發展腦性麻痺成人懸吊訓練方案並檢視其對平衡的成效

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(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 發展腦性麻痺成人懸吊訓練方案並檢視其對平衡的成效 Development of Suspension Training Programs and its Effects on Balance for Adult Cerebral Palsy. 指導教授：佘永吉博士研究生：賴沛瑜撰. 中華民國一 o 九年一月.

(2) 誌謝說長不長，說短不短的兩年半研究生活即將告一段落，從沒想過自己會毅然決然地離開護理臨床，選擇了復健諮商，踏上與護理截然不同的領域。非常感謝指導教授佘永吉老師，在研究之路總是悉心指導，不斷地鼓勵、指引我們，讓我們在自由的研究風氣中探索，除了學術指導外，您更是把研究融入生活與態度，這也是我學到的寶貴一課。論文書寫的過程中，特別感謝陳貞夙老師、羅鴻基老師、潘正宸老師，每一次的討論，都能提供專業建議及方向，讓我的研究更趨完善。感謝鄭百副老師教授 Neurac 1 課程，讓我學習到許多紅繩懸吊運動相關知識及學理，完成論文。謝謝復健諮商的吳亭芳老師、陳貞夙老師、姜義村老師、張千惠老師的悉心指導與關心，讓我在復健諮商的專業中成長茁壯，更改變了我看待事物的角度。孤獨的研究之路，必然遇到無法用常理解釋的波折，但也很幸運地結識了一群夥伴們，有了你們的陪伴、互相吐苦水、扶持打怪、看鬼片紓解壓力以及各種吃喝玩樂，讓這條艱辛的路途少了一些苦澀，多了許多歡樂；特別感謝我的研究參與者羽逢、昭瑋、育丞、漢克，有了你們的參與，研究才能順利完成，也讓我結識了知心的朋友。謝謝家人一路上的支持與陪伴，不干涉我的決定，讓我選擇自己想做的事；謝謝男友無限包容我這位無業的研究生，總是默默在背後支持及鼓勵我，研究日子中有你真好! 人生就是活到老學到老，感謝自己能在安逸時跨出舒適圈，選擇了不同的領域繼續學習，過程雖然辛苦卻也是值得的，最後想跟自己說「恭喜沛瑜，你畢業了」! 2020 年 01 月 08 日賴沛瑜 I.

(3) 摘要肢體障礙佔各障別中人數最多者，特別是腦性麻痺者因損傷或病變引起運動機能障礙，導致肌力較差、姿勢穩定困難、動作控制差，進而影響自理能力、生活品質甚至降低社會參與度，所以適度的運動訓練能增加腦性麻痺者生活中的獨立性及參與度。本研究主要發展適合腦性麻痺者的懸吊訓練方案，並探討介入方案對其平衡能力的影響，以某大專院校腦性麻痺學生做為研究對象，採用單一受試之跨受試多基線設計，研究參與者將進行每週 2 次，共計 9 週的評量測驗，介入以懸吊訓練方案，挑選適合腦性麻痺者的 9 組動作，有飛翔式、仰臥橋式、伏臥橋式、抬髖平衡式、捲腹毛蟲式、仰臥捲腹式、仰臥單槓式；研究工具：自編懸吊訓練方案、足底壓力量測系統、柏格氏平衡量表，所得資料數據以視覺分析及 C 統計方法進行分析。本研究結論如下: 一、能發展適合腦性麻痺成人的懸吊訓練方案。二、腦性麻痺者經過懸吊訓練方案介入後，能提升其靜態平衡能力，具有立即效果及維持效果三、腦性麻痺者經過懸吊訓練方案介入後，柏格氏平衡量表未出現顯著變化。研究除了對數字資料分析外，最後依據研究結果提供未來相關研究執行及專業人員建議。. 關鍵字：腦性麻痺、懸吊訓練、平衡能力、單一受試. II.

(4) Abstract Cerebral palsy due to injury or disease caused by motor dysfunction, resulting in poor muscle strength, difficult posture stabilization, poor movement control, which in turn affects self-care ability, quality of life and even reduces social participation. This study established individualized design and development of suspension training program for cerebral palsy patients. The study investigated the effects of suspension training on balance ability of cerebral palsy adults, with data collected from a sample of three cerebral palsy adults. Cerebral palsy adults were used as the research subject, and a singlesubject research method of multiple-baseline design was used. Then, the participants receive suspension training for 8 weeks, and two times a week, forty minutes each, for a total of 8 suspension training programs. Research tools included a tailored suspension training, Footscan Pressure Measurement Systems and Berg Balance Scale（BBS）. Visual Analysis Method and C statistics were applied in data analysis. The conclusions are as follows: 1. suspension training programs can be individualized design and developed suitable for cerebral palsy.. III.

(5) 2. Suspension training programs shows statistically significant difference in improve static balance with immediate and maintainable effects. 3. Berg Balance Scale did not show significant changes after the suspension training programs. According to the results of the study, some discussion and practical suggestions are providing.. Keywords: Cerebral palsy, suspension training programs, static balance, single-subject design. IV.

(6) 目錄第一章緒論 ........................................................................................................................ 1 第一節研究背景與動機 .............................................................................................. 1 第二節研究目的與問題 .............................................................................................. 6 第三節名詞解釋 .......................................................................................................... 7 第二章文獻探討 ................................................................................................................ 9 第一節腦性麻痺之相關研究 ...................................................................................... 9 第二節平衡能力之相關研究 .................................................................................... 14 第三節懸吊訓練的臨床相關研究 ............................................................................ 22 第三章研究方法 .............................................................................................................. 31 第一節研究架構與設計 ............................................................................................ 31 第二節研究對象 ........................................................................................................ 39 第三節研究工具 ........................................................................................................ 42 第四節研究實施程序 ................................................................................................ 58 第五節資料處理 ........................................................................................................ 60 第四章研究結果分析與討論 .......................................................................................... 62 第一節研究者課程設計 ............................................................................................ 62 第二節腦性麻痺者接受懸吊訓練方案後之靜態平衡能力測驗結果分析 ............ 71 第三節腦性麻痺者接受懸吊訓練方案後之動態平衡表現分析 .......................... 100 第四節綜合討論 ...................................................................................................... 116 第五章研究結論與建議 ................................................................................................ 122 第一節研究結論 ...................................................................................................... 122 第二節研究建議與限制 .......................................................................................... 122. V.

(7) 參考文獻 .......................................................................................................................... 125 附錄一柏格氏平衡量表 ................................................................................................ 134 附錄二 Redcord Neurac 1 結業證書 .............................................................................. 138 附錄三研究倫理審查核可證明 .................................................................................... 139 附錄四研究參與者知情同意書 .................................................................................... 140 附錄五預試教案 ............................................................................................................ 146. VI.

(8) 表目錄表 2- 1 腦性麻痺分類 ................................................................................................. 11 表 2- 2 運動訓練對平衡能力相關研究 ..................................................................... 18 表 3- 1 各施測階段 ..................................................................................................... 37 表 3- 2 參與者基本資料 ............................................................................................. 40 表 3- 3 課程動作摘要 ................................................................................................. 43 表 4- 1 預試者基本資料 ............................................................................................. 63 表 4- 2 各階段施測 ..................................................................................................... 64 表 4- 3 柏格氏平衡量表第一次分數 ......................................................................... 66 表 4- 4 柏格氏平衡量表第二次分數 ......................................................................... 67 表 4- 5 柏格氏平衡量表第三次分數 ...............................................................68. 表 4- 6. 參與者 A 閉眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要.......73. 表 4- 7. 參與者 B 閉眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .......75. 表 4- 8. 參與者 C 閉眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .......77. 表 4- 9. 參與者 A 張眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要.......80. 表 4- 10. 參與者 B 張眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .....82. 表 4- 11. 參與者 C 張眼雙腳合併平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .....84. 表 4- 12. 參與者 A 閉眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........87. 表 4- 13. 參與者 B 閉眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........89. 表 4- 14. 參與者 C 閉眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........91. 表 4- 15. 參與者 A 張眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........94. 表 4- 16. 參與者 B 張眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........96. 表 4- 17. 參與者 C 張眼雙腳與肩同寬平衡階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 .........98. 表 4- 18. 參與者 A 柏格氏平衡量表階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要. 表 4- 19. 參與者 B 柏格氏平衡量表階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 ......107. 表 4- 20. 參與者 C 柏格氏平衡量表階段內與階段間測驗結果及 C 統計分析結果摘要 ......111. 表 4- 21. 三位參與者閉眼雙腳合併之足底壓力量測系統總移動路徑(公釐) ...........117 VII. .....101.

(9) 表 4- 22. 三位參與者張眼雙腳合併之足底壓力量測系統總移動路徑(公釐)............118. 表 4- 23. 三位參與者閉眼雙腳與肩同寬之足底壓力量測系統總移動路徑(公釐) .....119. 表 4- 24. 三位參與者張眼雙腳與肩同寬之足底壓力量測系統總移動路徑(公釐) .....120. VIII.

(10) 圖目錄圖 3- 1 研究架構圖 ..................................................................................................... 32 圖 3- 2 研究工具及評估空間 ..................................................................................... 34 圖 3- 3 懸吊系統 ......................................................................................................... 34 圖 3- 4 升降治療床 ...................................................................................................... 34 圖 3- 5 懸吊示範 ......................................................................................................... 35 圖 3- 6 飛翔式預備姿勢 ............................................................................................. 44 圖 3- 7 飛翔式示範動作 ............................................................................................. 44 圖 3- 8 仰臥橋式預備姿勢 ......................................................................................... 45 圖 3- 9 仰臥橋式示範動作 ......................................................................................... 45 圖 3- 10 伏臥橋式預備姿勢 ....................................................................................... 46 圖 3- 11 伏臥橋式示範動作 ....................................................................................... 46 圖 3- 12 抬髖平衡式預備姿勢 ................................................................................... 47 圖 3- 13 抬髖平衡式示範動作 ................................................................................... 47 圖 3- 14 坐姿拉弓式預備姿勢 ................................................................................... 48 圖 3- 15 坐姿拉弓式示範動作 ................................................................................... 48 圖 3- 16 捲腹毛蟲式預備姿勢 ................................................................................... 49 圖 3- 17 捲腹毛蟲式示範動作 ................................................................................... 49 圖 3- 18 仰臥捲腹式預備姿勢 ................................................................................... 50 圖 3- 19 仰臥捲腹式示範動作 ................................................................................... 50 圖 3- 20 坐姿伸展式預備姿勢 ................................................................................... 51 圖 3- 21 坐姿伸展式示範動作 ................................................................................... 51 圖 3- 22 仰臥單槓式預備姿勢 ................................................................................... 52 圖 3- 23 仰臥單槓式示範動作 ................................................................................... 52 圖 3- 24 RS Scan Lab 足底壓力量測系統 .................................................................. 54 圖 3- 25 足底壓力中心動態變化 ............................................................................... 54 圖 3- 26 研究實施程序圖準備階段 ........................................................................... 58 IX.

(11) 圖 4- 1 參與者臀部無法抬離床面 ............................................................................. 70 圖 4- 2 予輔助繩索支撐參與者完成訓練 ................................................................. 70 圖 4- 3 研究參與者的閉眼雙腳合併平衡曲線圖 ..................................................... 72 圖 4- 4 研究參與者的張眼雙腳合併平衡曲線圖 ..................................................... 79 圖 4- 5 研究參與者的閉眼雙腳與肩同寬平衡曲線圖 ............................................. 86 圖 4- 6 研究參與者的張眼雙腳與肩同寬平衡曲線圖 ............................................. 93 圖 4- 7 研究參與者的柏格氏平衡量表曲線圖 ...............................................100. X.

(12) 第一章緒論本章將說明本研究之背景及架構，分別於以下三節討論，第一節、研究背景與動機；第二節、研究目的與問題；第三節為名詞解釋。. 第一節研究背景與動機根據衛生福利部統計於 2019 年 08 月 30 日止，領有身心障礙手冊者共有 117.8 萬人，身心障礙者占總人口比率為 5.0 %(衛生福利部統計處， 2019)，觀察各障別中人數最多為肢體障礙，共有 36.1 萬人。肢體障礙係指中樞、周圍神經系統發生病變、先天性或外傷、後天性骨骼肌肉系統缺損或疾病造成的肢體障礙，以致無法或難以修復者。特殊教育法於 2013 年頒布修正，過去腦性麻痺(cerebral palsy, CP)因症狀多與運動機能方面相關被歸為肢體障礙，為因應 CP 間的異質性及不同的需求故將 CP 獨立為一障礙類別。 CP 為肢體運動功能失調為主的多重性障礙，是非進行性之腦部病變，病變原因在大腦發育未成熟前，任何原因造成控制動作的腦神經細胞受到損傷及病變，所引起的運動機能障礙，包括步態不規則、動作不協調、平能失調、口語表達困難或肌肉痙攣（蔡佳良、黃啓煌、吳昇光，2005）。除了運動障礙外，腦部其他區域也可能受到影響，而合併視覺、聽覺、智能、語言溝通與學習發展上的多重障礙。 CP 運動機能常見的問題有肌肉協調、組織能力及感知傳遞的困難，功能性活動能力常受到痙攣、骨骼肌肉系統影響，像是收縮、骨骼扭轉，因肌肉張力與姿勢控制能力皆受到影響，會出現功能肌力較差、姿勢穩定困難、肢體動作控制差等；約 60%CP 有獨立行動或使用輔具移動之能 1.

(13) 力，許多 CP 經歷平衡及行動能力障礙伴隨著早期性退化，而更容易面臨跌倒問題（尚憶薇、蕭盛文，2015；Morgan, McGinley, 2018)。對於 CP 來說維持一定的肌肉力量比一般人來的重要許多，一旦肌肉力量減少，可能會導致自理能力、工作效率、參與社區活動的能力降低，嚴重可能導致無法行走，甚至受傷的機率也會大大提升。CP 除了肢體及肌肉力量的限制，還受到了環境因素的影響，如目前大多的運動場地或運動設備較少提供無障礙的環境，CP 也因為高張力、肢體協調性、平衡能力較差造成許多運動或訓練無法準確地操作，導致許多 CP 平日無養成運動的習慣，導致上述的運動機能更加退化，所以適度的運動訓練能有效改善 CP 的肌耐力、肌肉力量、心肺適能，進而提升 CP 的工作效能、休閒活動參與度、生活品質（蔡佳良、侯信宏，2003）。懸吊運動訓練被視為一套新穎的訓練方法，其提供不穩定的支撐面以訓練四肢與核心肌肉力量，並以主動方式刺激活化軀幹肌肉，除了肌肉訓練外，懸吊運動訓練能刺激更多的本體感受器，如神經根、運動器官、肌肉受器，甚至能再教育肌肉神經系統，相較傳統運動治療，懸吊運動能更加提升加強平衡能力、核心穩定度(Chen, Chen, Peng, Chen, Zou, & Liu., 2016)。懸吊運動訓練於臨床的運用上，可以隨著對象設計出不同運動強度及困難度之訓練模式，用以改善對象的關節活動度、肌肉伸展及放鬆、肌力訓練、神經肌肉控制訓練等（張曉昀、何賢貞、林志峰、林政毅，2011）。本研究選擇以懸吊訓練設計出符合 CP 的運動課程，選擇其介入策略原因為方便取得、簡單易學習，經過適當指導後便能輕易操作，前述說明腦性麻痺症狀如動作不協調、肌肉力量減少、步態不規則等，藉由懸吊訓練可減少對象受重力的影響，在活動時能輕鬆活動，並能伸展肌肉及增加關節活動度（楊建志、高明峰，2010）。研究發現，在不穩定面上進行核心訓練，利用懸吊系統則更容易誘發較高核心肌肉的電位反應，並顯著誘發約 10~65%自主最大等長收縮，如腹內斜肌、腹橫肌、腹直 2.

(14) 肌、多裂肌等較深層肌肉的活性（陳書芸、陳哲修、賴長琦、江鴻粧、鄭鴻文，2016）。研究者參加研習挪威紅繩懸吊 Neurac 1 課程，取得 Neurac 1 證書，反思紅繩與其他種類的運動相比，瑜珈需要足夠的空間方能執行，動作多著重於肌肉的伸展、柔軟度、協調度，其中許多動作是 CP 無法做到；有氧運動也需要足夠的空間方能做出較大的動作，且運動強度強，需有一定的肌肉耐力及心肺適能較適合此運動，對於平日鮮少運動的 CP 限制較多。與多種運動相比較，懸吊運動不僅能使肌肉準確施力，更能將運動所造成的風險降低，除了降低風險外，懸吊訓練不限空間場地大小，有設備即可操作，且運動的部位及困難度皆可依照對象的體能作個別化的調整，更能同時讓身體的矢狀面、額狀面、水平面參與訓練，並使用自身身體的重量與地面垂直角度作為調整訓練強度的依據（Pastucha et al., 2012；游晴惠、許正心、宋映呈、高敏雄、沈志堅，2017），懸吊運動除了上述的操作簡易外及能針對不同個體打造個別化課程，更加吸引人的特點是還能提供不穩定面的訓練，研究中指出於不穩定面的訓練能有效改善神經肌肉的協調、平衡能力、關節穩定度及有效活化軀幹肌群等(Chang, & Chang, 2016)，故研究者想將懸吊訓練相關知識進一步的與 CP 平衡能力做探討及運用，是為研究者的動機一。對一般人來說運動是相當重要的，對肢體障礙者更是，能從規律的運動中獲得更多的好處，不僅能預防合併症及慢性疾病，還能預防身體功能衰退及減緩疲憊感(Bloemen, Wely, Mollema, Dallmeijer, & Groot, 2017)。CP 因運動障礙影響其肌力、肌耐力、心肺適能較差，也因為高張力、關節角度限制、平衡能力等更加限制其運動種類的選擇，如球類競賽、有氧運動需要強大的爆發力、肌力、肌耐力、心肺適能、平衡能力等；瑜珈、皮拉提斯需要良好的柔軟度及肌肉的伸展；阻力及負重訓練則需要較多的肌力、肌耐力，負重設備因為額外的重量可能會增加 CP 關節的壓力，且因訓練模式重複容易顯得枯燥乏味；水中有氧運動雖然是較適合 CP 的運動，但可能需要注意環境安全因素及參與者的身體狀 3.

(15) 況，冬季時還需要考量天氣因素尋找適合的室內溫水游泳池，考量 CP 肢體限制上述的運動較為不適合。CP 多半因為障礙因素導致肌耐力、肌肉力量、心肺適能、姿勢維持及轉換、運動控制、平衡感等能力不佳，於操作上述等運動如果不注意可能會造成反效果，故選擇以懸吊訓練課程介入，提供安全的環境並協助 CP 能在減少重力的影響下訓練，並針對核心肌群及下肢肌肉力量較不足處加強訓練，刺激活化深層核心肌肉以增加核心及脊椎穩定度，加強軀幹與四肢的連結以提升運動表現(游晴惠等人，2017)，藉此希望研發展適合 CP 的懸吊訓練課程，為研究者的動機二。懸吊訓練相關文獻發現，不同對象接受懸吊訓練介入後，其肌力、肌耐力、運動協調性、軀幹控制能力、神經肌肉控制皆能獲得改善甚至是提升其能力。懸吊訓練能提升四肢的傳遞力量及操控能力、提供上、下肢產生較大的肌力，亦可提高脊椎的穩定性並降低運動傷害的風險（Panjabi, 1992；Willardson, 2007；Shinkle, Nesser, Demchak, & Mcmannus, 2012；王顯智、黃美雪、鄭婷文，2013；邱文信、陳羿揚、李建勳，2016）。國內外文獻研究對象多是下背痛患者、老年人及運動員，以訓練核心肌群並增進其運動協調能力、平衡能力等運動表現，少運用身心障礙者尤其是 CP，研究者希望探討懸吊訓練方案介入後，是否對 CP 的肌力、肌耐力、核心肌群的穩定度等有所改善，使其藉由紅繩懸吊訓練維持一定的肌力、肌耐力、平衡能力以降低跌倒的發生率，並能減少傷害的發生。懸吊訓練雖然已發展多年，仍常用為物理治療領域，且多用於復健治療中，隨著運動風氣增漲，許多健身房或是運動中心配有懸吊系統設備以供操作，但社會大眾對於懸吊訓練的觀念仍不普遍，因此研究者想利用學校既有的紅繩懸吊設備，藉由懸吊訓練方案的介入，探討懸吊訓練對 CP 參與者的平衡能力之影響，藉此推廣身心障礙者進行懸吊訓練課程，是為研究者的動機三。 4.

(16) 綜合以上所述，懸吊訓練除了能輕易操作外，亦能以主動方式刺激活化軀幹肌肉，更能刺激更多的本體感受器，甚至再教育神經肌肉系統。本研究以大學 CP 學生做為研究對象，發展一套合適的懸吊訓練課程介入，探討懸吊訓練對大學的 CP 學生平衡能力之影響與成效。. 5.

(17) 第二節研究目的與問題依據前述的研究背景與動機，本研究目的在發展一套適合 CP 操作之懸吊訓練課程，並探討介入後之成效，研究目的與問題如下:. 一、研究目的 1.建立一套適合 CP 的懸吊訓練課程。 2.探討懸吊訓練介入後，可以改善 CP 之平衡能力。. 二、研究問題依據上述目的，提出了兩個研究問題如下: 1.是否能發展一套適合 CP 的懸吊訓練課程? 2.懸吊訓練課程介入後，是否能改善 CP 的平衡能力?. 6.

(18) 第三節名詞解釋本研究探討發展懸吊訓練方案對 CP 平衡能力並檢視其成效，分別以腦性麻痺、紅繩懸吊訓練、平衡能力作名詞釋義如下: 一、腦性麻痺(cerebral palsy) CP 的定義泛指個體在腦部發育成熟前，受到任何原因造成腦部受損或病變，可能發生於產前、產中、產後這三個階段，產前:遺傳基因異常、子宮內感染、菸及酒精中毒、輻射線、母子 Rh 血型不合等；產中:產程缺氧、早產、臍帶繞頸、多胞胎等；產後：核黃疸、腦炎、腦膜炎、腦部外傷、腦部病變等原因，致其大腦皮質或其他部位如中腦、腦基底核、椎體外徑系統、小腦等受到損傷，導致非進行性神經運動功能障礙，也會合併出現其他方面的障礙或困難，其程度會因個體本身腦部受損的區域、範圍及程度而有所不同。不論什麼原因造成個體腦性麻痺，鑑定時必須存有運動機能方面的障礙，例如肢體障礙，後才能進一步診斷個體的腦性麻痺是否合併其他障礙(佘永吉，2013)。本研究參與者不論任何型態表現，經由專業鑑定為 CP，並領有身心障礙手冊之成人。二、懸吊訓練 (Suspension Training) 懸吊系統在近幾年經挪威的物理治療師改良後，開發成多用途的懸吊治療系統，系統由帆船用的繩索架構而成，並使用其他附加配備搭配使用，因使用之繩索顏色為鮮艷的紅色，故有此名稱。本研究以紅繩懸吊為主要運動設備，設計一系列適合腦性麻痺之個別化課程，課程內容依據參與者能力來調整難易度，動作以訓練四肢、軀幹肌肉群、部分核心肌群，透過運動訓練改善其肌肉協調能力、姿勢 7.

(19) 及動作控制能力，進而提升平衡能力。. 三、平衡能力（balance）本研究所指人體的平衡能力可分為靜態平衡能力及動態平衡能力：靜態平衡（static balance），是身體處於不動的情況下，維持身體在某種姿勢下一段時間的能力，例如站立、單腳站立等；動態平衡（dynamic balance），是身體移動時，能穩定控制身體姿勢的能力，如:跑步、騎腳踏車、走平衡木。本研究使用足底壓力量測系統 (footscan Pressure Measurement Systems)、柏格氏平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）兩種測驗作為評估平衡能力之指標。. 8.

(20) 第二章文獻探討本研究主要發展一套適合的懸吊訓練方案介入，以檢視 CP 平衡能力改善之成效。第二章分成三節探討，第一節回顧 CP 的定義及相關特性；第二節回朔懸吊訓練對身體的肌肉適能、體耐力訓練等之相關研究；第三節探討運動對平衡能力訓練的方法及效果相關研究並進行分析。. 第一節腦性麻痺之相關研究本節將論述 CP 之功能障礙表現，並於下述探討 CP 之定義、類別及障礙表現。. 壹、腦性麻痺之定義與類別腦性麻痺(cerebral palsy, CP)是一種神經發展性疾病，症狀出現在兒童早期並會永久存在，在動作及姿勢上的發展是一大限制(Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2006)。過去在臺灣，腦性麻痺因症狀多與運動機能相關，所以歸類為肢體障礙，然而腦性麻痺相較肢體障礙症狀及障礙更加地複雜，且 CP 間的異質性高且需求不同，故特殊教育法於 2013 頒布修正，將腦性麻痺從肢體障礙獨立出為一種障礙類別。腦性麻痺是為初生兒常見疾病，發生率高達 0.2%到 2%，也因醫療技術進步，比例隨之增加(孫茂峰，2005)，相較脊損膜膨出、先天性髖關節發育不良等先天性疾病更為常見。定義上，腦性麻痺指腦部在胎兒或嬰兒時期，未發育成熟前受到損傷或病變，為非進行性的腦部病變，導致選擇性運動控制障礙及異常的肌肉張力，包括動作與姿勢控制的異常、運動協調問題、感知覺異常及虛弱等(張蕙如、連恆裕、黃美涓、鄭素芳、洪維憲、劉文瑜，2007；De Kegel et al., 2010；Lazzari et al., 2017)。除了 9.

(21) 腦部運動控制區域受損或病變外，腦部其他區域也可能受到影響，出現視覺、聽覺、感覺、認知、語言、社會情緒及學習等發展上的多重障礙，也常伴隨其他神經學、生理系統的疾病，包含癲癇、智能障礙、視覺障礙、過動、注意力不集中等(陳嘉玲，2006)。腦性麻痺可依障礙限制程度分為輕、中、重度，輕度不需要特別照護，可從事一般日常活動，不需要使用肢架及輔具可步行；中度有輕度語言及肢體活動障礙，可能需要使用肢架、裝具等從事日常活動，並需要配合復健治療；重度有嚴重神經肌肉系統失調，較難治療，且少部分腦性麻痺者能獨立生活，常需依賴他人照護(Pavao, Silva, Savelsbergh, & Rocha, 2015)。依神經肌肉受損型態、障礙影響的部位來分類，分別於表 2-1 作說明: 表二-1 腦性麻痺分類. 依神經肌肉受損分類. 依身體障礙部位. 痙攣型(Spatic type):為腦性麻痺中四肢麻痺(Quardriplegia):全身動最常見的型態，約佔 50-75%，發生作控制皆有障礙，包括頭頸部、軀原因為大腦皮質運動區、皮質下受幹、四肢接受到影響，且上半身障傷，會出現高張力肌肉會變得非常礙較下半身更加嚴重。僵硬、對肌肉作牽引動作時會產生三肢麻痺(Triplegia):三側肢體受持續的阻力、和肌腱反射增加的現到影響。象。. 雙側麻痺(Diplegia):雙側肢體皆. 徐動型(Dyskinesia type):約佔 20- 受到影響，但下肢較上肢嚴重。 20%，損傷部位主要於大腦的基底單側麻痺(Hemiplegia):受影響部核，常見原因為核黃疸沉積於基底位僅於單側，如單側手臂或下肢。核所造成。此類型 CP 因為肌肉張力的協調能力不佳，肌肉張力會忽 10.

(22) 強忽弱，出現不自主的動作，造成動作的協調性及穩定性較差。震顫型(Ataxia type):約佔 5-10%，損傷部位主要於小腦，此類型 CP 姿勢控制能立及平衡能力較弱，容易出現搖晃，動作不穩定，操作主動性動作時，會有運動性震顫情形，動作較不協調、不準確。混合型(Mixed type)：此類型可能會同時出現不同的動作特徵，常見的是痙攣型合併徐動型特徵。本研究 3 名參與者皆為痙攣型，障礙部位為四肢麻痺型態，障礙程度為中度，症狀表現多於下肢，而下肢因為高張力而顯得僵硬、阻力大，無法順暢地行走及有效控制肢體活動，故會影響步態及平衡能力。對象除了下肢張力大外，上肢張力多發生於手指，故難以執行精細動作，如抓、捏、握筆寫字、穿脫衣服等，一位研究參與者描述因手部張力大，力道不注意時就會過大而影響寫字，鉛筆字跡會透過紙張，除了日常活動受影響外，其體耐力亦然，因為張力關係，參與者主訴常會處於身體緊繃一直出力的情況，導致體力相較一般人差而容易疲倦，進而影響了學業、工作效率等。. 貳、腦性麻痺之障礙表現人體運動控制系統可分為四種，一、控制肌肉收縮的脊髓運動神經系統；二、控制身體姿勢維持、肢體動作策畫及執行的腦幹與大腦運動皮層的神經網絡；三、負責運動協調性的小腦；四、調控運動執行與否的腦部基底神經節，若其中一種系統發生受損或病變，即會影響肢體活動與功能性活動的異常。 11.

(23) 控制肌肉收縮的脊髓運動神經系統受損傷可能會出現肌力、肌耐力、肌肉協調能力較差；腦幹、大腦運動皮層受損可能會出現身體姿勢維持困難、肢體動作不協調、轉位時困難等；小腦受損傷，可能導致平衡能力、肢體控制、運動協調能力、步態不穩等能力受影響(Liu, Chiu, Liu, Wei, & Lai, 2016)；腦部基底核受損，可能會出現肌肉張力不協調、僵硬、運動不能、不自主運動等(蔡政謙、賴思佳、陸清松、閻紫宸、曾凱元，2002)。 CP 的張力多變且症狀表現複雜，主要常見症狀表現為神經肌肉骨骼系統的障礙，根據神經肌肉受損型式、部位及嚴重程度而有多種障礙表現。最常見的 CP 型態為痙攣型，人數比例約佔 50-75%，受損部位於大腦皮質運動區及皮質下，此型態 CP 會出現高張力、肌肉緊繃及肌腱反射增強的現象，進而影響姿勢維持或日常活動；徐動型約佔 12-15%，可能因為出生時黃疸過高所致，此型態 CP 肌肉張力協調能力不佳，以致肌肉張力忽強忽弱，也會出現不自主的動作，故穩定性及協調性較弱；震顫型損傷部位主要於小腦，以致動作較不穩定，容易搖晃，姿勢控制及平衡能力較弱，於操作主動性動作時，會出現運動性震顫，動作會出現不準確、不穩定等(陳嘉玲，2006)。腦性麻痺在兒童時期的認知及感覺功能、動作功能障礙，可能會延伸至成人時期導致肌肉骨骼變形、疲乏、疼痛、姿勢協調不佳等問題，進而影響日常活動自理能力或是活動受到限制，亦可以因為溝通及認知功能障礙而影響了社會參與甚至是負面的影響(李郁瑩、劉金枝、鄭湘君， 2017；曾翊庭，2019)。依照國際健康與身心障礙分類系統(International Classification of Functioning , Disabilty, and Health, ICF)，針對腦性麻痺障礙關係，除了身體功能與構造，活動、參與也都受到影響，腦性麻痺者在活動與參與，在一般任務與需求，像是從事多項任務、執行日常例行事務；行動，像是改變身體姿勢、維持姿勢、短距離步行、攀登、使用大眾交通工具等，亦影響社交，像是社區生活參與、從事娛樂及休閒活動等(李淑貞，2012)。 12.

(24) 本研究選擇腦性麻痺者為研究對象，希望藉由懸吊運動介入，改善其平衡能力，以減少腦性麻痺者在日常生活中對他人的依賴，增加社會參與感。. 13.

(25) 第二節平衡能力之相關研究本節將探討平衡能力對於 CP 之影響、運動對平衡能力之影響相關研究，皆於下述說明。. 壹、平衡能力的定義與分類平衡能力是指維持一個人身體姿勢均衡的能力，平衡是各種姿勢及動作中，維持穩定狀態的能力，並與日常生活息息相關（范姜逸敏，2001）。 1980 年，由 DeOreo 和 Keoch 提出將平衡分成兩種，一，靜態平衡（static balance）是身體在不動的情況下，維持身體於某種姿勢下的能力，如站立、倒立及單腳站立等；二，動態平衡（dynamic balance）是身體移動時，維持控制身體姿勢之能力。姿勢控制是組成運動技巧及靈巧協調的先決條件，直立站姿是相當重要且必要的，需要穩定的平衡能力於執行日常活動、提升表現能力、避免運動傷害。姿勢的穩定集結了兩種機制，平衡控制的過程包含維持平衡的能力、受到不穩定外力的反應效率。. 貳、影響平衡能力之因素影響平衡能力的因素眾多，主要因素有:1.小腦:對平衡及維持姿勢有極大的重要性，是間接透過網狀結構再經由下行徑的錐體外徑控制； 2.內耳前庭系統（vestibular system）:由兩部份組成，三半規管負責偵測旋轉時產生的旋轉加速度，分別負責三個不同方向的運動平衡訊息(石翔至、蔡中正，2011)；橢圓囊及球狀囊則分別偵測水平及垂直進行的線性加速度；3.肌肉運動感覺:包括靜態或動態的方向感、平衡感、位置感等，並由末梢神經及中樞神經統合，對身體在空間中的位置和平衡提供內在的指引；4.視覺:對平衡來說也是相當的重要，主要用於對周遭環境產生認知及反應，可以偵測身體的位置以維持身體平衡；5.本體感覺接受器: 14.

(26) 係指關節、肌肉等不同的受器，讓人在沒有視覺輔助下，也能知道身體及四肢在空間中的相對位置及肌肉收縮狀態，也能保持身體穩定之狀態 (石翔至、蔡中正，2011)；6.肌耐力:肌耐力若不佳，會造成肌肉控制力變差，而降低平衡能力的表現(范姜逸敏，2001)。身體平衡的改變可能與神經系統的傳入回饋減少、不正確的運動控制、髖關節、膝關節及足踝的肌肉力量及機械穩定度降低等有關，而無法有效地讓身體維持於一平衡姿勢(Tsigkanos, Gaskell, Smirniotou, & Tsigkanos, 2016；黃子涵，2016)。除了上述一般影響平衡能力因子外，腦性麻痺者主要是因為不適當的反射行為，降低與身體各部位肌肉功能、柔軟度失衡，動作協調及平衡困難，影響日常生活動作技能表現(Barbado, Reina, McCulloch, Piernas, & Garcia, 2019)。腦性麻痺者因為神經肌肉損傷後形成各方面之失衡及異常，包括肌肉張力問題，受到高或低張力的影響，無法正確執行肢體動作；神經肌肉協調問題，如肌力與肌耐力不足造成上下肢向心與離心肌肉收縮能力為一般人之一半或較低；感知覺則因神經傳導關係導致反應動作較慢；肌肉骨骼則因肌肉群間力量不平衡所引起關節攣縮與變形；選擇性肌肉控制因為肢體動作型態沒有分解式動作控制能力，多是主動與拮抗肌肉群共同收縮現象；後天性補償性動作模式，主因是作用肌無法使力，而造成協同肌代償，使其無法做出精確的動作表現(廖華芳、王儷穎、劉文瑜、陳麗秋、黃靄雯， 2015；曾莛汝、鍾莉娟，2018；劉文瑜、蔡意如、黃美涓、林燕慧、許智欽、連恆裕，2009)上述多種因素都會直接或間接地影響腦性麻痺者的平衡能力及動作表現。. 壹、平衡能力的運動訓練比較研究中，發現非運動員及運動員於特定運動訓練後，其平衡能力出現顯著改善。多篇研究證實，許多專項運動具有較佳的的平衡能力，不同專項運動在動、靜態平衡能力優勢不同，如柔道、體操、桌球、游泳擁有較佳的動態平衡能力。射箭、舞蹈、體操則擁有較佳的靜態平衡能 15.

(27) 力。運動能改善平衡能力，但僅部分特定的運動訓練才能明顯改善平衡能力，推測平衡能力與測驗情境相關(吳唯平、王令儀，2011；吳唯平、王令儀，2012)。研究中透過不同種類的運動訓練，以提升或改善其體能、運動表現、動作控制能力、平衡能力。研究者依據各研究結果，整理出表 2-2 如下:. 16.

(28) 表 2-2 運動訓練對平衡能力相關研究. 研究者(年份). 研究對象. Fosdahl,. 37 名雙側痙攣型伸展運動及阻實驗組於訓練後，其被動、. Jahnsen,. 腦性麻痺兒童. Kvalheim,. 實施項目抗運動. &. 研究結果主動關節角度及肌肉力量未有顯著變化。. Holm(2019). 鄭萱頤(2013). 腦性麻痺幼兒. 水中活動. 水中活動對 CP 幼兒靜態平衡能力具有立即成效及維持成效。. 洪郁鈞、陳筑腦性麻痺兒童. 馬術治療. 少數研究證據顯示馬術治. 媛、童暐茹、楊. 療結合傳統物理治療可以. 玉琪、蔡孟書. 有效改善腦性麻痺兒童之. (2016). 平衡或馬術治療相較傳統物理治療對平衡改善效果更佳，目前還需要更多隨機控制研究來證實其效果. Mostafa S. A.,. 72 名痙攣性腦性全身震動訓練全身震動訓練較核心穩定. Ahmed S. A. & 麻痺兒童 (單側及核心穩定運運動能更明顯地改善其平 Mohamed I. 及雙側) 動衡能力。 E.(2019). 傅琪瑋(2017). 2 名腦性麻痺大水中活動 17. 水中活動對腦性麻痺大學.

(29) 學生. 生的身體組成、上下肢肌肉適及柔軟度皆有立即成效，部分具有維持效果。. Clearya, L. S., 19 名腦性麻痺學有氧運動. 實驗組可以安全地完成中. Taylora, F. N., 生 b, Doddc, J. K.,. 階強度的訓練，對於心血管. &. 功能有顯著改善。. Shields,. N.(2017). Fisher-Pipher,. 1 名 15 歲腦性麻以任為務導向參與者接受任務導向訓練. S., Kenyon, K. 痺學生. 的物理治療. 後其動態平衡、功能性運動. L. & Westman,. 表現、雙重任務之表現都有. M.. 顯著提升。. 劉宗豪、陳怡 33 名一般國三學走繩運動. 實驗組在動、靜態平衡能力. 仲(2017). 皆優於對照組，而下肢肌耐. 生. 力未達顯著變化。. 劉晃均、陳嘉 35 名偏癱患者. 下肢阻力訓練. 實驗組於肌力、爆發力皆有. 珮、韓德生. 顯著進步，訓練後的平衡能. (2017). 力之柏格氏平衡量表表現也有進步，而膝關節彎曲則未達顯著差異。. 18.

(30) 陳俐璉、葉怡 32 身心障礙民眾阻力訓練. 實驗組的連續坐立站起、坐. 成、吳慶瑞、周. 姿手臂前伸相較介入前改. 柏宏(2016). 善。. 吳孟恬、陳惠 43 名健康老年人知覺動作訓練. 實驗組訓練介入後併腳站立. 姿、詹元碩. 狀態擺動距離顯著減少；雙. (2009). 腳半前後站、雙腳前後站之平衡擺動距離減少，趨近顯著。. Heba M Youssr 30 名單側痙攣型軀幹運動. 實驗組及控制組於訓練後其. El-. 軀幹控制能力、平衡能力及. 腦性麻痺兒童. Basatiny,Amr. 運動功能皆有改善，實驗組. Almaz Abdel-. 之成效較控制組更佳。. aziem(2015). Adriana Neves 1 名 9 歲痙攣型皮拉提斯運動. 皮拉提斯介入後，其最大扭. dos. 半側腦性麻痺兒. 矩、踝、膝關節的伸屈肌於. Santos,Simoni. 童. 患側及非患側皆有提升；皮. Sayuri Serikawa2,. 拉提斯對輕度動作結構、動 &. 作功能表現之腦性麻痺者的. Nelci Adriana. 復健訓練是很重要的，特別. Cicuto Ferreira. 是改善肌肉力量及站立時的. Rocha2(2014). 姿勢控制能力。. 19.

(31) 許太彥、鍾翔 24 名健康老年人 Wii Fit 平衡遊實驗組於單腳站立項目比控羽(2015). 戲. 制組有較大幅度之提升，並達顯著差異，Wii Fit 平衡遊戲對靜態平衡能力有顯著效果。. Fosdahl 研究團隊發現使用伸展運動及拮抗訓練，其關節角度及肌肉力量皆未有顯著變化(Fosdahl, Jahnsen, Kvalheim, & Holm, 2019)；下肢阻力訓練於偏癱患者，發現在肌力、爆發力皆有顯著變化，而平衡能力-柏格氏平衡量表分數也有提升，但膝關節彎曲角度則未有顯著差異(劉晃均、陳嘉珮、韓德生，2017)；使用阻力訓練於身心障礙民眾，發現其連續坐立站起、坐姿手臂前伸項目，比較未接受訓練前其平衡表現及運動表現皆獲得改善(陳俐璉、葉怡成、吳慶瑞、周柏宏，2016)。水中運動藉由水的浮力減輕身體重力，讓腦性麻痺者可以在水中自由的活動以減少肢體限制，於運動後發現在腦性麻痺兒童的平衡能力有立即及維持效果，在腦性麻痺大學生的身體組成、上下肢肌肉適及柔軟度皆有立即成效，部分具有維持效果(鄭萱頤，2013；傅琪瑋，2017)。全身震動訓練及核心穩定運動用於痙攣型腦性麻痺者，全身震動訓練更能有效改善其平衡能力 (Mostafa, Ahmed, & Mohamed, 2019)。對一般人或是腦性麻痺者介入皮拉提斯、Wii Fit 平衡遊戲訓練、阻力訓練、有氧運動皆能提升運動表現、平衡能力、動作控制等能力(許太彥、鍾翔羽，2015；Clearya et al., 2017；陳俐璉等人，2016；Santos et al., 2014)。綜合以上研究結果，不同種類的運動訓練對運動員、一般人甚至是身心障礙者都能提升本體感覺、平衡能力、姿勢控制能力、運動表現，並降低運動傷害的機率(吳唯平、王令儀，2012)。良好的姿勢控制能力、對一般人及腦性麻痺者都是相當重要的角色，日常生活的行走、站立，以及複雜的動作技能，如跳耀或是跑步等，都需要良好的姿勢平衡控制，才能更有效率地學習或執行動作(王政嘉、黎 20.

(32) 俊彥，2011)。平衡能力不佳造成許多姿勢維持、控制、轉換出現困難，導致腦性麻痺者無法順利執行一般日常生活活動及自理能力，進而影響了社會參與活動以及生活品質。大部分的腦性麻痺者的平衡能力多受到肢體障礙影響，本研究選擇以懸吊運動訓練介入，探討懸吊訓練運動對腦性麻痺者的平衡能力之影響與改善。. 21.

(33) 第三節懸吊訓練的臨床相關研究本節將論述懸吊運動的起源、發展、概念及運用，懸吊運動訓練對腦性麻痺學生平衡能力之成效，以及懸吊運動在國內外對腦性麻痺及平衡能力之相關研究，將在下分別敘述。. 壹、懸吊訓練之起源懸吊訓練概念最早起源於第二次世界大戰德國治療師用來治療病人，早期的形象像懸吊床的設備，用於治療受傷的士兵；在第二次世界大戰後，歐洲小兒麻痺的流行爆發，懸吊床被運用於治療小兒麻痺的病人 (Lillenfein, 1986；楊建志，2010)。近年來，挪威治療師們將懸吊床改良成懸吊運動器材的雛型 Terapi Master，1999 年後懸吊運動器材在治療骨骼肌肉系統疾病上的經驗逐漸成熟，不僅能在地板上做動作，甚至能懸吊在空中，以減低重力的影響來做運動，訓練方法非常多元，也讓操作更加地輕鬆簡單(Gitle, 2002；楊建志，2010)。. 貳、懸吊訓練之發展及概念懸吊訓練用於復健治療的歷史久遠，用於主動治療並能快速的改善骨骼肌肉系統疾病(Gitle, 2002)，應用於回復感覺動作的控制(sensorimotor control)、肌力、肌耐力及心肺功能，增加身體對壓力與應力的感受度(柯莉蓁、林季嬋、李曉萍，2016)，除了用於復健之外，更能運用於生物力學鏈強弱的診斷。懸吊訓練提供不穩定面，以誘發更高的肌肉刺激及活化(Calatayud et al., 2014；Maszczyk et al., 2016；Byrne et al., 2014；Bellar, Etheredge, & Judge, 2018)。懸吊訓練藉由繩索及配備將部分身體吊掛，治療其受傷部位，使肌肉強化，除了強化肌肉外，也包含更高階的肌肉刺激及活化、改善感覺運 22.

(34) 動/平衡、增加關節活動度、減輕疼痛等（Nasb, & Li, 2016）。懸吊訓練能針對身體不同的部位設計出不同強度、困難度的訓練，加上收納容易、安裝容易，使得這種訓練模式成為近年來熱門的運動治療工具（楊建志， 2010；張曉昀等人，2011）。. 參、懸吊系統之運用一般傳統肌力訓練皆於穩定表現下進行操作，而懸吊訓練藉由繩索將部分身體懸吊離開穩定面，藉此於不穩定面下進行訓練，所有訓練負荷的重量將以自身體重為基礎，採用短時間的間隔休息或高反覆次數的動作循環模式進行肌力訓練，透過此種訓練器材可以進行多種模式與動作訓練(林政東、劉菊枝、廖貴鋒，2013)，相較傳統的訓練，懸吊訓練屬於不穩定的訓練，能提供肌肉更大程度的刺激以幫助收縮，在動作過程中更能刺激活化深層肌肉(林育槿等人，2017；陳書芸，2016；Chen et al., 2016)。多數研究結果顯示，對於心肺適能及肌肉適能皆有正向提升的效果。相較傳統肌力訓練，懸吊訓練需要更多的肌肉收縮，依照器材動作範圍及多變的特性，透過不同的動作也能針對單一肌群訓練。常見疾病中，骨骼肌肉系統的疾病是最常發生的，懸吊訓練主要用於訓練肌肉適能，以回復感覺動作的控制、肌力、肌耐力及心肺功能，當肌肉適能、肌力、肌耐力等功能提升後，進而能增加身體對壓力與應力的適應及忍受度(楊建志、高明峰，2010；Chen et al., 2016；林文豪等人，2019；陳書芸等人，2016)。懸吊訓練的理論概念也能運用於診斷，稱為弱連結，意指許多動作非單一肌肉執行的，當單一肌肉非常無力以致於無法有效收縮時，使得該動作的表現不完整（楊建志、高明峰，2010）。診斷時，則可發現對向左右動作不一致或是出現疼痛的情況，這時需要作開放鏈的個別肌肉測試，再找出是哪條肌肉無力導致操作動作時所出現的疼痛或不一致表現。除了診斷外，懸吊訓練也能於開放鏈及閉鎖鏈下進行訓練，開放鏈及 23.

(35) 閉鎖鏈的訓練的定義因研究而異，普遍認為閉鎖鏈(closed kinetic chain) 是透過固定的終端來支撐四肢的負重位置或終端部分遇到外部的阻力、禁止或限制自由移動(Steindler, 1955；Turgut, Pedersen, Duzgun, & Baltaci, 2016)；相反地，開放鏈(open kinetic chain)則不需要固定終端處，且允許終端處可以自由移動(Gowitzke, & Milner, 1988；Lephart, & Henry, 1996； Turgut et al., 2016)。開放鏈下的訓練，是使用懸吊方式來放鬆肢體，或可以使用重力和滑輪系統作肌力訓練。閉鎖鏈的訓練為懸吊訓練主要的訓練模式，負重及困難度的增加可以透過懸吊部位的不同、繩子長度的調整、身體跟支點的相關位置來達到難易度的改變(楊建志、高明峰，2010)。由上說明可了解懸吊運動能提供肌肉更多的刺激及收縮，因此特點可以運用在懸吊動作方式的改變，為達到最佳的運動效果需要透過不同的動作來刺激不同部位肌肉，也能增加動作的自由度；應用於不同族群運動訓練，依照不同對象或個體能力設計個別化的運動，藉由調整懸吊繩索長短及懸吊部位，調整訓練強度及難易度，提供個別化的訓練，相較其他運動多為使用多種運動器材的交替使用，更能節省時間與經濟效益(林育槿等人，2017；林文豪等人，2019) 懸吊訓練課程能針對不同對象擬定訓練計畫，特別是肢體障礙者，能於訓練過程中降低重量對其之影響，較難的動作或是參與者無法輕鬆執行的動作還能使用輔助繩索給予支撐，使其更輕鬆地執行訓練，對 CP 肢體限制來說參與訓練也是相較容易許多。CP 多因神經肌肉及腦部部分受損而導致運動障礙，最常見的症狀表現有姿勢維持、轉位、動作表現、軀幹控制較差等，懸吊訓練以肌肉適能及神經控制障礙為訓練主軸(Lee, Kim, Yu, Kim, & Kang, 2017)，多篇研究證實經由懸吊訓練介入後，能有效改善身體功能、提升運動表現、軀幹控制及穩定度、平衡能力等(Park, Hwangbo, 2014；Lee, & Lee, 2014；Lee et al., 2017)，不僅改善運動表現及平衡能力，還能刺激本體感覺受器、神經根、運動器官，例如:小腦及骨骼肌肉系統(Chen et al., 2016)，故對於腦性麻痺者來說，懸吊訓練除了 24.

(36) 能增加其肌肉適能還能刺激其本體感覺，以增進軀幹控制、穩定度及平衡能力，以降低其障礙所帶來的影響及不便。. 25.

(37) 研究中懸吊運動使用對象廣泛，無年齡限制，不論身心障礙者、一般下背痛患者、專業運動選手，接受懸吊運動訓練後，其肌肉活化程度、姿勢控制能力、平衡能力、運動表現都有顯著變化。研究者依據研究結果，整理文獻資料如表 2-3: 表 2-3 懸吊運動訓練之相關研究. 研究者(年份). 研究對象. 實施項目. 研究結果. Frisona, Lanferdinib, 26 名脊髓損傷懸吊運動合實驗組不同部位的肌 Geremiac, Oliveiraa, 男性 Radaellib,. 併下擺運動. Nettob,. Francoa,. 肉活化程度皆有顯著變化；控制組則未發現. &. 顯著變化。. Vaz,(2019) Chen, Chen, Peng, 460 名參與者 Chen,. Zou,. 懸吊運動. &. 實驗組接受懸吊運動訓練後，其平衡能力、. Liu,(2016). 肢體活動表現優於傳統復健訓練。. Gong(2015). 32 名健康大學懸吊運動合於特定壓力刺激下，實生. 併震盪治療. 驗組的肌肉厚度出現顯著變化；實驗者操作橋式動作時使用懸吊帶能有效刺激深層肌肉活化。. Lee, Kim, Yu, Kim, & 18 名中風後病懸吊運動. 實驗組接受懸吊運動. Kang, (2017). 後平衡能力有顯著變. 人 26.

(38) 化。 Ko, Kim, & Lee, 17 名發展障礙懸吊運動. 實驗組於發展及平衡. (2016). 能力皆有顯著變化，隨. 的嬰兒. 著平衡能力穩定，其運動成熟度也有改善。 Linek,. Saulicz, 15 名 14 歲的排特定部位懸實驗組功能性運動檢. Myśliwiec,. 球運動員. 吊運動. 測有顯著變化。. Wójtowicz, & Wolny, (2016). Tondel,. Fladmark, 109 名非特定性懸吊運動. Salvesen, Vasseljen, (2010). & 慢性下背痛患. 不同實驗組與控制組皆未發現顯著變化。. 者. 林文豪、田慧勳、謝 6 名中風後病人懸吊運動. 實驗組於動作控制能. 宗勳(2019). 力、平衡能力、功能性活動都有顯著改善；另外實驗者能自主控制懸吊運動速度，也能提升其對運動的參與度。. 陳書芸、陳哲修、賴 30 名舞蹈系學懸吊運動. 實驗組於身體組成、體. 長琦、江鴻粧、鄭鴻生. 耐力、爆發力、平衡能. 文(2016). 力皆有顯著變化，有效 27.

(39) 提升舞者運動表現。. 張曉昀、何賢貞、林 12 名慢性下背懸吊運動. 實驗組腰椎穩定性、本. 志峰、林政毅(2011) 痛患者. 體覺、身體功能性動作皆有顯著進步。. 張鳳儀(2005). 2 名風浪板選手懸吊運動. 實驗組於訓練後，平衡能力皆有顯著改善。. Morat,. Holzer. Trumpf (2019). & 36 名年輕成年懸吊運動人. 實驗組於訓練後，其控制軀幹肌肉活化程度有顯著變化。. 陳百鍊、沈傳凱、廖 14 名健康老年懸吊運動. 實驗組於柔軟度未有. 婉瑄、詹涵雅、顏碧人. 顯著差異；於心肺適. 慧(2019). 能、肌肉適能有顯著改善，懸吊運動對老年人的體適能具有正面療效。. 懸吊運動訓練合併下肢擺盪運動用於脊髓損傷者，可以改善肌肉活化程度及肌肉的伸展屈曲功能，幫助脊髓損傷者改善肌肉結構及恢復其功能 (Frisona, Lanferdinib, Geremiac, Oliveiraa, Radaellib, Francoa, & Vaz, 2019)。用於中風後復建訓練，其平衡能力及動作控制皆有顯著進步(Lee et al., 2017；林文豪等人，2019)。用於運動選手訓練則能改善其運動功能表現、爆發力、平衡能力、體耐力等，使其在比賽時可以獲得更佳的表現(Linek et al., 2016；陳書芸等人，2016；張鳳儀，2005)。懸吊運動用於 28.

(40) 健康老年人，可以改善心肺適能及肌肉適能，對老年人之體適能具有正面影響(陳百鍊等人，2019)。綜合以上研究，懸吊運動訓練對不同對象都有一定的影響。腦性麻痺者因肢體限制，肌肉受到高低張力的影響、神經肌肉協調能力、動作協調性不佳、感知覺異常、肌肉代常等現象，因此運動訓練對腦性麻痺者的目標維持在全身肌肉群的平衡，藉由簡單操作，重複性高之動作，規律持續訓練，達到提升自主活動意願、姿勢控制能力、平衡能力 (曾莛汝、鍾莉娟，2018)。本研究考量多種運動特性及研究者障礙特性後，選擇以懸吊訓練方案作為介入訓練，探討腦性麻痺參與者於訓練介入前、後的表現與影響。. 29.

(41) 30.

(42) 第三章研究方法本研究主要發展適合 CP 的懸吊訓練方案，並檢視其對平衡能力的影響。第三章以研究架構與設計、研究對象、研究工具、研究實施程序、資料處理分析與預試等六節，將於下列依序說明。. 第一節研究架構與設計針對三名大學腦性麻痺學生，欲發展一套為期四週且適合參與者的懸吊訓練課程，並檢視其對平衡能力之成效。以下對研究架構、研究變項、實驗設計與研究各階段程序及施測內容作說明。. 31.

(43) 壹、研究架構本研究旨於發展適合 CP 的懸吊訓練方案，並探討課程介入對參與者的平衡能力，包含靜態平衡能力、動態平衡能力，是否有提升與維持，擬定研究架構圖，如圖 3-1 所示：. 控制變項研究者/協同者教學時間地點. +. 教學實施受試者流失. 依變項. 自變項自編懸吊訓練課程 1. 飛翔式 2. 仰臥橋式. 受試者三位腦性麻痺成人. 足底壓力量測系統 (footscan Pressure Measurement Systems)、. 3. 伏臥橋式. 柏格氏平衡量表（Berg. 4. 抬髖平衡式. Balance Scale, BBS）. 5. 坐姿拉弓式. •. 靜態平衡. 6. 捲腹毛蟲式. •. 動態平衡. 7. 仰臥捲腹式. •. 姿勢維持. 8. 坐姿伸展式 9. 仰臥單槓式. 圖 3-1 研究架構. 32.

(44) 貳、研究變項一、自變項本研究之自變項為紅繩懸吊訓練教學，以紅繩懸吊訓練課程介入後，再進行足底壓力量測系統(footscan Pressure Measurement Systems)及柏格氏平衡量表（BBS）測驗，並探討懸吊訓練對其平衡能力之影響。. 二、依變項本研究之依變項係指參與者接受懸吊訓練方案後，其平衡能力表現，包含靜態平衡、動態平衡，並評估其介入及維持成效。. 三、控制變項 (一)研究者/協同者課程皆由研究者編制及親自教學，研究者自國立臺北護理健康大學護理學系畢業，後取得國家護理師證書於醫學中心整形外科擔任護理師。於研究所期間參與紅繩懸吊認證課程，課程期間學習紅繩懸吊系統及肌肉解剖相關知識與學理，並且實際操作紅繩系統，後取得紅繩懸吊 Neurac 1 證書(#886-2018952)。課程進行期間，研究者依照教案進行教學，密切監控、觀察參與者的生理狀況，並記錄施測及學生動作表現。協同者背景為特教老師，並於特教領域多年經驗豐富，也曾修習紅繩懸吊訓練課程，並取得 Neurac 1 證書，協同者對於教學流程及課程內容完全理解，並隨機協助研究者進行研究，研究過程中負責協助攝影、拍照及觀察個案有無異狀或不適，以協助處理。. 33.

(45) (二)教學時間於實驗處理階段，每位研究參與者接受紅繩懸吊訓練之時間及次數相同。每週 2 次，每次進行 40 分鐘的紅繩懸吊訓練課程，課後剩餘的 20 分鐘為足底壓力量測系統、柏格氏平衡量表測驗。預計進行四週，共計 8 次的紅繩懸吊訓練課程。. (三)教學地點參與者接受實驗處理的地點於本校體適能功能室，內有一套紅繩懸吊系統設備，無論氣候好壞皆於室內進行。一組設備共有三組懸吊系統，可以依據需要訓練的部位懸吊肢體，三組懸吊系統主要針對頭頸部、腰髖部、膝蓋足踝處做為吊支撐點，並依照不同的動作及姿勢使用不同的懸吊帶。. 圖 3-3 懸吊系統. 圖 3-2 研究工具及評估空間. 圖 3-4 升降治療床 34.

(46) 圖 3-5 懸吊示範. (四)教學實施本研究教學內容採用示範、演示、練習的教學方法進行。並由研究者親自教學，為確保每次課程之內容皆能一致，於研究開始前錄製一系列的動作示範及指導語，參與者觀看 1 次影片後，研究者將親自進行 1 次示範動作並配合口語指導，再請參與者實際操作練習，練習時研究者也會調整其姿勢之正確性。. (五)研究對象流失於研究進行前，先與研究對象確認身體狀況及參與紅繩懸吊訓練課程之意願以及其參與時間，避免研究對象於研究進行中途因任何原因退出，造成研究對象的流失。. 35.

(47) (六)觀察者間信度本研究採用公式一作為計算觀察者間信度(陳勇安，2008)。於研究計畫實施前，研究者向觀察者說明研究流程及觀察目的，並說明紀錄方法、技巧。正式實驗時分別於基線期、介入期與維持期各抽一次，由研究者與評估者同時觀看所拍攝的影片，各別紀錄，紀錄之結果為觀察者間一致性的依據。一致性越高，代表資料信度越高。觀察者間一致性信度計算公式如下: 信度 =. 研究者與觀察者記錄結果之平均研究者與觀察者記錄之最大結果. 公式一. 參、研究實驗設計本研究參與者共三名，為了比較課程介入前後之差異，本研究採用單一受試研究法，此研究法適用於研究少量樣本，本研究選擇族群為入數較少的 CP 學生。單一受試研究法是將研究對象作為與自身的對照組，藉由自變項的介入與撤回，以展現良好的實驗控制，確認其自變相與依變項的因果關係(鈕文英 & 吳裕益， 2015)。實驗設計部分，考量平衡能力經由訓練介入後具有無法倒返的現象，即便撤除自變項，但能力仍可能無法回復至基線期狀態，為因應此情狀，研究者於單一受試研究法的設計類型中，選擇跨受試多基線設計(Multiple Baseline Across-subjects Designs)。跨受試多基線設計指的是在相同條件下，介入三名或三組以上的研究參與者，依序實施介入策略。此種設計沒有任何嚴格的限制，舉凡技巧訓練、課程教學等皆可應用，此設計最大的優點是在不需要安排倒返活動，卻能透過其他基線的資料對照(杜正治，2006)。本研究實驗設計，會安排三位研究參與者同時進入基線期，並收集各別的基線資料。實驗階段如下說明: (一)基線期研究者對三名參與者進行基線期資料的蒐集。 36.

(48) (二)介入期研究中當參與者 A 之基線期資料已呈現水準及趨向時，會進入介入期，開始實施紅繩懸吊訓練課程。當研究者對參與者 A 進行課程介入時，也會持續對參與者 B、C 進行基線期資料的收集。當參與者 A 的行為在介入期時達到穩定狀態，且參與者 B 的基線期資料也呈穩定水準及趨向時，參與者 B 會進入介入期，但參與者 C 仍停留於基線期；當參與者 B 的行為在介入期時達到穩定狀態，且參與者 C 的基線期資料也呈穩定水準及趨向時，參與者 C 會進入介入期(杜正治，2006)。介入課程階段由研究者各自對三名參與者進行一對一教學，每周二次，每次課程時間為四十分鐘。本研究預計各施測階段如下表 3-1 所示: 表三-1 各施測階段. 階段. 基線期. 介入期. 測量次數. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 參與者 A *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. 參與者 B *. *. *. *. 參與者 C *. *. *. *. *. 12. 13. 14. 15. 16. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. *. 17. 18. 19. 20. *. *. *. *. 維持期次數. 21. 22. 23. 24. 參與者 A *. *. *. *. 參與者 B *. *. *. *. 參與者 C. 25. 26. 27. 28. *. *. *. *. 備註:基線期*足底壓力量測系統、代表柏格氏平衡量表；介入期*代表紅繩懸吊訓練課程；維持期*足底壓力量測系統、代表柏格氏平衡量表. 37.

(49) (三)維持期課程介入結束後，維持與基線期相同的觀察方式，觀察日期於課程介入結束後至少兩週。. 38.

(50) 第二節研究對象本研究採立意取樣方式進行，參與者為就讀某大學之 CP 學生，並願意全程參與訓練，為本次研究對象。. 壹、參與者篩選 (一) 具有鑑輔會證明或醫院鑑定之腦性麻痺者 3 人，年紀 20~30 歲 (二) 認知功能正常且可配合指令與動作者 (三) 具備能全程配合進行評量工具之體能條件. 貳、參與者排除 (一) 腦性麻痺中度以上，無法順利執行動作者 (二) 視覺及聽覺功能受損，無法順利接受口語指令與進行評量測驗 (三) 經醫師指示不可做激烈運動和患有心肺血管疾病、高血壓、糖尿病、哮喘及癲癇等 (四) 懷孕中女性 (五) 正在接受化療或放射治療者 (六) 二年內曾接受過關節置換、骨科神經或心臟手術者. 39.

(51) 參、參與者基本資料本研究參與者為就讀臺北市某大學學校，具有鑑輔會或是醫院鑑定之腦性痲痺學生，依照上述篩選及排除選出本研究三位參與者 A、B、C。本研究三位參與者基本資料如表 3-2 所示: 表 3-2 參與者基本資料化名. 性別. 年齡. 障礙程度. 狀況簡述. A. 男. 22 歲. 腦性麻痺中度. •. 蹲姿時需要以手攙扶；約站五分鐘就覺得累，動作速度較慢。. •. 雙手取物，如拿餐盤走路會不穩；雙手肌力不足；單腳站需手扶，平衡感不佳，下肢肌力不足，下肢移動物品能力不佳。. •. 有每天走路的習慣，可以走一個鐘頭左右，上下樓梯需要單手扶，家住五樓，每天走樓梯。. B. 男. 24 歲. 腦性麻痺中度. •. 蹲姿較困難，行走時易踮腳尖行走，易跌倒，單腳站平衡不足，需注意安全。雙膝關節伸直角度受限，可自行上下樓梯，跑步及跳躍則會受限。. C. 男. 21 歲. 腦性麻痺中度. •. 上肢進行協調活動時，易有顫抖現象。. •. 走路會有墊腳與身體晃動的情形，連續行走約三十分鐘無問題，但整體移動速度較慢，且會感到疲累。. •. 平衡感較差，上下樓梯時需扶扶手以利安全，或改搭乘電梯。. •. 左右上肢肩關節向上彎曲角度受限，且受手部張力影響，書寫速度較慢。. 40.

(52) 參與者 A 出生週數不足，影響行動能力。求學階段就讀普通班，並接受資源班特教服務。參與者 A 認知能力佳，溝通能力好，情緒穩定，能遵守規範並參與團體活動。參與者 A 下肢肌力及平衡能力較弱，行走時需要扶手或手杖輔助較為安全，平時活動空間需要無障礙空間，因其障礙限制，參與者 A 的體能狀況有下降趨勢。參與者 B 出生週數不足，影響行動能力，學前曾穿矯正鞋，但未接受復健訓練。參與者 B 有姿勢性脊椎側彎，右肩高、左肩低，骨盆傾斜趨勢。過去接就讀普通班，未接受特教服務，參與者 B 個性主動開朗，與師長、同學互動良好，人緣佳。行動限制:蹲姿較困難，走路時容易墊腳尖行走，易發生跌倒，單腳站立平衡不足，需注意安全；雙膝關節伸直角度受限，可自行上下樓梯，跑步及跳躍動作則受到限制；上肢進行協調活動時，容易出現顫抖現象。參與者 C 出生週數不足，影響行動能力，曾使用過踝足支架，也曾接受物理治療及職能治療。求學階段皆為普通班並接受資源班服務。參與者 C 認知能力佳，個性樂觀，學習態度佳。行動限制:走路時有墊腳與身體晃動的情況，連續行走約 30 分鐘無問題，整體速度偏慢，但較容易感到疲累；平衡感不佳，上下樓梯時需要攙扶扶手或改搭電梯，避免跌倒意外發生；手部受到張力影響，書寫速度較慢也較容易感到疲累痠痛。. 41.

(53) 第三節研究工具本節將說明研究工具所包括的研究器材、設備及場地，器材可以分成運動介入課程所使用的懸吊系統及測驗平衡能力之工具；場地則使用本校體適能教室為主，詳細資訊如下說明:. 壹、自編懸吊訓練課程本研究之介入為懸吊訓練方案，所採用設備為 Redcord，訓練課程中會使用到懸吊設備系統三組、懸吊配件多組(握把、阻力帶)、可升降治療床一張。每次課程開始僅供一位參與者使用，並採用示範、演示、練習的教學方法進行課程，每次課程進行 2 組動作訓練，並於下次課程中汰換 1 組舊動作，新增 1 組動作，目的是讓紅繩懸吊訓練課程更加多元化，並增加趣味性及挑戰，引起參與者之運動動機及意願。懸吊設備可依據參與者的體耐力及身體狀況，調整懸吊帶的長短及懸吊點位置來調整難易度，訓練過程中，軀幹及四肢會依照訓練部位的不同而部分懸掛於空中。課程動作摘要如表 3-3 所示:. 42.

(54) 表 3-3 課程動作摘要自編動作項目. 訓練部位. 目標. 坐姿伸展式. 腹部、背部肌群、下肢肌群. 核心肌群穩定、伸展下肢肌群. 背部肌群、下肢肌群. 伸展下肢肌群. 1.飛翔式. 腹部核心、胸部肌群. 核心肌群穩定. 2.仰臥橋式. 腹部核心、背部肌群. 核心肌群穩定. 3.伏臥橋式. 腹部核心、腰部及大腿肌群. 核心肌群穩定、下肢肌肉適能. 4.抬髖平衡式. 腹部核心、大腿、背部肌群. 核心肌群穩定、下肢肌肉適能. 6.捲腹毛蟲式. 大腿、腹部肌群. 核心肌群穩定、下肢肌群伸展放鬆. 7.仰臥捲腹式. 腹部、髖部、下肢肌群. 核心肌群穩定、下肢肌肉適能. 9.仰臥單槓式. 胸部、腹部肌群、上肢肌群. 核心肌群穩定、上肢肌肉適能. (暖身動作) 坐姿拉弓式 (暖身動作). 一、懸吊訓練動作介紹本研究動作設計多以核心肌群鍛鍊較多，也配合著上、下肢不同的肌群做訓練。本研究編排了 9 組不同的動作，除了不同肌群的訓練外，也增加了動作的豐富性及困難度。９組動作介紹及指導語於下列作詳細說明。於每次訓練開始前，研究者會講述指導語：「接下來會請你聽完我的指導語後做出 2 組動作，請盡你所能且安全地做出動作，如有任何不舒服請馬上跟我說，請準備動作。」. 43.

(55) 1.飛翔式開始時的預備姿勢，以上半身直立的跪姿於治療床上，準備好姿勢後前臂向懸吊帶施力並將上半身的重心向前傾，並維持 5 秒鐘，後返回開始動作姿勢，停留休息 30 秒的時間。預備姿勢及正式姿勢如圖 3-6、3-7 所示:. 圖 3-7 飛翔式示範動作. 圖 3-6 飛翔式預備姿勢. 指導語: (1) 採跪姿於床面，雙膝與肩同寬，肩膀放鬆，雙手肘放置於懸吊帶上並與懸吊帶呈 90 度 (2) 穩定後，雙手肘向懸吊帶施力，身體向前傾至腹部痠但可忍受的位置，維持 5 秒 (3) 將身體重心回復中位，休息停留 30 秒. 44.

(56) 2.仰臥橋式開始時預備姿勢，將身體放鬆平躺於治療床上，雙手平放於身體兩側，準備好姿勢後，雙腳向懸吊帶施力，臀部用力抬升離開床面，並維持 5 秒，後返回預備姿勢，停留休息 30 秒的時間。預備姿勢及正式姿勢如圖 3-8、3-9 所示:. 圖 3-9 仰臥橋式示範動作. 圖 3-8 仰臥橋式預備姿勢. 指導語: (1)將身體躺平於床面，全身放鬆 (2)雙手平放於身體兩側，雙足踝固定於懸吊帶上 (3)穩定後，雙腳向懸吊帶施力，臀部出力慢慢將腹臀部抬離床面，並保持身體穩定，維持 5 秒 (4)雙腳放鬆，慢慢將臀部放回床面，休息停留 30 秒. 45.

(57) 3.伏臥橋式開始預備姿勢，將身體以面朝下於治療床上，雙手臂放於胸口兩側，掌心貼於治療床上，準備好姿勢後，雙腳向懸吊帶施力，臀部施力遠離床面，並維持 5 秒，後返回預備姿勢，停留休息 30 秒的時間。預備姿勢及正式姿勢如圖 3-10、3-11 所示:. 圖 3-11 伏臥橋式示範動作. 圖 3-10 伏臥橋式預備姿勢. 指導語: (1)將身體趴下躺平，全身放鬆 (2)雙手彎曲放置於胸口兩側，雙足踝固定於懸吊帶上 (3)穩定後，將身體抬升離開床面，維持 5 秒 (4)放鬆，將身體慢慢放回床面 (5)休息停留 30 秒. 46.

(58) 4.抬髖平衡式開始預備姿勢，將身體放鬆平躺於治療床上，雙手臂平放於身體兩側，準備好姿勢後，單腳向懸吊帶施力，臀部施力遠離床面，另一腳抬起與懸吊帶同高，並維持 5 秒，後返回預備姿勢，停留休息 30 秒的時間。預備姿勢及正式姿勢如圖 3-12、3-13 所示:. 5.坐姿拉弓式圖 3-12 抬髖平衡式預備姿勢. 圖 3-13 抬髖平衡式示範動作. 指導語: (1)將身體平躺於床面，全身放鬆 (2)雙手平放於身體兩側，單足踝放置於懸吊帶上 (3)穩定後，單腳向懸吊帶施力，臀部施力離開床面 (4)另一腳抬起與懸吊帶同高，維持 5 秒 (5)將身體放回床面，休息停留 30 秒. 47.

(59) 5.坐姿拉弓式開始時預備姿勢，將身體放鬆以坐姿於治療床邊緣，雙手平放於膝蓋上，單腳向前維持腿部伸直，腳掌踩於懸吊帶上，另一腳自然彎曲，準備好姿勢後，彎曲上半身，並以與懸吊帶對側指尖碰觸踩於懸吊帶之腳尖，並維持 5 秒，後返回預備姿勢，停留休息 30 秒的時間。預備姿勢及正式姿勢如圖 3-14、3-15 所示:. 圖 3-14 坐姿拉弓式預備姿勢. 圖 3-15 坐姿拉弓式示範動作. 指導語: (1) 坐姿坐於治療床邊緣，單腳伸直向前踩於懸吊帶上，另一腳呈 90 度自然彎曲 (2) 穩定後，身體上半身向下伸展，如果可以盡量碰觸腳尖，腿部維持伸直，膝蓋勿彎曲，維持 5 秒 (3) 放鬆，返回坐姿原位，休息 30 秒. 48.