顯示自覺生理工作負荷較高、自覺疼痛較嚴重及研究前曾經醫療者，無法復工的時間較長，而下背痛是復工最困難的族群，疼痛是無法復工之主因，疼痛造成復工時間延遲或無法復工，亦散見於其他文獻中(Cheng & Li-Tsang, 2005; Corbière, Sullivan, Stanish, & Adams, 2007; Lötters & Burdorf, 2006; Lydell et al., 2005; Selander et al., 2002) 。疼痛和憂鬱二者都以血清素（serotonin）及正腎上腺素（norepinephrine）為神經傳導物質，慢性疼痛與憂鬱間具有高度相關，憂鬱也是影響復工的主因之一。Lee 等 (2007)研究發現活動受限、壓力、災難化思考（catastrophizing）及家庭、社會支持與憂鬱具高度相關，而疼痛是預測活動受限之主要因素，疼痛與憂鬱以活動受限、災難化思考為中介變項產生相關性。Corbière 等 (2007) 以疼痛治療前、5 週及 10 週後，縱貫性研究職業傷害造成慢性疼痛、無法復工的個案，發現憂鬱和疼痛是預測復工之重要因素，中度、嚴重憂鬱和情感型疼痛高的個案復工比例偏低，憂鬱和情感型疼痛具有顯著相關，感覺型疼痛無法預測復工，情感型疼痛包括疲勞、不適感、恐懼感和折磨感，Vowles、Gross 與 Sorrell (2004)也得到類似的結果。創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder [PTSD]）反覆痛苦之回憶、夢靨、過度警醒、易受驚嚇、逃避與創傷有關之刺激，以及焦慮或憂鬱，是職業傷害或手外傷後，常見之精神疾病，並且會造成復工困難(Grunert et al., 1992; Hennigar, Saunders, & Efendov, 2001; Rusch, Dzwierzynski, Sanger, Pruit, & Siewert, 2003)。Voerman 等 (2007)研究也發現降低災難化思考、恐懼感等認知行為，較改善肌肉表現更能夠明顯改善障礙，可見災難化思考、情感型疼痛、憂鬱等心理因素對復工所扮演的角色。疼痛造成活動受限，壓力、災難化思考、長期情緒困擾，極可能造成憂鬱，不但影響心理健康，同時造成工作障礙，而自我期待、自覺（健康、疼痛、功能）、動機、知覺一致性、自信等認知心理，在復工行為已漸漸受到重視，是復工心理不可不重視的向度，當自我復工的信念愈強時，同時可能增加自我效能感，促進正向決定衡量，而朝復工行為改變。 Hansen 等 (2005)研究發現長期病假與知覺一致性（sense of coherence [SOC]）、控制源（locus of control [LOC]）、生活滿意度、適應、自我期待、自信等心理因素相關，Atroshi 等 (2002)也發現長期傷病假之知覺一致性較差，表 22.

(35) 示感知疾病並且成功面對和處理健康的能力較差，復工可能性愈低。Cole、 Mondloch 與 Hogg-Johnson (2002)以縱貫性研究請領職業傷害給付之勞工，發現自我期待可以預期復工時間長短，認為自己恢復很好、能夠很快回到日常活動、或者覺得自己會更好，比較不會繼續請領給付，且疼痛和功能表現也恢復較快， Heijbel 等 (2006)也發現對自我工作能力期待越高時，復工率越高。Lai (2004) 以質性研究方法，研究職業傷害與非職業傷害造成手外傷之二個族群之動機概念，結果發現二群體對恢復具備類似的動機，較樂觀、對障礙抱持正面態度、具治療目標、職場的社會支持度高，以及有意願不依賴他人等，都能促進恢復之動機。除了自我期待、動機之外，自覺也是認知心理的重要概念，諸多文獻發現自覺是預測復工之重要因素，其中包括對健康之知覺，當自覺健康較佳者，復工率會比較高(Cheng & Li-Tsang, 2005; Heijbel et al., 2006; M. Post et al., 2006; Schultz et al., 2004; van der Giezen et al., 2000)，並且發現自覺身體生理功能或身體疼痛改善時，可以增加復工機率(Atroshi et al., 2002; Evanoff et al., 2002)。M. Post 等 (2006)發現不同構造或機能損傷，重視健康的向度不同，與 ICF 的概念互相呼應，當機能損傷造成參與或活動限制時，即形成障礙，因此，對於心理疾患而言，較重視心理健康和一般自覺健康，對於生理疾患而言，生理健康、生理角色限制、健康的改變就相對比較重要，若再加上環境（職場）因素，心理健康、社會功能可能都是預期復工的重要因素。除了自覺健康之外，感覺生理工作量超過負荷和自覺復工之可能性都是自覺之概念，皆為預測復工的因素 (Lötters & Burdorf, 2006)。. 四、外部心理社會因素經濟狀況是預測復工因素之一，長期病假對於經濟、休閒、睡眠和心理健康具有負面影響，對於肌肉骨骼損傷而言，長期病假對於經濟和休閒活動之負面影響尤為嚴重(Floderus, Göransson, Alexanderson, & Aronsson, 2005)。張彧等 (1996)以職業傷害導致手指缺損或機能障礙領取勞工保險殘廢給付（現在改為失能給付）之勞工為對象，研究影響復工因素並發現重返工作之主要原因為經濟需求，而 Du、Lai 與 Wang (2007)根據我國勞工保險和全民健康保險之資料庫，針對工作受傷造成上肢骨折為主要研究對象，卻發現不是家中主要經濟者或者 23.

(36) 雇主有給予經濟援助者較快復工，van der Giezen 等 (2000)研究因下背痛長期無法工作之勞工，也發現家庭主要經濟支柱可以預測復工。因此，經濟狀況對於復工的影響，可能還與其他因素相關，一般而言，仍傾向經濟壓力是促進復工之因素(Bose, 2008)。工作型態是影響復工的重要因素之一，M. Post 等 (2005)研究發現在公部門工作、建築業、財經服務業、運輸業及從事教育者相對於從事健康照護或者社會福利工作者，復工機率偏低。Breslin 等 (2008)大量調查加拿大每月每千人復工率，發現從事手部操作工作較非手部操作工作之復工困難高出 172%。 Matheson 等 (2002)研究顯示負重能力可以預測復工，復工率與從地面抬舉之負重能力高直接相關，從地面抬舉到腰高、從腰高抬舉到頭部高度，以及水平抬舉等可用來預測復工之方式，這些研究結果都證明，復工與職業種類和內容具有相關性，在復工時，勞工的能力與職場所需的能力也需達到某種程度的適配度。造成職業傷病之原因，與職業類別、勞工之教育程度有關，從事勞力工作比非勞力工作受傷機會高，未完成中學教育者比完成中學以上教育者容易受傷，因為教育程度較低，職業訓練比較不夠、所擔任的職等較低、擔任危險工作的機會較大，因此，可能增加受傷的機會(Breslin et al., 2008)。而職業類別又是造成長時間無法復工之重要因素，復工可行性之潛在因素除勞工個人之生理、心理功能外，職業訓練、器具、設備、職務調整給予等，都可能促進早期復工的重要策略。除工作型態外，社會支持、雇主對復工之態度、同儕支持、職場壓力、職務調整、機構發展與交通設施、職務再設計（job accomodation）、重要關係人的期待等，都與復工有關(Pransky, Benjamin et al., 2005; Selander et al., 2002; Sullivan, Feuerstein, Gatchel, Linton, & Pransky, 2005; Young et al., 2005)。 Franche、 Severin 等 (2007)以職場為導向之復工計畫研究，發現健康照護專業人員及早期提供職場避免再次受傷之建議，可以減少傷病假之時間。Rusch 等 (2003)研究職業傷害造成手外傷之復工心理，發現對於造成傷害的原因，也是影響復工的重要因素，歸咎肇事原因為外在因素如同儕或設備者，回原雇主之復工機率明顯小於將肇事責任歸咎於個人。職場重要關係人的態度、關心可能減. 24.