醫療品質與服務

一、 醫療品質

「品質的概念，日本品管大師石川馨(K.Ishikawa)認為：品質是一種能令消 費者或使用者滿足，並且樂意購買的特質」(朱正一，2016)。美國品質協會更認 為，品質不單只有產品或服務的特性能滿足需求，更要產品或服務是沒有缺點的 (趙子傑，2016)。因此，品質就是能夠符合並超過顧客的期待。但是，對每一顧 客而言，品質好壞是很難界定和衡量的，主要是因為每個人的期待高低不同，以 醫療品質而言，醫療資源豐富地區的病患，因選擇性高，比較的醫療院所相對較 多，於是在就醫時對醫療品質的期待，例如醫師的名氣、醫療設備是否新穎、交 通是否便利、環境整齊清潔外、設計是否人性化、服務態度、停車方便等等，相 對會高於醫療缺乏地區的病患。舉例來說，臺北市某一地區就有數家的婦產科，

這時就醫民眾就會比較哪家醫院醫術高明、服務親切、離家近、口碑好、是否擁 有最先進的超音波儀器等，但對位於偏鄉的病患而言，在原本就沒有任何婦產科 的醫療院所地區，現在只求有醫師、有儀器檢查就好，因此，擁有不同的條件，

期待相對不同。

醫療品質又不同於一般商品的品質，主要是因為，醫療品質結合了許多的專 業性，又可能因每位病患的狀況不同而改變醫療照護，所以是無法以標準規格或 制式化條件去衡量比較的。Weitzman(1995)將醫療品質定義為以下各層次的關係 (朱正一，2016)：

(一)醫療照護的技術層次(the technical aspects of care)：如醫師的醫術、照護病 患的專業能力等。

(二)醫療從業人員與病患間的人際關係層次(the interpersonal relationship between practitioner and patient)：醫病信任關係、滿意與忠誠等。

(三)醫療照護的舒適層面(the amenities of care)：環境的整齊、清潔、光線明亮、

空調適中、醫院伙食等。

美國著名醫療品質管理學者Avedis Donabedian(1988)將醫療品質定義為：結 構(structure)、流程(process)及結果(outcome)三個構面(趙子傑，2016)如圖 2-1：

圖2 - 1 醫療品質模式

(一)結構：醫療院所照護病患的醫療環境及照護病人的能力等。如：

1.物質資源：醫療設施、設備與預算等。

2.醫療管理者的領導力。

3.組織的傳統與文化。

4.人力資源：醫師與病患比例、護理人員與病患比例等。

5.醫療組織的結構：依各醫療院所組織架構大致分為：醫務部門、護理部 門、管理部門、資訊部門、工務部門等。

6.醫療機構病患容納量：床位數、各檢查單位的病患容量。

7.病歷系統：電子病歷、醫令系統、護令系統、報告等系統。

(二)流程：醫療實際行動，醫療照護的流程，如

1.臨床流程：診斷評估、住院診療計畫、檢驗檢查的開立與判讀、藥物使 用、併發症的防範與治療、病患衛教、院內感染管制預防等。

2.服務流程：門、急診掛號批價、領藥、醫院清潔、住出院計畫及辦理等。

3.管理流程：此為醫療院所院內指標管理，如病人安全通報、病患抱怨等。

(三)結果：醫療照護產生的任何結果。

結構

流程 結果

1.臨床結果：併發症比率、死亡率、用藥錯誤、病人跌到、不良事件、平均 住院日等。

2.機能結果：病患長期健康狀態觀察與監測、預後指標、日常活動能力等。

3.認知結果：病患及家屬對醫療照護滿意程度、對疾病的接受與瞭解度、醫 護同儕的接受度。

世界衛生組織(WHO)建議一個完整的醫療體系應該對六個品質領域尋求改 善(趙子傑，2016)：

(一)有效的(effective)：足夠的醫療，以提高個人和社區的健康照護結果。

(二)有效率的(efficient)：提高資源的最大利用，避免醫療浪費。

(三)可近的(accessible)：醫療照護要及時，地理分布要合理，技能和資源合乎 醫療照護需求。

(四)可接受的/以病人為中心(acceptable/patient-centered)：所提供的醫療照護必 須依據個人，考慮到病患的喜好及他們的社區文化。

(五)公平的(equitable)：提供的醫療照護品質不因個人性別、種族、地域及社經 地位而不同。

(六)安全的(safe)：醫療照護服務須將風險和危害降到最低。

「 美 國 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 中 心(Centers for Medicare and Medicaid Services ；CMS)定義醫療品質為：對每個人每次都提供正確的照護。美國國家 科學院醫學研究機構(IOM)將醫療品質定義為：對個人及民眾的健康服務程度提 升至可能的要求結果，而且符合目前的專業知識水準」(趙子傑，2016，p.5)。

美國國家科學院醫學研究機構在跨越品質的鴻溝：21 世紀的新醫療體系 (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century)一書中提 出六個醫療品質改善的具體目標分別為(趙子傑，2016)：

(一)安全的：避免醫療照護的過程中造成或引發的傷害。

(二)及時的：無論對病患或醫護人員，都必須減少等待及任何可能因為時間延 誤而造成的傷害。

(三)有效的：以醫療知識為基礎，避免不足或過度的醫療使用。

(四)有效率的：避免浪費醫療資源，提供病患不必要的檢查、使用不必要的醫 材、或延長住院日等。

(五)公平的：對病患一視同仁，不因其性別、種族、社經地位、地區、背景而 有所不同。

(六)以病人為中心：尊重每一位病患，並確保每一項醫療臨床決定的出發點都 是優先以病患需求為考量所引導出來的。

國內學者韓揆(1994)對醫療品質的定義：廣義而言，就是醫療的臨床品質加 服務品質。所謂臨床品質是以醫師為主，包括護理及醫事人員對病患直接提供收 治、診斷及治療，服務品質則是指周邊設施與行政工作，包括硬體環境、規章制 度、行政手續、醫療費用及服務態度等(朱正一，2016) 。藍忠孚對醫療品質的 定義分為三個部分(朱正一，2016)：

(一)絕對論：醫療院所提供給病患最好的醫療照護並獲得最佳效果。

(二)個人主義論：病患對醫療的滿足感。

(三)社會論：同時考慮到社會和個人成本，外部經濟性和品質的社會意涵。

其實醫療品質類似「投入–製造–產出」系統的邏輯原理(黃鎮強，1999)。

綜合上述學者，醫療品質是病患與醫療院所從開始接觸，到離院的一連串行為與 結果，包含了人員的態度、醫療儀器設備、醫療照護作業流程、醫療的環境、合 理的收費、醫護人力資源充足、能提供安全、及時、有效的臨床治療及以病人為 中心的照護與尊重。

二、 醫療服務

服務的定義：服務是無形的，且每個人對服務的知覺反應皆不相同，相同的 服務對不同的人會產生不同的感受，因此須親身經歷感受其中才能體會(藍新 堯，2015)。在服務業中，品質與人員態度一般可用來衡量該項服務是否符合顧 客的期望。Drejer (2004)服務創新除了開發「新服務」與「新產品」，也包含能 夠改善現有的產品、服務和傳遞策略。服務的過程是由提供者與接受者雙方一連 串的互動(沈雅雯，2015)。Parasuraman, Zeithaml and Berry (1988)三位學者的研究 指出，服務品質已成為目前各產業中相當重要的差異因素及有力的武器。品質大

予以實體衡量的未知事物」。醫療服務主最要的目的就是為了能夠醫治病人，故 近年來醫療服務逐漸演變為以病人為中心來設計考量，但其服務的對象又並非只 限於病患本人，而是包含了病患的家屬與朋友，也就是說一個病患的背後隱藏了 多位同時感受醫療院所提供的各式服務。這項新認知顛覆了數十來醫療是以醫師 考量為中心的模式，美國國家科學院醫學研究機構將病人為中心定義為：醫療服 務應以尊重及體貼來反應病人的需求、喜好、進而引導出臨床決定(趙子傑，

2016)。而以病人為中心的服務，就是當做每一位病患都是唯一且獨立的個體，

依其病情及需求提供適當醫療服務。

「前美國國家科學院醫學研究機構對醫療服務品質所涵括的層面十分廣 泛，從醫療取得的難易，到醫療的效果(effectiveness)、時效性(timeliness)、適當 性(appropriateness)、效率(efficiency)，醫療人員對病患的尊重，病患隱私的保障，

及醫療環境的衛生與安全等皆屬醫院服務品質的範圍，而其中任何一項內容皆可 能影響病患對醫院服務品質的滿意程度」(杜國賢，2009，p.22-23)。

醫療服務的好壞與醫病關係十分密切且微妙，互動過程之間包含兩種重要的 元素：分別為技術(technical)層面和人際互動(interpersonal)層面(謝士明，1993)。

尹衍樑(1983 )則提出醫院服務品質有八構面：(1)醫院位置、(2)設備與規模、(3) 周遭環境、(4)收費定價、(5)診療時間是否方便、(6)服務項目、(7)院方供餐、(8) 醫院歷史與經驗。周繼文(1995 )以醫院服務品質為實證研究，提出服務品質量表 建構程序，則有四個構面：( 1 )醫療的設施、( 2 )醫療服務、( 3 )醫護的親和可靠 性、( 4 )醫療對病患的安全性。所以醫療服務實際包含了醫護醫術與態度、醫療 設備與儀器、環境舒適、收費合理、交通便利、餐點等。

三、 小結

綜合以上學者及研究，醫療品質與服務包括了專業的技術層面、人際互動的 有形服務層面和軟硬體環境醫療設施的層面。在專業的技術層面則包含醫師的醫 術及醫護(技)的專業度，人際互動則包含醫護人員、行政人員等第一線的服務態 度是否符合病患期待，軟硬體環境醫療設施的層面包含醫療設施是否先進及完 善、醫療環境衛生及交通是否便利。而好的醫療品質與服務，是病患選擇醫療院 所的關鍵因素。

表2 - 5 醫療品質與服務的定義

尹衍樑((1983) 1.醫院位置、2 .設備與規模、3.周遭環境、4.收費定 價、5 診療時間是否方便、6.服務項目、7.院方供餐、

8.醫院歷史與經驗。

Donabedian(1988) 醫療服務品質是實際可察覺的，但無法實際予以衡 量的未知事物。

Avedis Donabedian(1988) 1.結構：醫療照護的設置，包括環境及照護病人的 能力等。

2.流程：醫療實際行動，醫療照護的流程。

3.結果：醫療照護產生的任何結果。

謝士明(1993) 醫療服務品質一是技術(technical)層面的，二是人際 互動(interpersonal)層面的。

Weitzman(1995) 1.照護的技術層次。

2.執業者與病患間的人際關係層次。

美國醫療保險與醫療補助 中心(Centers for Medicare and Medicaid Services；

CMS)