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驗證社區高齡者功能性體適能快速評估與多元性運動介入效益之研究

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Academic year: 2021

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(1)國立臺灣師範大學運動與休閒學院 體育學系 博士學位論文. 驗證社區高齡者功能性體適能快速評估 與多元性運動介入效益之研究. 研 究 生:何信弘 指導教授:張少熙. 中華民國 105 年 8 月.

(2) 驗證社區高齡者功能性體適能快速評估與多元性運動介入效益之研究 2016 年 8 月 研 究 生:何信弘 指導教授:張少熙 摘要 社區高齡運動是經濟與有效的方案,廣為各國採行。隨著運動需求日增,運動介 入朝向分眾化、專業化才能提升資源分配的效益。我國高齡者參與運動比例雖高、時 間也足夠,但仍有社區部分高齡者受肌少症的侵襲增加失能、跌倒風險,其背後原因 亦值得探究,過往研究指出運動方案辦理上缺乏評估策略,難以針對需求提供適當運 動介入,混合式的編班方式,參與運動的效益也難以釐清,皆會造成健康促進資源的 浪擲。為提出具體論證並解決此困境,本研究目的有二,首先欲瞭解快速評估系統與 功能性體適能的相關性與預測效力,其次要驗證不同肌少症風險者參與多元運動介入 方案的效益跟限制,為達研究目的,本研究分別採用調查研究法及準實驗法。調查研 究法的部分,總計調查臺北市與臺南市共 145 位高齡者之功能性體適能、握力、單腳 站立之表現,參與者平均年齡 71.35 歲;其次,以準實驗設計確認不同肌少症風險高齡 者,在共同參與依 ACSM 建議編制的多元性運動訓練 (伸展、阻力、有氧及平衡運動) 介入後,藉由第 0 週、第 13 週實施功能性體適能測驗,了解其效益與差異,共有 60 位高齡者完成介入與測試,平均年齡 74.62 歲,於考驗水準 α<.05 下,分別進行獨立樣 本 t 檢定、卡方檢定、相關分析、多元迴歸分析及二因子重複量數變異數分析等。調查 研究部分,確認快速評估系統與功能性體適能在上肢肌力、下肢肌力、動態平衡等存 有中等以上顯著相關性,並存在線性關係且有中等以上的預測效益;準實驗設計之結 果發現多元性運動介入效益依據肌少症風險之不同存有差異,高風險者所得的運動效 益顯著較低。建議未來高齡者運動介入應採取能力分組,可提高促進效益、降低風險 並充分針對需求設計專業課程,同時降低主辦單位的評估成本。 關鍵詞:肌少症、握力、單腳站立、多元性運動、高齡者 ii.

(3) Verify the effect of rapid functional fitness test and the multi-component exercise training for community-dwelling older adults July 2016 Author: Ho, Hsin-Hung Advisor: Chang, Shao-Hsi. Abstract Exercise training, an economic and effective strategy to boost the health of communitydwelling older adults, has been adopted in many countries for the past decades. Research shows that a high percentage of the aged population in Taiwan do spend quite an amount of time on daily activities or health-related programs; however, there is widespread lack of intensity. This lack of intensity leads to them suffering from sarcopenia and increases their risk of falling down or becoming disabled. Unfortunately, the aged are not offered proper exercise training, based on their functional fitness or performance tests. They are mixed in the same programs despite their fitness differences, which has greatly reduced the effects of exercise training and has wasted lots of public resources. This study aims to verify the efficiency of rapid functional fitness tests to help health-promoting workers on the primary level to assess more accurately and conveniently the fitness of the older adults. In addition, this study focuses on the effectiveness of multi-component exercise training for people at different risk levels of sarcopenia. To this end, researcher used survey research and quasi-experiment method. The subjects of the first project were recruited from the health-promoting programs held in Taipei and Tainan, sponsored by the Ministry of Science and Technology in 2015 and Taipei city government. In it, 145 participants, averagely 71.35 years of age, completed Senior Functional Fitness Test (SFT), Handgrip Test, and One-leg Standing Test with their eyes open. Then in a quasi-experiment, another 60 older adult were recruited from the mentioned program, averagely 74.62 years of age and at different risk levels of sarcopenia, were selected and given multiiii.

(4) exercise training (aerobic exercise, resistance exercise, flexibility exercise, and balance training) for 12 weeks. By checking their performance differences at the beginning and at the end of the program, the efficiency of the tests and the effectiveness of the training are revealed. Based on the findings, it is strongly suggested that rapid multi-functional tests should be given to the aged before the intervention of exercise training, and that they should be put into different groups based on their fitness. By doing this, the program can be more effective, run lower risk, cater to personal needs of the aged, and save the assessment cost.. Keywords: sarcopenia, hand grip strength, one-leg standing test, multi-component exercise, older adult. iv.

(5) 謝誌. 千言萬語,一句感恩;萬般點滴,立勵人生。. v.

(6) 目次 論文通過簽名表………………………………………………………………. i. 學位論文授權書………………………………………………………………. ii. 中文摘要………………………………………………………………………. iii. 英文摘要………………………………………………………………………. iv. 謝誌……………………………………………………………………………. vi. 目次……………………………………………………………………………. vii. 表次……………………………………………………………………………. x. 圖次……………………………………………………………………………. ix. 第壹章 緒論 ......................................................................................................... 1 第一節 背景與動機 .................................................................................................................. 1 第二節 研究目的 ...................................................................................................................... 8 第三節 研究問題 ...................................................................................................................... 9 第四節 研究範圍與限制 ........................................................................................................ 10 第五節 研究重要性 ................................................................................................................ 11 第六節 名詞操作性定義 ........................................................................................................ 12. 第貳章 文獻探討 ............................................................................................. 14 第一節 成功老化與高齡者健康促進 .................................................................................... 14 第二節 高齡者功能性表現與肌少症的關係 ........................................................................ 18 第三節 社區健康評估系統的重要性 .................................................................................... 28 第四節 高齡者社區運動支持系統 ........................................................................................ 37 第五節 本章總結 .................................................................................................................... 50. 第參章 研究方法 ............................................................................................... 51 第一節 研究架構 .................................................................................................................... 51 第二節 研究流程 .................................................................................................................... 53 第三節 研究參與者 ................................................................................................................ 54 第四節 研究工具 .................................................................................................................... 56 vi.

(7) 第五節 實驗設計 .................................................................................................................... 61 第六節 實施步驟與程序 ........................................................................................................ 62 第七節 資料分析與處理 ........................................................................................................ 64. 第肆章 結果與討論 ........................................................................................... 65 第一節 快速評估系統與功能性體適能評估系統之關係 .................................................... 65 第二節 快速評估系統對功能性體適能之預測效力 ............................................................ 73 第三節 肌少症風險、運動介入與功能性體適能表現之關係 ............................................ 80 第四節 本章總結 .................................................................................................................... 94. 第伍章 結論與建議 ........................................................................................... 99 第一節 結論 .......................................................................................................................... 99 第二節 建議 ........................................................................................................................ 101 參考文獻…………………………………………………………………………………103 附錄一:研究倫理審查核可證明書………………………………………………………131 附錄二:研究參與者知情同意書………………………………………………………132 附錄三:身體活動適應能力問卷………………………………………………………135 附錄四:高齡者功能性體適能檢測表格…………………………………………………136. vii.

(8) 表 次 表 2-1 2003~2012 年醫療保健支出平均每人每年醫療支出比較表 ................................... 17 表 2-2 高齡者肌少症風險與各項功能性表現研究一覽表.................................................. 24 表 2-3 世界各國際組織有關肌少症共識會議結論整理...................................................... 26 表 2-4 國內高齡者研究體適能表現評估工具與項目一覽表.............................................. 39 表 2-5 ACSM 高 齡 者 運 動 準 則 建 議 一 覽 表 ................................................................. 43 表 2-6 生態學模式介入身體活動策略一覽表...................................................................... 46 表 2-7 國內外社區高齡者多元或整合運動相關研究一覽表.............................................. 48 表 3-1 功能性體適能測驗再測信度與效度一覽表.............................................................. 56 表 3-2 功能性體適能測量方法一覽表.................................................................................. 57 表 3-3 握力實施步驟與參考標準.......................................................................................... 59 表 3-4 睜眼單足站立實施步驟.............................................................................................. 60 表 3-5 平衡能力常模參照一覽表.......................................................................................... 60 表 3-6 實驗設計表.................................................................................................................. 61 表 3-7 多元性運動訓練課程一覽表...................................................................................... 63 表 4-1 研究對象基本生理條件同質性檢定一覽表.............................................................. 66 表 4-2 全體研究參與者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=145) ...................... 67 表 4-3 全體研究參與者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=145) ...................... 68 表 4-4 低肌少症風險者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=94) ........................ 69 表 4-5 低肌少症風險者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=94) ......................... 70 表 4-6 高肌少症風險者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=51) ........................ 71 表 4-7 高肌少症風險者快速評估與功能性體適能之相關摘要表 (N=51) ......................... 72 表 4-8 全體研究參與者快速評估與功能性體適能之迴歸摘要表 (N=145) ...................... 75 表 4-9 低肌少症風險研究參與者快速評估與功能性體適能之迴歸摘要表 (N=94) ........ 77 表 4-10 高肌少症風險研究參與者快速評估與功能性體適能之迴歸摘要表 (N=51) ...... 79 表 4-11 不同肌少症參與者功能性體適能測驗前測表現摘要表........................................ 81 表 4-12 坐姿起立測驗摘要表................................................................................................ 83 表 4-13 手臂彎舉測驗摘要表................................................................................................ 85 表 4-14 2 分鐘踏步測驗測驗摘要表...................................................................................... 87 viii.

(9) 表 4-15 坐姿體前彎測驗測驗摘要表.................................................................................... 89 表 4-16 抓背測驗摘要表........................................................................................................ 91 表 4-17 8 英尺起身繞行測驗摘要表...................................................................................... 93 表 4-18 各種肌少症風險高齡者各項功能性體適能與快速評估項目相關性一覽表........ 94 表 4-19 各種肌少症風險高齡者各項功能性體適能與快速評估項目預測性一覽表........ 94. ix.

(10) 圖 次 圖 2-1 成功老化的定性模型 (Qualitative model of successful aging) ................................ 15 圖 2-2 生涯中正常與異常的肌肉量、肌力減少模型.......................................................... 20 圖 2-3 肌少症與失能、病理結果關係圖.............................................................................. 23 圖 2-4 膝伸展肌力檢測儀器.................................................................................................. 28 圖 2-5 高齡者田野測驗與運用範圍關係圖.......................................................................... 33 圖 2-6 依照性別、國家別區分,且經調整年齡、身高後的握力表現分布圖.................. 34 圖 2-7 亞洲肌少症工作小組建議之高齡者肌少症診斷流程.............................................. 40 圖 3-1 建構快速評估系統研究架構圖.................................................................................. 51 圖 3-2 驗證運動支持系統研究架構圖.................................................................................. 52 圖 3-3 相關與預測研究流程圖.............................................................................................. 53 圖 3-4 多元運動介入效益與差異研究流程圖...................................................................... 53 圖 3-5 功能性體適能測驗流程圖.......................................................................................... 58 圖 4-1 不同組別與時間測驗在坐姿起立比較分析圖.......................................................... 83 圖 4-2 不同組別與時間測驗在手臂彎舉比較分析圖.......................................................... 85 圖 4-3 不同組別與時間測驗在 2 分鐘踏步測驗比較分析圖.............................................. 87 圖 4-4 不同組別與時間測驗在坐姿體前彎測驗比較分析圖.............................................. 89 圖 4-5 不同組別與時間測驗在抓背測驗比較分析圖.......................................................... 91 圖 4-6 不同組別與時間測驗在 8 英呎起身繞行比較分析圖.............................................. 93 圖 4-7 社區高齡者功能體適能快速評估系統運用評估分析圖.......................................... 98. x.

(11) 「儘管活著的成本很高,但大家還是願意活著 (In spite of the cost of living, it's still popular)。」- Kathleen Norris (美國知名作家). 「老人需要的是照顧,而不只是錢…我們是否提供了老人需要的,或這只是我們想 要的?我們會特別注意不要讓老人衰弱跟體重減輕,對於老人的健康來說,這是重要目 標;然而這些應該是手段,而非目的。」-葛文德 (Atul Gawande) (美國總統資深健康 政策顧問). 「一個老化的世界,讓地球必須負擔多出來的數千億年人類集體生命。」我們雖然有 能力更進一步從事延壽工程,但我們是否知道如何讓多出來的壽命充滿活力與愉悅? 我們是否該學習如何讓老人保持積極進取,而非無所事事?我們是否該修正這個世 界,讓人類以參與者而非以依賴者的身分活得更久?誰該支付老人照護的花費?誰該 照顧老人?增加的數十億年人類壽命似乎需要另一個地球才能生存。」-費雪曼 (Fishman) (Shock of gray 一書作者)。. xi.

(12) 第壹章. 緒論. 成功老化揭櫫了迎向高齡化社會應該努力的具體方向,高齡者只要克服失能風險,仍 能享有優質生活、活化人力。肌少症對高齡者的威脅近年逐漸受到社會重視,並展開,肌 少症跟癌症、存活年、失能、跌倒、營養失調都存在著高度的相關,甚至是因果關係。運 動能使高齡者避免失能跟維持健康,是對抗肌少症成本最低、效益最高的策略之一。高齡 者從事運動有其特殊性,隨著對運動方案的需求將急速增加,但資源有限、唯有提出切中 需要介入方案才有能使資源發揮最大成效。社區運動支持系統若能配合現有本土化建構 的肌少症篩檢標準,有助資源分配及規劃課程,本研究擬實際運用該標準發展社區快速評 估系統及評估其運用效益,以建構完整、經濟、可行的策略。. 第一節 背景與動機 運動 (exercise) 可同時促進高齡者身體、心理及社會等多面向的健康,進一步達到邁 向活躍老化 (active aging) 的生活型態及活化人力資源的效益,已是先進國家普遍推行的 健康促進主要策略 (方進隆,2015;Hallal et al., 2012a; Heath et al., 2012; Clark, 2013)。高 齡者個體差異極大 (Belsky et al., 2015) 並且需要適切多元的運動介入,才能將公共衛生 日趨有限的資源,有最佳的運用效益,建構有效、簡便的高齡者生活自理能力評估與支持 系統是合理且必須的重要研究目的。本研究針對社區高齡者生活自理能力快速評估與支 持系統之建構加以探究,以下就背景與動機進行說明。. 一、成功老化與高齡者體適能 邁向成功老化是一連串持續成長的過程而非結果 (Havighurst, 1963),高齡社會 中,只要高齡者能克服失能風險,仍能享有優質生活,甚至能夠達到越年長,擁有越高 滿意度的狀態 (Carstensen et al., 2011; Stone, Schwartz, Broderick, & Deaton, 2010),活躍 1.

(13) 的高齡者甚至能重新成為社會的優質人力資源 (Finkelstein, Truxillo, Fraccaroli, & Kanfer, 2015)。然而,二十一世紀中最大的問題之一,就是怎麼使老年人口在社區中維持獨立與 生產性,能維持越久越好 (Beaudart, Rizzoli, Bruyère, Reginster, & Biver, 2014; Carr & Springer, 2010; Kohl 3rd et al., 2012),在一項由史丹佛高齡研究中心追蹤 12 年以上 (1993~2005) 的調查中顯示,高齡者的身體健康、面對負面情緒的態度,皆能有效預測 其死亡率 (Carstensen et al., 2011),再次印證了成功老化定性模型的代表性。當然,成功 老化的反面,首先的威脅是隨著老化而出現的失能,目前開始衝擊各國去正視跟因應健 康議題,且日益嚴重 (Jagger et al., 2009)。 平均餘命的增加固然是種人類發展史上的重要成就(黃富順,楊國德,2013),但增 加的餘命若多處於不健康甚至臥床,對個人而言,是沒有生活品質、缺乏生命尊嚴的虛 度光陰;對政府、社會、照護者而言,則是一條無奈、沈重的漫漫長路,隨之而來的將 是醫療、照顧及財政負擔的壓力。. 二、肌少症對高齡者的威脅 肌少症 (Sarcopenia) (國內亦稱骨骼肌減少症) 最早由 Irwin Rosenberg 於 1989 年時 提出,但當時仍處於一種衰弱狀態的描述,近代有關肌少症的完整定義與研究路徑,主要 是完成在 Baumgartner 等人 (1998) 在新墨西哥州進行的一系列研究, (Baumgartner et al., 1998; Rosenberg, 1989 )。 它是一個以肌肉量與肌肉功能低下為表現的症候群,它盛行於高齡者族群,但也可 能出現在其他年齡層,在 65~70 歲高齡者的盛行率為 13~24%間,80 歲以後的盛行率超 過 50%以上 (吳易謙等,2014;徐錦興、曹德弘,2009;Baumgartner et al., 1998),若單 以社區高齡者而論,歐盟跨國的研究調查結果盛行率則在 1~29%之間。肌少症已被確認 是導致高齡者失能、跌倒、高死亡率與其他許多高齡者不良健康狀態的主要危險因子 (Baumgartner et al., 1998; Tanimoto et al., 2014;吳易謙等,2014)。 肌少症對社區高齡者可說是最容易被忽略的威脅,在美國,65~70 歲高齡者的盛行 2.

(14) 率為 13~24%之間,80 歲以後的盛行率超過 50%以上 (Baumgartner et al., 1998),Kim 等 (2015) 針對日本 75 歲以上的高齡者進行 4 年追蹤研究,發現盛行率高達 39.6%,臺灣 近年的研究也有相近的結果 (吳易謙等,2014),然而若能有效辨識高齡者的肌少症風 險、狀態,在社區運動促進方案啟動的最初就針對有肌少症與無肌少症風險的高齡者給 予適時提供運動介入,肌少症是能避免或克服,並讓高齡者持續保持生活自理能力與健 康的狀態 (Rolland et al., 2008; Roubenoff, 2008)。 肌少症的研究不但要盡早展開、進入公共衛生的政策規畫藍圖,並且也要積極地將 各種內、外在因素納入考量的呼籲日起,已經普遍獲得國際的重視 (Leong et al., 2015; Dodds & Sayer, 2015; Roubenoff, 2008; Sayer et al., 2008; Sayer, 2014),回應這樣的趨勢, 我國國家衛生研究院近年持續投入肌少症的診斷與評估,並將社區高齡者的肌少症因 應,已視為是當前的重要挑戰與目標,同時臺北市政府也針對老人衰弱症的概況開始進 行評估,而其評估結果中,肌少症同樣被列為優先去擬定對策的目標 (吳雅汝、周怡 君、詹鼎正,2014;張靜怡等,2013;陳慶餘,2015)。. 國內研究針對衰弱或罹患疾病的高齡者進行運動方案介入,多偏重在長期照護機構 或者醫院內之高齡者 (王靜怡,2013;張靜怡等,2013;蘇蕙芬,2013),但目前臺灣日常 生活活動自理有困難的高齡者僅佔 20.8% (衛福部,2014b),相反地,針對多數處於健康、 亞健康狀態的高齡者,根據流行病學調查,其實往往容易因為忽略了評估與篩檢,或是引 用了不適合的評估切點與標準,例如相較於高加索人,其實亞洲人肌少症的比率其實較 高,而黑人較低 (Kim et al., 2015; Patel et al., 2013; Tanimoto et al., 2014; Volpato et al., 2013), 而成為是潛在的肌少症高風險族群 (嚴嘉楓、紀彣宙、周正修,2015;McLean et al., 2014), 主辦單位往往都僅提供類似的運動方案,而忽略高齡者的個別差異,但其實透過特別針對 某些症狀 (如代謝症候群、身體活動量或強度不足者) 實施的運動介入的健康促進成效明 顯優於失能族群 (Pate et al., 1995)。高齡者健康促進上,將肌少症列為與衰弱、跌倒風險 列為同等重要的影響因子,已是目前實務上的焦點 (Gao, Jiang, Yang, Hao, Luo, & Dong, 3.

(15) 2015)。 三、高齡者功能性表現評估與運動介入的重要性 社區為主的高齡者健康促進方案已是先進國家因應人口老化的重要積極策略,臺灣也 不例外,但近年已發現,運動方案成效良劣的關鍵,在於能否針對個別差異設計適當的運 動處方,而非更多相似的運動介入 (Arteaga et al., 2015; Hallal et al., 2012b; Signorile, 2011)。 Hooker 等人 (2005) 指出,社區高齡者個別間體能差異極大。因此在課程設計上,高齡者 的獨特性、差異性都會成為運動課程設計應注意的事項 (Chodzko-Zajko, 2013; Elsawy, Bassem, Higgins, & Kim, 2010),要符合高齡者運動健康促進效果且適合社區進行的高齡 者運動方案設計有其困難度,而社區高齡運動促進方案之有效性有其必要顧及高齡者之 獨特性,透過專業可信的原則來編製課程,才能兼顧高齡者的需求與效益 (Cacari-Stone, Wallerstein, Garcia, & Minkler, 2014; Foley, Hillier, & Barnard, 2011; Howe, Rochester, Jackson, Banks, & Blair, 2007; Levy et al., 2012)。 目前肌少症的篩檢有許多方式,除了臨床醫療上採用各類儀器診斷的途徑,也有適 合運用在社區現場診斷的田野測試方式,其中行走測驗、坐站測驗、握力等廣泛地是被 歐洲、亞洲乃至於全球性的組織持續研究並認為具有合理的信度與效度,有利於在第一 線評估高齡者肌少症風險的工具 (Chen et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2010; Morley, 2008),或是自陳式的量表,例如近年開發出的SARC-F questionnaire (strength, assistance walking, rise from a chair, climb stairs, and falls, SARC-F) (Malmstrom et al., 2016),然而對於基層健康促進人員如護理師、社工、高齡同儕乃至於一般民眾而 言,要更加符合社區快速、簡便需求的同時,也需要符合運動課程設計評估所需,例如 握力即是有良好的預測效果,流行病學研究而且證明了在健康成人握力降低將能預測跌 倒、意外住院率、失能以及全因死亡率的功能限制的風險 (Leong & Teo, 2015; Norman, Stobäus, Gonzalez, Schulzke, & Pirlich, 2011; Fried et al., 2001),包括一項針對5,317名65歲 以上高齡者進行7年的大規模追蹤研究,更進一步指出握力、步行速度跟體重減輕等訊 4.

(16) 號,都足以做為監控社區高齡者未來五年死亡率重要指標 (Fried et al., 2001)。Leong等 人 (2015) 發表在The Lancet上的七年大規模追蹤 (追蹤樣本數為142,861人) 研究更發 現,要有效掌握全因死亡率 (all-cause death) 、心血管疾病死亡率、心血管疾病罹患風 險等,握力是最簡單、經濟的評估方法,不過報告也指出,是否提升肌力或握力即能有 效降低這相關的風險?哪些處方最適合提升這類肌力表現不佳者的表現?都仍待進一步 的研究證實,這也是本研究試圖去呼應的研究趨勢之一。 然而,對高齡者而言相當重要的動態與靜態平衡能力、下肢肌耐力、反應速度等, 握力目前仍無法滿足這樣的需求,這些仍比較仰賴針對下肢肌力、平衡感等功能性表現 的評估 (Stevens et al., 2012),其結果也難以做為運動課程規劃所需,其他單單實施行走 測驗、坐站測驗的結果,在社區高齡者運動介入方案的辦理上,有著同樣的侷限性 (Hooker et al., 2005)。目前上述各種評估方式,應能透過整合與篩選,建構成一套符合實 務需求,具有經濟性、彈性、有效性的快速評估系統,協助政府機構、民間社團乃至於 自主性的社區團體,能夠快速、簡便又最為有效的推動高齡者的運動介入方案。. 四、社區運動支持系統 運動能改善多重病狀,如肌少症、肌力、肌耐力、關節活動度、平衡感、敏捷性等, 是最佳的社區高齡者健康促進策略 (許毓珈、林麗娟、汪翠瀅、黃上真、吳蕙雯,2013; 黃泰諭、方進隆,2010; Adelman, Greene, Friedmann, Ory, & Snow, 2011; Heath et al., 2012; Hooyman, 2010; Solberg et al., 2013),以政策引導建構社區型態推動的健康促進計畫,往 往把社區高齡者能否持續獲得有效的運動介入方案視為重要的指標,除了參考專業組織 的運動指導原則或建議,建構符合高齡者個別需求、重視差異性的介入策略,已是當前的 主要各先進國家的普遍途徑 (Hallal et al., 2012a; Kohl 3rd et al., 2012),也是真正達到運動 平權的重要方式 (Cacari-Stone et al., 2014)。目前世界衛生組織 (WHO) 的「全球身體活 動建議」 (World Health Organization, 2010)、美國運動醫學會 (ACSM) 「美國運動醫學會 立場聲明」 (Garber et al., 2011) 與美國心臟學會 (American Heart Association) 「老年人 5.

(17) 運動與身體活動對公共衛生建議」(Nelson et al., 2007),特別對高齡者從事運動提出建議 並且有一致性的看法,即是:為了促進健康,高齡者每週至少應從事 150 分鐘中等強度以 上的身體活動,並且應避免不運動 (或譯身體不活動)(Physical inactivity),世界各國的重 視並鼓勵中高齡者參與以運動為主軸、以社區型態推動的健康促進計畫方案,也多會參照 上述的建議辦理,成為一種廣泛的現象 (Heath et al., 2012),甚至引起著名期刊 The Lancet、 Journal of the American Medical Association (JAMA) 等都曾以專題的方式進行探討與剖析 (Hallal et al., 2012a; Kohl 3rd et al., 2012),並且被視為一種結合健康促進與預防醫學概念 的整合性策略 (Ackermann et al., 2003; Hopman-Rock & Westhoff, 2002),比單純從事社交 活動 (手工藝、電影、舞蹈、郊遊) 等,更能全面性提升其生理健康、社交功能、心理健 康與生活滿意度 (de Vries et al., 2012; Mandel, 1999; 陳慈安等,2009)。 規律身體活動,有助高齡者提升日常生活能力,降低骨折發生率,及其他慢性病發生 的危險性。藉由增加身體活動,可提升肌力,降低跌倒發生率;還可增進自信心,降低憂 鬱症的罹患率,進而提升生活品質 (衛福部,2011)。而要改善高齡者身體功能衰退,從運 動著手最為有效 (錢桂玉、甘乃文、林雅麗,2012;Solberg et al., 2013)。維繫晚年的生活 品質,更該注意高齡者功能性體適能 (senior functional fitness) 的維持 (Rikli & Jones, 2013a)。但是否能想要運動的效益,並不僅僅是規律運動即能達成,最佳的做法是能因應 個體的體能差異,提供他們迫切需要,足夠的運動強度與運動種類,而比較起遠距教學、 居家運動及社區型態的高齡者運動介入模式,許多研究都指出,由社區做為發起的基礎, 辦理高齡者運動促進方案的模式是最為適宜的且有效的策略 (Cress et al., 2006; Fei, Norman, & While, 2013; Wu, Keyes, Callas, Ren, & Bookchin, 2010)。. 知名的高齡者職能治療學者 Sandra C. Lewis,曾描述過她觀察中國文化下高齡者的 運動經驗,她便具體描述到:「有一些文化(像是中國文化),在生活中有著他們自己終生 促進健康安適的社會信仰,根據我個人的經驗,在我去中國旅遊時,不論是哪一個城市、 鄉鎮或村落,都可以在早上七點到九點之間,看到中國的老人會在公園或是街道上打太極 6.

(18) 或氣功,很多人會邊打邊播放中國的音樂,有些群體會搭配扇子或彩劍打拳,加強那些動 作。在中國文化中,這些活動可以被視為維持、促進良好健康安適的方法。 」 (Lewis, 2003; 蔡宜蓉、張玲慧、毛慧芬(譯),2012) 教育部體育署[體育署] (2014) 運動城市調查,針對臺灣地區人口運動相關行為調查, 發現 65 歲以上人口,沒有參與運動者佔 17.8%,極少、低度及偶爾參與運動者佔 16.3%, 規律運動者佔 57.75%。而臺灣高齡者所從事的運動強度多為「不會喘」的低強度運動, 佔 50.85% (教育部體育署,2012)。根據 2014 年臺北高齡者健康行為調查報告發現,臺北 市 65 歲以上高齡人口,80%有參與運動的習慣,20%沒有。過去七天之中,以走路當作 運動的比例高達 91.3%,而「沒有」佔 8.7%,平均走路天數為每週 5.8 天,走路天數之平 均走路時間則為 61.8 分鐘。過去七天「有」從事中等費力運動比例為 32.9%,而「沒有」 佔 67.1%,平均從事中等費力運動天數為每週 5.0 天,從事中等費力天數之平均運動時間 為 65.4 分鐘。過去七天「有」從事費力運動者的比例為 13.7%,「沒有」則佔 86.3%,平 均從事費力運動天數為每週 3.4 天,從事費力運動天數之平均運動時間為 99.6 分鐘 (臺 北市政府衛生局,2014)。由以上調查結果顯示,不論是臺灣地區或臺北市高齡者,雖然 參與運動比例高,時間足夠,但所從事之運動種類單調,且運動強度偏低。 相較於 WHO 及 ACSM 等國際專業組織對高齡者身體活動量建議,國內高齡者運動 參與現況與標準相差甚遠。運動行為相關調查也發現高齡者運動參與在頻率及時間上,每 週的次數及時間足夠,但多屬較低強度、低阻力運動方式;而運動種類方面缺乏有氧及阻 力運動 (行政院衛生署國民健康局,2009; 林清壽、王文君,2013),而此類型運動比較無 法有效維持或提升高齡者身體機能的基本需求 (Chodzko-Zajko, 2013)。這樣的現象明確 指出我國高齡者有從事運動的動機,卻缺乏正確的認知與技能,來達到更高的運動效益。 國內進一步以質性或量化研究方法探討我國高齡者參與運動介入計畫之主觀與客觀 經驗時,皆發現我國高齡者雖常被鼓勵要多運動,卻不知何為運動或如何從事適合自己體 適能表現的運動 (邱郁耘、林淑緩、張淑琴、李玲玲,2015;Lee, Arthur, & Avis, 2007)。 究其原因,國內各級單位辦理各類運動方案時,從針對高齡社區運動方案介入之相關研究 7.

(19) 可發現,高齡者運動課程的內容、師資、實施方式多有缺乏專業學理基礎、沒有調查高齡 者基本需求、無法提出具體介入目標等狀況,有待進一步的強化課程辦理的內涵 (李玲玲 等,2013;林士絹、黃芳進,2012;張少熙,2015;Fang, Chang, Cheng, & Hsueh, 2013)。 由此可見,目前臺灣社區高齡者運動方案發展仍有許多改善空間,而社區高齡者運動課程 的專業性及持續性,有進行研究及實務介入之必要。 綜合上述,臺灣高齡者只要克服失能風險,仍能享有優質生活並活化人力資源,其中 主要的失能因素,除了近年發現的主因是肌少症,它跟多種慢性病、癌症、存活年、失能、 跌倒、營養失調都存有相關與因果關係,吾人應持續透過社區型運動方案的支持,以維持 良好的肌力、身體功能與肌肉量,降低失能風險與確保高齡者持續享有邁向活躍老化的最 大機會。然而,目前社區運動方案內容與實施方式如何適當應用在需要的高齡族群,發揮 最佳效益、減少資源浪費等,都亟待快速、簡便且對應適當運動策略的支持系統。 因此,當前肌少症的篩檢標準已有本土化的建議,應能有助基層社區有效分配資源規 劃課程,但因尚未有實際在社區實務上的運用,亟待更多的驗證以利推展,係故透過實證 性的研究與追蹤,為社區發展出正確、有效的高齡者生活自理能力快速評估與支持系統, 是嚴肅而急迫的重要議題。. 第二節 研究目的 據此,本研究目的旨在建構高齡者功能性能力快速評估與運動支持系統,該系統具有 較目前常見社區高齡者健康促進方案更經濟、可行的特性。因此,本研究綜整歐盟肌少症 工作小組 (EWGSOP) 、國際肌少症工作小組 (IWGS) 、亞洲肌少症工作小組 (AWGS) 、 臺灣肌少症轉譯研究團隊等 (START) 等所提出之肌少症評估項目建構快速評估系統;運 動支持系統部分主要依據 ACSM 所提出之高齡者運動原則及相關重要文獻 (JAMA、 Lancet、The lancet oncology 等 Impact Factor > 10 以上,由 SSCI、SCI 等收錄之期刊),針 對有肌少症與無肌少症風險之高齡者進行運動介入 12 週及中止訓練 12 週後,藉此考驗 快速評估系統,包含:握力 (Hand Grip Strength,HGS) 、睜眼單足站立 (One-leg standing test, OST) 與目前國內常見之功能性體適能 (Senior Fitness Test ) (坐姿起立、手臂彎舉、 8.

(20) 2 分鐘踏步、坐姿體前彎、抓背測驗、8 英呎繞行) 之相關性為何。了解快速評估系統與 運動支持系統對社區高齡者功能性體適能之影響性、經濟效益為何。本研究目的分述如 下: 一、驗證高齡者功能性體適能快速評估系統。 (一) 確認高齡者在整體與不同肌少症風險狀況下,功能性體適能表現與快速評估系統 表現之相關性。 (二) 了解高齡者在整體與不同肌少症風險狀況下,功能性體適能表現與快速評估系統 表現之預測性。 二、分析高齡者運動支持系統之效益。 (一) 掌握高齡者在不同肌少症風險下,參與多元性運動訓練後對於高齡者功能性體適 能表現之影響。 (二) 分析高齡者在不同肌少症風險下,參與多元性運動訓練對於高齡者功能性體適能 表現的差異性。. 第三節 研究問題 一、高齡者功能性體適能快速評估系統之相關性與預測力為何? (一) 高齡者在整體與不同肌少症風險下,功能性體適能表現與快速評估系統表現之相 關性為何? (二) 高齡者在整體與不同肌少症風險下,功能性體適能表現與快速評估系統表現之預 測性為何? 二、高齡者功能性體適能運動支持系統介入之效益為何? (一) 多元性運動訓練介入對不同肌少症之高齡者,在功能性體適能表現介入效益為何? (二) 多元性運動訓練介入對不同肌少症之高齡者,在功能性體適能表現介入是否存在 差異,差異為何?. 9.

(21) 第四節 研究範圍與限制 一、 研究範圍 本研究以我國 104 年 12 月 9 日最新修訂之老人福利法第二條:「本法所稱老人,指 年滿六十五歲以上之人。」,以 65 歲以上高齡者為研究對象 (內政部,2015);研 究主題在於高齡者之功能性體適能、握力及單足站立之表現與變化;研究執行期 間:105 年 1 月至 6 月;研究場域以社區型態為主。 二、 研究限制 (一) 應用上的限制:快速評估系統的相關性與預測效益驗證上,因功能性體適能此一 檢測方法適用之目標族群係以具自主行動能力、能參與運動課程之高齡者為對 象,是故本研究欲驗證之快速評估系統,亦僅能推論至該類人群,唯本研究在調 查研究過程,亦參考國內肌少症盛行率調查之比例 (5%~11%),涵蓋至少 11%的 具有高肌少症風險之高齡者,降低推論上的限制性。 (二) 抽樣上的限制:本研究基於研究倫理、高齡者居住區域以及參與社區運動方案機 會公平原則,因此採準實驗設計 (quasi-experimental designs),而無法採取隨機分 派。此為本研究主要限制,此限制亦造成推論上的限制性。 (三) 效度驗證之限制:本研究受限於經費與人力,取樣之高齡者居住區域限於社區型 態,此為主要限制,此限制亦造成推論上的限制性,惟研究者透過於城市及鄉村 同時招募高齡者,減少此一限制及其可能的影響性。 (四) 樣本年齡分組之限制:本研究在各組間之年齡沒有顯著差異情況下,參與者視為 65 歲以上之高齡者同質群體,惟研究者透過國內現有相關之高齡者肌少症風險篩 檢標準做為參照之效標,降低此一限制及其影響性。. 10.

(22) 第五節 研究重要性 高齡者持續規律運動有助於身體、心理、認知及社會互動等多元健康。本研究試圖驗 證快速評估與支持系統,對高齡者功能性體適能及避免或降低肌少症風險的有效性。以下 就學術性及實務性說明本研究之重要性。 一、 學術性 過去多數研究已經證實肌少症與高齡者健康的高度相關,近年來重要研究組織與機構, 均建議包括肌少症在內的高齡者衰弱症狀相關研究應該更快且更完整地被應用在臨床範 圍,包括因應對策的發現、評估或篩檢方式的驗證、簡化 (Leong & Teo, 2015),以及將研 究對象從高齡者逐步擴及到更多年齡層,在健康促進的層面,應多透過運動介入,避免肌 少症造成的失能與病徵 (Cruz-Jentoft et al., 2010; Sayer, 2014)。然而,目前社區高齡者運 動方案針對肌少症進行完整評估、搭配介入並驗證成效的研究較為缺乏。因此,本研究呼 應當前重視初級評估與預防策略優先之研究取向。進行高齡者功能性體適能快速評估的 建構,探究有肌少症與無肌少症風險高齡者功能性體適能的評估表現,並了解運動支持系 統在社區介入的適用性、可行性與具體效益。 其次,要有效促進高齡者獲得運動介入的效益,特別需要整體性的評估與支持系統。 因此,本研究以生態學模式促進高齡者多元性運動方案發展,進而做為未來長期透過本系 統對高齡者長期追蹤性研究之基礎系統建構。 二、 實務上 研究指出目前國內高齡者運動課程缺乏整體性的規劃 (石博文、莊媖智,2010;林士 絹、黃芳進,2012;劉永琦、方怡堯、張少熙,2012) 無法兼顧到個體差異使課程效益最 大化,主因在於社區辦理上,第一線的初級評估結果因為較為複雜,難以簡便地運用在課 程的規劃與設計上,對於功能性體適能表現活躍的高齡者而言,與因肌少症或其他衰弱症 的高齡者皆接受相同的運動介入方案,不但是無法充分達到健康促進的目標,更是公共資 源的虛擲。因此,本研究針對社區高齡者進行快速評估及運動支持系統的介入。在實務上, 11.

(23) 除建構出提供社區健康工作相關人員實用之快速評估系統與支持系統之外,亦可藉由該 系統提升社區健康促進策略之介入成效。其次,了解該系統應用於社區高齡者運動促進方 案的可行性,發展簡便、經濟、有效的社區高齡者運動發展系統。. 第六節 名詞操作性定義 一、高齡者 (older adults) 係指年齡上符合我國老人福利法定義年滿 65 歲 (內政部,2015)、居住於社區環境且 無衰弱相關症狀、亦排除接受養護、照護機構協助看護者 (Gobbens et al., 2010)。 二、社區高齡者功能體適能快速評估系統 (Rapid functional fitness test for communitybased older adults) 係指能有效評估高齡者功能性表現與肌少症風險,具有操作或實施簡便、施測時間較 短、無害或風險較低等特性之評估系統,本研究所欲驗證之快速評估系統,包含兩項檢測 工具,分別為握力 (Hand Grip Strength,HGS)、睜眼單足站立 (One-leg standing test, OST) 等。該兩項測驗除具有良好的信度與效度。握力檢測對於我國高齡者經調查驗證之信度皆 在.760 之上 (張棋興等,2014),且對於失能風險、肌少症風險的評估效益良好 (林宜泓, 2012,Chen et al., 2014) ;睜眼單足站立對於我國高齡者之信度亦在.52~.60 間,評估效果 優於閉眼單足立,並對平衡感、肌肉衰弱、跌倒風險、下肢肌力有中等以上的相關性 (張 棋興等,2014;韓岳津,2007)。 三、高齡者功能性體適能 (Senior functional fitness) 係指根據 Rikli 與 Jones (2001) 所開發之功能性體適能測驗所測得之表現數值,包 含功能性體適能測驗 (functional fitness test ) 6 項,分別為:坐姿起立、手臂彎舉、2 分 鐘踏步、坐姿體前彎、抓背及 8 英呎繞行等測驗項目;該測驗已經國內外驗證能有效反 應高齡者各項與獨立生活相關之表現 (Rikli & Jones, 2013a;李淑芳、劉淑燕,2008 ), 並受到國內研究者肯定與政府機構的廣泛採用 (方進隆,2014;內政部,2009),各項測 12.

(24) 驗之效度在.79~.91 間,信度則在.81~.95 間,有關信效度說明可參照本文第三章第 56 頁 表 3-3。 四、社區高齡者運動健康支持系統 (Supporting system for communitydwelling older adults) 係指以社區高齡者為服務對象,涵蓋以下內涵之整合性服務體系,提供(1) 評估標 示:包含功能性體適能、握力、單腳站立等評估途徑;(2) 多元性運動介入:係指依據 ACSM 高齡者運動指導原則編製之課程,本研究以張少熙 (2015) 經高齡者實際驗證後 所提出之課程作為運動介入之依據;(3)參與效益回饋:針對參與之高齡者依據評估需求 給予回饋,例如以肌少症作為評估依據,則提供不同肌少症狀態之介入效益回饋。. 13.

(25) 第貳章. 文獻探討. 因此,本研究以成功老化多元性運動原則設計社區高齡者運動課程,並透過生態學模 式做為運動支持方式。試圖建構有效、正確運動課程,並促使社區高齡者持續參與運動方 案。本研究文獻探討以成功老化、高齡者功能性表現與肌少症、社區健康評估系統與高齡 者社區運動支持系統等為主軸,各節內容分述如下。. 第一節. 成功老化與高齡者健康促進. 成功老化的概念廣為世界各國列為政策推展的關鍵因素,邁向成功的第一步是維持 生活自理的能力,才能有助於追求心理的健全與擴大社會參與 (Chodzko-Zajko, Schwingel & Park, 2009) ,也因此,當前健康促進的研究不論是在研究典範或方法取徑上,都從純 然探討結構的影響因素,逐漸邁入與政策、實務需求更為結合的發展趨勢 (Carr & Springer, 2010) 。成功老化的觀念被引入社會科學領域始自美國老年學學者們於 1940 年代針對生 活滿意度的研究 (Bowling, 1993) ,於 1960 年代成為學術名詞 (Baltes & Baltes, 1990; Phelan & Larson, 2002) ,而在 1980 年代,因 Rowe 與 Kahn 及其團隊的努力下,「成功老 化」成為普遍流行的名詞 (陳麗光等,2011) 。成功老化係強調在老化的過程中,在生理 方面維持良好的健康及獨立自主的生活,在心理方面適應良好,在社會方面維持良好的家 庭及社會關係,讓身心靈保持最佳的狀態,進而享受老年的生活 (Rowe & Kahn, 1998) 。 雖然多數研究者認為達到成功老化的狀態,對於高齡者晚年生活整體生活品質非常重要 (Peterson, & Martin, 2015; McLaughlin, Connell, Heeringa, Li, & Roberts, 2010; 黃富順、楊 國德,2013) ,然而,對於成功老化的定義卻始終沒有較為一致的看法 (侯欣怡,2010; 徐慧娟,2003;Charbonneau-Larson, 2002; Glass, 2003; Nimrod, & Kleiber, 2007) 。 將生理與心理的基本健康做為邁向成功老化首要條件的模型,也以完整的被建構出 來。von Faber 等人 (2001) 以定性結合定量的研究方式,有系統性地建構起了成功老化 14.

(26) 的定性模型如下圖 2-1,確立了達成該目標的具體路徑,此一路徑可清楚說明,維持高齡 者功能性體適能表現的正常,是最基礎的目標,此一觀念已是世界性的趨勢並落實在諸多 政策中 (Shaw, McGeever, Vasquez, Agahi, & Fors, 2014) ,確保高齡者的自主生活能力, 才能進一步追求社交、心靈乃至於靈性上的滿足,達到全面性的成功 (Chodzko-Zajko, Schwingel, & Park, 2009; Peterson & Martin, 2014) 。. Well-being = Successful Aging. Socail Contacts Adaption Physical and Cognitive Functioning 圖 2-1 成功老化的定性模型 (Qualitative model of successful aging) 資料來源:von Faber, M., Bootsma–van der Wiel, A., van Exel, E., & et al. (2001). Successful aging in the oldest old: Who can be characterized as successfully aged? Archives of Internal Medicine, 161(22), 2694-2700. doi:10.1001/archinte.161.22.2694. 我國 105 年底佔總人口比例 12.51%,距離成為高齡社會 (Aged Society) 的 14%根 據推估,於 2018 年也即將實現 (行政院內政部 [內政部],2016;行政院國家發展委員會 [國發會],2014) 。據內政部兩年公布一次的我國國民兩性零歲平均餘命調查結果顯示, 104 年為 79.84 歲 (男性為 76.72 歲、女性 83.19 歲) ,較前年 80.02 歲 (男性為 76.91 歲, 女性為 83.36 歲) 略減 0.18 歲 (內政部,2015) 。從臺灣 1995 年實施全民健康保險制度 後國人平均餘命從 (74.8 歲) 至 2014 年 (79.84 歲) ,增加 4.6 年之多的壽命。 然而與此同時,先進國家的全民健康政策,早已往更高、更接近成功老化的層次邁 進,如美國政府推動的 Healthy People 2020 (US Department of Health Human Services Office of Disease Prevention Health Promotion, 2012) 、 歐 盟 的 Health 2020 (World Health Organization, 2015) 都不僅僅滿足於追求生命長度的增加,而是主張人們應該持續追求增 進生活品質的提升、擁有更加良好的生活技能、選擇健康狀態的判斷能力,進而達到達到 15.

(27) 免於病痛的長壽生活,當前的臺灣高齡者活得久卻不一定健康,2011 年的調查發現,國 人的健康平均餘命 (healthy life expectancy) 為 72.6 歲 (男性為 70 歲;女性為 75.4 歲), 若與整體平均餘命相比較,則可發現不健康存活年數約 6.6 年。近十年我國女性不健康存 活年約 6.1~7.3 年,男性則約 5.8~6.3 年,2011 年兩性健康平均餘命差距 5.4 歲 (主計總 處,2013)。 整體而言,依據 102 年「健康行為危險因子監測調查」調查結果顯示,高齡者自我 認知普遍不佳,65 歲以上人口認為「老人是體弱多病」佔 61%、 「老人是家人或社會的負 擔」佔 44.3%,以及「老人沒有工作能力」的佔 48.3% (行政院衛生福利部[衛福部],2014a) 。 此外,在身體健康狀況方面,衛福部 (2014b) 調查在 102 年 65 歲以上高齡者,健康自覺 狀況「普通」佔 17.8%、 「不好」及「非常不好」佔 26.8%;身體質量指數高於 24 (過重或 肥胖者) 佔 39.4%。低於 18 (過輕者) 佔 6.6%。而 102 年老人狀況調查報告結果顯示,高 齡者對於晚年生活的最大的期望,是擁有「身體健康的生活」 ;然而期望與實際狀況落差 相當大,有 81.1%的高齡者罹患慢性或重大疾病,主要為「高血壓」、「血液脂肪過高」、 「骨質疏鬆」及「糖尿病」,而年紀愈大者罹病比例愈高。 若從高齡者尋求醫療協助的觀點來探討,我國健保支出顯示,高齡者的健康狀況並 不理想,因為衛生福利部統計處 (2015) 最新發佈之「國民醫療保健支出」報告直指,我 國平均每人每年醫療支出自 2003 年至 2012 年這 10 年來,從平均每人美金 935 元已攀升 至美金 1,385 元,成長幅度達到 60% (如下表 2-1) ,遠遠超過同時期的歐美先進國家,如 冰島為-3%、盧森堡為 36%、愛爾蘭為 39%或者美國、法國、德國等介於 46~48%;此外 若從年齡層區分來分析,比較國內 60 歲以上民眾醫療保健支出佔整體的比例,則可發現 2004 年時僅佔整理支出的 37.62% (二仟二佰二十六億五仟一百萬元) ,但到了 2013 年時, 佔比已提高到 45.13% (三仟八佰五十三億七仟一百萬元) ,金額成長的比例更高達 170%, 亦即短短十年間,60 歲以上民眾用於醫療保健的費用成長比率,遠超過整體支出成長比 例 (141%) 。. 16.

(28) 表 2-1 2003~2012 年醫療保健支出平均每人每年醫療支出比較表. 冰島 希臘 盧森堡 愛爾蘭 匈牙利 義大利 美國 法國 德國 英國 臺灣. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 3,934 1,553 3,803 2,856 707 2,124 6,009 3,056 3,157 2,495 847. 4,483 1,818 4,748 3,520 829 2,575 6,377 3,603 3,549 3,199 932. 5,181 2,102 4,945 3,712 924 2,708 6,751 3,727 3,644 3,436 1,006. 5,003 2,285 5,263 3,907 923 2,837 7,123 3,845 3,735 3,676 1,034. 5,957 2,802 5,588 4,844 1,039 3,230 7,504 4,550 4,418 3,899 1,058. 4,847 3,016 5,880 5,157 1,147 3,401 7,786 4,696 4,607 4,155 1,130. 3,666 3,008 6,012 5,086 978 3,455 8,015 4,844 4,867 3,691 1,131. 3,672 2,361 5,362 3,990 1,028 3,079 8,244 4,315 4,407 3,698 1,208. 3,981 2,622 6,033 4,422 1,107 3,515 8,483 5,058 5,127 3,738 1,328. 3,829 2,019 5,168 3,965 1,000 3,022 8,745 4,508 4,669 3,781 1,353. 成長率 (單位:%) -3 30 36 39 42 42 46 47 48 52 60. 資 料 來 源 :衛 生 福 利部 統計 處 (2014) 。102 年 國 民醫 療 保 健 支出 統 計 。取 自衛 生 福 利 統計 專 區: http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOS/DM1_P.aspx?f_list_no=557&fod_list_no=365&doc_no=48453 註解:本表之成長率是指 2003 年與 2012 年相較之成長率。. Reid 等人 (2014) 縱向追蹤發現,不論健康老人或行動能力受限制的老人,若未規 律從事運動,肌力都會隨著年齡也逐漸下降,且幅度相近,意味著不論身體能力表現高低, 都應該持續參與運動。相對而言,高齡者從事身體活動 (physical activity) 可促進健康、 降低罹病率及死亡率 (WHO, 2010) ,其背後的關鍵在於維持充足、良好的肌肉表現,避 免肌少症所造成的各種影響,更可以預防失能、保有自主行動能力,讓身體健康、老年生 活更有品質,因為肌力對於部分與肌肉力量相關的癌症與各式病徵都有保護作用 (郭世傑、 古博文、周碧瑟,2014;American College of Sports Medicine, 2009; Pollock et al., 2000) 。 然而,目前臺灣高齡者參與運動形式單調、運動強度偏低,且社區高齡者運動方案之課程 內容及實施狀況亦有待改進 (教育部體育署,2014;臺北市政府衛生局,2014) 。 成功老化的多元面向及不同定義,除了跟不同的世代、區域、國家及社會文化之差 異外,其次,個人所處在的社會人口統計變項下,亦造成對成功老化的認知與定義有所不 同。檢視過去成功老化相關研究主題遍及年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、身體功能、 疾病數量、社經地位及健康行為等,然而,多數的研究都同意,保有足以生活自理的身體 健康與認知能力,是首要的條件 (徐慧娟、張明正,2004;Chou & Chi, 2002; Strawbridge, 17.

(29) Wallhagen, & Cohen, 2002),目前這樣的概念也普遍出現在我國的相關研究中 (林子郁, 2012;徐慧娟、張明正,2004;郭哲君、鄭志富,2012),本研究亦循此一趨勢進行更深 一層的探究,以對成功老化的實務運用提供更可行的論證。 因此,本研究以高齡者身體表現的評估、提升做為研究的目標,符合成功老化當前 的潮流與概念,也能具體因應我國國情與研究潮流所需。. 第二節. 高齡者功能性表現與肌少症的關係. 一、高齡者功能性表現研究趨勢 功能性能力 (functional capacity) 的表現,是從事日常生活正常活動的能力,對於高 齡者能否維持獨立生活狀態和高品質的生活是重要的指標 (Aniansson, Rundgren, & Sperling,1979; Danneskiold-Samsøe et al., 1984),維持功能性能力使高齡者在社區中不僅獨 立生活、照料或撫養親族,甚至能保有其生產力,將高齡者從社會成本的受益對象,變成 人力資源的另一來源 (Beaudart, Rizzoli, Bruyère, Reginster, & Biver, 2014; Carr & Springer, 2010; Kohl 3rd et al., 2012) 。功能性日常生活活動能力 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) 的維持,決定社區高齡者生活品質、醫療支出 (Cecchini et al., 2010; Roux et al., 2008; Wen et al., 2011) 。直到今天,持續探究甚麼是最佳的高齡者功能性能力評估 方式,都還是受到研究者的關注 (Martien et al., 2015) 。 高齡者功能性表現受到關注,最早起源自 1979 年瑞典針對 70 歲以上高齡者所進行的 系統性研究,當時研究重點著重於基礎研究的範疇,從生理表現上建構與定義高齡者如果 要具備獨立自主生活的能力,應該有哪些具體的表現能力,包括廚房器具使用、樓梯攀登、 行走距離等,主要透過專家法、實驗法等方式來建構,當時主要關注的範圍與成果都圍繞 在 IADL 已及相關評估工具或量表,並構思相對應的介入策略、重複性地驗證基礎檢測方 法的信度與效度,這個時期的研究場域仍以實驗室為主 (Aniansson, Rundgren, & Sperling, 1979; Danneskiold-Samsøe et al., 1984; Young, 1986) ,且 IADL 或 ADL 等工具,主要是用 18.

(30) 來推估或安排長期照護服務在人力、資源的配置,適用於已經處於衰弱狀態的高齡者,故 較缺乏能普遍、大規模運用的發展。 1989 年起,研究逐漸從基礎研究轉向應用研究,尤其是以活動 (mobility) 做為指標 的功能性表現,因為運用前一個時期發展的工具,進行縱貫性的研究結果陸續出現,發現 活動能力失能 (mobility disability) 比發生工具性日常生活活動 (IADL)、日常生活活動能 力 (ADL) 等更早能預測死亡率、入住安養機構比率、住院及就診的次數等,開始關心工 具的應用特性、不同國家、文化之下,功能性表現評估工具的相同、相異或趨勢,以效益 評估與建構、追蹤調查、文化差異比較為研究目的 (Guralnik et al., 1994; Harris, Kovar, Suzman, Kleinman, & Feldman, 1989),在這個時期的主要成果有短版評估量表的建構,例 如目前常用,操作相對簡便的病人健康問卷、反映整體功能的杜克活動狀態指數 (Duke Activity Status Index, DASI) (Hlatky et al., 1989) 、各類功能性體適能測驗的發展,以及隨 之而來,將運動是為主要策略的介入模式 (Belardinelli, Georgiou, Cianci, & Purcaro, 1999; Jones & Rikli, 2002; Solway, Brooks, Lacasse, & Thomas, 2001),然而實施、發展與應用的 場域逐漸從實驗室走向田野測試 (field test) 的形式。 田野測試性質的功能性表現評估,近年來更開始受到臨床醫學領域的重視,而有跨 領域的應用,邁入高齡化除了身體失能,認知能力的衰退或喪失也被納入評估的重點。功 能性表現的評估,尤其是能同時評估認知能力,例如失智症、阿茲海默症 (Alzheimer's disease, AD) 、帕金森氏症 (Parkinson disease, PD) 的表現跟風險者,往往會獲得更廣泛的 運用 (Beaudart et al., 2015a; Duncan et al., 2015)。例如步行測驗這樣簡便、無須在實驗室 即可進行的檢測,測得高齡者的行走速度,即使計入疾病、體能差異等影響因素,仍能有 效預測其存活時間,平常行走速度越快,預期存活時間越長 (Studenski et al., 2011),Duncan 等(2015) 更將這樣的測驗方法運用在失智症的評估,並驗證指出,即使僅僅是進行步行 速度的測試,能否達到每秒 1.1 公尺的表現標準就足以有效初步辨識出帕金森氏 症 (Parkinson disease, PD) 患者未來 1 個月到 6 個月間跌倒以及帕金森氏症惡化的風險性 (Beaudart et al., 2015b; Duncan et al., 2015),隨著穿戴式裝置的普及化,尋求更加簡便、快 19.

(31) 速的切點來有效尋找出迫切需要改善認知表現的研究取向更是方興未艾 (Nero, Wallén, Franzén, Ståhle, & Hagströmer, 2015)。 總結而言,目前對於高齡者的功能性表現,已有相當多的評估方法,然而能否被社 區或第一線的健康促進工作者所採用,應該注重其有效性、簡便性,若能同時評估多樣的 表現能力,做為初步判斷其各種風險、提供課程規劃之用更佳。 二、肌少症-逐步受到重視的高齡者威脅 肌少症 (Sarcopenia) 一詞出自希臘文的 Sarx 與 Penia 兩字之組合,sarx 的英文為 flesh,指肌肉, penia 英文為 loss,即是損失、損耗,原意為肌肉流失的意思 (Roubenoff, 2004) 一般常人的肌肉量從開始在 30 歲開始每年以 1-2%的速率減少,80 歲之後,肌肉 量已損失達到 30% (Frontera et al., 2000),Sayer 等人 (2008) 提出生涯中正常與異常的 肌肉量、肌力減少模型 (A life course model of sarcopenia),如下圖 2-2,也成為肌少症研 究上的重要典範。. 圖 2-2 生涯中正常與異常的肌肉量、肌力減少模型 資料來源:Sayer, A. A.,. Syddall, H., Martin, H., Patel, H., Baylis, D., & Cooper, C. (2008). The developmental origins of sarcopenia. The Journal of Nutrition Health and Aging, 12(7), 427-432. 肌少症是一個以肌肉量與肌肉功能低下為表現的症候群 (Doherty, 2003) ,它盛行於 20.

(32) 高齡者族群,在 65~70 歲高齡者的盛行率為 13~24%,80 歲以後的盛行率超過 50%以上 (Baumgartner et al., 1998) ,另有研究發現 80 歲以後盛行率,男性會從 10%增加到 40%、 女性則從 8%增加到 18% (Melton et al., 2000) ,也是導致高齡者有失能、跌倒、高死亡率 與其他許多高齡者不良健康狀態的主要危險因子 (吳易謙等,2014;Baumgartner et al., 1998) 。 肌少症的發生後的生理機轉如同 Schwartz 及 Evans (1995) 指出,健康成人有 30%體 重是肌肉,20%是脂肪組織,10%是骨頭。隨著年齡增加,75 歲的高齡者體重中將僅有 15%是肌肉、而脂肪增加兩倍,達到體重的 40%,骨頭的比例下降到 8%。肌肉質量減少 的直接原因為:(1)type1 (肌耐力、慢性收縮) 及 type 2 (快速收縮,與速度、力量相關) 肌 肉纖維的數量與直徑減少;(2) ά-動作神經元變小,肌肉纖維與結締組織之間有額外的脂 肪沉積,直接造成肌力降低。以上兩種症狀的發生,會導致肌肉的耐力、爆發力以及反應 速度都隨著降低,倘受到肌少症的侵襲,不論是病理性或者因缺乏身體活動、正確運動方 式所致,跌倒、失能、罹癌甚至死亡風險都將大幅度提升 (吳易謙等,2014; 吳慧君、陳 亮恭,2013; Landi et al., 2012; Morley et al., 2011; Tanimoto et al., 2013)。 肌肉量的減少不是高齡者獨有的現象,除了生理老化、遺傳外,環境及身體活動量 等因素都仍有一定的影響性 (Sayer et al., 2008),不過對於高齡者而言,80歲之後,健康 者肌肉量已損失達到30% (Frontera et al., 2000),卻容易因為被視為是年長造成的自然衰 弱,而成為肌少症患者中極易被忽略的對象,這也是為什麼老化伴隨的失能危機發生因 素,排除病理性的因素後,就以肌少症造成的威脅最大的主要原因 (Landi et al., 2012; Morley et al., 2011),美國65歲以上高齡病患,每5位就有一個飽受肌肉減少症所苦 (Cawthon et al., 2009),近年調查發現,我國高齡者的肌少症的盛行率為5%~11%,女性 盛行率顯著較男性為高 (Chen, Wu, Chen, & Lue, 2010)。諸如種族、性別的差異,背後可 能涉及的生理機轉與對認知能力的影響性,仍有待進一步研究 (Lord, Duggal, Pollock, Lazarus, & Harridge., 2015 ),況且目前國內對於肌少症的研究基礎資料仍相當缺乏,除 21.

(33) 了臨床醫療的領域較有關注,並已有較全面性的檢視跟回顧外 (陳慶餘,2015),運動相 關領域有關高齡者的討論多以文獻回顧的形式為主 (何應志、李淑玲、傅正思,2012; 徐錦興、曹德弘,2009; 張淑芳,2014;張智惠,2004),宣導與重視程度仍處於剛起 步的階段,而缺乏警覺性 (陳亮恭,2012),對於一般民眾而言,肌少症仍然可說是最容 易被忽略的威脅 (吳易謙等,2014;嚴嘉楓等,2015)。 肌少症背後的影響因素相當複雜,但身體不活動 (Inactivity) 是最為直接能同時造成 肌少症、併同衰弱症發生的關鍵因子,其他因素如生長激素、雌激素、雄性激素分泌的下 降、中樞神經系統輸入的改變等病理性因素,則是透過間接造成肌肉質量或品質的衰退 (Roubenoff, 2000)。 有關身體活動量在肌少症預防上的重要性,在 Roubenoff 及 Harris (1997) 所提出的 「肌少症與衰弱、病理結果關係圖」(Relationship between sarcopenia, frailty, and medical outcomes) 對於身體活動、肌少症、衰弱的做了清楚的說明,如下圖 2-3 所揭示清楚說明 了肌少症的來源是相當多的,除了老化直接造成的肌少症,老化、疾病等也會透過影響身 體活動量的型態,間接地促使肌少症的發生,也可能會造成既有的身體發展與新陳代謝產 生停滯,這兩者都會導致衰弱症的發生,由此更進一步揭示了一個重要的健康促進方向, 在對抗老化與減少疾病發生的同時,我們立即就能進行的,就是致力於提升高齡者的身體 活動量。 目前國際上的共識,若高齡者同時有肌肉量低下與身體功能或肌力低下,即可診斷 為肌少症。高齡者若受到肌少症的侵襲,不論是病理性或者因缺乏身體活動、正確運動方 式所致,跌倒、失能、罹癌甚至死亡風險都將大幅度提升 (吳易謙,2014;吳慧君、陳亮 恭,2013; Landi et al., 2012; Morley et al., 2011; Tanimoto et al., 2013; Sayer, 2014)。肌少症 已被證實是影響功能性表現的關鍵因素,且與部分癌症 (腸胃道、呼吸道) 、慢性病、入 院率 (長期臥床失能) 等高度相關 (Leong et al., 2015; Cawthon et al., 2009; Metter, Talbot, Schrager, & Conwit, 2002),且良好的肌力對於部分癌症、心血管相關病症的預防有保護作 22.

(34) 用,對抗肌少症能同時做到前段預防失能、中段維持健康與後段治療減緩的效益 (Gielen, Schuler, Adams, 2010; Roubenoff, 2008; Roux et al., 2008)。. 固有效應 (Intrinsic influence). 老化 (Aging). 疾病 (Disease). 身體活動 (Physical Activity). 減弱效益 (Diminished reserves). 發展停滯 (Failure to thrive). 肌少症 (Sarcopenia). 外在影響 (Extrinsic influence). 代謝需求 增加 (Increased metabolic demands). 衰弱(Frailty) 圖 2-3 肌少症與失能、病理結果關係圖 資料來源:Roubenoff, R., & Harris, T. B. (1997). Failure to thrive, sacropenia and functional decline in the elderly. Clinics in Geriatric Medicine, 13(4), 613-622.. 即使僅是維持良好肌力表現,本身就有重要的健康效益。美國德州一項長期追蹤研 究發現,1980 年至 1989 年招募到的 10,265 人接受了全面體檢和肌肉力量測試,進行平 均 18.9 年的追蹤研究,發現考量年齡、體力活動、吸煙、飲酒、BMI、基本醫療條件和心 血管疾病的家族史的影響因子後,依然能確認肌力對於男性的心肺功能及死亡率有保護 作用 (Ruiz et al., 2008),甚至對於部分與肌肉力量相關的癌症有保護作用 (Roubenoff, 2008; Roux et al., 2008)。若是罹患肌少症,除了生理表現的損害,也會直接造成高齡者生 活品質與認知能力同時下降 (Beaudart et al., 2015a),近年來國內外部份研究,也從肌肉力 量表現,轉移到開始針對肌少症與各種因素進行評估與追蹤,綜整如下表 2-2,然而,國 23.

(35) 內目前僅有張家怡等人 (2013) 透過臺北市辦理之「臺北市老人衰弱症篩檢試辦計畫」, 針對肌少症的功能性表現層面能夠透過個案管理師的持續追蹤跟指導獲得體適能表現的 提升,不過以社區為單位來進行評估、介入的模式,無法大量運用個案管理的方式來進行, 如何設計並提出有效的社區高齡者肌少症應對方案,仍待努力與建構。 表 2-2 高齡者肌少症風險與各項功能性表現研究一覽表 研究者. 對象. (影響係數). 數量. 研究法. 實 驗 132. 張靜怡等人,2013. 名;對照. 個案管理. 272 名. Weinheimer, Sands, & Campbell., 2010. 52 篇相關. 系統性文. 研究. 獻回顧. (IF:5.541). 研究主要結果. 12 週運動介入能使:行走速度、握力、單 腳站立、起立行走能力皆顯著進步。 運動對 50 歲以上(含高齡者)男性、停經 後婦女、BMI 大於 25 以上等族群,能有 效改善肥胖性肌少症。 步行速度是高齡者 5 年內死亡率評估的. Toots et al., 2011 772 名 參 與者. (IF:4.939). 追蹤 5 年. 良好臨床指標,且不會受到年齡、性別、 老年癡呆症、使用助行器、日常生活自主 能力的干擾評估效果。 握力 (肌力) 最差組 (0~25%) 與最佳組. Cawthon et al., 2009 3,011 名 追 蹤 4.7 (75~100%) 比較,住院機率高出 52%。膝 參與者,. (IF:4.572). 年. 蓋強度、行走速度、以及坐姿起立等趨勢 相同,肌肉量則非影響因子。. Norman. et. al., 15 篇相關 系統性文 握力與死亡率、失能風險相關,並能做為 研究. 2011 (IF:3.410). 857 名. Meng et al.,. 2015. (IF:2.058). ( 年 齡 >65 歲). 獻回顧 DXA 及 SFT 檢測. 營養匱乏的先行指標。 使用 DXA 檢測併入考量身高與體重後的 SMIs,比對功能性體適能檢測表現,能做 為較準確判別肌少症的有效工具。. 資料來源:本研究整理。. 24.

(36) 肌少症可透過多種策略改善 (何應志、李淑玲、傅正思,2012;Faulkner, Larkin, Claflin, & Brooks, 2007; Taaffe, 2006; Weinheimer, Sands, & Campbell, 2010),並讓高齡者持續保持 生活自理能力與健康的 (Rolland et al., 2008; Roubenoff, 2008),運動被視為是最可能以社 區為基礎大規模地推動,用以阻止肌少症盛行率提高的對策 (嚴嘉楓等,2015;Pillard et al., 2011; Rolland, Dupuy, Abellan van Kan, Gillette, & Vellas, 2011)。 肌少症的定義由單純的肌肉量減少,經由許多共識會議,逐漸進展到肌肉量、肌力及 生理功能的綜合評估,理想的評估工具需考量準確性、安全性、可近性、成本等,目前以 雙 能 量 X 射 線 吸 收 儀 (dual energy x-ray absorptiometry, DXA) 或 生 物 電 阻 抗 分 析 (bioelectrical impedance analysis, BIA) 評估肌肉量、以握力評估肌力、以行走速度評估肌 肉的機能、SPPB 的整體生理功能表現為主,研究者把近年國際間肌少症主要研究機構所 提出之評估目標、評估方法,逐一整理如下表 2-2 (周怡君、張皓翔、詹鼎正,2014; Baumgartner et al., 1998;Chen et al., 2014; Cruz-Jentoft et al., 2010; Dam et al., 2014; Fielding et al., 2011; Morley et al., 2011; Muscaritoli et al., 2010),從本表可清楚發現,在檢測方法 上,肌力、身體功能與肌肉量的評估,多數國際組織傾向主要以握力、4 公尺步行速度及 DXA 來實施,而若以時間進程來看,自 1998 年 Baumgartner 等人提出評估策略以來,肌 少症評估的面向是從單一邁向多元,從僅僅關心肌肉量,到全面性的關注肌力與身體功 能,而其中的主要轉折,則在於「歐盟老年肌少症工作小組」(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP) 於 2010 年時將握力此一簡便但又具有良好效度的 工具運用在肌少症的評估上,近年來該評估方式也已同樣獲得亞洲肌少症工作小組 (Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS) 、美國國家衛生研究院肌少症工作小組 (Foundation of NIH Sarcopenia Project, FNIHSP) 的認同與採用。 此外,表 2-3 在身體功能的評估呈現相當一致的標準,多數組織都同意每秒步行速度 在 0.8 公尺以下可視為肌少症的警訊;在肌肉量的表現上,近年的研究更加重視切點的提 出,從 2011 年 IWGS 到 2014 年的 FNIHSP、AWGS,都提出了明確的切點。究其原因, 25.

(37) 若要以過往常用的標準:「比年輕健康族群低大於兩個標準差」,對於尚未建立自身常模 標準的區域或國家而言,將會造成初級評估操作與推廣運用上的困難,切點的提出,確實 會提升使用的效益,這也與近來逐漸增加有關 (Sénéchal et al., 2014)。 表 2-3 世界各國際組織有關肌少症共識會議結論整理 評估 目標 肌力. 評估 方法. AWGS,. FNIHSP,. 2014. 2014. 握力. 男<26. 男<26. 男<30. (kg). 女<18. 女<16. 女<20. SSCWD,. 6 分鐘行. 功能. 走(m) 4 公尺行 走(m/s). Baumgartner. SIG, 2010 2011. 2010. et al., 1998. 無明確. SPPB 身體. EWGSOP,. IWGS, 2011. 規定. n≤0.8 n<0.8. n≤0.8. n≤ 400 n<1. n≤ 1. n≤0.8. 比年輕健. n<0.8 比年輕健. BIA. 男≤ 7.0. 康族群低. 無明確. 康族群低. (kg/m2). 女≤ 5.4. 大於兩個. 規定. 大於兩個. 標準差. 標準差. 比年輕健. 比年輕健. ALMBMI. 男<0.789. 肌肉量 DXA. 男≤ 7.0. (kg/m2). 女≤ 5.4. 女<0.512. 男≤ 7.23 康族群低. 無明確. 康族群低. 男≤ 7.26. 女≤ 5.67 大於兩個. 規定. 大於兩個. 女≤ 5.45. 標準差. 標準差. 資料來源:本研究整理。 註解:AWGS: Asian Working Group for Sarcopenia; IWGS: International Working Group on Sarcopenia; SSCWD: Society for Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders; EWGSOP: European Working Group on Sarcopenia in Older People; SIG: Special Interest Group; FNIHSP: Foundation of NIH Sarcopenia Project.. 26.

參考文獻

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