第二章 文獻探討
第二節 視皮質損傷之功能性視覺評估
壹、功能性視覺評估
視多障學童由於心智能力、粗大動作、精細動作能力受限或缺乏動機，絕大多數
無法接受標準化的視力測驗或結構化的視覺評估方式（張千惠，2004）。視皮質損傷學 童更是受到視皮質損傷行為特徵的干擾，視覺表現不如眼科檢查結果之預期，因此可 以藉由功能性視覺評估，瞭解學童在真實生活的環境如何使用視覺，評估結果有助於 擬定視覺訓練的教學計畫。一、功能性視覺評估意義
杞昭安（2002）提到由眼科醫師透過視力量表或各種儀器所鑑定出來的視力值（視 覺敏銳度），並不能完全代表視覺障礙學生在實際生活上使用視覺的情形，為了瞭解這 種情形，直接利用生活中的種種情境來進行視覺功能的評估，功能視覺評估不但可幫 助教師了解學生剩餘視力的使用，還可得知學生個別的視覺優勢所在，以及其他感官 功能運用統合的情形，進而針對學生實際的能力與需求，訂定有效的教學計畫，進行 視覺功能的訓練。何世芸（2008）提到視多障學生因缺乏認知能力與動機，無法以單 一視障的方式進行評估，必須藉由互動及觀察，評估者在評估過程需注意兩方面的向 度，一是典型視覺功能（typical visual function），從日常生活中觀察個案的視覺的功能 性，主要包括三方面：1.遠、近距離的測試。2.視野反應。3.在各種環境下，對光或顏 色的反應，觀察過程須注意個案的學習動機、熟悉的人、物和環境、其他人的參與、
身體擺位、喜歡的增強物及個案使用其他的感官知覺。二是最佳視覺功能（best visual functioning），指教學團隊依據上述的典型視覺功能評估做一統整，如距離、形狀、大 小、視野等重點來指導個案學習，這些教學重點就是最佳視覺功能。Colenbrander (2006；
2010)也提出在評估視覺技巧上，須先區分視覺功能（visual function）及功能性視覺
（functional vision 或 visual functioning），評估視覺功能（visual function）是指眼睛功 能及技巧，包括：注視、追視、視野及各式視覺敏銳度的測量。而功能性視覺（functional vision）評估指的是兒童在視覺相關活動的功能的測量，包括：評估環境中如何使用視 覺，及視覺辨認及操弄物品的能力等。
19
二、功能性視覺評估的內容
Li(2003)提出視多障的功能視覺評估應包括以下：
（一）檢閱學生的背景資料，包括認知程度、其他障礙的情況、醫療上的考量、動作 技巧、溝通能力及家庭的狀況等。
（二）眼科醫師的檢查報告。
（三）學校及家中的觀察，與老師及家長進行訪談以瞭解學生的整體表現、喜歡及不 喜歡的事物、特別需要注意的事項及目前教育計畫。
（四）視覺能力的評估，包括：眨眼及瞳孔反應、遠距離及近距離的視覺敏銳度、視 野、固定注視（localization）、遠近調適能力（convergence）、追視能力（tracking）、注 意力移轉能力（shift attention）、目光掃描（scanning）、視知覺能力（visual perception）
及視覺動作協調能力。本研究使用莊素貞（2001）的功能性視覺評估，觀察兒童在多 種情境下的反應，如在教室、遊戲時、或進食中，得知很多有關兒童視覺功能的訊息。
觀察時要注意兒童對聽覺、視覺、觸覺等刺激是否產生的行為上的改變；觀察的行為 包括：脖子和臉部的緊張扭曲，頭部偏斜的姿勢變化，注視光線及顫動等不同的視覺 行為，然後尋找兒童是否有具備功能視覺的表現。其評量範圍內容如下：
1.身體的/視覺的範圍：
（1）視覺的敏銳度：包括遠距離、近距離及眼睛運動能力的測試，對距離的測試需記 錄物品的大小、距離及學生對物品的理解程度，用不同的物品重複幾次施測，決定學 生偏好的距離及視野。遠距離測試的順序需由近的距離測到遠的距離，直到學生無法 定位物品為止；及觀察學生對物品移動的方式及快慢的反應。眼睛運動能力包括四項：
照光的瞳孔反應、兩眼集中注視的能力、注視物品由近到遠的能力及追視物品的能力。
（2）視野：包括視野缺損測驗、視野偏好及掃描能力。視野缺損測驗包括對四個方位
（上、下、左、右）周邊區域的視覺反應的範圍。視野偏好在兩個方位同時呈現相同 物品的刺激，觀察學生是否偏向注意某一邊的物品。掃描能力是呈現三個不同的物品 並要求學生回應，觀察學生能掃描哪些物品。
（3）辨色異常：測驗學生對顏色的覺知，在物品的形狀、大小及色調上作變化，記錄 學生的反應。
20
2.視知覺：
（1）覺知/注意：呈現不同的光線、玩具及抽象圖卡，觀察學生會凝視哪些物品。
（2）辨別：呈現不同物品，觀察學生在一對一的比較物品的大小、顏色及形狀，或說 出物品的名字，或分類物品等的反應。
（3）遮蔽：呈現部分的圖案或遮蔽玩具的部份，學生能否說出物品名稱。
（4）記憶：在短時間內同時呈現兩個以上的物品，學生能否說出物品的順序或消失的 物品。
（5）背景：觀察學生找出與背景對比且指定的物品或圖卡的能力。
（6）深度的知覺：觀察學生確認遠與近的物品的能力。
（7）眼睛的優勢：學生從望遠鏡或圈起來的洞（捲起的紙）看出去，觀察學生常使用 哪一隻眼睛。
（8）理解：觀察學生能否理解物品及有意義的使用它們。
（9）手眼協調：學生將物品放進容器時，觀察其接近、抓住、傳遞和放開的準確性。
3.室內的視覺功能：
（1）近距離的工作：包括所需的照明偏好，閱讀及寫與畫等能力，及輔具的使用情形。
（2）遠距的工作：觀察對空間中擺放物品的辨認能力。
（3）室內的行進：在自然情境下，觀察學生行進時的各項能力，如：行進的姿勢、對 建築物的定向能力、使用視覺線索的類型、避開障礙物的能力及行動的計畫能力等。
4.室外的覺知功能：
（1）一般的：包括：光線的敏銳度、物體的探知、辨認基本標誌的能力、深度的知覺 及輔助器具等。
（2）室外的行進：包括：住家到學校的行進能力、校園的一般定向能力、人行道的使 用能力、環境的影響及父母對行動上的限制等。
本研究功能性視覺評估包含基本資料檢閱，如：就學情形、醫療史、眼科報告、
身體功能評估等，及功能性視覺評估與視皮質損傷特徵評估。
21
貳、視皮質損傷評估
Roman-Lantzy (2007) 指出老師執行功能性視覺評估是為了瞭解視覺損傷對學生 教育表現的影響程度，如：視野、眼球動作、顏色知覺及對比敏感度等視覺功能，即 瞭解眼球疾患干擾學生學習的情形，但評估視皮質損傷主要是瞭解腦傷如何影響視 覺。
一、視皮質損傷評估的目的與意義
莊素貞（1998）提到許多視多障兒童同時具有眼睛與腦傷所造成的視覺中樞障礙 問題，在此種情況下，視皮質損傷造成的視覺功能問題常被忽視。Roman-Lantzy (2007) 也提到因視皮質損傷會影隱藏眼部損傷（ocular impairment）的症狀，直到大部分視 皮質損傷的特質被解決後，再作視覺評估以瞭解學生能使用多少殘餘的視力。
評估視皮質損傷可瞭解學生的視覺偏好、嫌惡及困難，老師或專業人員根據評估 結果，能善用適當的視覺刺激及環境調整，增進學生使用他們的視覺以幫助學習 (Roman-Lantzy, 2007)。因此視皮質損傷或疑似視皮質損傷兒童，進行視皮質損傷特徵 檢核，可瞭解這些特徵影響視覺的程度，以設計適合學生學習的課程及環境。
二、視皮質損傷的神經學檢查
不管兒童有眼部視覺損傷或視皮質損傷，都應儘快請專業的眼科醫師評估，最好 能在進行功能性視覺評估之前(Roman-Lantzy, 2007)。以下有幾種評量後側視覺路徑受 損程度的工具：
1. 磁振造影檢查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）：
MRI常用於確定CVI的診斷。常用檢查剛出生的周腦室白質軟化症（Periventricular Leukomalacia, PVL）的嬰兒。雖然孩子視覺的預後無法以此來預測，但常用來評估新 生兒缺氧及作為受傷一個星期後復原的預測指標。MRI也可以用來檢查產程缺氧造成 的腦髓鞘發育延遲；檢查腦室周圍白質的損傷情形；對檢查視放射區域的可信度比視 皮質區域好(Good, 2001)。MRI原理是利用強大磁場與無線電波激發人體水分子中的氫 原子核產生共振，因為身體中的組織內含不同的水分子濃度，以及不同的遲豫時間 (relaxation times)，所以會產生大小不同的訊號，再經由電腦運算及變換為體內各器官
22
之解剖影像，可將人體的剖面組織構造呈現為各種切面影像（羅伃君及曾文毅，2011）。
2.功能性磁振造影檢查（Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI）
fMRI是CVI診斷工具，瞭解大腦的代謝情形，但它需要在清醒、不會亂動且合作 的個案，所以小孩子使用上有限制(Good, 2001)。fMRI原理是偵測大腦含氧血跟缺氧 血濃度變化所產生的訊號擾動，藉由統計方法計算哪些腦區在執行思考歷程時產生訊 號變化，進而推論腦區與某特定功能的相關性。近年擴散磁振造影(diffusion MRI)被視 為繼功能性磁振造影後新崛起的神經學檢查利器，有助於瞭解腦部神經網絡的聯結狀 態，其原理利用人腦水分子機率密度函數之圖譜，呈現錯綜複雜的神經纖維束走向（羅 伃君及曾文毅，2011）。
3. 視覺激發電位（Visual Evoked Potential，VEP）：
VEP 是確定 CVI 的主要工具，且對視覺結果有很好的預測價值。它也是是良好的 量化工具，有助於監測視覺訓練或復健的療效。VEP 包括二種類型如下：（1）閃光 視覺激發電位（Flash VEP）：由電極記錄眼睛看見閃光時，大腦的反應方式。（2）模 型反轉視覺激發電位（Pattern reversal VEP）：由電極記錄眼睛看見黑白正方形間移動 的棋盤形圖案時，大腦的反應方式(Good, 2001)。
4.腦波（Electroencephalogram，EEG）
VEP 可以提供瞭解枕葉對光線刺激產生的反應情形，EEG 可以提供關於 VEPs 的解釋，當 α（alpha）波出現正常背景下，可以排除掉視皮質損傷，也可當做 CVI
VEP 可以提供瞭解枕葉對光線刺激產生的反應情形，EEG 可以提供關於 VEPs 的解釋，當 α（alpha）波出現正常背景下，可以排除掉視皮質損傷，也可當做 CVI