第壹章 緒論
成功老化揭櫫了迎向高齡化社會應該努力的具體方向，高齡者只要克服失能風險，仍 能享有優質生活、活化人力。肌少症對高齡者的威脅近年逐漸受到社會重視，並展開，肌 少症跟癌症、存活年、失能、跌倒、營養失調都存在著高度的相關，甚至是因果關係。運 動能使高齡者避免失能跟維持健康，是對抗肌少症成本最低、效益最高的策略之一。高齡 者從事運動有其特殊性，隨著對運動方案的需求將急速增加，但資源有限、唯有提出切中 需要介入方案才有能使資源發揮最大成效。社區運動支持系統若能配合現有本土化建構 的肌少症篩檢標準，有助資源分配及規劃課程，本研究擬實際運用該標準發展社區快速評 估系統及評估其運用效益，以建構完整、經濟、可行的策略。
第一節 背景與動機
運動 (exercise) 可同時促進高齡者身體、心理及社會等多面向的健康，進一步達到邁 向活躍老化 (active aging) 的生活型態及活化人力資源的效益，已是先進國家普遍推行的 健康促進主要策略 (方進隆，2015；Hallal et al., 2012a; Heath et al., 2012; Clark, 2013)。高 齡者個體差異極大 (Belsky et al., 2015) 並且需要適切多元的運動介入，才能將公共衛生 日趨有限的資源，有最佳的運用效益，建構有效、簡便的高齡者生活自理能力評估與支持 系統是合理且必須的重要研究目的。本研究針對社區高齡者生活自理能力快速評估與支 持系統之建構加以探究，以下就背景與動機進行說明。
一、成功老化與高齡者體適能
邁向成功老化是一連串持續成長的過程而非結果 (Havighurst, 1963)，高齡社會 中，只要高齡者能克服失能風險，仍能享有優質生活，甚至能夠達到越年長，擁有越高 滿意度的狀態 (Carstensen et al., 2011; Stone, Schwartz, Broderick, & Deaton, 2010)，活躍
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的高齡者甚至能重新成為社會的優質人力資源 (Finkelstein, Truxillo, Fraccaroli, & Kanfer, 2015)。然而，二十一世紀中最大的問題之一，就是怎麼使老年人口在社區中維持獨立與 生產性，能維持越久越好 (Beaudart, Rizzoli, Bruyère, Reginster, & Biver, 2014; Carr &
Springer, 2010; Kohl 3rd et al., 2012)，在一項由史丹佛高齡研究中心追蹤 12 年以上 (1993~2005) 的調查中顯示，高齡者的身體健康、面對負面情緒的態度，皆能有效預測 其死亡率 (Carstensen et al., 2011)，再次印證了成功老化定性模型的代表性。當然，成功 老化的反面，首先的威脅是隨著老化而出現的失能，目前開始衝擊各國去正視跟因應健 康議題，且日益嚴重 (Jagger et al., 2009)。
平均餘命的增加固然是種人類發展史上的重要成就(黃富順，楊國德，2013)，但增 加的餘命若多處於不健康甚至臥床，對個人而言，是沒有生活品質、缺乏生命尊嚴的虛 度光陰；對政府、社會、照護者而言，則是一條無奈、沈重的漫漫長路，隨之而來的將 是醫療、照顧及財政負擔的壓力。
二、肌少症對高齡者的威脅
肌少症 (Sarcopenia) (國內亦稱骨骼肌減少症) 最早由 Irwin Rosenberg 於 1989 年時 提出，但當時仍處於一種衰弱狀態的描述，近代有關肌少症的完整定義與研究路徑，主要 是完成在 Baumgartner 等人 (1998) 在新墨西哥州進行的一系列研究， (Baumgartner et al., 1998; Rosenberg, 1989 )。
它是一個以肌肉量與肌肉功能低下為表現的症候群，它盛行於高齡者族群，但也可 能出現在其他年齡層，在 65~70 歲高齡者的盛行率為 13~24%間，80 歲以後的盛行率超 過 50%以上 (吳易謙等，2014；徐錦興、曹德弘，2009；Baumgartner et al., 1998)，若單 以社區高齡者而論，歐盟跨國的研究調查結果盛行率則在 1~29%之間。肌少症已被確認 是導致高齡者失能、跌倒、高死亡率與其他許多高齡者不良健康狀態的主要危險因子 (Baumgartner et al., 1998; Tanimoto et al., 2014；吳易謙等，2014)。
肌少症對社區高齡者可說是最容易被忽略的威脅，在美國，65~70 歲高齡者的盛行
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率為 13~24%之間，80 歲以後的盛行率超過 50%以上 (Baumgartner et al., 1998)，Kim 等 (2015) 針對日本 75 歲以上的高齡者進行 4 年追蹤研究，發現盛行率高達 39.6%，臺灣 近年的研究也有相近的結果 (吳易謙等，2014)，然而若能有效辨識高齡者的肌少症風 險、狀態，在社區運動促進方案啟動的最初就針對有肌少症與無肌少症風險的高齡者給 予適時提供運動介入，肌少症是能避免或克服，並讓高齡者持續保持生活自理能力與健 康的狀態 (Rolland et al., 2008; Roubenoff, 2008)。
肌少症的研究不但要盡早展開、進入公共衛生的政策規畫藍圖，並且也要積極地將 各種內、外在因素納入考量的呼籲日起，已經普遍獲得國際的重視 (Leong et al., 2015;
Dodds & Sayer, 2015; Roubenoff, 2008; Sayer et al., 2008; Sayer, 2014)，回應這樣的趨勢，
我國國家衛生研究院近年持續投入肌少症的診斷與評估，並將社區高齡者的肌少症因 應，已視為是當前的重要挑戰與目標，同時臺北市政府也針對老人衰弱症的概況開始進 行評估，而其評估結果中，肌少症同樣被列為優先去擬定對策的目標 (吳雅汝、周怡 君、詹鼎正，2014；張靜怡等，2013；陳慶餘，2015)。
國內研究針對衰弱或罹患疾病的高齡者進行運動方案介入，多偏重在長期照護機構 或者醫院內之高齡者 (王靜怡，2013；張靜怡等，2013；蘇蕙芬，2013)，但目前臺灣日常 生活活動自理有困難的高齡者僅佔 20.8% (衛福部，2014b)，相反地，針對多數處於健康、
亞健康狀態的高齡者，根據流行病學調查，其實往往容易因為忽略了評估與篩檢，或是引 用了不適合的評估切點與標準，例如相較於高加索人，其實亞洲人肌少症的比率其實較 高，而黑人較低 (Kim et al., 2015; Patel et al., 2013; Tanimoto et al., 2014; Volpato et al., 2013)，
而成為是潛在的肌少症高風險族群 (嚴嘉楓、紀彣宙、周正修，2015；McLean et al., 2014)，
主辦單位往往都僅提供類似的運動方案，而忽略高齡者的個別差異，但其實透過特別針對 某些症狀 (如代謝症候群、身體活動量或強度不足者) 實施的運動介入的健康促進成效明 顯優於失能族群 (Pate et al., 1995)。高齡者健康促進上，將肌少症列為與衰弱、跌倒風險 列為同等重要的影響因子，已是目前實務上的焦點 (Gao, Jiang, Yang, Hao, Luo, & Dong,
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2015)。
三、高齡者功能性表現評估與運動介入的重要性
社區為主的高齡者健康促進方案已是先進國家因應人口老化的重要積極策略，臺灣也 不例外，但近年已發現，運動方案成效良劣的關鍵，在於能否針對個別差異設計適當的運 動處方，而非更多相似的運動介入 (Arteaga et al., 2015; Hallal et al., 2012b; Signorile, 2011)。
Hooker 等人 (2005) 指出，社區高齡者個別間體能差異極大。因此在課程設計上，高齡者 的獨特性、差異性都會成為運動課程設計應注意的事項 (Chodzko-Zajko, 2013; Elsawy, Bassem, Higgins, & Kim, 2010)，要符合高齡者運動健康促進效果且適合社區進行的高齡 者運動方案設計有其困難度，而社區高齡運動促進方案之有效性有其必要顧及高齡者之 獨特性，透過專業可信的原則來編製課程，才能兼顧高齡者的需求與效益 (Cacari-Stone, Wallerstein, Garcia, & Minkler, 2014; Foley, Hillier, & Barnard, 2011; Howe, Rochester, Jackson, Banks, & Blair, 2007; Levy et al., 2012)。
目前肌少症的篩檢有許多方式，除了臨床醫療上採用各類儀器診斷的途徑，也有適 合運用在社區現場診斷的田野測試方式，其中行走測驗、坐站測驗、握力等廣泛地是被 歐洲、亞洲乃至於全球性的組織持續研究並認為具有合理的信度與效度，有利於在第一 線評估高齡者肌少症風險的工具 (Chen et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2010; Morley, 2008)，或是自陳式的量表，例如近年開發出的SARC-F questionnaire (strength, assistance walking, rise from a chair, climb stairs, and falls, SARC-F) (Malmstrom et al., 2016)，然而對於基層健康促進人員如護理師、社工、高齡同儕乃至於一般民眾而 言，要更加符合社區快速、簡便需求的同時，也需要符合運動課程設計評估所需，例如 握力即是有良好的預測效果，流行病學研究而且證明了在健康成人握力降低將能預測跌 倒、意外住院率、失能以及全因死亡率的功能限制的風險 (Leong & Teo, 2015; Norman, Stobäus, Gonzalez, Schulzke, & Pirlich, 2011; Fried et al., 2001)，包括一項針對5,317名65歲 以上高齡者進行7年的大規模追蹤研究，更進一步指出握力、步行速度跟體重減輕等訊
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號，都足以做為監控社區高齡者未來五年死亡率重要指標 (Fried et al., 2001)。Leong等 人 (2015) 發表在The Lancet上的七年大規模追蹤 (追蹤樣本數為142,861人) 研究更發 現，要有效掌握全因死亡率 (all-cause death) 、心血管疾病死亡率、心血管疾病罹患風 險等，握力是最簡單、經濟的評估方法，不過報告也指出，是否提升肌力或握力即能有 效降低這相關的風險？哪些處方最適合提升這類肌力表現不佳者的表現？都仍待進一步 的研究證實，這也是本研究試圖去呼應的研究趨勢之一。
然而，對高齡者而言相當重要的動態與靜態平衡能力、下肢肌耐力、反應速度等，
握力目前仍無法滿足這樣的需求，這些仍比較仰賴針對下肢肌力、平衡感等功能性表現 的評估 (Stevens et al., 2012)，其結果也難以做為運動課程規劃所需，其他單單實施行走 測驗、坐站測驗的結果，在社區高齡者運動介入方案的辦理上，有著同樣的侷限性 (Hooker et al., 2005)。目前上述各種評估方式，應能透過整合與篩選，建構成一套符合實 務需求，具有經濟性、彈性、有效性的快速評估系統，協助政府機構、民間社團乃至於 自主性的社區團體，能夠快速、簡便又最為有效的推動高齡者的運動介入方案。
四、社區運動支持系統
運動能改善多重病狀，如肌少症、肌力、肌耐力、關節活動度、平衡感、敏捷性等，
是最佳的社區高齡者健康促進策略 (許毓珈、林麗娟、汪翠瀅、黃上真、吳蕙雯，2013；
黃泰諭、方進隆，2010； Adelman, Greene, Friedmann, Ory, & Snow, 2011; Heath et al., 2012;
Hooyman, 2010; Solberg et al., 2013)，以政策引導建構社區型態推動的健康促進計畫，往 往把社區高齡者能否持續獲得有效的運動介入方案視為重要的指標，除了參考專業組織 的運動指導原則或建議，建構符合高齡者個別需求、重視差異性的介入策略，已是當前的 主要各先進國家的普遍途徑 (Hallal et al., 2012a; Kohl 3rd et al., 2012)，也是真正達到運動 平權的重要方式 (Cacari-Stone et al., 2014)。目前世界衛生組織 (WHO) 的「全球身體活 動建議」 (World Health Organization, 2010)、美國運動醫學會 (ACSM) 「美國運動醫學會 立場聲明」 (Garber et al., 2011) 與美國心臟學會 (American Heart Association) 「老年人
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運動與身體活動對公共衛生建議」(Nelson et al., 2007)，特別對高齡者從事運動提出建議 並且有一致性的看法，即是：為了促進健康，高齡者每週至少應從事 150 分鐘中等強度以 上的身體活動，並且應避免不運動 (或譯身體不活動)(Physical inactivity)，世界各國的重
運動與身體活動對公共衛生建議」(Nelson et al., 2007)，特別對高齡者從事運動提出建議 並且有一致性的看法，即是：為了促進健康，高齡者每週至少應從事 150 分鐘中等強度以 上的身體活動，並且應避免不運動 (或譯身體不活動)(Physical inactivity)，世界各國的重