國立臺中教育大學特殊教育學系碩士班
碩士論文
Department of Special Education
National Taichung University of Education
Master Thesis
功能性視覺訓練對增進疑似視皮質損傷兒童視動協調能力成
效之研究
The Effect of Functional Vision Training to Improve Visual-Motor Coordination of
Child with Suspected Cortical Visual Impairment
蕭佳雯
Chia-Wen Hsiao
指導教授﹕莊素貞博士
Advisor：
Su-Chen Chuang
Ph. D.
中華民國 102 年 1 月
Janurary, 2013
謝 辭
能在台中教育大學特教所學習特殊教育的課程，對一位職能治療學背景的人來說， 是一個很寶貴的機會，感謝特教所的所有師長增長我的知識與見聞，感謝 99 級特殊教 育碩士在職專班的同學的陪伴與支持，感謝香君在修業期間及論文口試時，給予很多 協助與鼓勵，一直是我的最佳夥伴。感謝韋琦與昭旭不吝於分享他們準備的資料，減 少許多口試資料蒐集的麻煩與時間。也謝謝曾經給予幫助的同學，同樣獻上我的感謝。 本論文能完成最感謝我的指導教授莊素貞博士，完成論文的過程悉心指導，提供 學生很好的研究方向與觀念，教導許多視皮質損傷的知識，費心陪同及關懷研究個案， 收穫的一切對我工作生涯來說是最受用的寶物，所得知識能為未來其他個案提供更多 的服務，雖然撰寫論文的過程辛苦，但能得到這豐富的資糧是最令人高興之事，因此 在此獻上對老師誠摯的敬意與感謝。論文口試期間，承蒙口試委員彰師大賀夏梅教授， 及系上吳柱龍教授的鼓勵與疏漏處的指導，使本論文更於完整，在此也由衷獻上感謝。 感謝姿如在蒐集實驗數據給予的協助，及陪伴完成論文的這一年，能一起共同成 長。感謝台中慈濟醫院復健科的同事，在研究所修業期間的鼓勵與關心，感謝淑靜能 持續的在精神上給予支持，也感謝我現任工作，高雄鳳山伊甸早療中心的意賢主任與 同事，使最後論文完成的忙碌時刻，能包容我一直請假。感謝我的家人這二年給予的 包容與協助，感謝姐姐持續的鼓勵，及媽媽不辭辛勞為我準備口試要用的東西，爸爸 及弟弟曾給予的協助，感謝婆婆、小姑及小叔的關心及謝謝我的先生俊生一直是背後 很大的支持力量，過程源源不斷的鼓勵，幫忙買咖啡及熬夜陪伴完成碩士論文，有我 最親愛的家人才能讓碩士生的日子走到最後，在此獻上誠摯感謝，與分享這份完成的 喜悅。最後，感謝 上天能給予人生寶貴的功課，過程不斷讓我發現自己，有力量調整 自己，這份改變的榮耀要歸於 祢。 蕭佳雯 謹誌 102.1.23 于台中教育大學特殊教育研究所I
摘 要
本研究旨在探討功能性視覺訓練對增進疑似視皮質損傷兒童視動協調能力之成效。 研究對象為一名六歲疑似為視皮質損傷合併有腦性麻痺之視多障個案，研究方法採單 一受試研究法之跨行為之實驗設計，受試者進行功能性視覺評量及視皮質損傷特徵評 估後，發展適合個案的功能性視覺訓練方案，並將生活自理活動融入到功能性視覺訓 練課程。本研究之自變項為功能性視覺訓練，包含提示及延宕策略及環境調整策略； 依變項為三項生活自理活動「擦嘴活動」、「喝水活動」「吃飯活動」的視動協調能力， 視動協調能力包括視動協調得分百分比及動作反應時間秒數，所得資料以視覺分析法 及 C 統計法分析，在教學活動結束後與受試者的家長進行訪談，訪談結果作為本研究 社會效度分析之依據。研究結果顯示： 1.功能性視覺訓練後能提昇受試者在三項「擦嘴活動」、「喝水活動」「吃飯活動」伸手 取物的視動協調能力。 2.社會效度的結果家長對三項擦嘴、喝水及吃飯活動的教學成效有正向的肯定，認為 孩子在教學後，伸手取物的視動協調能力有提昇，整體活動的參與主動性與獨立性皆 增加。 根據研究結果提出本研究功能性視覺訓練對增進視皮質損傷視動協調能力之成 效，及視皮質損傷的教學及環境調整策略進行討論。並針對視皮質損傷的教學及未來 研究提出建議。 關鍵詞：視皮質損傷、視動協調能力、功能性視覺訓練II
The Effect of Functional Vision Training to Improve Visual-Motor Coordination of
Child with Suspected Cortical Visual Impairment
Abstract
The study aims to explore the effects of functional vision training to improve visual-motor coordination of child with visual and multiple disabilities. The subject of this study was a 6 years child with visual and multiple disabilities, and suspected visual cortical impairment. A single- subject multiple- baseline design across three behaviors was adopted in this study. The subject access functional vision assessment and visual cortical impairment characteristics assessment. The program of functional vision training with self-care activities was applied in this study. The independent variables of the study was functional vision training ; dependent variable was visual-motor coordination and movement reaction time in activities of light hygiene, drinking and eating. The data were analyzed by visual analysis and C statistics. The results show that:
1.Functional vision training can improve the subject's visual-motor coordination in the three " light hygiene ", " drinking" and "eating" activities.
2.The parents of the results of the social validity of three light hygiene, drinking and eating the effectiveness of teaching and learning activities have a positive affirmation that the child in visual-motor coordination, participation of the overall activities of the initiative and independence were increased.
Based on the findings, the present study functional vision training
to
improve visual-motor coordination of child with suspected cortical visual impairment and teaching of the child with suspected cortical visual impairment and environmental adjustment strategy discussion. And make recommendations for the teaching and research for future of cortical visual impairment.Key words: cortical visual impairment, visual-motor coordination, functional vision training
III
目 錄
中文摘要 ... I 英文摘要 ... II 表目錄 ... VI 圖目錄 ... VIII 第一章 緒論 ... 1 第一節 研究背景及動機 ... 1 第二節 研究目的及待答問題 ... 4 第三節 名詞解釋 ... 5 一、視皮質損傷 ... 5 二、視動協調能力... 5 三、視動協調能力之提昇成效 ... 6 四、功能性視覺訓練... 6 第二章 文獻探討 ... 7 第一節 視皮質損傷兒童特徵 ... 7 壹、視覺傳導路徑... 7 貳、視皮質損傷 ... 9 第二節 視皮質損傷之功能性視覺評估 ... 18 壹、功能性視覺評估... 18 貳、視皮質損傷評估... 21 第三節 視皮質損傷之介入教學 ... 25 壹、視皮質損傷的教學理論 ... 25 貳、視皮質損傷的教學策略與方法 ... 27 參、其他教學內容及策略 ... 31 第四節 視皮質損傷相關研究 ... 37 第三章 研究方法與設計 ... 45IV 第一節 研究對象 ... 45 壹、受試者選取條件... 45 貳、受試者基本資料... 47 參、受試者功能性視覺評估 ... 50 肆、受試者視皮質損傷行為特徵檢核 ... 52 第二節 研究設計 ... 58 壹、研究架構 ... 58 貳、研究變項 ... 58 參、實驗設計 ... 66 第三節 功能性視覺訓練方案 ... 69 第四節 研究情境 ... 77 第五節 研究程序 ... 79 第六節 研究工具 ... 83 第七節 研究信度 ... 86 第八節 研究效度 ... 88 第九節 資料整理及分析 ... 90 第四章 研究結果與討論 ... 92 第一節 功能性視覺訓練對疑似視皮質損傷兒童視動協調能力之影響 ... 92 第二節 觀察者間信度及社會效度 ... 109 第三節 綜合討論 ... 116 第五章 結論與建議 ... 120 第一節 結論 ... 120 第二節 研究限制 ... 123 第三節 建議 ... 124 參考文獻 ... 127 壹、中文部分： ... 127 貳、英文部分： ... 129
V 附錄一 兒童日常生活量表 ... 134 附錄二 功能性視覺評量表 ... 135 附錄三 視皮質損傷行為特徵檢核表 ... 137 附錄四 視皮質損傷特徵評估表 ... 140 附錄五 喜愛食物調查表 ... 141 附錄六 視動協調得分記錄表 ... 142 附錄七 動作反應時間記錄表 ... 143 附錄八 食物記錄表 ... 144 附錄九 家長訪談問卷 ... 145 附錄十 家長同意書 ... 146 附錄十一 伸手取物視動協調得分、動作反應時間及使用策略 ... 147
VI
表目錄
表 2-1 單純眼部損傷及視皮質損傷的表現特性 ... 11 表 2-2 視皮質損傷兒童的表徵 ... 12 表 2-3 視覺技巧的差異性分析：以作冰淇淋果汁活動為例 ... 34 表 2-4 視皮質損傷相關研究摘要表 ... 37 表 3-1 受試者選取條件及表現 ... 46 表 3-2 兒童日常功能量表 ... 49 表 3-3 受試者功能性視覺評量表 ... 50 表 3-4 視皮質損傷特徵評量表(CVI Range 1-2) ... 52 表 3-5 視皮質損傷特徵評量表(CVI Range 3-4) ... 53 表 3-6 視皮質損傷特徵評量表(CVI Range 5-6) ... 53 表 3-7 視皮質損傷特徵評量表(CVI Range 7-8) ... 54 表 3-8 視皮質損傷特徵評估表 ... 56 表 3-9 目標行為的提示層次 ... 60 表 3-10 擦嘴活動的步驟 ... 61 表 3-11 喝水活動的步驟 ... 61 表 3-12 吃飯活動的步驟 ... 62 表 3-13 基線期與處理期教學內容之差異：以擦嘴活動為例 ... 68VII 表 3-14 受試者視覺行為特徵及教學策略 ... 70 表 3-15 擦嘴活動教學內容及材料 ... 72 表 3-16 喝水活動教學內容及材料 ... 73 表 3-17 吃飯活動教學內容及材料 ... 74 表 4-1 受試者視動協調得分之階段內變化分析表 ... 94 表 4-2 受試者視動協調得分之相鄰階段間變化分析表 ... 94 表 4-3 受試者擦嘴活動視動協調得分之 C 統計分析摘要表 ... 97 表 4-4 受試者喝水活動視動協調得分之 C 統計分析摘要表 ... 97 表 4-5 受試者吃飯活動視動協調得分之 C 統計分析摘要表 ... 98 表 4-6 受試者拿目標物動作反應時間之階段內變化分析表 ... 100 表 4-7 受試者拿目標物動作反應時間之相鄰階段間變化分析表 ... 100 表 4-8 受試者拿毛巾動作反應時間之 C 統計分析摘要表 ... 103 表 4-9 受試者拿杯子動作反應時間之 C 統計分析摘要表 ... 103 表 4-10 受試者拿湯匙動作反應時間之 C 統計分析摘要表 ... 104 表 4-11 視動協調得分一致性評量記錄表 ... 110 表 4-12 視動協調得分觀察者間一致性摘要表 ... 110 表 4-13 動作反應時間一致性評量記錄表 ... 111 表 4-14 動作反應時間觀察者間一致性摘要表 ... 111
VIII
圖目錄
圖 2-1 後側視覺傳導路徑 ... 8 圖 2-2 伸手取物動作之大腦機轉 ... 14 圖 2-3 IIAF Model ... 25 圖 3-1 研究架構圖 ... 59 圖 3-2 擦嘴活動材料圖 ... 75 圖 3-3 喝水活動材料圖 ... 75 圖 3-4 吃飯活動材料圖 ... 76 圖 3-5 桌面白色布幕圖 ... 76 圖 3-6 家中環境配置圖 ... 77 圖 3-7 研究流程圖 ... 79 圖 4-1 受試者視動協調得分之曲線圖 ... 93 圖 4-2 受試者動作反應時間之曲線圖 ... 99 圖 4-3 基線期伸手取物運用的策略百分比 ... 105 圖 4-4 處理期伸手取物運用的策略百分比 ... 1061
第一章 緒論
第一節 研究背景及動機
隨著醫學的進步，新生早產兒的比率上升，極低體重早產兒的存活率增加，國內 許多學者針對這個族群的研究發現，極低體重早產兒出生後可能有視網膜病變、腦性 麻痺、嚴重腦部病變等併發症及發展遲緩（王湉妮、何自欣、Jim Hinojosa 和徐永玟， 2011；何昭德、楊中美、何子昌、陳慕師、鄒國英和柯嘉音，1997；宋怡慧、王藍浣、 黃雅淑和徐永玟，2008；林哲玄、羅鴻基和鄭素芳，2005；洪禎雯、游敏媛、張學文、 洪芳芝、梁秋萍、黃崇濱和黃美涓，1998；藍郁文和吳愛卿，1999)。國外一些研究指 出，近 30 年許多嚴重腦傷的兒童的存活率增加，這是造成多重障礙兒童最主要因素， 這群個案中以腦性麻痺比例最高，其中一部分的兒童伴隨永久性的視覺損傷（Smith, 2007; Edmond & Foroozan, 2006; Kelly & Wedding, 1995）。Broek、Janssen、Ramshorst 和 Deen (2006)更指出在重度多重障礙的個案中，高達 92％比例有不同程度的視覺損 傷。研究者為臨床工作的職能治療師，在臨床上遇到的腦性麻痺個案，許多兒童都伴 隨不同程度視覺損傷，在 Arnoldi、Pendarvis、Jackson 和 Agarwal Batra (2006)研究中 也提到，他們回顧 131 位腦性麻痺個案，其中 46%有視覺問題，包含 24％為弱視、16% 有視神經異常及 14％有視皮質損傷，這些個案也可能同時伴隨二項以上問題。因此在 臨床上遇到腦性麻痺兒童，除了提昇其動作、認知等發展外，也須關注視覺損傷所帶 來的影響。 嚴重視覺損傷的腦性麻痺個案，在學習上所花費的時間及心力，都比其他沒有嚴 重視覺損傷的腦性麻痺兒童來的多，因此在教導這群孩子上需要提供有效策略以利學 習。以視覺障礙為主的多重障礙兒童，大多數人認為這群兒童是看不見的，但其實他 們可能保留一些殘餘視力。有學者提到他們若能運用他們的殘餘視力，並在學習環境 上作特殊調整，能更有效執行日常生活活動 (Downing ＆ Bailey, 1990；Salleh & Ali, 2006)。
2 視覺損傷除了眼器質病變造成的原因外，另一個原因是後側視覺路徑及大腦視覺 處理的區域受損造成的視皮質損傷。在教導視皮質損傷的策略上，莊素貞（1998）提 到視皮質損傷兒童與因眼器質病變而影響視覺功能的孩子對於視覺訊息接收處理方式 是不相同的，其視覺認知學習方式也有顯著差異，因此所需採用的教學方法與策略也 大不相同。因此發現視皮質損傷造成視覺的影響，對教學者而言是必要的。但一個更 複雜的情況是，若視多障兒童是因眼器質病變造成的視覺障礙，並伴隨腦性麻痺或癲 癇，或其他與腦部相關的損傷，仍需注意兒童是否有視皮質損傷的問題，因為他們可 能同時包含眼器質病變及視皮質損傷。因此，在臨床上面對視覺障礙伴隨腦性麻痺的 個案，評估身體的視覺功能時，須作功能性視覺評估及視皮質損傷行為特徵的檢核。 Roman-Lantzy (2007) 提到評估功能性視覺，能讓老師瞭解眼球疾患干擾學生學習的情 形，而評估視皮質損傷是注意到腦傷如何影響視覺。他也提到不管兒童有無眼器質問 題或視皮質損傷，都應儘快請專業的眼科醫師評估，最好能在進行功能性視覺評估之 前。在國內，眼科醫師對眼器質病變的視多障兒童，大多以處理眼球疾患為主。對於 了解因視皮質損傷造成的影響，Roman-Lantzy (2007)提到藉由訪談，能成功區分眼部 視覺損傷（ocular visual impairment）的兒童是否同時有視皮質損傷的行為特質。
臨床上，為個案提供的職能治療服務，主要藉由有目的性及有意義的活動，達到 提昇個案能力及生活的獨立性。視多障兒童能提昇生活自理能力，對兒童本身及照顧 者很重要，因提供生活自理的訓練，除了減少照顧者及社會的負擔外，更有利於學生 學習及參與學校及社區的活動（莊素貞，2001）。民國八十八年教育部所頒布的視多障 兒童課程綱特色之一是「強調生活教育的重要，以學生的生活經驗為中心，重點在讓 學生養成生活上的習慣，學會自我照顧的能力」。因此本研究選定生活自理活動作為教 學活動的內容。 因嚴重視障及多重障礙兒接收訊息的管道受到限制，加上他們的類化學習不易 (Downing ＆ Bailey, 1990)，教導生活自理活動時，若能將功能性視覺訓練內容融入日 常生活活動中，在調整教學策略及提供適當環境下，除了有助於生活技能的習得，於 過程中也能自然使用他們的殘餘視覺。生活中有許多活動如吃飯、工具的使用、運動 及工作等活動，都需要視動協調能力，它對於人類是具有獨特且重要的功能（Crawford,
3
Medendorp, & Marotta, 2004；Natalie de, Lori-Ann, Lesley, Jon, ＆ Ian, 2008）。視動協 調能力對許多視皮質損傷的個案在視覺動作的反應常是不協調的，Roman-Lantzy （2007）提到他們在看及拿的動作常常無法同時，有些個案看到目標物後會轉頭，然 後手再往目標物的方向拿，因此影響操作物品的動作效能。因有鑒於國內外針對視皮 質損傷的功能性視覺訓練成效的實證研究不多，將功能性視覺訓練著重於日常生活視 覺引導活動的視動協調能力的研究更是寥寥可數，由此皆為引發研究者研究之動機。
4
第二節 研究目的及待答問題
根據研究動機，本研究旨在探討功能性視覺訓練對增進疑似視皮質損傷兒童視動 協調能力成效之研究。功能性視覺訓練內容在自然情境的日常活動下執行，包括三項 生活自理活動：擦嘴、喝水及吃飯等活動，觀察活動中視動協調能力的學習成效。研 究目的與待答問題如下：一、 研究目的：
探討「功能性視覺訓練」對增進受試者生活自理活動的視動協調能力之提昇成效。二、 待答問題：
探討功能性視覺訓練對增進受試者生活自理活動的視動協調能力是否具有提昇 成效？一、
功能性視覺訓練對受試者擦嘴活動的視動協調能力是否具有提昇成效？ 1-1 擦嘴活動的視動協調得分百分比是否增加？ 1-2 伸手拿毛巾的動作反應時間秒數是否減少？二、
功能性視覺訓練對受試者喝水活動的視動協調能力是否具有提昇成效？ 1-1 喝水活動的視動協調得分百分比是否增加？ 1-2 伸手拿杯子的動作反應時間秒數是否減少？三、
功能性視覺訓練對受試者吃飯活動的視動協調能力是否具有提昇成效？ 1-1 吃飯活動的視動協調得分百分比是否增加？ 1-2 伸手拿湯匙的動作反應時間秒數是否減少？5
第三節 名詞解釋
一、視皮質損傷（Cortical visual impairment, CVI）
視皮質損傷是因後視覺神經傳導路徑及大腦視覺處理的區域受損所造成的視覺損 傷（莊素貞，1998；Swift，2008）。CVI 的原因與關連包括：腦部缺氧、顱內壓/水腦、 腦部異常/腦傷、中樞神經感染、藥物中毒、早產、腦性麻痺及癲癇等（Swift，2008）。 診斷視皮質損傷的基準：(1)視覺損傷不是因為前側視覺路徑疾病造成，或(2) 視覺損 傷程度遠大於眼睛檢查所預期的結果(Huo, Burden, Hoyt, ＆ Good, 1999)。視皮質損傷 個案常表現出特定行為特徵，如：會注視光或無目的性的注視、視覺表現差異性大或 視覺反應會延遲、有偏好的顏色、動感物品能誘發視覺注意力、有偏好的視野、對視 覺複雜度高或視覺新奇度的物品反應差、缺乏視覺引導的抓取反應等。 本研究的研究對象為一名 6 歲疑似視皮質損傷兒童，是透過 Roman-Lantzy （2007） 所提出的視皮質損傷特徵評估表進行檢核，結果顯示個案涵蓋多項典型的視皮質損傷 的行為特徵，因此高度懷疑有視皮質損傷。
二、視動協調能力（Visual-Motor Coordination）
視動協調能力等同於手眼協調能力，廣義定義是運用視覺訊息去操控肢體以拿取 目標物的過程（Behera & Kirubanandan, 1999）。手眼協調的目的是運用視覺去引導手 部的動作，即作出「視覺引導的動作（Visually guided movement）」，如：伸手拿取、 抓握及操弄等動作。我們日常生活中常需要很多視覺引導的動作，如：喝水、吃飯、 盥洗、使用工具等等。本研究所指的視動協調能力是「大腦皮質間可以協調轉換功能，使能執行視覺引
導動作的能力」，視皮質損傷的個案常缺乏視覺引導拿取的動作（Visually guided reach），
他們看及拿的動作常常無法同時進行，有些個案看到目標物後會轉頭，手再往目標物 的方向拿；有些個案則相反，是手碰到目標物後，轉頭再用眼睛看物品。因此以上視 覺引導的動作是本研究觀察的重點。
6
三、視動協調能力之提昇成效
視動協調能力之提昇成效定義包括兩項：一是伸手取物的活動中展現適當的視動 協調表現，使視動協調得分百分比增加代表視動協調能力提昇。觀察動作時，同時計 算伸手取物的動作反應時間，動作反應時間秒數減少代表視動協調能力提昇。 本研究視動協調能力之提昇成效共包含六項：（一）
擦嘴活動的視動協調得分百分比增加。（二）
喝水活動的視動協調得分百分比增加。（三）
吃飯活動的視動協調得分百分比增加。（四）
伸手拿毛巾的動作反應時間秒數減少。（五）
伸手拿杯子的動作反應時間秒數減少。（六）
伸手拿湯匙的動作反應時間秒數減少。四、功能性視覺訓練
功能性視覺訓練（functional vision training）是指提昇功能性視覺能力，以增進個 體在各種活動中的表現(Colenbrander, 2010)，其間所進行的訓練課程即為功能性視覺訓 練。功能性視覺（functional vision）指的是兒童在視覺相關活動上的功能，包括：在 環境中如何使用視覺及使用視覺去辨認及操弄物品(Colenbrander, 2006)。教學者在評估 視覺功能（vision function）(如：遠、近距離的視覺敏銳度、視野及對光、顏色的反應 等)後，統整評估結果找出適合個案學習的遠近距離、形狀、大小、視野等能力就是功 能性視覺能力（何世芸，2008）。功能性視覺訓練即是針對評估出來的功能性視覺能力， 設計適合的教學活動及調整需要環境進行教學。 本研究所指的功能性視覺訓練根據功能性視覺評量及視皮質損傷特徵檢核的結果 設計課程，教學內容主要包含二項：一是「提示及延宕策略」，依照最少提示系統的提 示階層給予提示，以促進目標行為的產生。二是「環境調整策略」，主要調整的原則包 括：增加物品間的視覺對比、固定物品的擺放位置、簡化背景複雜度、及選擇易引起 視覺注意的顏色的物品等。
7
第二章 文獻探討
本章探討「視皮質損傷兒童特徵」、「視皮質損傷之功能性視覺評量」、「視皮質損 傷之介入教學」及「視皮質損傷之相關研究」四個部分。第一節
視皮質損傷兒童特徵
視皮質損傷是因後視覺神經傳導路徑及大腦視覺處理的區域受損所造成的視覺損 傷（莊素貞，1998；Swift, 2008）。以下即將說明「視覺傳導路徑」瞭解外在視覺刺 激輸入後處理的過程，及「視皮質損傷」的定義、特有的行為特徵及可能合併的神經 性及眼科的異常。壹、 視覺傳導路徑
根據衛生署（民 97）修訂視覺障礙的定義為由於先天或後天原因，導致視覺器官 （眼球、視覺神經、視覺路徑、大腦視覺中心）之構造或機能發生部分或全部之障礙， 經治療仍對外界事物無法或甚難作視覺之辨識。因此視覺刺激輸入後，在視覺處理路 徑任何一個位置發生異常，皆是可能造成視覺障礙的原因，以下整理視覺傳導路徑中， 主要處理視覺訊息的位置及功能（Snowden, Thompson, & Troscianko, 2006）。（一）
視網膜(Retina)光進入瞳孔之後，會先被視網膜上面的光感受體 (photoreceptor)所吸收，之後驅 動了一連串化學反應，變成了神經的電訊號，開始往後方傳遞。
（二）
側膝核(Lateral geniculate nucleus, LGN）視網膜的光刺激轉換成神經訊號之後，會延著視神經往後傳遞，左右眼睛的視 神經分別會有部分先交叉，接著進入大腦下方的一個區域，即為側膝核（LGN）。 LGN 相當於視覺訊號從視網膜到視覺皮質 V1 區的一個中繼站。在 LGN 也初步區 分兩個路徑：M Pathway 和 P Pathway，M Pathway 與「深度與運動知覺」的訊息有
8 關。P Pathway 與「形狀和色彩」的訊息有關。這兩種訊號在最後也會分別傳到不同 的區域作處理。
（三）
大腦皮質區 V1 及 V2 區 由側膝核傳出的訊息最後到大腦枕葉的 V1 區，包含二種細胞，簡單細胞（simple Cells）將點狀視野組合成條狀視野，並對不同方向敏感；複雜細胞（Complex Cells） 對特定方向移動敏感。與形狀處理有關的 V1 細胞投射到 V2 細胞作進一步處理。（四）
背流路徑（Dorsal stream pathway）從 V2 區後分為二個路徑，往上的路徑為背流路徑（Dorsal stream pathway），傳 到大腦頂葉 V3 區，最後到中顳葉 MT (Medial Temporal Lobe)位置，此路徑和物體 移動的訊息有關（Where pathway）。
（五）
腹流路徑 (Ventral stream pathway)從 V2 區的另一個路徑往下為腹流路徑 (Ventral stream pathway)，傳到大腦顳葉 V4 區，最後到下顳葉 IT (Inferotemporal Lobe)位置，此路徑與物體形狀的訊息有關 （What pathway），如圖 2-1 所示。 圖 2-1 後側視覺傳導路徑 V1 V2 V3 MT V4 IT
Dorsal stream pathway
Ventral stream pathway MT：中顳葉
9
貳、視皮質損傷
以下針對視皮質損傷，分為四個部分來說明：「定義與成因」、特有的「行為特 徵」、表現出的「視動協調能力」及可能「合併的其他障礙」。 一、視皮質損傷的定義與成因 診斷視皮質損傷的基準：1.視覺損傷不是因為前側視覺路徑疾病造成，或 2.視覺 損傷程度遠大於眼睛檢查所預期的結果(Huo et al., 1999)。Roman-Lantzy（2007）提到 若視覺障礙兒童有以下情形，需考量視皮質損傷問題，如：正常或接近正常的眼科檢 查，無法解釋兒童的視覺損傷情況、有神經性問題的病史，及看到視覺刺激時，表現 出視皮質損傷特有的反應。Swift(2008)指出與視皮質損傷（cortical visual impairment, CVI）的原因與關連包括：腦部缺氧、顱內壓/水腦、腦部異常/腦傷、CNS 感染、藥物 中毒、早產、腦性麻痺及癲癇。莊素貞（1998）提到視皮質損傷兒童與因眼器質病變 而影響視覺功能的孩子對於視覺訊息接收處理方式是不相同的，其視覺認知學習方式 也有顯著差異，因此所需採用的教學方法與策略也大不相同。因此瞭解影響功能性視 覺主要是因眼器質異常或視皮質損傷有其必要性。Smith (2007)比較單純眼部損傷及視 皮質損傷的表現特性（如表 2-1），由表 2-1 瞭解單純眼部損傷及視皮質損傷個案的視 覺表現有許多的不同，但如先前研究指出，約一半的視皮質損傷個案可能同時合併有 神經性及眼部的異常，因此有眼部異常及腦傷的個案，要更小心觀察是否特別有視皮 質損傷的行為特徵，如：他們常表現出為不穩定的視覺功能，如：同樣大小、顏色的 物品在不同情境中的反應不一致，及他們的視覺注意力明顯較差、會偏好某些視野等， 這些可作為判斷是否有視皮質損傷的參考項目。除此之外，還有許多行為特徵可檢核 是否有視皮質損傷，如以下內容所述。 二、視皮質損傷的行為特徵 CVI 的受傷區域在後側視覺路徑及大腦視覺處理的區域。本來眼睛可以取得環境 中清楚的圖片，但 CVI 兒童大腦在解讀這個圖片有困難，如：在一堆物品中找出一個 物品、檢視距離、從草地走向人行道或其他不同的平面、仿寫符號、會有視覺疲勞情10 形、無法同時處理聽覺及視覺訊息等(Swift, 2008)。Roman-Lantzy（2007）提到視皮質 損傷兒童有特定的視覺行為特徵，我們能藉由觀察這些特徵，檢核是否有視皮質損傷 的問題。Lueck (2010) 針對 CVI 兒童的特徵作完整的整理，如表 2-2。 整 理 多 位 學 者 提 到 的 視 皮 質 損 傷 行 為 特 徵 ， 如 以 下 內 容 （ Lueck, 2010 ； Roman-Lantzy, 2007；Swift, 2008）：
（一）
會注視光或無目的性的注視：表現出喜歡看天花板的電燈、電腦或發光的玩具。 注視的行為沒有目的性，不像對著物品或人的臉看。（二）
視覺表現差異大或反應會延遲：因為視覺涵蓋的神經網絡很複雜，若大腦受損， 仍然有可能看的見，但看見的品質會依大腦受損的位置、程度及發病的年齡有極端的 變化。看物品時會有延遲反應，可能延遲 1 秒、5 秒，甚至 10 秒。（三）
有偏好的顏色：傾向看亮色系的物品，或對某些顏色的反應較好，可能有強烈 的顏色偏好，特別是紅色或黃色。（四）
動感物品能誘發視覺注意力：表現出喜歡看電風扇或吊扇。或用移動來誘發及 維持視覺注意力，不管是人或物品移動後，學生的反應較好。（五）
有偏好的視野：視野受限或偏好某些視野；會固定某些姿勢如：頭歪向某一側 看東西。（六）
對視覺複雜度高或視覺新奇度的物品反應差：對複雜背景或物品，對看視覺新 奇的物品有困難，缺乏視覺的好奇心。在新的環境視覺行為更少。（七）
缺乏視覺引導的抓取反應：手抓取物品時，會有轉頭及閉眼的行為。在抓取物 品時有轉頭動作，是因轉頭時較能維持對靜態物品的注意力，且在轉頭後，移動的手 不會進入到他們的視野中，因此不會分散他們的視覺注意力，且同時減少視覺超載的 情形，也可能因轉頭後能更有效的使用他們的周邊視野（Swift, 2008）。 瞭解上述的視皮質損傷特徵很重要，因為個案的行為特徵會干擾他們使用視覺， 在沒有解決這些行為特徵時，他們無法適度運用視覺功能，因此會對學習造成影響。 若特教老師或專業人員，能瞭解學生的視覺偏好、嫌惡及困難，便能善用適當的視覺 刺激及環境調整，支持及鼓勵學生使用他們的視覺去看、及學習（Roman-Lantzy, 2007）。11 表 2-1 單純眼部損傷及視皮質損傷的表現特性 特性 眼部損傷 視皮質損傷 眼科檢查 通常不正常 正常 視覺功能 表現一致 表現高度變化 視覺注意力廣度 通常正常 明顯短暫 感知性震顫 有且為先天性及早發性 無 眼球動作協調差 有且為先天性及早發性 通常正常 快速水平頭部搖晃 偶爾 從不 喜歡注視光 很少 常常 光敏感 依照眼部損傷情形 約 1/3 個案 壓眼動作 特別在先天性視網膜病 變 從不 瞇著眼看 常常，為了看更清楚 常常，為了看更清楚、減 少刺激或兩者 顏色知覺 依照眼部損傷情形 有 外觀 表現出視覺損傷 通常正常 周邊視野損傷 偶爾 幾乎總是 伴隨其他神經性障礙 常常 幾乎總是
12 表 2-2 視皮質損傷兒童的表徵 視力 通常降低，但也可能正常 顏色及對比的敏感度 正常，但可能因嚴重受損而降低 視野：會依照受損位置 同側偏盲 (每個眼睛的同一側視野) 雙側下視野受損通常與周腦室白質軟化症 （periventricular leukomalacia）有關 無法同一個時間看兩個物品，造成注意力 受損（視野侷限） 很難判斷深度(特別是腳移動的高度) 功能性視野會依照視覺刺激的呈現及注意 力的程度而有所不同，會影響施測時凝視 目標物的表現 眼球動作控制 眼球可動性有問題 斜視 眼球震顫 無法凝視 眼球快速動作不準確 無法平順追視 眼球間歇性偏離，通常是往上（突發性偏 離） 看東西時會用頭的動作代償眼球動作來 看會移動的目標有困難(CVI 兒童通常喜 歡看電視，因動作侷限) 不良反應 年紀較小的兒童對遠視的調節到代償 不完全，視網膜呈現的影像模糊 動作的知覺 對動作的知覺受損或缺乏 只看靜止的物品 只看會動的物品 視覺引導動作伴隨以下問題： 空間中移動困難 很難看到地板的界線 很難處理障礙物及階梯 抓取及抓握不準確 動作計畫 物品認知 無法辨認物品、形狀、臉及臉部表情 發現路徑有困難 對於視覺記憶的活動有困難，如抄寫 視覺注意力及視知覺 有能力去看卻不看，特別是在累、生 病、煩亂或服用某些藥物後 在看到某些特定區域時特別不去看 在一個視覺擁擠的環境不容易去看，不 管是靠的很近或有一段距離 很難從背景中去分辨出前景 整體圖像相對於細節 可能注意物品的細節而不是整個物品
13 三、視皮質損傷的視動協調能力
視動協調能力等同於手眼協調能力，定義是「運用視覺訊息去操控肢體以拿取目
標物的過程」（Behera & Kirubanandan, 1999）。手眼協調的目的是運用視覺去引導手部
的動作，即視覺引導的動作（Visually guided movement），如：伸手拿取、抓握及操弄
等動作。正常的手眼協調動作包含很多感覺動作系統，包括視覺系統、前庭系統、本 體覺及眼、頭與手臂的控制系統，還有注意力及記憶等認知層面的共同作用，可能涵 蓋更多上述以外所知的神經系統層面（Crawford et al., 2004）。 文獻常探討小腦病理性問題所造成的手眼協調能力不佳，小腦系統（cerebellar system）掌管手眼追視的動作協調性，當做這些動作時小腦會大量活化，一旦小腦出 現問題常見表現為運動失調（ataxia），動作包含多項特徵如：反應時間增加、拮抗肌 （antagonist）功能異常、動作時間拉長、不正常的動作曲線、辨距不良（dysmetria） 及顫抖（tremor）（Elliott & Khan, 2011）。本研究所指的視動協調能力非視覺引導動 作的動作協調性，而是專指「大腦皮質間可以協調轉換功能，使能執行視覺引導動作
的能力」，視皮質損傷個案大腦皮質可能涵蓋一個以上的區域受損，要作出視覺引導的
動作有困難，如生活中許多目標導向的動作，如：手往前拿杯子、伸手抓取包包等，
都缺乏視覺引導的抓取反應（Visually guided reach），因此許多視皮質損傷的個案在視
覺動作的反應常無法同時、協調一致的做出來，Roman-Lantzy（2007）提到他們在看 及拿的動作常常無法同時，有些個案看到目標物後會轉頭，然後手再往目標物的方向 拿；有些個案則相反，是手碰到目標物後，轉頭眼睛看這個物品。由於這項視皮質損 傷出現的特定行為特徵，以下將說明作出視覺引導反應（Visually guided response）的 大腦作用機制。
視覺引導的反應是由大腦背流路徑視覺動作機轉(Dorsal stream visuomotor
mechanisms)的作用，它能協調的將視覺目標物從視網膜傳送到身體的結構，如：頭、
肩膀及手臂的位置（Elliott & Khan, 2010）。一般而言，它的視覺調節分為兩個部分：（1）
動作開始之前，眼睛注視目標物，視網膜控制視覺訊息。（2）接近動作終點時，使用 中央視覺，比對肢體及目標物兩者的位置；以上視覺調節能減少動作的錯誤，動作控 制佳的因素與視覺處理有關（Elliott & Khan, 2010）。在注視目標物時會將目標物鎖定
14 在視覺最稠密的感覺器官，視網膜的黃斑中心凹上，但這樣的視覺訊息不足以產生伸 手拿取的動作，它必須連結到手最初的位置，接著有帶著手往目標物的動作，這需要 一連串的感覺訊號處理，從視網膜的調節轉換到身體位置的調節，接著比較手在身體 中的位置，這樣的轉換過程可以計算及調整手產生的動作誤差，以達到更精準的拿取 控制（Crawford et al., 2004）。
視覺引導的反應所涵蓋的大腦區域包括頂葉及額葉，上頂葉（superior parietal lobule, SPL）及下頂葉（inferior parietal lobule, IPL）能調節各種訊息以計畫及執行眼睛與手的 動作。伸手拿取動作的協調轉換功能，需要頂葉及額葉間神經網絡的作用，二者間的 連結可以提供動作計畫後的回饋資訊(Battaglia-Mayer, Archambault, & Caminiti,
2006)。
Elliott 及 Khan（2010）整理伸手取物動作的大腦機轉，由下顳葉（inferior temporal lobe, IT）作意識上的知覺判斷後，前額葉（prefrontal cortex, PPC）下意識定位目標物，
並經由眼睛或肢體的動作更新空間位置。再由上頂葉（SPL）、頂葉取物區域（pareital
reach regions, PRR）及下頂葉（IPL）到額葉動作皮質（frontal motor cortices, FMC）之 間的作用發出動作指令（額葉動作皮質 FMC 包括：輔助運動區 supplementary、前運
動區 premotor 及初級運動皮質 primary motor cortex），以上區域會重複作用，去計算手
目前位置及目標物位置之間的差異，以減少動作錯誤，如圖 2-2 所示（參考 Elliott & Khan, 2010）。 圖 2-2 伸手取物動作之大腦機轉 IT：下顳葉 PPC：前額葉 FMC：額葉動作皮質 SP：上頂葉 PRR：頂葉取物區域 IP：下頂葉
15 四、視皮質損傷可能合併的其他障礙 視皮覺損傷兒童若因後視覺神經傳導路徑及大腦視覺處理的區域受損造成，可能 合併其他障礙，屬於視覺多重障礙的族群（簡稱視多障兒童）。有研究發現視皮質損 傷的個案中，約有 47％的人同時合併有神經性及眼睛的異常，單一神經性異常有 30 ％，單一眼睛異常有 19％，沒有任何異常的有 4％，這裡指的神經性異常如：癲癇 （seizure）、腦性麻痺、半側偏癱(hemiparesis)及低張（hypotonia）等，及眼睛異常包 括：外斜、內斜、視神經萎縮、眼球動作異常、眼球震顫及視網膜病變等（Huo et al., 1999）。 視皮質損傷兒童若合併其他障礙使接收訊息的管道受到限制，降低他們在日常情 境中探索、主動與人互動、以及積極參與的動機。特殊教育計畫的首要目標就是提供 教學策略、營造學習的環境及學習機會，以提昇孩子的優勢技能，彌補其不足之處。（第 一社會福利基金會譯，2004）。Clark 及 McDonnell（2008）也指出包含二項以上障礙 的兒童，如視覺障礙合併認知障礙或肢體障礙，在調整策略上是必要的，因為如果需 要更多的時間反應輸入進來的訊息，他們可能對活動不回應，因此最佳的學習機會需 要限制刺激的量及選擇特定的物品。 Hatlen (1996) 提出為了符合視多障學生的不同學習需求，在擴充性核心課程上應 包含功能性的學業技巧,包括溝通模式、定向能力、社會互動技巧、視覺效能、生活自 理、休閒娛樂、照顧者的教育及輔助科技。 以下分別說明視皮質損傷可能合併的神經性異常與眼睛異常，神經性異常包括腦 性麻痺與癲癇，眼睛異常包括斜視、眼球震顫、視網膜病變與視神經萎縮： （一） 神經性異常： 1.腦性麻痺：在多重障礙者的比例中，腦性麻痺者係佔較高的。腦性麻痺是屬於腦神 經損傷的疾病，是一種非進行性疾病（non-progressive disease），亦即其症狀並不會惡 化，但有可能會因肌肉功能受損，無法經由治療回復其原來應有的功能。造成腦性麻 痺可能原因包含產前、產中或產後的腦傷，如早產、難產、出生缺氧、黃疸等等。腦 性麻痺的類別就運動特性而言，分成下列數種：1.痙攣型（spasticity），主因大腦皮質
16
部運動中樞受損，其病症為肌肉僵直收縮，不正常的伸張反射動作，對刺激會有過於 敏感反應，其動作緩慢且常無法控制突發性抽搐，需快速動作及協調動作時會感到十
分困難。2. 徐動型（athetosis），主因基底神經節（basal ganglia）受損，造成腕部和手
指不隨意的顫動。輕微患者，表現坐立不安及不穩定；重度患者，則會突然猛烈顫抖， 且次數頻繁。3.運動失調型（ataxia），主因小腦損傷導致不能有效控制粗大與精細動 作，造成平衡、姿態、方向感等問題，準確及協調的動作有困難（盧慶春，2003）。一 般而言，腦性麻痺患者多伴隨著感官缺陷、語言障礙、認知功能、知覺、行為及社會 情緒問題等多重障礙（第一社會福利基金會譯，2004）。Arnoldi、Pendarvis、Jackson 及 Agarwal Batra (2006)回顧 131 位腦性麻痺個案，其中 46%有視覺問題，包含 24％為 弱視、16%有視神經異常及 14％有視皮質損傷，這些個案也可能同時伴隨二項以上問 題。Chen（第一社會福利基金會譯，2004）指出約有百分之五十的腦性麻痺兒，有較 高的機率伴隨斜視、視野缺陷或近視的問題，有些腦性麻痺兒有大腦皮質損傷的問題， 至於同時患有視覺障礙和腦性麻痺的孩子，取得視覺需求和動作需求上之平衡就顯得 非常重要。孩子需要能保持一定程度的警醒和姿勢的活動，以提升其視覺注意力和視 覺動作的控制。周秉義、傅宙經和陳怡均（1994）的研究也提到腦性麻痺約有 83%有 眼睛方面的問題，其中屈光不正佔 78%、斜視 54%、弱視 28%、眼球震顫 9%、視神 經萎縮 8%。 2.癲癇：癲癇是由於腦細胞異常放電所導致突然且混亂的狀況，連帶造成意識或行為 的改變，或者出現不自主的動作。癲癇是一種復發率高的慢性疾病，會影響孩子專注 及處理訊息的能力。癲癇發作的形態至少有三十種以上，不過可將最常見的型態分為 兩類：全身發作或局部發作。全身性發作與左右兩邊的腦都有關連，而局部性發作則 僅局限於單側腦部的問題。一些抗痙孿或其他來控制癲癇發作的藥物所產生的副作用， 對孩子未來的學習也可能造成影響。許多抗癲癇藥物的副作用會影響孩子的視覺注意 力和警醒度，因此需經常和孩子的家人及醫生溝通確定孩子對藥物的反應，以及藥物 副作用出現的症狀（第一社會福利基金會譯，2004）。
17 （二） 眼睛異常： 1. 斜視：常見斜視的原因包括先天性內斜視、調節性內斜視、間歇性外斜視、神經系 統疾病相關的斜視和斜視症候群等（黃鐘瑩、高玲玉和楊孟玲，2012）。林慧茹、廖惠 芬、李揚銘、黃韻如、蔡慶皇、黃瓊瑢、陳宏任、林正介和李采娟（1999）整理多篇 研究指出早產兒在出生前兩年發生斜視的比例比正常嬰兒高，早產兒且有其他身體併 發症的比例更高 37%，需作定期眼科追蹤檢查。 2. 眼球震顫：眼球震顫(nystagmus)即眼球會不自主的轉動，長期會使視力不良或是複 視。先天性眼球震顫分為運動性及感覺性眼球震顫，運動性眼球震顫乃因是腦部眼球 運動性神經失調所引起，先天且有遺傳性。感覺性眼球震顫是因其他原因造成視力不 良而引發之眼球震顫。出生一歲以內發生眼球震顫最常見的原因是：視神經萎縮、視 神經盤缺損、黃斑部病變、白化症、先天性白內障、高度散光、與角膜混濁等。這些 原因使傳達至大腦的視覺刺激有缺損造成無法發展出正常的反射而發生震顫的現象。 另外，橋腦嚴重受傷，水腦、腦幹小腦異常、多發性硬化、遺傳性運動失調或是受部 份藥物的影響也會有眼球震顫的現象（沈姵妤、林暐棠、許聖民及楊家寧譯，2001）。 3. 視網膜病變：早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是一種早產嬰 兒眼睛視網膜發育異常，是造成嬰幼兒失明的主因。藍郁文和吳愛卿（1999）的研究 指出體重低於 1500 克的早產兒約有 58.3%有早產兒視網膜病變，它的發生率及嚴重程 度與體重輕及懷孕週期短者比較高。視網膜病變造成原因可能有（1）接受長期高濃度 氧氣治療。（2）極低體重（低於 1000 克）早產兒。（3）腦室有出血是高危險因子。（吳 為吉，2012；楊昌叔等人，1992；藍郁文和吳愛卿，1999）。 綜合上述內容，視皮質損傷個案可能同時合併神經性及眼睛異常，本研究受試者 為疑似視皮質損傷且合併有腦性麻痺及視網膜病變等問題。視皮質損傷通常會表現出 特定行為特徵，若合併其他眼睛問題，也須將眼部疾患影響視覺功能考量進去，因此 進行視皮質損傷的功能性視覺評量，需包含一般的功能性視覺評估及視皮質損傷行為 特徵檢核。
18
第二節 視皮質損傷之功能性視覺評估
壹、功能性視覺評估
視多障學童由於心智能力、粗大動作、精細動作能力受限或缺乏動機，絕大多數 無法接受標準化的視力測驗或結構化的視覺評估方式（張千惠，2004）。視皮質損傷學 童更是受到視皮質損傷行為特徵的干擾，視覺表現不如眼科檢查結果之預期，因此可 以藉由功能性視覺評估，瞭解學童在真實生活的環境如何使用視覺，評估結果有助於 擬定視覺訓練的教學計畫。 一、功能性視覺評估意義 杞昭安（2002）提到由眼科醫師透過視力量表或各種儀器所鑑定出來的視力值（視 覺敏銳度），並不能完全代表視覺障礙學生在實際生活上使用視覺的情形，為了瞭解這 種情形，直接利用生活中的種種情境來進行視覺功能的評估，功能視覺評估不但可幫 助教師了解學生剩餘視力的使用，還可得知學生個別的視覺優勢所在，以及其他感官 功能運用統合的情形，進而針對學生實際的能力與需求，訂定有效的教學計畫，進行 視覺功能的訓練。何世芸（2008）提到視多障學生因缺乏認知能力與動機，無法以單 一視障的方式進行評估，必須藉由互動及觀察，評估者在評估過程需注意兩方面的向度，一是典型視覺功能（typical visual function），從日常生活中觀察個案的視覺的功能
性，主要包括三方面：1.遠、近距離的測試。2.視野反應。3.在各種環境下，對光或顏 色的反應，觀察過程須注意個案的學習動機、熟悉的人、物和環境、其他人的參與、 身體擺位、喜歡的增強物及個案使用其他的感官知覺。二是最佳視覺功能（best visual functioning），指教學團隊依據上述的典型視覺功能評估做一統整，如距離、形狀、大 小、視野等重點來指導個案學習，這些教學重點就是最佳視覺功能。Colenbrander (2006； 2010)也提出在評估視覺技巧上，須先區分視覺功能（visual function）及功能性視覺 （functional vision 或 visual functioning），評估視覺功能（visual function）是指眼睛功 能及技巧，包括：注視、追視、視野及各式視覺敏銳度的測量。而功能性視覺（functional vision）評估指的是兒童在視覺相關活動的功能的測量，包括：評估環境中如何使用視 覺，及視覺辨認及操弄物品的能力等。
19 二、功能性視覺評估的內容 Li(2003)提出視多障的功能視覺評估應包括以下： （一）檢閱學生的背景資料，包括認知程度、其他障礙的情況、醫療上的考量、動作 技巧、溝通能力及家庭的狀況等。 （二）眼科醫師的檢查報告。 （三）學校及家中的觀察，與老師及家長進行訪談以瞭解學生的整體表現、喜歡及不 喜歡的事物、特別需要注意的事項及目前教育計畫。 （四）視覺能力的評估，包括：眨眼及瞳孔反應、遠距離及近距離的視覺敏銳度、視 野、固定注視（localization）、遠近調適能力（convergence）、追視能力（tracking）、注 意力移轉能力（shift attention）、目光掃描（scanning）、視知覺能力（visual perception） 及視覺動作協調能力。本研究使用莊素貞（2001）的功能性視覺評估，觀察兒童在多 種情境下的反應，如在教室、遊戲時、或進食中，得知很多有關兒童視覺功能的訊息。 觀察時要注意兒童對聽覺、視覺、觸覺等刺激是否產生的行為上的改變；觀察的行為 包括：脖子和臉部的緊張扭曲，頭部偏斜的姿勢變化，注視光線及顫動等不同的視覺 行為，然後尋找兒童是否有具備功能視覺的表現。其評量範圍內容如下： 1.身體的/視覺的範圍： （1）視覺的敏銳度：包括遠距離、近距離及眼睛運動能力的測試，對距離的測試需記 錄物品的大小、距離及學生對物品的理解程度，用不同的物品重複幾次施測，決定學 生偏好的距離及視野。遠距離測試的順序需由近的距離測到遠的距離，直到學生無法 定位物品為止；及觀察學生對物品移動的方式及快慢的反應。眼睛運動能力包括四項： 照光的瞳孔反應、兩眼集中注視的能力、注視物品由近到遠的能力及追視物品的能力。 （2）視野：包括視野缺損測驗、視野偏好及掃描能力。視野缺損測驗包括對四個方位 （上、下、左、右）周邊區域的視覺反應的範圍。視野偏好在兩個方位同時呈現相同 物品的刺激，觀察學生是否偏向注意某一邊的物品。掃描能力是呈現三個不同的物品 並要求學生回應，觀察學生能掃描哪些物品。 （3）辨色異常：測驗學生對顏色的覺知，在物品的形狀、大小及色調上作變化，記錄 學生的反應。
20 2.視知覺： （1）覺知/注意：呈現不同的光線、玩具及抽象圖卡，觀察學生會凝視哪些物品。 （2）辨別：呈現不同物品，觀察學生在一對一的比較物品的大小、顏色及形狀，或說 出物品的名字，或分類物品等的反應。 （3）遮蔽：呈現部分的圖案或遮蔽玩具的部份，學生能否說出物品名稱。 （4）記憶：在短時間內同時呈現兩個以上的物品，學生能否說出物品的順序或消失的 物品。 （5）背景：觀察學生找出與背景對比且指定的物品或圖卡的能力。 （6）深度的知覺：觀察學生確認遠與近的物品的能力。 （7）眼睛的優勢：學生從望遠鏡或圈起來的洞（捲起的紙）看出去，觀察學生常使用 哪一隻眼睛。 （8）理解：觀察學生能否理解物品及有意義的使用它們。 （9）手眼協調：學生將物品放進容器時，觀察其接近、抓住、傳遞和放開的準確性。 3.室內的視覺功能： （1）近距離的工作：包括所需的照明偏好，閱讀及寫與畫等能力，及輔具的使用情形。 （2）遠距的工作：觀察對空間中擺放物品的辨認能力。 （3）室內的行進：在自然情境下，觀察學生行進時的各項能力，如：行進的姿勢、對 建築物的定向能力、使用視覺線索的類型、避開障礙物的能力及行動的計畫能力等。 4.室外的覺知功能： （1）一般的：包括：光線的敏銳度、物體的探知、辨認基本標誌的能力、深度的知覺 及輔助器具等。 （2）室外的行進：包括：住家到學校的行進能力、校園的一般定向能力、人行道的使 用能力、環境的影響及父母對行動上的限制等。 本研究功能性視覺評估包含基本資料檢閱，如：就學情形、醫療史、眼科報告、 身體功能評估等，及功能性視覺評估與視皮質損傷特徵評估。
21
貳、視皮質損傷評估
Roman-Lantzy (2007) 指出老師執行功能性視覺評估是為了瞭解視覺損傷對學生 教育表現的影響程度，如：視野、眼球動作、顏色知覺及對比敏感度等視覺功能，即 瞭解眼球疾患干擾學生學習的情形，但評估視皮質損傷主要是瞭解腦傷如何影響視 覺。 一、視皮質損傷評估的目的與意義 莊素貞（1998）提到許多視多障兒童同時具有眼睛與腦傷所造成的視覺中樞障礙 問題，在此種情況下，視皮質損傷造成的視覺功能問題常被忽視。Roman-Lantzy (2007) 也提到因視皮質損傷會影隱藏眼部損傷（ocular impairment）的症狀，直到大部分視 皮質損傷的特質被解決後，再作視覺評估以瞭解學生能使用多少殘餘的視力。 評估視皮質損傷可瞭解學生的視覺偏好、嫌惡及困難，老師或專業人員根據評估 結果，能善用適當的視覺刺激及環境調整，增進學生使用他們的視覺以幫助學習 (Roman-Lantzy, 2007)。因此視皮質損傷或疑似視皮質損傷兒童，進行視皮質損傷特徵 檢核，可瞭解這些特徵影響視覺的程度，以設計適合學生學習的課程及環境。 二、視皮質損傷的神經學檢查 不管兒童有眼部視覺損傷或視皮質損傷，都應儘快請專業的眼科醫師評估，最好 能在進行功能性視覺評估之前(Roman-Lantzy, 2007)。以下有幾種評量後側視覺路徑受 損程度的工具：1. 磁振造影檢查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）：
MRI常用於確定CVI的診斷。常用檢查剛出生的周腦室白質軟化症（Periventricular Leukomalacia, PVL）的嬰兒。雖然孩子視覺的預後無法以此來預測，但常用來評估新 生兒缺氧及作為受傷一個星期後復原的預測指標。MRI也可以用來檢查產程缺氧造成 的腦髓鞘發育延遲；檢查腦室周圍白質的損傷情形；對檢查視放射區域的可信度比視 皮質區域好(Good, 2001)。MRI原理是利用強大磁場與無線電波激發人體水分子中的氫 原子核產生共振，因為身體中的組織內含不同的水分子濃度，以及不同的遲豫時間 (relaxation times)，所以會產生大小不同的訊號，再經由電腦運算及變換為體內各器官
22
之解剖影像，可將人體的剖面組織構造呈現為各種切面影像（羅伃君及曾文毅，2011）。 2.功能性磁振造影檢查（Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI）
fMRI是CVI診斷工具，瞭解大腦的代謝情形，但它需要在清醒、不會亂動且合作 的個案，所以小孩子使用上有限制(Good, 2001)。fMRI原理是偵測大腦含氧血跟缺氧 血濃度變化所產生的訊號擾動，藉由統計方法計算哪些腦區在執行思考歷程時產生訊 號變化，進而推論腦區與某特定功能的相關性。近年擴散磁振造影(diffusion MRI)被視 為繼功能性磁振造影後新崛起的神經學檢查利器，有助於瞭解腦部神經網絡的聯結狀 態，其原理利用人腦水分子機率密度函數之圖譜，呈現錯綜複雜的神經纖維束走向（羅 伃君及曾文毅，2011）。
3. 視覺激發電位（Visual Evoked Potential，VEP）：
VEP 是確定 CVI 的主要工具，且對視覺結果有很好的預測價值。它也是是良好的 量化工具，有助於監測視覺訓練或復健的療效。VEP 包括二種類型如下：（1）閃光 視覺激發電位（Flash VEP）：由電極記錄眼睛看見閃光時，大腦的反應方式。（2）模 型反轉視覺激發電位（Pattern reversal VEP）：由電極記錄眼睛看見黑白正方形間移動 的棋盤形圖案時，大腦的反應方式(Good, 2001)。
4.腦波（Electroencephalogram，EEG）
VEP 可以提供瞭解枕葉對光線刺激產生的反應情形，EEG 可以提供關於 VEPs
的解釋，當 α（alpha）波出現正常背景下，可以排除掉視皮質損傷，也可當做 CVI
預後不錯的指標(Good, 2001)。 5.超音波（Ultrasound）
超音波攜帶輕便且沒有侵入性，常使用檢查 PVL 的頭幾天，這段時間的敏感度 比 MRI 好(Good, 2001)。
6.電腦斷層（Single-photon Emission Computed Tomography ，SPECT）
CT 主要測量體內化學變化及新陳代謝狀況，因此可用於研究腦血流量的變化。 它預測恢復結果比 MRI 好，但並沒有被廣泛使用，主要是因為電腦斷層會產生少量 的放射線物質(Good, 2001)。
23 三、視皮質損傷的行為特徵檢核
有不同學者提到檢核視皮質損傷特徵的工具，本研究使用由 Roman-Lantzy (2007) 發展的視皮質損傷範圍評估（CVI Range assessment）工具。他提到視皮質損傷的評估 重點放在學生有無神經性問題所呈現的視覺行為，包括：1.顏色偏好 2.動感的需求 3. 視覺延遲 4.視野偏好 5.視覺複雜度有困難 6.光凝視及無目的性的凝視 7.對距離判斷有 困難 8.缺乏視覺反射 9.解讀新事物有困難 10.缺乏視覺引導的抓取反應，這些行為特徵 代表可能伴隨視皮質損傷，必須將這些整合到功能性視覺評估內。
視皮質損傷範圍評估（CVI Range assessment）主要蒐集資料的來源有三個 (Roman-Lantzy,2007)：
1. 與家長、照顧者、老師、教助員進行訪談，以瞭解學生病史及功能。 2. 在學生日常生活及學習的環境進行觀察。
3. 直接與學生面對面的評估。
視皮質損傷範圍評估（CVI Range assessment）工具，主要評估是否存在視皮質損 傷的行為特徵，及每個特徵對學生的影響程度。視皮質損傷範圍評估的格式是結構且 多元化的，如：藉由自然情境觀察學生的表現、與家長訪談、或直接評量學生的表現 等方式所得的資訊，藉由不同方式評估學生的狀況愈能反應特徵的存在。
視 皮 質 損 傷 範 圍 評 估 主 要 分 為 二 個 部 份 ： 1. 組 間 - 視 皮 質 損 傷 特 徵 評 估 （Across-CVI Characteristics assessment）：以整體的觀點，瞭解視皮質損傷干擾視 覺所造成的影響，每項陳述的行為可能包含一個以上的視皮質損傷特徵，此項評估共 包含 10 個範圍（如附錄三），範圍 1-2 表示學生有少部分視覺反應，範圍 3-4 表示學 生學生有更多持續性的視覺反應，範圍 5-6 表示學生在功能性的活動中使用視覺，範 圍 7-8 表示學生表現出視覺好奇心，範圍 9-10 表示學生在大部分功能性的活動中自發 性的使用視覺。從範圍 1-2 開始往下施測，評量描述的視覺行為是否與學生的視覺反 應吻合，評量得分直到分數達「天花板效應（ceiling effect）」為止，就不用再測以下 的項目，代表學生目前視覺功能在此範圍內。天花板效應（ceiling effect）是指描述的 視覺行為最後一個得分為「＋」，之後分數逐漸轉換為「＋/－」及「－」，並連續出現 四個以上的「－」，得分「－」表示學生未達到所描述的功能範圍，之後的項目可以不
24
用繼續評量。2.組內-視皮質損傷特徵評估（Within-CVI Characteristics assessment）： 評估十項特定的視皮質損傷特徵，每項特徵對視覺功能的影響及解決的程度，分數為 0 到 1 分，0 分表示此項特徵沒有被解決，1 分表示此項特徵已解決，對視覺功能不造 成干擾。將第一部分及第二部分的得分加總並平均，即為視皮質損傷的範圍。分數共 分為 0 到 10 分，0 分表示沒有視覺反應，10 分表示正常或接近正常的視覺。 視皮質損傷範圍評估的結果可作為教學介入的主軸。根據範圍分數可分為三個階 段，每個階段都有首要的視覺目標及環境調整策略，第一階段（PhaseⅠ）分數為 0～ 3 分，視覺目標為建立持續且穩定的視覺行為，因此環境需顯著調整以適當提供支持。 第二階段（Phase Ⅱ）分數為 3.25～7.0 分，視覺目標為整合視覺到日常生活的功能， 環境需少部分限制刺激。第三階段（Phase Ⅲ）分數為 7.25～10.分，視覺目標為具備 視覺的複雜度，且能持續及自發性的在所有活動中運用視覺，環境不需要特別調整， 只需在操作物品如：圖卡或書上作特殊標記。視皮質損傷範圍評估具備良好的信度， 包括再測信度及內部一致性信度(Newcomb, 2010)。 本研究視皮質損傷特徵評估使用 Roman-Lantzy (2007)進行視皮質損傷特徵的檢核。 神經學檢查有嘗試作 MRI 檢查，但因醫療確診不利，及受試者無法配合 MRI 儀器檢 查等因素，無法進一步瞭解腦神經的發育與功能。
25
第三節 視皮質損傷之介入教學
視皮質損傷兒童與因眼器質病變而影響視覺功能的孩子對於視覺訊息接收處理方 式是不相同的，其視覺認知學習方式也有顯著差異，因此所需採用的教學方法與策略 也大不相同（莊素貞，1998）。以下說明視皮質損傷介入教學的「教學理論」及「教學 策略與方法」。壹、 視皮質損傷的教學理論
此理論不只適合視皮質損傷的兒童，為廣泛適用於其他類型的視多障兒童。 Li(2003)指出視多障兒童的異質性很高，沒有一個合適的活動能適合每個學生，老師需 從既有的活動中隨時立即調整活動，才能真的適合這個學生。她所提出的 IIAF Model 能增進重度及極重度視多障學生的視覺功能。圖 2-3 為 IIAF Model。功 能 性
圖 2-3 IIAF Model 以下分述圖中的五個原則的內容：視覺能力（Visual Abilities）、個別性（Individuality）、整合性（Integration）、調整性（Adaptability）及功能性（Functionality）。
個別性
整
合
性
性
視覺能力
調
整
性
性
26 一、 視覺能力（Visual Abilities） 視覺能力位在模型的正中央，周圍圍繞其他四個原則。主要針對目標技巧，以設 計相對應的視覺活動。視覺能力包括：眨眼及瞳孔反應、視覺敏銳度、視野、眼球動 作、視知覺及視覺動作整合。若是因視覺結構損傷，像視覺敏銳度及視野的技巧，並 不會因練習而有所改變。在追視、注意力轉移、掃描及視覺動作整合，若是因如何有 效使用視覺上缺乏經驗，所導致較差的視覺反應，即可因教導及練習而有所改善。 二、 個別性（Individuality） 個別性在圖的最底部，表示視覺活動必須建立在學生個別性的基礎上，多利用學 生的優點，並符合他的需求。個別性需同時注意到學生以下的能力：認知、動作技巧、 溝通技巧及心理社會因子（如：動機、興趣、氣質及情緒），它是根據所有學習的領域， 因為任何的因子都可能影響教導的有效性。視覺活動運用的物品也必須與學生的功能 程度相符合。 三、 整合性（Integration） 人類的行為是整合一個人的思想與能力，是無法分開來看的。有效的視覺活動必 須整合其他領域的訓練（感覺、認知、動作、溝通及社交技巧發展）。 四、 調整性（Adaptability） 調整性是根據學生的個別性（如：其他伴隨的障礙或興趣），包含教材及環境的調 整。老師必須有彈性及創意使用教材。一個教材可以變換各種不同的教學目的。 找尋環境中可以誘發學生視覺行為的物品。照明、空間位置、對比及顏色都是讓學生 有效使用視覺的重要因素。適當教學策略如：找出適合照明的位置、注意有無干擾的 發亮物質、增加物品或家具的對比度，經由功能視覺評估或平日的觀察找出學生最喜 愛的顏色，藉由顏色吸引學生的注意力，以發展需要學習的技巧。 很多物品同時在一個地方呈現，會讓視多障的學生忽略或不知道如何操作眼前的物品， 調整家裡及學校環境，能強化學生參與日常生活及學習的活動。 五、 功能性（Functionality） 功能性被放在三角形的頂端，意思是它是視覺活動的最終目標：使學生能運用視 覺技巧，完成每天各種不同的功能活動。
27
貳、視皮質損傷的教學策略與方法
關於視皮質損傷的教學方法與策略，莊素貞（1998）提到視皮質損傷兒童與因眼 器質病變而影響視覺功能的孩子對於視覺訊息接收處理方式是不相同的，其視覺認知 學習方式也有顯著差異，因此所需採用的教學方法與策略也大不相同。視皮質損傷兒 童最常被描述的問題是注意力不集中與視覺功能不穩定，因此有許多專業人員會以為 提供大量的視覺刺激與訓練，對改善其視覺功能是有幫助的，但其實過多的視覺刺激， 會讓 CVI 兒童更難理解他們所看見的事物。因此教導視皮質損傷的策略與一般視覺訓 練的方法是不相同的。對於某些視皮質損傷的孩子而言，視線不對著物品看似乎較能 幫助他們參與某些活動；此時若一味地鼓勵他們去注視物品，對於他們工作的完成反 而不是一個有效的策略（第一社會福利基金會譯，2004）。 Erin (2010)指出視皮質損傷兒童的視覺行為變化性大，在教學介入上並沒有一個 清楚的方式，只有適合這個個案的目標，沒有通用的目標。因此針對學生作完整的評 估及依據評估結果設定目標及課程，是教學的重要原則。以下說明視皮質損傷教學的 原則及方法。 一、視皮質損傷教學原則 Roman-Lantzy (2007)認為視皮質損傷兒童的課程設計與教學包含以下原則：（一）
需有完整的評估 在進行教學之前，需有完整的評估，並依照學生目前視覺功能的程度來設計課程， 隨機安排課程對 CVI 非有效的，如：CVI Range 的總分若落在 1 至 3 分，視覺目標應 放在建立持續性的視覺行為，不建議使用鏡子或 2D 空間的物品。沒有參照評估結果， 其介入方式不一定合適，且無法切中學生真正的需求。（二）
選擇特定且明確的目標 隨機教學示沒有效的，課程設計需清楚選擇教學目標，能了解學生目前功能及預 期接後出現的功能。（三）
交互考量其他可能性28 教學過程中，敏銳觀察學生的表現，如：學生可以移動輪椅進入教室，但有時卻 無法完成相同的活動，教學者必須以學生的觀點，試著分析環境可能出現的改變，包 括：複雜的程度、有無新的移動方式或新奇的特徵等。增加複雜度、顏色及移動，都 會讓這項活動呈現新的樣貌，使學生迷失方向。學生的視覺行為若每小時或每天表現 不一樣，這可能透露出活動或環境不是視覺可以接受的。因此教學者需要交互考量各 種可能性、敏銳發現學生的不同，才能測量到學生實際的變化。
（四）
期待改變 期待學生的視覺功能進步。傳統教導視障學生的老師，他們認為學生的視覺狀況 是穩定的，或一段時間後會退步，這樣的情形在 CVI 學生身上是不一樣的。因為他們 的視覺不但可能進步，而是一定會進步。因此教學者更須經由設計過的系統化教學步 驟，能促使學生功能性視覺的改善。（五）
注意整體環境 CVI 的特徵之一是對視覺複雜度有困難，因此注意整體環境很重要。很多學生的 反應不一致，是因無法將注意力轉移到環境，而不是因學生發生改變。學生可以在單 純黑色背景下完成活動，但無法在沒有經過調整、很擁擠的環境下完成相同活動。如： 分數在 CVI Range score 3-4 的學生可以將紅色杯子放到餐墊上，但相同杯子放在格子 布的桌墊上時，學生可能將注意力轉移到吊扇或有光的地方。因此學生可能因為光線 或背景複雜度不同，對同一個物品表現出不一致的反應，因此需考量整體環境。 二、視皮質損傷常用教學策略 以下整理適合視皮質損傷兒童常用的教學策略（Swift, 2008 ；第一社會福利基金 會譯，2004；何世芸，2012）：（一）
減少感官上的干擾，並且避免過量提供孩子多元感官刺激的輸入，有助於其專 注和處理視覺訊息。（二）
給予提示或協助，如肢體協助；口語提示，但必須配合相對的語言能力；運用 觸覺提示，同時配對有意義的視覺訓練，鼓勵孩子注視並觸摸物品，以便正確 辨識。29
