訪談大綱(1) 訪談日期： 年 月 日 一、學生家庭狀況
1.父出生年次： 年，教育程度： ，職業： □存□歿 2.母出生年次： 年，教育程度： ，職業： □存□歿 3.父母婚姻狀況：□正常 □離婚 □分居 □其它：
4.家庭經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 □貧困
5.兄弟姊妹成員：兄（ ）人、弟（ ）人、姊（ ）人、妹（ ）人
6.家庭組成：□大家庭 □小家庭 □三代同堂 □其他 ： 共 人
7.做功課的場所：□有自己的書桌 □和兄弟姊妹共用書桌 □無固定 □其他：
8.指導做功課者：□父 □母 □兄姊 □親戚 □家庭教師 □課輔班 □無人指導
□其他
9.家庭環境：□安靜 □吵雜 □其他
10.家庭主要使用語言： ，會說（或瞭解）母語嗎？□會 □不會 11.家中是否有其他特殊個案：□無，□有 （說明： ） 二、學生健康資料
特殊體質及健康問題：
1.出生時父親年齡： 歲，出生時母親年齡： 歲，母親懷孕時是否患病？□
無 □有 （請註明第幾個月、患有何種疾病）：
2.出生時：□順產□難產 □開刀產 □早產 □其他 3.聽力：( )正常 ( )異常→矯正前左耳： dB 右耳： dB
矯正後左耳： dB 右耳： dB 助聽器配用狀況 □尚未配 □已配用 聽力狀況（具體描述）：
4.視力：( )正常 ( )異常→矯正前左眼： 度 右眼： 度 矯正後左眼： 度 右眼： 度 視覺輔具配用狀況□尚未配 □已配用 視力狀況（具體描述）：
5.其他(肢體、顏面、體質、健康)：
□正常
□肢體障礙 障礙類型 障礙原因 障礙部位 輔具類型
□障礙程度 □自行行動 □依靠輔具 □輪椅 □無法行動
□學習障礙 ，學習問題：
6.重大疾病：□無 □有 7.服藥狀況：□沒有
□有 藥物名稱 服藥原因 伴隨障礙：□過動 □唐氏症 □腦性麻痺 □語言障礙
□癲癇 □自閉症 □其它：
三、學生學習情形
1.您何時開始覺得自己的孩子與其他同年齡的孩子有不同的學習或情緒問題？
當孩子 歲（ 年級）時，誰最先發現的？
2.您是否曾尋求學校外的專家或機構協助過？□是 □否 3.您的孩子是否曾接受鑑定？□是 （請填寫下面表格），□否
4.您認為哪一種訓練、治療、諮詢，對您的孩子最有效？
5.您認為孩子最需要學校哪方面的協助？（可複選）
□協助鑑定 □接納孩子的特殊性 □提供適當的補救教學 □提供心理輔導 四、學生能力及現況描述
1.認知能力 記憶：
理解：
推理：
注意力：
學習特質：
學習速率：
智力：
2.溝通能力 語言理解：
語言表達：
非語言表達：
3.學業能力 閱讀：
(1)對於生字語詞熟習情形 (2)對於字面文義的理解程度
(3)對於課文大意的了解程度
(4)閱讀過程中對文章內訊息的理解情形 (5)對閱讀材料中分析歸納能力
(6)和別人分享的能力 書寫：
4.生活自理能力（飲食、排泄、盥洗、購買、穿脫衣服、上下學等）
5.動作/行動能力（精細及粗大動作、操作、動作協調、運動機能等）
6.社會化及情緒行為 人際關係：
情緒控制：
行為問題：
五、適合學生之評量方式 六、語文領域教學方式敘說
訪談大綱(2) 訪談日期： 年 月 日 一、學生能力及現況描述
1.認知能力 記憶：
理解：
推理：
注意力：
學習特質：
學習速率：
智力：
2.溝通能力 語言理解：
語言表達：
非語言表達：
3.學業能力 閱讀：
(1)對於生字語詞熟習情形 (2)對於字面文義的理解程度 (3)對於課文大意的了解程度
(4)閱讀過程中對文章內訊息的理解情形 (5)對閱讀材料中分析歸納能力
(6)和別人分享的能力 書寫：
4.社會化及情緒行為 人際關係：
情緒控制：
行為問題：