國立臺東大學資訊管理學系 環境經濟資訊管理碩士在職專班 碩士論文

國立臺東大學資訊管理學系 環境經濟資訊管理碩士在職專班

碩士論文

Master Degree Program in Environmental Economics and Information Management

Department of Information Science and Management Systems

National Taitung University Master Thesis

臺東縣中、高齡民眾醫療可近性、醫療品質與服務、

醫療滿意度及醫療忠誠度之研究

The Relationship among Medical Accessibility,Medical Quality and Service, Medical Satisfaction, and Medical Loyalty towards Middle-aged and Older People in

Taitung County

研究生：童岫瑜

Graduate Student: Hsiu-Yu, Tung

指導教授：林育珊博士 Advisor: Yu-Shan, Lin

中華民國 107年 6 月

國立臺東大學資訊管理學系 環境經濟資訊管理碩士在職專班

碩士論文

臺東縣中、高齡民眾醫療可近性、

醫療品質與服務、醫療滿意度及醫療 忠誠度之研究

研 究 生： 童岫瑜 撰 指導教授： 林育珊 博士

中 華 民 國 一 Ｏ 七 年 六 月

謝 誌

終於到了論文的最終階段，可以動手寫謝誌了。這兩年，雖然又要上班又要 上課、一路走來真的很累，但也沒想到時間可以過得這麼快又這麼充實，才這麼 一晃眼的時間，兩年就這麼過了。回想起當初決定要來念書時，心裡充滿忐忑不 安，不斷問著自己，脫離校園這麼久，又已中年的我做得到嗎？直到今天，我終 於可以大聲告訴自己，我努力過也做到了。

能夠順利畢業，首先當然要感謝指導教授林育珊老師這一路的耐心指導和鼓 勵，總在我最困惑的時候給予指引，關於論文部分更是詳細的審閱後給我許多建 議，最終才能讓我的論文順利完成。另外，還要特別感謝這兩年一路陪著我們，

假日也不得休息的老師們，您們辛苦了，最後要感謝的是幫我論文審查及口試的 關老師和羅老師，承蒙您們對論文的審閱，並提供寶貴意見，才能讓我的論文更 完善周延。

回想這兩年，感謝媽媽對我從原本重拾書本的不解，到後來一路的的鼓勵與 支持，在疲累的時候，最愛聽她告訴我「妳做得到」。當然更要感謝老公洪教官，

沒有你一路的鞭策、嘮叨，我的論文絕不可能順利照進度進行，每到開學前總是 不忘幫我繳學費；不辭辛勞陪我到偏鄉發放問卷；回收後又逐一建檔；還有論文 的排版、對文字敘述的建議等等，雖從沒有言語上的鼓勵，卻是最實際的幫助，

我想，再好老公最多也只能做到這樣而已了。

另外，還要感謝主管卓課長的鼓勵，讓我得以完成人生最後一張學歷，另外 同事們工作上的配合與協助，總是不經意地就幫我分攤掉工作，讓我無形中減少 許多工作上的壓力。當然，還有感謝兩個寶貝兒子，謝謝在媽媽讀書這段時間，

你們倆沒來添亂。最後，畢業的喜悅，願與我愛與愛我的人一同分享。

童岫瑜僅誌于

國立臺東大學環境經濟資訊管理碩士在職專班 民國 107 年 6 月

臺東縣中、高齡民眾醫療可近性、

醫療品質與服務、醫療滿意度及醫療 忠誠度之研究

童 岫 瑜

國 立 臺 東 大 學 資 訊 管 理 學 系

摘 要

自健保開辦以來，在提升醫療品質、延長國人平均壽命，亦或是在健康照護 上，皆有卓越的貢獻，更大幅提高了國人就醫的可近性(accessibility)，但由於臺 灣受限於地理環境及交通，造成醫療資源分配不均，以至於許多偏鄉有保險卻無 醫療的困境，臺東縣即將邁入聯合國世界衛生組織(WHO)定義之高齡社會(Aged Society)，未來對於慢性病及癌症的醫療照護需求將更為重要，本研究主要探討 臺東縣中、高齡民眾對目前的醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度及醫療 忠誠度之相關性，同時研究醫療滿意度對醫療品質與服務與忠誠度是否有中介效 果。採橫斷面研究法，針對居住臺東縣45-65 歲年齡民眾進行問卷調查，共回收 問卷331 份，使用 SPSS 軟體進行資料之統計分析，研究發現：(1)臺東縣民眾對 於醫療可近性較無法認同；(2)醫療可近性正向影響醫療滿意度；(3)醫療可近性 正向影響醫療忠誠度；(4)醫療品質與服務正向影響醫療滿意度；(5)醫療滿意度 正向影響醫療忠誠度；(6)醫療品質與服務正向影響忠誠度；(7)醫療滿意度於醫 療品質與服務與醫療忠誠度間具有中介效果。最後根據研究結果，建議相關單位 能有配套措施落實在地醫療，以提升臺東地區醫療院所之醫療品質與服務。

關鍵詞：高齡社會、醫療可近性、在地醫療、醫療品質與服務、醫療滿意度、醫 療忠誠度

The Relationship among Medical Accessibility,Medical Quality and Service, Medical Satisfaction, and Medical

Loyalty towards Middle-aged and Older People in Taitung County

Hsiu-Yu, Tung

Department of Information Science and Management Systems, National Taitung University

Abstract

Since its launch in 1995, National Health Insurance (NHI) has made outstanding contributions to the promotion of medical quality, the extension of the average life of the people, the healthcare, especially the high medical accessibility. But the limitation of Taiwan's geographical environment and transportation result in uneven distribution of medical resources; many rural villages have insurance coverage but no medical services. Since Taitung County is about to become an aged society as defined by the United Nations World Health Organization (WHO), the medical care needs for chronic diseases and cancer will be more important in the future. This study explores the relationship among current medical accessibility, medical quality and service, medical satisfaction and medical loyalty towards middle-aged and older people in Taitung County, and whether the medical satisfaction plays an intermediary role between medical quality and service and medical loyalty. A cross-sectional study was conducted to make a survey tomards the 45-65-year-old people living in Taitung County. A total of 331 questionnaires were collected and analyzed using the SPSS software for statistical analysis. The study found that: (1) People in Taitung County are less satisfied with medical accessibility; (2) Medical accessibility positively affects medical satisfaction; (3)Medical accessibility positively affects medical loyalty;

(4) Medical quality and service positively affect medical satisfaction; (5) Medical satisfaction positively affects medical loyalty; (6) Medical quality and service positively influence medical loyalty; (7) Medical satisfaction plays an intermediary role between medical quality and service and medical loyalty. Finally, according to the results of the study, it is suggested that the relevant entities should have supporting measures ready to carry out local health care in order to improve the medical quality and service of medical institutions in Taitung County.

Keywords : Aged society, Medical accessibility, Local health care, Medical

目 次

第一章 緒論... 1

第一節 研究背景... 1

第二節 研究動機... 5

第三節 研究目的... 9

第四節 研究流程...11

第二章 文獻探討... 13

第一節 醫療可近性... 13

第二節 醫療品質與服務... 23

第三節 醫療滿意度... 29

第四節 醫療忠誠度... 31

第五節 醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度及忠誠度之相關性... 32

第三章 研究方法... 35

第一節 研究架構... 35

第二節 研究假說... 36

第三節 操作型定義與問項設計... 39

第四節 研究設計與研究工具... 41

第四章 研究結果與分析... 45

第一節 信度分析... 45

第二節 背景變項敍述統計分析... 46

第三節 各構面之量表分析... 50

第四節 性別、年齡、居住地區對醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度、醫 療忠誠度的差異性... 53

第五節 研究變項之相關分析與迴歸... 65

第六節 假設結果檢驗... 72

第五章 結論與建議... 73

第一節 研究結論... 73

第二節 研究建議與限制... 76

參考文獻 ... 78

圖 次

圖 1-1 臺東縣 104 年度年齡人口及醫療費用、門住人次統計... 4

圖 1-2104 年各縣市醫療院所平均服務人數... 5

圖 1-3 研究流程與步驟... 12

圖 2-1 醫療品質模式... 24

圖 3-1 研究架構圖... 35

表 次

表 1-1 臺東縣年齡人口數及醫療費用、人次統計... 3

表 1-2104 年各區域特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器數量統計... 6

表 1-3 臺東縣各鄉鎮醫療院數... 7

表 2-1 醫學中心名單... 14

表 2-2 急救責任醫院分區名單... 16

表 2-3 偏鄉醫療研究結果... 18

表 2-4 醫療可近性各學者定義... 21

表 2-5 醫療品質與服務的定義... 28

表 3-1 各構面內容說明... 39

表 3-2 問卷各構面題項表... 40

表 3-3 專家諮詢表... 42

表 3-4 預試之信度值... 42

表 3-5 各鄉鎮市抽樣件數與回收... 43

表 4-1 研究構面之信度分析表(N=331)... 45

表 4-2 敍述性人口統計樣本數及比率(N=331)... 47

表 4-3 選擇醫療院所原因... 48

表 4-4 是否會選擇固定醫院及是否曾至外縣市就醫(N=331)... 49

表 4-5 醫療品質與服務問題項歸類... 51

表 4-6 問卷各題項平均(N=331)... 52

表 4-7 性別對醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度、醫療忠誠度差異性... 53

表 4-8 年齡對醫療可近性差異性... 54

表 4-9 年齡對醫療可近性平均值... 54

表 4-10 年齡對醫療可近性多重性比較(SCHEFFE法)... 54

表 4-11 年齡對醫療品質與服務差異性... 55

表 4-12 年齡對醫療品質與服務之平均數... 55

表 4-13 年齡對醫療滿意度差異性... 56

表 4-14 年齡對醫療滿意度... 56

表 4-15 年齡對醫療忠誠度差異性... 56

表 4-16 年齡對醫療忠誠度之平均數... 57

表 4-17 年齡對醫療忠誠度多重比較(SCHEFFE法)... 57

表 4-18 居住地區對醫療可近性差異性... 58

表 4-19 各鄉鎮市醫療可近性平均值... 59

表 4-20 居住地區對醫療醫療可近性多重比較(SCHEFFE法)... 59

表 4-21 居住地區對醫療品質與服務差異性... 60

表 4-22 居住地對醫療品質與服務... 60

表 4-23 居住地區對醫療滿意度差異性... 61

表 4-24 居住地對醫療滿意度... 61

表 4-25 居住地區對醫療滿意度多重比較(SCHEFFE法)... 62

表 4-26 居住地區對醫療忠誠度差異性... 63

表 4-27 居住地對醫療忠誠度... 63

表 4-28 居住地區對醫療忠誠度多重比較(SCHEFFE法)... 64

表 4-29 醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度、醫療忠誠度之相關矩陣... 65

表 4-30 醫療可近性對醫療滿意度之簡單迴歸分析摘要表... 66

表 4-31 醫療可近性對醫療忠誠度之簡單迴歸摘要表... 66

表 4-32 醫療品質與服務對醫療滿意度之簡單迴歸分析摘要表... 67

表 4-33 醫療滿意度對醫療忠誠度之簡單迴歸分析摘要表... 68

表 4-34 醫療品質與服務對醫療忠誠度之簡單迴歸分析摘要表... 68

表 4-35 醫療可近性、醫療品質與服務對醫療滿意度之線性迴歸... 69

表 4-36 醫療可近性、醫療品質與服務對醫療忠誠度之線性迴歸... 70

表 4-37 醫療滿意度為醫療品質與服務對醫療忠誠度之中介效果分析... 71

表 4-38 研究假說彙整... 72

第一章 緒論

本研究主要探討臺東縣中、高齡民眾對目前就醫之醫療可近性、醫療品質與 服務、醫療滿意度及醫療忠誠度之相關性，同時研究醫療滿意度對醫療品質與服 務和醫療忠誠度是否具有中介效果。本章節主要以「研究背景」、「研究動機」

與「研究目的」來論述。

第一節 研究背景

當生活品質達到一定的水平後，如何活得更健康，並獲得完整的醫療照護便 成為一個重要課題。能夠獲得適當和完善的健康照護，是人民最基本的權利。政 府應該保障全國國民不論貧富、男女、老幼、族群及居住地，都能全面獲得高品 質(quality)的、費用(cost)合理的、平等(equity)的，可近(accessibility)的、適當 (appropriateness)的醫療照護(朱正一，2016)。全民健康保險自民國 84 年 3 月 1 日開辦以來，至今已邁入第22 年，無論在延長國人平均壽命、提升醫療品質方 面、亦或是在健康照護上，皆有卓越的貢獻，其經驗也一再受到國際肯定，更是 令國人值得驕傲的政策之一，自健保施行以後，確實大幅提升了國人就醫的可近 性(Accessibility)與醫療的可用性(Availability)，由健保署 104 年做的問卷調查顯 示，有近8 成的民眾對整體健保體系持滿意態度。而健保的宗旨：以全民納保的 方式，結合眾人的力量，共同分攤醫療費用，共享公平的醫療照護資源與保障，

解決就醫的經濟問題，維護國人就醫權利，特別針對經濟弱勢者、三歲以下的嬰 幼兒、百歲以上的人瑞及罹患重大或罕見疾病的病患，提供了減免就醫部分負擔 的德政，降低了不少家庭的經濟壓力，在過去公、勞保時代，許多因為沒有任何 保險的病患，常因經濟因素而延誤就醫，甚至因此而枉送性命的情形，在全民健 保實施以後，幾乎已看不到了。

然而，臺灣受限於地理環境及交通因素，造成人口分布不均，因此出現了嚴 重的資源與人口過度集中情形，以致造成城鄉失衡，此現象在教育與醫療上更為 明顯。健保確實大大改善並提升了國人的醫療需求，但全臺卻仍有不少山地離島

及偏鄉無法獲得完善的醫療照護。以臺東縣為例：臺東縣依行政區劃分為1 市 2 鎮13 鄉，其中海端鄉、延平鄉、金峰鄉、達仁鄉、蘭嶼鄉、鹿野鄉、卑南鄉、

大武鄉、東河鄉、長濱鄉共10 鄉被列為偏遠地區。又依據衛生福利部 105 年度

「偏遠地區(含山地、離島)在地照顧服務人員教育訓練」簡章，臺東縣延平鄉、

海端鄉、達仁鄉、金峰鄉、蘭嶼鄉、綠島鄉、鹿野鄉、卑南鄉、大武鄉、東河鄉、

長濱鄉、池上鄉共12 鄉被列為長照不足的區域。由此可推論臺東縣偏鄉醫療問 題確實存在。造成此問題的主要原因為臺東縣特殊的地理環境及位置，境內多為 山坡地和高山地區，加上地形狹長，對外交通極度不便。不但阻斷經濟的發展，

造成人口外移且人口分布不均，又因偏鄉人口稀少，不足以吸引醫療院所設立，

當然也就無法吸引醫師下鄉，於是造成偏鄉醫療嚴重不足，當遇緊急醫療轉診 時，又只能依靠臺9 線和臺 11 線兩條聯外道路，且外送至最近的醫學中心，最 快都要近2 個小時的車程，這對病患和家屬而言，可謂極度不便。

近幾年臺灣醫界正面臨五大皆空的困境(婦、外、內、兒、急專科醫師不足)，

更讓偏鄉醫療雪上加霜，以婦產科、24 小時急診和兒科為例，利用衛生福利部 醫事查詢系統發現，臺東縣包含區域醫院、地區醫院及診所共有14 家婦產科，

分別分布在太麻里、大武鄉、長濱鄉各1 家，其餘 11 家在臺東市，其他鄉鎮是 沒有婦產科的；兒科全縣有17 家，其中金峰鄉、關山鎮、太麻里鄉、綠島鄉、

卑南鄉、達仁鄉及延平鄉各只有１家，其餘10 家在臺東市；而 24 小時急診醫學 科，就僅臺東市2 家地區醫院和唯一的區域醫院才有，不禁令人感嘆，那些沒有 婦、兒科和24 小時急診的偏鄉，病患的就醫之路是如何的漫長。至於臺東縣中 醫診所(含醫院)共 29 家，只有成功鎮、卑南鄉及關山鎮各 1 家，其餘同樣也都 在臺東市，由此可說明，臺東縣的醫療資源真的十分貧瘠且集中在臺東市。

雖然衛生福利部健康保險署積極推動偏鄉醫療，除在北、中、南及東區鼓勵 醫療院所投入西醫巡迴醫療之外，更在延平鄉(武陵村、桃源村、紅葉村)，海端 鄉(坎頂村、海端村、廣源村)，金鋒鄉(正興村、賓茂村、嘉蘭村、新興村、歷坵 村)及達仁鄉(臺坂村、土坂村)推動每週一次的中醫巡迴醫療，以改善當地醫療的 問題。但以一週一次的偏鄉巡迴醫療，是否足以提供當地居民的醫療需求。

臺東縣逐年老化的人口結構：依據臺東縣政府 104 年統計年報，總人口中

占總人口數 72.88%，65 歲以上老年人口 32,084 人，占總人口數 14.42%，老化 指數為 13.63%。其中老年人口比例超過 14%，便已邁入聯合國世界衛生組織 (WHO)定義之高齡社會(Aged Society)，以近幾年統計數字來看，全縣人口老化 指數正逐年呈現上升的趨勢。伴隨著人口老化現象，最明顯的即是各種慢性疾病 產生，因此對醫療照護的需求亦隨之增加。依據衛生福利部統計，104 年十大死 因以慢性疾病為主，死亡率依序為：(1)惡性腫瘤(2)心臟疾病(3)腦血管疾病(4)肺 炎(5)糖尿病(6)事故傷害(7)慢性下呼吸道疾病(8)高血壓性疾病(9)腎炎、腎病症候 群及腎病變(10)慢性肝病及肝硬化。而 45 歲以上死因更是以慢性疾病之惡性腫 瘤、心臟疾病位居前二位，再根據衛福部統計處健保醫療統計，臺東縣45-64 歲 人口數為68,191 人，約占全縣人口之 30.65%，但此年齡層之門住診就醫人次則 佔全縣就醫人次35.76%，所支出的醫療費用更高達 38.16%，其就醫人次比率及 支出醫療費用比率皆高於人口比率，由此可見，此一年齡層的人，接受較高的醫 療服務，如表1-1，若再細分年齡可發現，不管是就醫人次或所支出之醫療費用，

皆從45 歲以上開始攀升，至 60-64 歲達最高峰，而後才陸續下降，如圖 1-1。

朱正一(2016)提出，一個地區的人口結構及比例，如年齡比或性別比，會明 顯影響到醫療照護需求的型態，例如此地區老人比例較高，則偏向以慢性醫療需 求的內科為主；若婦幼人口比例較高，相對的就會傾向婦幼專科之醫療需求。而 臺東縣逐漸老化的人口問題，未來可確定，對於慢性疾病及癌症的醫療照護需求 將更為明顯增加且更為重要。本研究考量到臺東地區45-65 歲之民眾，及其就醫 人次及所支出之醫療費用皆超過全縣醫療費用支出之三分之一以上，因此特別以 此年齡作為研究對象。

表1 - 1 臺東縣年齡人口數及醫療費用、人次統計

年齡 人口數 門住人次 醫療費用(單位千點) 0-4 歲 8,402 206,128 148,725

5-9 歲 8,766 158,269 104,044 10-14 歲 11,068 127,465 68,259 15-19 歲 14,448 155,697 109,420 20-24 歲 15,465 190,762 151,057 25-29 歲 14,295 197,811 155,807

年齡 人口數 門住人次 醫療費用(單位千點) 30-34 歲 16,060 262,981 234,917 35-39 歲 16,846 294,958 303,390 40-44 歲 16,827 334,950 362,714 45-49 歲 18,116 411,961 481,780 50-54 歲 18,510 520,684 626,305 55-59 歲 16,838 568,203 670,855 60-64 歲 14,727 594,184 705,192 65-69 歲 9,858 485,165 588,054 70-74 歲 7,366 443,843 553,327 75-79 歲 6,363 394,706 504,466 80-84 歲 4,453 276,830 375,354 85-89 歲 4,044 236,031 366,407 資料來源：本研究整理

資料來源：衛服部統計處健保醫療統計，本研究整理

圖 1 - 1 臺東縣 104 年度年齡人口及醫療費用、門住人次統計 表1 -1 臺東縣年齡人口數及醫療費用、人次統計(續)

第二節 研究動機

健保雖然提升並改善人民的醫療照護與醫療需求，但醫療資源的分佈與公平 性，卻也因城鄉差距而有所不同，在繳納同樣的健保費率下，以臺北市與臺東縣 相較，民眾就醫選擇卻是大不相同。以目前現有的醫療照護體系是否能滿足臺東 縣民眾的需求？醫療可近性和醫療品質與服務是否符合大多數縣民的期待？進 而達到就醫平權，是值得深思與探討的問題。依據衛生福利部104 年醫療機構現 況及醫療服務量統計，臺東縣目前的醫療現況，西醫醫療院所共計161 家，全國 西醫醫療院所為 22,177 家，而鄰近的花蓮則有 277 家，臺東縣平均每家院所服 務人數為 1,382 人，全國平均值為 1,059 人，臺北為 984 人，而臺中醫療區每家 醫療院所服務人數則只有816 人，臺東縣平均每家醫療院所照護的人數遠遠超過 全國平均值，且高達323 人，如圖 1-2。

104年各縣市醫療院所平均服務人數

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

台北 台中 高雄 台南 桃園 彰化 新竹 嘉義 屏東 雲林 南投 苗栗 基隆 宜蘭 花蓮 台東 澎湖 金馬

醫療院所家數 平均每家醫療院所服務人數

資料來源：104 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計，本研究整理 圖1 - 2 104 年各縣市醫療院所平均服務人數

以每萬人口醫師數來看，臺東縣為17.1 人，花蓮為 30.4 人，全國平均則為 27.1 人，再以每萬人病床數，以花蓮最多，每萬人有 122.2 床，臺東則只有 55.4

床，倘若以醫院特定醫療技術檢查檢驗儀器，電腦斷層掃描儀，臺北區域 111 臺 (占全國 29.8%)；東區區域 16 臺(占全國 4.3%)。 磁振造影機中，臺北區域 73 臺 (占全國 34.9%)；東區區域 6 臺，(占全國 2.9%)。 體外震波碎石機中，臺北區 域 55 臺(占全國 31.3%)；東區區域 7 臺，(占全國 4.0%)。 高能遠距放射治療 設備中，臺北區域 51 臺(占全國 33.6%)；東區區域 4 臺(占全國 2.6%)，如表 1-2。由上述統計資料顯示，不管在病床數、醫師數、特定檢查醫療儀器等，東 部地區醫療檢查儀器皆遠低於臺灣其他地區，而臺東縣所分得之醫療資源顯然更 明顯低於許多縣市。

表1 - 2 104 年各區域特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器數量統計

資料來源：104 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計，本研究整理 臺北

地區

北區 區域

中區 區域

南區 區域

高屏 區域

東區 區域

全國 總數

111 53 75 50 67 16 372 電 腦 斷 層 掃

描儀 29.84% 14.25% 20.16% 13.44% 18.01% 4.30% 100%

73 25 43 29 33 6 209 磁振造影機

34.93% 11.96% 20.57% 13.88% 15.79% 2.87% 100%

51 15 32 22 28 4 152 高 能 遠 距 放

射治療設備 33.55% 9.87% 21.05% 14.47% 18.42% 2.63% 100%

15 4 9 6 5 1 40 近 接 式 放 射

治療設備 37.50% 10.00% 22.50% 15.00% 12.50% 2.50% 100%

51 8 25 18 16 3 121 單 光 子 斷 層

掃描儀 42.15% 6.61% 20.66% 14.88% 13.22% 2.48% 100%

17 4 12 6 6 1 46 正子掃描

設備 36.96% 8.70% 26.09% 13.04% 13.04% 2.17% 100%

4 2 1 - 2 1 10 一用迴旋

加速器 40.00% 20.00% 10.00% - 20.00% 10.00% 100%

55 27 31 24 32 7 176 體 外 震 波 碎

石機 31.25% 15.34% 17.61% 13.64% 18.18% 3.98% 100%

26 9 21 7 14 3 80 高壓氧設備

32.50% 11.25% 26.25% 8.75% 17.50% 3.75% 100%

- 1 - - - - 1 一 用 粒 子 治

療設備 - 100.0% - - - - 100%

楊劭為(2013)實證顯示，我國的醫療資源是集中朝向新北市、臺北市、臺中 市、臺南市與高雄市等五個大型都會區。且看臺東縣目前的醫療院所，地區醫院 有6 家，1 家區域醫院，除關山鎮與成功鎮各一家地區醫院，其餘皆集中於臺東 市區，而海端鄉、達仁鄉及蘭嶼鄉，則只有衛生所作為當地醫療照護，鄉內並無 其他醫療院所，如表1-3。

表1 - 3 臺東縣各鄉鎮醫療院數

地區 台 東 市

關 山 鎮

成 功 鎮

卑 南 鄉

太 麻 里

鹿 野 鄉

池 上 鄉

延 平 鄉

金 峰 鄉

大 武 鄉

東 河 鄉

長 濱 鄉

海 端 鄉

達 仁 鄉

綠 島 鄉

蘭 嶼 鄉

區域醫院 1

地區醫院 4 1 1

基層院所 101 8 8 5 5 3 8 2 4 4 5 3 1 1 2 1

資料來源：衛生福利部醫事查詢系統，本研究整理

附註：以上基層院所含牙醫、中醫、醫務所及當地衛生所

醫療可近性對於病患就醫滿意度有著密不可分的關係，陳重銘、應立志、王 萬琳、潘美芳(2017)針對南投縣仁愛鄉對醫療給付效益提升計畫做的問卷調查顯 示，病患認同該計畫，並因此計畫所改善的醫療可近性與醫療方便性有超過 9 成以上的滿意度。由此可說明醫療可近性確實可提高病患就醫時的滿意度。金玠 縈、詹永兆、胡文龍、黃蘭媖、巫雲光等 10 人(2015)在偏遠地區中醫巡迴醫療 的成效中也提到，中醫門診的時段與方便性會影響到醫療的滿意度，而固定的中 醫巡迴醫療，從 99 年至 103 年其服務人次，也從 120,503 人次增加至 154,365 人次。因此，隨手可得的醫療服務會直接影響病患醫療的滿意度，並進而讓病患 產生忠誠度。

由於臺東縣目前只有一間位於臺東市的區域教學醫院，亦是臺東唯一的後送 醫院，因此，一般急重症皆需由基層院所或地區醫院轉診至區域醫院，這也就是 說若有特殊醫療需求時，就必須至臺東市方能接受醫療，以鄉內僅有衛生所沒有 其他醫療院所的海端鄉與達仁鄉為例，到臺東市區就醫單程約需花費1.5 個小時

車程，若遇到緊急醫療狀況需轉診至鄰近醫學中心，不管是花蓮或高雄，路程又 需花費近2 個小時，因此常導致病患因漫長的轉診而延誤病情，當然，就醫成本 也相對提高。另外，臺東唯一的後送醫院，也可能因缺乏某些特殊專科醫師、檢 查或治療而必須轉診(檢)至其他醫學中心，不僅病患來回奔波辛勞，對照護的家 屬而言亦是煎熬，在離鄉背井的漫漫就醫旅途，其所耗費的時間、金錢和體力，

更是難以估算的。也因縣內目前並無醫學中心設立，因此在遇到重症時，仍有許 多病患會選擇跨縣市就醫，章殷超、溫在弘、賴美淑(2009)研究發現，罹患初期 癌症病患有較高的比例會選擇跨區就醫(31.2%)，而跨區就醫比例較高的區域特 性為：目前居住地，其就醫區內無醫學中心設立最多(59.1%)。由此可見，重症 病患在最初獲知得病時，會想要到醫療資源更豐富的醫學中心就醫，可是另一方 面，一般人在開始面對疾病時，特別容易感到悲憤、徬徨與無助，這時如果能在 自己熟悉又方便家人照顧的環境下就醫，對病情定有所幫助。因此在地醫療，除 了能免除因就醫往返的舟車勞頓，降低就醫成本，並且能滿足病患及家屬照護上 的便利，進而達到醫療效果。

然而要在地醫療首要就是提升當地醫療品質。但人口分布不均、交通不便因 此造成公共建設、教育、生活機能等嚴重的城鄉差距，加上大型醫院實難在偏鄉 地區發展，導致許多醫療專業人員缺乏下鄉的動力，因此人才招募困難就成為醫 院經營最大困境之一。臺東地區長期缺乏婦、外、兒、急診科醫師，醫師荒嚴重，

另外特殊專科醫師招聘培訓不易，往往必須仰賴其他院區醫師支援，可是又因非 本地醫師，倘若遇到休假或年約到期，特殊專科醫師立刻欠缺，除了醫師不願下 鄉，護理或其他醫療技術人員也往往不願長期留在偏鄉，導致嚴重缺乏專業人 才，特別是當護理人員不足時，醫院馬上得面臨關床的困境。另外，臺東縣由於 人口比率不高，相對影響特殊儀器引進和少數專科醫師的進駐，雖說醫療機構並 非以營利為目的，但倘若一家企業無法獲利，當然就無法做其他方面的發展，醫 療產業當然也是如此，醫療院所龐大的人事費用及昂貴的醫療器材，倘若沒有一 定的獲利，是無法永續發展的。祝道松、彭雅惠、董鈺琪、龔建吉、陳秀珠等(2015) 醫療行業特性中提到，醫院經營必須仰賴大量的專業人才，如醫師、醫療技術人 員及護理人員，因此其人事成本相對於其他行業而言將高出許多，更必須購置或

位病患自身狀況、性別、年齡及接受醫療程度的差異，而有不一樣的用藥及治療 方式，故提供的醫療成本當然就無法和其他企業一般，可以將商品標準化後進行 成本控制，所以，醫療機構的營運必須達到相當規模，才能維持並發展其經營模 式進而創造利潤。另外，朱正一(2016)提到人口密度會影響該地區所需醫療機構 的數量、規模與等級，因此，偏鄉地區因為醫療成本考量，確實較難發展出相當 規模之醫院，加上國人就醫習慣，因從健保開辦以來，絕大部分的民眾就醫時，

並不需要特別考量經濟因素，因此醫院設備和醫師名氣逐漸成為就醫時的主要考 量因素，而健保的給付制度又較有利於醫學中心，造就國內醫療院所逐漸呈現M 型化的發展，醫學中心相互競爭醫療儀器設備及分院的設立，而基層診所又如春 筍般冒出，但夾在二者之間的地區醫院卻逐漸減少，依據健保署統計民國84 年 全國地區醫院有568 家，但至 104 年則只剩 370 家，其中消失的這近 200 家，或 轉型為養護中心或不堪虧損倒閉，相對地區醫院的減少，最大的衝擊與影響是導 致病患必須前往至更遠的地方就醫，這對偏鄉醫療而言不啻為雪上加霜，臺東縣 目前的醫療環境已相對缺乏，大型醫院只有區域醫院1 家和地區醫院 6 家，實不 允許減少任何一家醫院，因此如何共同提升醫療滿意度，進而達到醫療忠誠，方 能讓醫療院所永續經營。

第三節 研究目的

「就醫療服務而言，民眾最關切的即是可近性(access)、費用(cost)及品質 (quality)三大層面，這些層面亦是我國衛生機關於規劃醫藥衛生政策時的三大目 標」(朱正一，2016，p.272)，吳依凡(2004)分析個人醫療資源行為模式，個人所 得、醫療費用和醫療可近性為重要因素，但因健保的實施，絕大部分的藥品、醫 材、處置、手術等都已納入健保給付範圍，一般民眾對於醫療費用大多只需繳納 部分負擔和少許的材料費，因此對於費用而言，目前較不會構成病患選擇醫療院 所的主因。因此在選擇就醫因素中，病患更在乎的是品質與可近性。目前全國人 口平均壽命逐年延長，主要歸功於醫療的進步，但也因此造成老年人口比率持續 增加，對慢性疾病的醫療照護及癌症治療的需求亦日益增加，由於臺東縣特殊的 地理環境，聯外交通不便，工商業並不發達，人口密度不高又分布不均。而城鄉

差距，東西部資源嚴重落差，更造就偏鄉醫療不足，臺東縣民眾對於醫療可近性、

提升醫療的品質與服務勢必更為期待。依據2016 年內政部公布最新國人平均壽 命達80.2 歲，倘若以各縣市比較，其中臺北市 83.43 歲最高，臺東縣的 75.22 歲 最低。內政部統計處長彭賢明表示，臺東縣平均壽命與全體國民平均壽命差距約 5 歲，顯示因地處偏鄉交通不便，醫療資源相對不足及人文生活習慣等因素影 響，造成死亡率相對較高。

根據上述的研究背景與動機，本研究欲探討的問題有下列幾點：

一、臺東縣45 至 65 歲民眾，對目前現有的醫療資源、就醫便利性是否滿意？

二、民眾對目前就醫的醫療院所提供的醫療品質與服務是否滿意？

三、民眾對醫療院所的滿意程度，是否會影響到就醫時對醫院的忠誠度？

四、當民眾在選擇醫療院所時，對於醫療品質與服務的好壞是否會影響到對醫 療院所的忠誠度？

五、瞭解醫療品質與服務、醫療滿意與忠誠度三者之間的關係。

近幾年由於醫療業的競爭劇烈且民眾對醫療品質的要求，醫療品質與服務與 病患滿意度逐漸成為各醫療院所提升競爭力的指標。針對偏鄉及醫療缺乏地區，

也有許多相關文獻及研究，但對於臺東縣民整體醫療品質與服務、醫療可近性、

醫療滿意度及忠誠度卻較少探討，因此本研究特別針對臺東縣 45 至 65 歲民眾 針對於目前西醫醫療部份(不含中醫及巡迴醫療)進行醫療感受度問卷調查，研究 目的如下：

一、探討臺東縣中、高齡民眾目前感受醫療可近性對醫療滿意度之影響。

二、探討臺東縣中、高齡民眾目前感受醫療可近性對醫療忠誠度之影響。

三、探討臺東縣中、高齡民眾目前感受醫療品質與服務對醫療滿意度之影響。

四、探討臺東縣中、高齡民眾目前感受醫療滿意度對醫療忠誠度之影響。

五、探討臺東縣中、高齡民眾目前感受醫療品質與服務對醫療忠誠度之影響。

六、醫療滿意度對於醫療品質與服務和忠誠度是否有中介效果。

綜合以上六點，藉此做為提升臺東縣醫療可近性、醫療院所發展的方向及提

第四節 研究流程

本研究流程首先確立研究背景與動機，同時針對目前醫療使用年齡比率，限 制研究調查的年齡層，接著尋求相關文獻資料彙整成為文獻架構及提出假說。藉 由問卷調查臺東縣45 至 65 歲民眾對目前的醫療是否滿意，並利用統計工具，驗 證醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度與醫療忠誠度之間的關係，最後總 結提出本研究的結論與建議，研究流程與步驟如圖1-3：

圖1 - 3 研究流程與步驟

修改部分文字

第二章 文獻探討

本章分為五節，分別說明醫療可近性、醫療品質與服務、醫療滿意度和醫療 忠誠度及其相關性。以作為本研究進一步探討臺東縣45-65 歲民眾對目前醫療感 受理論基礎與架構。

第一節 醫療可近性

一、 臺東縣地理位置

臺東縣位於臺灣的東南部及中央山脈東側，東臨太平洋，北接花蓮，西南與 高雄、屏東兩縣毗鄰並與海岸山脈平行，地勢自西向東傾斜形成南北長而東西窄 之地形，面積約3,515 平方公里，佔臺灣總面積近十分之一，為第三大縣。臺東 縣境內重要山嶽有關山、卑南主山、大武山等，其海拔高度均在3,000~3,700 公 尺之間，全屬中央山脈體系。海岸山脈最高峰為新港山，海拔1,682 公尺。因此 臺東縣境內山坡地和高山地區面積佔境內土地總面積的93.68%之多(臺東縣全球 資訊網)。正因為山多平原少，導致聯外交通不便。臺東至高雄距離約 170 公里，

至花蓮約200 公里，主要公路以臺 9 及臺 11 線為主，縣內地形狹長，人口主要 集中在臺東市區。根據106 年臺東縣人口統計，臺東縣人口為 22 萬人，臺東市 人口約為10 萬 6 千人，其中綠島鄉、海端鄉、金峰鄉、延平鄉及達仁鄉人口數 甚至低於4,300 人，一般而言，醫師的執業地點多會選在人口密集的都會區，城 鄉人口分佈明顯不均，將使得偏遠、鄉村地區更加長期處於醫療資源短缺的情況 (陳全裕、楊宜青，2007)。廖興中(2014)以臺灣本島基層醫療缺乏區域整合空間 與非空間因素的分析中，排除蘭嶼鄉與綠島鄉兩離島，臺東縣僅有臺東市為非醫 療缺乏區域。

二、 臺東縣醫療產業概況

臺灣城鄉發展不均，醫療資源主要集中在臺北市、新北市、臺中市、臺南市、

高雄市五都，根據統計，目前臺灣醫學中心包括其分院及兒童醫院共26 家，其 中臺北市與新北市就佔了12 家，臺中市則擁有 4 家，臺南市及高雄市各 3 家，

如表2-1。又依據 106 年 7 月 17 日衛福部公告急救責任醫院分區名單中顯示，如 表2-2，目前尚未有重度緊急能力分級醫院的縣市有：苗栗縣、南投縣、臺東縣、

澎湖縣、金門縣及連江縣，因此這些地區的民眾存在著當病患罹患急重症時，醫 療可近性的問題，通常當在地無能力做緊急醫療照護時，必須外送至其他縣市就 醫，這也正是這些地區為何急需改善與提升醫療資源。針對醫療缺乏的地區，已 有多位學者進行實地研究，探討偏鄉的醫療品質。

表2 - 1 醫學中心名單

地區 序號 醫學中心名稱 地址 1 國立臺灣大學醫學院附設

醫院

臺北市中正區中山南路7、8 號；

常德街1 號 2 國立臺灣大學醫學院附設

醫院兒童醫院

臺北市中正區中山南路8 號 3 三軍總醫院附設民眾診療

服務處

臺北市內湖區成功路2 段 325 號 4 臺北榮民總醫院 臺北市北投區石牌路2 段 201 號 5 國泰醫療財團法人國泰綜

合醫院

臺北市大安區仁愛路4 段 280 號，266 巷 6 號

6 臺北基督長老教會馬偕醫 療財團法人馬偕念醫院

臺北市中山區中山北路2 段 92 號

7 臺北基督長老教會馬偕醫 療財團法人馬偕兒童醫院

臺北市中山區中山北路2 段 92 號

8 新光醫療財團法人新光吳 火獅紀念醫院

臺北市士林區文昌路95 號及士 商路51 號 1 至 7 樓 53、55 號 9 臺北市立萬芳醫院－委託

財團法人臺北醫學大學辦 理

臺北市文山區興隆路3 段 111 號

10 長庚醫療財團法人臺北長 庚紀念醫院

臺北市松山區敦化北路1997 號 11 醫療財團法人徐元智醫藥

基金會亞東紀念醫院

新北市板橋區南雅南路2 段 21 號及高爾富路300 號

臺北市、

新北市 地區

12 臺灣基督長老教會馬偕醫 療財團法人淡水馬偕紀念 醫院

新北市淡水區民生路45 號、民 權路47 號 B1 至 10 樓

地區 序號 醫學中心名稱 地址 桃園地區 13 長庚醫療財團法人林口長

庚紀念醫院

桃園市龜山區公西里復興街5 號、5 之 7 號、文化一路 15 號 14 臺中榮民總醫院 臺中市西屯區臺灣大道4 段 1650

號

15 中國醫藥大學兒童醫院 臺中市北區育德路2 號、學士路 95 號、學士路 2 號

16 中山醫學大學附設醫院 臺中市南區建國北路一段110 號 臺中地區

17 中國醫藥大學附設醫院 臺中市北區育德路2 號 18 彰化基督教醫療財團法人

彰化基督教醫院

彰化縣彰化市南校街135 號、中 華路176 號、旭光路 235、320 號

彰化地區

19 彰化基督教醫療財團法人 彰化基督教兒童醫院

彰化縣彰化市光南里13 鄰旭光 路320 號、南校街 135 號 20 國立成功大學醫學院附設

醫院

臺南市北區勝利路138 號 21 奇美醫療財團法人奇美醫

院臺南分院

臺南市南區樹林街二段442 號 臺南地區

22 奇美醫療財團法人奇美醫 院

臺南市永康區中華路901 號 23 高雄榮民總醫院 高雄市左營區大中一路386 號 24 長庚醫療財團法人高雄長

庚紀念醫院

高雄市鳥松區大埤路123 號 高雄地區

25 財團法人私立高雄醫學大 學附設中和紀念醫院

高雄市三民區十全一路100 號 花蓮地區 26 佛教慈濟寮財團法人花蓮

慈濟醫院

花蓮縣花蓮市中央路3 段 707 號

資料來源：本研究整理 表2 -1 醫學中心名單(續)

表2 - 2 急救責任醫院分區名單

醫療等級 縣 市

重度 中度 一般

基隆市 1 1 2

宜蘭縣 1 2 4

臺北市 8 9 3

新北市 4 6 8

桃園市 2 6 3

新竹市 1 2 2

新竹縣 1 0 3

臺中市 7 8 5

彰化縣 2 5 6

雲林縣 1 4 1

嘉義市 1 3 1

嘉義縣 2 0 2

臺南市 2 7 4

高雄市 4 7 13

屏東縣 1 6 7

花蓮縣 1 2 5

苗栗縣 0 4 2

南投縣 0 4 2

臺東縣 0 1 4

澎湖縣 0 2 0

連江縣 0 0 1

金門縣 0 1 0

總計 39 80 78

資料來源：衛生福利部公告-急救責任醫院效期，本研究整理

註：全國合計共 197 家。(重度：39 家、中度：80 家、一般：78 家。)會因各醫院效期日及 評鑑等級而異動。

吳翠娥(2016)針對臺北縣石碇鄉中老年人需求建構全人長期照顧模式中提 出：偏鄉長期照護服務最難以推動的主要原因，在於交通不便、人力不足以及醫 療資源缺乏。同屬偏鄉醫療的金門縣，由於地處外島，其醫療資源更低於臺東，

陳天順(2004)的研究結果發現，金門地區民眾縣外就醫的比率達 34.1％，且主要 赴醫學中心就醫為主，對於整體醫療服務的滿意度，表示滿意及非常滿意僅佔

15.5％，表示不滿意及非常不滿意高達 41.1％，而不滿意的原因分別為醫療設備 缺乏、醫師經驗或能力不被肯定、醫護人員人力及就醫科別嚴重不足。而受訪者 普遍認為改善醫療最重要的前三項為：一、增加並改善醫療儀器設備(95.7％)；

二、提升現有醫師素質(94.3％)；三、爭取大型醫院支援更多的專科醫師(94％)。

莊碧真(2004)以屏東縣滿州鄉 16 歲以上民眾進行醫療滿意調查，居民普遍認為 該鄉醫療可近性很差，醫療資源太過缺乏，無法滿足鄉民對醫療需求，結果顯示 有高達76.5%之居民曾至鄉外就醫，而曾在縣外就醫之居民亦有 26.4%。當地居 民普遍認為應增加醫療院所，同時亦應增加西醫門診服務。由葉婉榆等人(2012) 將花蓮縣分為偏遠及非偏遠地區做的研究調查，結果顯示偏遠地區民眾有49.3%

認為醫療資源是「不足夠」的，而非偏遠民眾僅佔 16.6%。戴惠卿(2014)針對同 樣醫療資源分布不均的苗栗縣跨區醫療進行研究，其醫療院所和病床皆主要分佈 於苗栗市、竹南鎮及頭份鎮三個地區，且對比以往研究，仍屬跨區醫療情形嚴重 之地區，且跨區率至今未曾下降，而就醫流向則仍是以醫療資源豐富之都會區為 主；影響苗栗地區民眾跨區就醫主要因素則為地區醫療資源不足和無能力照護急 重症疾病，由此可推論，在地之急重症的救護能力和醫療儀器設備並未獲得在地 民眾的認同。

林雅蘋、王啟忠、朱正一(2017)針對花蓮縣萬榮鄉與卓溪鄉「山地離島地區 醫療給付效益提升計畫」(Integrated Delivery System，簡稱 IDS 計畫)，針對門診 病患對提供之醫療服務品質與滿意感受程度調查，結果顯示：大部份的居民對 IDS 計畫醫療服務有高度信任感，但對有形性構面應改善的部分，皆表示對於看 診空間、設備並不滿意。

韓子健、林芳儀(2009)針對澎湖縣病患進行問卷，結果認為提升醫療品質應 該優先改善的三項分別為：診療科別齊全、醫師人力充足、醫療設備新穎完善。

王裕煒(2005)在臺東署立成功分院成立後做過問卷調查，有 80.6%的受訪者表 示，自分院設立後，的確可以減少鄉外就醫之次數，因此在偏遠地區籌設分院確 實可以提高醫療可近性，為當地民眾帶來實質效益並且降低就醫成本，因而使當 地民眾滿意。對多數的偏鄉民眾而言，因居住地醫療設備不齊全、醫護人員長期 短缺、或是缺少專業科別提供就醫治療，導致必須跨鄉甚至跨縣醫療。由以上研 究者實地問卷訪查所的結果顯示，偏鄉地區民眾渴望提升整體醫療可近性與醫療

品質，並期待能夠落實在地醫療。這在醫療資源豐富的地區，實在很難想像偏鄉 民眾就醫的艱難，所付出的就醫成本之高。因此，提升醫療環境，落實就醫平權，

讓醫療在地化，減少病患就醫時往返的辛勞，並能在急重症發生第一時間可及時 獲得完善醫療，便是偏鄉地區急需解決的重要課題。

表2 - 3 偏鄉醫療研究結果

陳天順(2004) 1. 金門縣民眾縣外就醫達34.1%。

2. 對整體醫療服務不滿意度佔 41.1％。

3. 不滿意的原因分別為缺乏醫療設備、醫師經驗或能力。

不好、醫護人員不足、醫療服務科別不足。

莊碧真(2004) 屏東縣滿州鄉16 歲以上民眾進行醫療滿意調查，普遍認為 該鄉醫療可近性很差，醫療資源太少，無法滿足鄉民之醫 療需求。

王裕煒(2005) 因分院之設立而減少鄉外就醫之次數，故在偏遠地區籌設 分院確實可以提高醫療可近性，為當地民眾帶來實質效益 且降低就醫成本，因而使民眾滿意。

韓子健、林芳儀 (2009)

針對澎湖縣病患認為提升醫療品質應該優先改善的三項分 別為：診療科別齊全、醫師人力充足、醫療設備新穎完善。

葉婉榆、陳志勝、

鄒欣縈、劉宜華、

吳柏樺、曹雅琪、

呂佳容(2012)

花蓮縣偏遠地區民眾對醫療資源充足度有49.3%認為「不 足」，非偏遠民眾僅佔16.6%。

戴惠卿(2014) 苗栗縣跨區醫療就醫流向則仍是以醫療資源豐富之都會區 為主；影響苗栗地區民眾跨區就醫主要因素則為：地區醫 療資源缺乏和罹患急重症疾病。

吳翠娥(2016) 偏鄉長照服務的現況與困難最大的問題是交通不便、人力 及醫療資源缺乏。

林雅蘋、王啟忠、

朱正一(2017)

花蓮縣萬榮鄉與卓溪鄉對IDS 醫療服務有高度信任感，但 對有形性構面應改善的部分，皆表示對於看診空間、設備 並不滿意。

資料來源：本研究整理

三、 醫療可近性定義及相關研究

所謂「醫療可近性」是以達到健康為目的，醫療資源觸手可及的程度(張雅

時的方便性與可能性，Aday and Andersen(1974)提出可近性是指「一個地區有無 可用的醫療照護資源，來提供病患適當的就醫機會」。Meade and Earickson (2000) 則將醫療可近性廣泛定義為包含了許多複雜的因素與過程，例如：醫療資源(醫 院或醫師)、交通(行車距離或時間)、社經地位、個人的健康醫療規劃及需求、支 付醫療費用的能力等。一般而言，患者在選擇醫療院所的三大考量為醫術醫德、

交通便利、親友推薦，且九成病患在就醫時會詢問及採納親友推薦(洪啟庭，

2014)，根據陳倩妮(1998)以新光、國泰、亞東、宏恩、林口長庚、壢新、竹東、

臺中、豐原、臺南奇美，以及高雄大同等十家醫院的一般門診病患及其家屬為研 究對象調查結果，發現病患選擇就診醫院的主要原因依序為：交通便利、醫療設 備完善、醫師醫術高明、親友推薦，以及離家近等。而這也顯示出交通因素對於 病患及其家屬的重要性。大部分的國人普遍認為大醫院有較完善的醫療資源，因 此習慣至大醫院看診，相對的，所耗費的時間也較長，從掛號開始至離院，幾乎 都需花費時間等待，因此若能縮短就醫時間，對現代忙碌的社會型態，是極為重 要的。

姚美雲(2006)針對斗六地區進行研究，一般民眾在罹患小感冒及輕微外傷時 會以方便性為最主要考量就近醫治；但急重症時則以「醫療設備」考量，並找大 醫院就醫。黃志暉在2004 年針對臺東縣地區對醫院忠誠病人研究中，影響民眾 就醫決策考量的前五名為：1.醫師的醫術與醫德，2.醫院人員的服務態度(包含醫 護、藥師及行政人員等)，3.醫院的設備齊全、新穎，4.距離住家近或交通方便，

5.舒適整潔的就醫環境。在病患因生小病或治療慢性病而選擇至診所之主要考 量：1.等候時間、2.交通時間、3.醫師之醫術、4.病患較少、不壅擠、5.醫師看診 態度(蔡文正、龔佩珍，2003)。林民浩、郭年真、陳威全、溫在弘(2016)利用全 民健康保險研究資料庫2010 年承保抽樣歸戶人頭檔，建立各鄉鎮市區民眾門診 就醫與急診、住院就醫流向，得到結論：民眾在選擇門診就醫時，會以「求近」

為考量，倘若是急診或住院時， 則會在鄰近地區中尋求硬體規模最大者。在針 對罹患肝癌尋求西醫治療的病患，大部分的初期病患會選擇在最近可就醫區內，

尋找最大型的醫院就醫(章殷超、溫在弘、賴美淑，2009)。

Wind and Spitz(1976)指出病患就醫之考量因素有距離、醫師聲譽醫術、醫院 外觀、醫療成本等。Stratmann(1975)醫療利用之理性決策模式中提出，病患選擇

醫療的決策為：經濟成本因素、醫療時間因素包含領藥、掛號、檢驗等，另外醫 療便利性，例如與醫療院所的距離、交通和停車是否便利，最後為社會心理因素，

例如醫病關係，服務品質和設備等、醫護、醫技人員之醫(技)術和醫德等。陳盈 君(2015)研究臺灣北部都會地區基層診所就醫因素結果發現，不論是初複診病 患，交通便利性皆是選擇診所很重要的原因。由以上研究就可發現，大多數的病 患在就醫時選擇醫療院所的考量，都會將「求近」、「交通方便」、「醫術」、

「設備」做為必備的主要考量之一。

Penchansky and Thomas(1981)則認為可近性是「病患與醫療體系間相互契合 的程度」，他認為醫療可近性是指病人接近醫療照護體系，或是尋找醫療照護的 過程，並且廣義的將可近性分為五個構面：

(一)可用性(availability)：就是當地必須有足夠的醫療資源，包含專科醫師、護 理及醫療技術人員、醫院就醫科別、完善的醫療設備供病患就醫所需。

(二)可及性(accessibility)：也就是就醫成本，包含就醫時的交通是否便利、 病 患與醫療院所的距離及就醫時間，包括候診時間、等待領藥、檢驗、檢查 的時間等。

(三)便利性(accommodation)：醫療資源的提供是否令人滿意，例如預約掛號、

網路資源、醫護人員的衛教、就醫是否方便等。

(四)可接受性(acceptability)：泛指院所內所有醫事人員的服務態度，民眾就醫 時從踏進醫院接觸的每一人、包含醫護人員、醫療技術人員、行政人員、

環境清潔人員、警衛、義工等對病患的態度是否親切，耐心的協助與回答 其問題，符合病患期待。

(五)負擔能力(affordability)：是否可負擔合理的醫療費用，包括伙食費、病房 費及其他非保險給付項目。但自健保開辦以來，目前民眾對費用上較無此 項之考量。

而Weissman and Epstein(1993)將可近性定義為「病患所在地是否有足夠且適 當的醫療資源，能適時的讓病患回復到最佳的健康狀態」。藍忠孚(1981)歸納多 種定義之後，提出可近性是指「病患在接近醫療照護體系或在尋求醫療照護的過 程中，是否容易而言。」而可近性的障礙將降低病患獲取醫療服務的可能性，造

表2 - 4 醫療可近性各學者定義

學者 定義

Aday and Andersen(1974)

一個地區有無可用的醫療照護資源，來提供病患適當的 就醫機會。

Penchansky and Thomas(1981)

病患與醫療體系間相互契合的程度，即病人在接近醫療 照護體系或尋找醫療照護的過程，並且廣義的將可近性 分為五個構面。

可用性(availability)：足夠的醫療包含醫護人員、醫院就 醫科別。

可及性(accessibility)：就醫成本包含交通、距離及時間。

便利性(accommodation)：醫療資源的提供是否令人滿。

意，例如預約掛號、候診時間、等待時間是否令人滿意。

可接受性(acceptability)：醫事人員的服務態度。

負擔能力(affordability)：是否可負擔醫療費用。

藍忠孚(1981) 病患在接近醫療照護體系或在尋求醫療照護的過程中，

是否容易而言。

Weissman and Epstein(1993)

病患所在地是否有足夠且適當的醫療資源，能適時的讓 病患回復到最佳的健康狀態。

Meade and Earickson, (2000)

許多複雜的因素與過程，例如：醫療資源(醫院或醫師)、

交通路網(行車距離或時間)、個人的社經狀態、個人的健 康醫療規劃、支付醫療費用的能力等。

張雅雯(2002) 是以達到健康為目的，醫療資源觸手可及的程度。

吳依凡(2004) 民眾有病痛時就醫的方便性與可能性。

資料來源：本研究整理

「赴外就醫比率」及「就醫時花費所需時間」常被視為就醫可近性調查的指 標(譚秀芬，1998)。另外，根據花蓮偏遠地區醫療可近性研究顯示，居住偏遠地 區的民眾認為就醫不方便，比非偏遠地區民眾要高出許多(40.1%比 14.5%)，並且 需花費更多倍的時間才能獲得醫療照護(張慈桂、李燕鳴、蕭正光 1998)。根據 臺灣公共衛生學會，委託進行的西醫基層醫療品質與可近性民意調查的資料顯 示，保險對象每次門診平均約需支付185 元，等候看診時間平均花費 23.2 分鐘，

看診時間平均為 10.2 分鐘，單程交通時間平均 17.3 分鐘(雙程交通時間推估為 34.6 分鐘)，看診 1 次總需耗費 68 分鐘，因此一次就醫，除須由保險人支應醫 療費用外，保險對象會有就醫的時間與交通成本之負擔。若以鄉內除衛生所外沒 有其他醫療院所的達仁鄉或海端鄉至臺東市看診計算，其單程交通時間約90 分

鐘(雙程交通時間推估為 180 分鐘)，若再加上述的平均候診及看診花費約 33.4 分 鐘，看診 1 次總需耗費 223 分鐘，臺東縣偏鄉地區就醫成本將是一般人的 3-4 倍。有研究指出，就醫距離期望值最高的20%，主要分布於山區、花東地區與雲 嘉沿海地區，因為行政面積大，所以先天上移動的距離就會較高，再加以醫療資 源量少，更需要外移到其他地區尋求期望獲得的醫療服務，而使其就醫距離較長 (林民浩、郭年真、陳威全、溫在弘，2016)。

山區與花東地區因為行政區面積大，即使健保署再三強調讓全民享有就醫便 利性，但依臺灣地理環境及城鄉差距而言，確實有一定的困難。事實上臺東地區 偏鄉就醫可近性、便利性與可選擇性，實在難以和其他縣市相比，特別是在醫療 資源不足的情況下，遇到重症時幾乎無法由當地基層院所就獲得足夠的醫療照 護，往往必須跨鄉鎮甚至跨縣市就醫。也因此帶給病患及家屬不論是金錢或時間 莫大的就醫負擔，雖然健保署自民國88 年開始推動「山地離島地區醫療給付效 益提昇計畫(Integrated Delivery System ，簡稱 IDS 計畫)」，鼓勵有能力、有意 願之醫療院所至山地離島地區提供各項健保醫療服務，提升當地保險對象醫療照 護可近性，這的確改善了一些醫療問題，但巡迴醫療並不一定是在病患最需要的 時間獲得最需要的醫師，例如，偏遠地區的老人可能有心臟疾病的問題，但是到 的醫師可能是家庭醫學科，在初步檢查開藥後，最後還是必須請病患到大醫院做 進一步檢查，因為有許多精密儀器是無法隨醫師前往偏鄉的，又或者倘若遇到急 性疾病如急性腦梗塞、血栓或是重大車禍，當地基層院所幾乎無能力提供最完整 的醫療照護，勢必得將病患緊急後送到臺東目前唯一的區域教學醫院，倘若這最 後一道防線失守，就只能外送至高雄或花蓮之醫學中心。雖然政府機關確實有意 願且著手改善偏鄉醫療，但受限於種種限制，其美意仍無法普遍讓民眾獲得醫療 滿足。

四、 小結

由上述總結，以目前醫療環境而言，醫療資源通常集中在人口密集、交通便 利的地區，因此偏鄉地區之醫療可近性就成為民眾醫療最期待的基本需求，也就 是能有隨手可及的就醫環境與醫療照護，並能在最短的時間，花費最少就醫成

本，即能享有最完整的在地醫療，而當基本醫療需求獲得滿足後，方有後續的醫 療滿意。

第二節 醫療品質與服務

一、 醫療品質

「品質的概念，日本品管大師石川馨(K.Ishikawa)認為：品質是一種能令消 費者或使用者滿足，並且樂意購買的特質」(朱正一，2016)。美國品質協會更認 為，品質不單只有產品或服務的特性能滿足需求，更要產品或服務是沒有缺點的 (趙子傑，2016)。因此，品質就是能夠符合並超過顧客的期待。但是，對每一顧 客而言，品質好壞是很難界定和衡量的，主要是因為每個人的期待高低不同，以 醫療品質而言，醫療資源豐富地區的病患，因選擇性高，比較的醫療院所相對較 多，於是在就醫時對醫療品質的期待，例如醫師的名氣、醫療設備是否新穎、交 通是否便利、環境整齊清潔外、設計是否人性化、服務態度、停車方便等等，相 對會高於醫療缺乏地區的病患。舉例來說，臺北市某一地區就有數家的婦產科，

這時就醫民眾就會比較哪家醫院醫術高明、服務親切、離家近、口碑好、是否擁 有最先進的超音波儀器等，但對位於偏鄉的病患而言，在原本就沒有任何婦產科 的醫療院所地區，現在只求有醫師、有儀器檢查就好，因此，擁有不同的條件，

期待相對不同。

醫療品質又不同於一般商品的品質，主要是因為，醫療品質結合了許多的專 業性，又可能因每位病患的狀況不同而改變醫療照護，所以是無法以標準規格或 制式化條件去衡量比較的。Weitzman(1995)將醫療品質定義為以下各層次的關係 (朱正一，2016)：

(一)醫療照護的技術層次(the technical aspects of care)：如醫師的醫術、照護病 患的專業能力等。

(二)醫療從業人員與病患間的人際關係層次(the interpersonal relationship between practitioner and patient)：醫病信任關係、滿意與忠誠等。

(三)醫療照護的舒適層面(the amenities of care)：環境的整齊、清潔、光線明亮、

空調適中、醫院伙食等。

美國著名醫療品質管理學者Avedis Donabedian(1988)將醫療品質定義為：結 構(structure)、流程(process)及結果(outcome)三個構面(趙子傑，2016)如圖 2-1：

圖2 - 1 醫療品質模式

(一)結構：醫療院所照護病患的醫療環境及照護病人的能力等。如：

1.物質資源：醫療設施、設備與預算等。

2.醫療管理者的領導力。

3.組織的傳統與文化。

4.人力資源：醫師與病患比例、護理人員與病患比例等。

5.醫療組織的結構：依各醫療院所組織架構大致分為：醫務部門、護理部 門、管理部門、資訊部門、工務部門等。

6.醫療機構病患容納量：床位數、各檢查單位的病患容量。

7.病歷系統：電子病歷、醫令系統、護令系統、報告等系統。

(二)流程：醫療實際行動，醫療照護的流程，如

1.臨床流程：診斷評估、住院診療計畫、檢驗檢查的開立與判讀、藥物使 用、併發症的防範與治療、病患衛教、院內感染管制預防等。

2.服務流程：門、急診掛號批價、領藥、醫院清潔、住出院計畫及辦理等。

3.管理流程：此為醫療院所院內指標管理，如病人安全通報、病患抱怨等。

(三)結果：醫療照護產生的任何結果。

結構

流程 結果

1.臨床結果：併發症比率、死亡率、用藥錯誤、病人跌到、不良事件、平均 住院日等。

2.機能結果：病患長期健康狀態觀察與監測、預後指標、日常活動能力等。

3.認知結果：病患及家屬對醫療照護滿意程度、對疾病的接受與瞭解度、醫 護同儕的接受度。

世界衛生組織(WHO)建議一個完整的醫療體系應該對六個品質領域尋求改 善(趙子傑，2016)：

(一)有效的(effective)：足夠的醫療，以提高個人和社區的健康照護結果。

(二)有效率的(efficient)：提高資源的最大利用，避免醫療浪費。

(三)可近的(accessible)：醫療照護要及時，地理分布要合理，技能和資源合乎 醫療照護需求。

(四)可接受的/以病人為中心(acceptable/patient-centered)：所提供的醫療照護必 須依據個人，考慮到病患的喜好及他們的社區文化。

(五)公平的(equitable)：提供的醫療照護品質不因個人性別、種族、地域及社經 地位而不同。

(六)安全的(safe)：醫療照護服務須將風險和危害降到最低。

「 美 國 醫 療 保 險 與 醫 療 補 助 中 心(Centers for Medicare and Medicaid Services ；CMS)定義醫療品質為：對每個人每次都提供正確的照護。美國國家 科學院醫學研究機構(IOM)將醫療品質定義為：對個人及民眾的健康服務程度提 升至可能的要求結果，而且符合目前的專業知識水準」(趙子傑，2016，p.5)。

美國國家科學院醫學研究機構在跨越品質的鴻溝：21 世紀的新醫療體系 (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century)一書中提 出六個醫療品質改善的具體目標分別為(趙子傑，2016)：

(一)安全的：避免醫療照護的過程中造成或引發的傷害。

(二)及時的：無論對病患或醫護人員，都必須減少等待及任何可能因為時間延 誤而造成的傷害。

(三)有效的：以醫療知識為基礎，避免不足或過度的醫療使用。

(四)有效率的：避免浪費醫療資源，提供病患不必要的檢查、使用不必要的醫 材、或延長住院日等。

(五)公平的：對病患一視同仁，不因其性別、種族、社經地位、地區、背景而 有所不同。

(六)以病人為中心：尊重每一位病患，並確保每一項醫療臨床決定的出發點都 是優先以病患需求為考量所引導出來的。

國內學者韓揆(1994)對醫療品質的定義：廣義而言，就是醫療的臨床品質加 服務品質。所謂臨床品質是以醫師為主，包括護理及醫事人員對病患直接提供收 治、診斷及治療，服務品質則是指周邊設施與行政工作，包括硬體環境、規章制 度、行政手續、醫療費用及服務態度等(朱正一，2016) 。藍忠孚對醫療品質的 定義分為三個部分(朱正一，2016)：

(一)絕對論：醫療院所提供給病患最好的醫療照護並獲得最佳效果。

(二)個人主義論：病患對醫療的滿足感。

(三)社會論：同時考慮到社會和個人成本，外部經濟性和品質的社會意涵。

其實醫療品質類似「投入–製造–產出」系統的邏輯原理(黃鎮強，1999)。

綜合上述學者，醫療品質是病患與醫療院所從開始接觸，到離院的一連串行為與 結果，包含了人員的態度、醫療儀器設備、醫療照護作業流程、醫療的環境、合 理的收費、醫護人力資源充足、能提供安全、及時、有效的臨床治療及以病人為 中心的照護與尊重。

二、 醫療服務

服務的定義：服務是無形的，且每個人對服務的知覺反應皆不相同，相同的 服務對不同的人會產生不同的感受，因此須親身經歷感受其中才能體會(藍新 堯，2015)。在服務業中，品質與人員態度一般可用來衡量該項服務是否符合顧 客的期望。Drejer (2004)服務創新除了開發「新服務」與「新產品」，也包含能 夠改善現有的產品、服務和傳遞策略。服務的過程是由提供者與接受者雙方一連 串的互動(沈雅雯，2015)。Parasuraman, Zeithaml and Berry (1988)三位學者的研究 指出，服務品質已成為目前各產業中相當重要的差異因素及有力的武器。品質大