學齡前兒童感覺統合功能療效之相關研究

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(1)國立臺中教育大學幼兒教育學系早期療育碩士班碩士論文. 指導教授：林巾凱博士. 學齡前兒童感覺統合功能療效之相關研究. 研究生：曾人和撰中華民國一百零一年一月.

(2) 謝辭一本小小的論文看似微不足道，但只有我知道它是在許多人的協助下，才能順利將它完成，如果把我的論文看成是一棟大樓，那它的一磚一瓦，就是每個協助我的人的名字。感謝我的指導教授-巾凱老師，從大學時代一直帶領著愚昧的我至碩士畢業，您對我的影響是無可比擬的。口試期間擔任口委的傅秀媚老師與李佩秦老師對我的論文指導具細彌遺，讓我能夠很容易的修改了我不足的地方。感謝陪伴我兩年的碩士班老師、助教與同學及引領我進入早療所的青芬，讓我在早期療育的工作瓶頸中得到突破。另外，還要感謝醫院的鐘添院長及婉淑主祕，謝謝你們對於我唸研究所期間的包容。小兒治療室的弘衛、書萍、嬡足、美慧、金育，病歷室的瑞璘、麗英、禾昀，交通組的建盛、榮洲、育嘉，幼稚園的蔡園長、郭園長、汶樺、小孟及所有協助的老師，借我評估工具的英治，定居國外的倩芝，同意參與研究的小朋友及家屬，沒有你們，我的實驗介入與論文根本就無法完成，也非常感謝與我一起作研究的藝純，沒有妳的催促與討論，我的論文可能到現在還看不到影子。最後，感謝我的父母與兄姐在我唸研究所期間的支持與鼓勵，您們永遠是我最佳的後盾，也非常感謝我的太太燕芬與我的小孩琬庭、子鴻，謝謝你們讓我無後顧之憂的專心完成我的學業以及我的論文，在此謹將論文獻給所有曾經幫助過我的人。人和謹誌 2012/1. I.

(3) 學齡前兒童感覺統合功能療效之相關研究中文摘要研究背景：研究背景：在早期文獻中雖然對於感覺統合治療的療效有正向的肯定，但其治療效果還有許多爭議。由於感覺統合理論與觀念的更新，因此對於其治療的療效與方法也必須重新審視，姿勢動作是一種新的概念，強調與姿勢與動作間的交互影響，它包含了穩定度、平衡與協調三個部份。因此本研究針對姿勢障礙兒童以姿勢動作活動的方式介入，以了解其對感覺統合功能與動作能力的治療效果。研究目的研究目的：本研究的目的在於了解姿勢動研究目的作活動對於感覺統合障礙中的姿勢障礙兒童的治療效果及影響因子之相關性。研究方研究方法：篩選 23 位彰化地區之年齡介於 51- 69 個月的幼稚園兒童，分成介入組（N=8）、對照組（N=8）與正常組（N=7），來評量以前庭-本體整合活動介入之後的療效。研究結果研究結果：研究結果：結果發現介入組在感覺統合功能及動作能力的前、後測皆有顯著的差異，且以平衡技巧的進步最多。而伸肌肌力與姿勢動作沒有顯著相關。結論結論：結論：利用姿勢動作介入活動來針對感覺統合中姿勢障礙的兒童作治療，能有效改善其感覺統合功能、精細動作、平衡技巧與協調能力，建議未來針對姿勢障礙兒童提供訓練時，能以前庭-本體的整合活動作介入。. 關鍵字：關鍵字：感覺統合、姿勢動作、穩定度、平衡、協調. II.

(4) The Effectiveness of Sensory Integration Therapy in Prere-school Children Abstract Background：In early studies, there was positive feedback about the benefit of sensory Background integration therapy, however, people still had doubts about the effectiveness of it. Because of the theory and concept of sensory integration has been updated, thus we should review the approach and the progress of the treatment.Postural movement is a new concept which emphasises on the interaction between posture and movements. It includes stability, balance and coordination. This study focuses on postural disorder children who are treated by the postural movement activities to understand the progress of sensory integration function and motor function.Purpose Purpose：This study Purpose aims to understand how the postural movement activities impact the relationship between the treatment progress and the influence in postural disorder children of sensory integration dysfunction.Method Method：Select 23 children whose age between 51 and 69 months from kindergartens Method in Chunghwa area, then divide them to be 3 groups：treatment group (N=8), contrast group (N=8) and normal group (N=7) to evaluate the improvement after the vestibular-proprioception integration activities.Res Result treatment group had significant difference in both pre-test and post-teat of Result：The ult sensory integration function and motor function, especially their balance had great improvement. However, there was no significant relationship between the extensor muscle strength and postural movement.Conclusion Conclusion：Using postural movement activities treats postural disorder children can Conclusion improve the sensory integration function, manual dexterity and aiming-catching effectively. In the future, the vestibular-proprioception integration activities will be the suggestion for training postural disorder children.. Keyword：sensory integration, postural movement, stability, balance, coordination. III.

(5) 目. 錄. 第一章緒論第一節研究背景與研究動機--------------------------------------------------1 第二節研究目的與問題---------------------------------------------------------7 第三節名詞解釋-----------------------------------------------------------------10. 第二章文獻探討第一節感覺統合的基本理論與感覺系統的構造功能------------------15 第二節感覺統合治療的介入--------------------------------------------------31 第三節感覺統合療效分析及相關研究----------------------------------------39. 第三章研究方法第一節研究設計------------------------------------------------------------------44 第二節研究對象------------------------------------------------------------------46 第三節實施程序------------------------------------------------------------------47 第四節研究工具------------------------------------------------------------------55 第五節資料處理------------------------------------------------------------------67. 第四章結果與討論第一節研究個案之描述性分析結果----------------------------------------68 第二節介入結果之分析--------------------------------------------------------73. IV.

(6) 第三節綜合討論------------------------------------------------------------------91. 第五章結論與建議第一節結論-----------------------------------------------------------------------103 第二節建議-----------------------------------------------------------------------107 第三節研究限制-----------------------------------------------------------------112. 參考文獻一、中文參考文獻------------------------------------------------------------------------113 二、英文參考文獻------------------------------------------------------------------------115. 附錄一個案基本資料-----------------------------------------------------------------129 附錄二說明暨同意書-----------------------------------------------------------------132 附錄三學前兒童感覺統合篩檢施測總表----------------------------------------133 附錄四介入目標及活動內容--------------------------------------------------------131. V.

(7) 表目錄表 3-1-1 研究設計圖-----------------------------------------------------------------44 表 3-3-1 介入時間及活動內容範例----------------------------------------------51 表 3-4-1 施測者間一致性統計表-------------------------------------------------66 表 4-1-1 前後測三組個案數分佈情形-------------------------------------------67 表 4-1-2 個案基本資料之描述性統計-------------------------------------------71 表 4-1-3 基本資料之單因子共變數分析（ANOVA）統計表-------------72 表 4-1-4 性別資料表-----------------------------------------------------------------72 表 4-1-5 性別資料表性別資料之卡方檢定------------------------------------72 表 4-2-1 三組兒童感覺統合功能評量表前、後測之描述統計-----------76 表 4-2-2 三組兒童感覺統合功能評量表前、後測組間差異--------------76 表 4-2-3 兒童感覺統合功能評量表前、後測組內差異--------------------77 表 4-2-4 三組趴姿伸展、躺姿彎曲及穩定度之前、後測描述統計----80 表 4-2-5 三組趴姿伸展、躺姿彎曲及穩定度之前、後測組間差異----80 表 4-2-6 趴姿伸展、躺姿彎曲及穩定度之前、後測組內差異-----------81 表 4-2-7 三組兒童動作 ABC 之前、後測描述統計--------------------------83 表 4-2-8 三組兒童動作 ABC 之前、後測組間差異--------------------------84 表 4-2-9 兒童動作 ABC 之前、後測組內差異--------------------------------84. VI.

(8) 表 4-2-10 三組伸展肌力之前、後測描述統計--------------------------------85 表 4-2-11 三組伸展肌力之前、後測組間差異--------------------------------85 表 4-2-12 伸展肌力之前、後測組內差異--------------------------------------86 表 4-2-13 三組後測減前測後，各別之統計描述-----------------------------88 表 4-2-14 三組在進步差異的分析------------------------------------------------89 表 4-2-15 分別比較三組兒童在進步差異的分析-----------------------------89 表 4-3-1. 伸肌肌力進步程度與其他測驗進步相關性之分析比較表---98. VII.

(9) 圖目錄圖 2-1-1 文獻探討概念圖-----------------------------------------------------------14 圖 2-3-1 感覺統合理論架構模式圖-----------------------------------------------26 圖 3-1-1 研究架構圖------------------------------------------------------------------45 圖 3-3-1 介入流程圖------------------------------------------------------------------48. VIII.

(10) 第一章緒論本研究旨在探討藉由感覺統合治療的介入對疑似感覺統合障礙兒童的姿勢及動作改善情形及相關因子之研究。藉由在醫院執行治療的模式來了解目前職能治療師執行感覺統合的效果如何，以作為臨床治療的參考。本章共分為三節：第一節研究背景與研究動機；第二節研究目的與問題；第三節名詞解釋。. 第一節研究背景與研究動機自 1972 年 Ayres 博士發表感覺統合理論（Sensory Integration theory）以來，它便不斷的被職能治療師拿來作為研究的對象及臨床的治療，臨床兒童職能治療師雖然有許多的理論可以協助處理身心障礙兒童的各種問題，但不管是在國外或是臺灣，感覺統合理論是職能治療師最常用來處理兒童問題的工具（Miller & Kinnealey, 1993 ；張韶霞、曾美惠，2002）。雖然感覺統合理論是臨床兒童職能治療師最常使用的治療工具，但在早期的文獻中，感覺統合對於治療的療效並未顯示出特別的優勢，並且在某些部份受到了一些質疑，包括了治療的效果不確定（曾世杰，1995；張英鵬，1992）、研究方法有瑕疵等等（Schaffer, 1984）。許厚蟬（2005）的研究則指出特教界對於感覺統合的療效較為存疑。雖然 Ottenbacher（1982）利用後設分析研究了 1972~1981 年間出刊的 8 份期刊，指出感覺統合是一項有效的治療工具，Varage 與 Camilli（1999）的研究也指出了相同的結果，但他們的研究也引來了一些批評，包括研究不夠嚴謹及沒有比較感覺統合治療與其. 1.

(11) 他治療方式的差異（Hoehn & Baumeister, 1994）等，或許這是因為在早期的感覺統合理論中，並未針對不同的感覺功能障礙分門別類的作研究，在當時，它是針對學習障礙（Learning Disability, LD）的學童作為主要介入的對象，但當時感覺統合的理論、診斷與評估工具未臻成熟，以致於無法有效的針對不同的診斷作個別的療效分析，因此職能治療師應該努力建立專業間對感覺統合治療的認知及其療效的共識，讓各個不同的專業了解感覺統合理論可以處理兒童的哪些問題，使大家對感覺統合的概念、感覺統合的障礙、感覺統合的治療有更清楚的了解。此外，也要對感覺統合的療效進行研究，並進一步了解什麼族群的個案可以從感覺統合的那些治療中得到幫助，這樣才能讓感覺統合的理論能夠被廣泛的接受。近年來，感覺統合在醫療品質的提昇、少子化及父母對兒童的關注提高等影響之下，讓本理論得到很大的進展。首先是實證醫學（Evidence-Based Medicine）的發展漸趨純熟（Sackeet, Richardson, Rosenberg & Haynes, 1997），實證醫學是統整最佳研究證據，臨床專家意見，病人價值觀及臨床狀況以發展出運用在病患的照護上最好的治療決策的科學（Lloyd-Smith, 1997；Straus, Richardson, Glaszioum et al., 2005）。近年來的研究強調對實證醫學的需求，以及實證醫學在一般臨床的診斷與治療的重要性（Baker, Carney, Cobbe et al., 1996；Dawes, 1996；Eccles, Clapp, Grimshaw et al., 1996；Risdale, 1996）。在實證醫學的推波助瀾之下，感覺統合理論疾病分類逐漸明確，且採用一些科學化的數據來證明其存在與療效，例如，近代就有一些研究利用核磁共振或是體感覺刺激電壓（somatosensory. 2.

(12) evoked potentials； SEP）以及皮電位反應（electrodermal responses；EDR）來研究感覺統合治療的療效，並獲得正向的結論（Miller, McIntosh, McGrath, Shyu, Lampe, Taylor et al., 1999；Mangeot, Miller, McIntosh, McGrath-Clarke, Simon, Hagerman et al., 2001；Yochman, Ornoy, & Parush 2006；Parush, Sohmer, Steinberg & Kaitz, 2007）。其次，與感覺統合疾病相關的診斷「感覺過程障礙（Sensory Processing Disorder, SPD）」也被納入了 3 個著名的國際診斷分類之中，它們分別是 Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood （Zero to Three, 2005）；Diagnostic Manual for Infancy and Early Childhood of the Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorder （ICDL, 2005）；心理動力診斷手冊 Psychodynamic Diagnostic Manual（PDM Task Force, 2006）。因此，雖然感覺統合理論已經發展了將近 40 年，但仍然不斷做一些修改，也不斷的出現新的發現，至今它仍然是一個不斷變化的動態理論系統（林巾凱，1999；Miller, Anzalone, Lane, Cermak & Osten, 2007； Schaaf & Davies, 2010），值得有興趣的專業人員持續的深入研究。既然感覺統合治療是臨床職能治療師最常使用的治療工具，專業間亦尚未達成共識，而其理論仍然是一個不斷變化的動態系統，身為職能治療師的研究者認為有必要針對感覺統合理論作深入的研究與探討，這是研究者的第一個研究動機。感覺統合理論引進臺灣初期曾經引起一陣熱潮，因此坊間有許多標榜感覺統合訓練的教室陸續開辦相關的課程，但由於對感覺統合治療概念一知半解，或是沒有針對個案的差異性提供適當的介入，以至於使用錯誤的方式來提供服務，影響感覺統合的療效，. 3.

(13) 這也是早期感覺統合療效研究最常被質疑的部份，沒有針對不同的診斷作不同的介入。感覺統合障礙的範圍很廣，不同的診斷有不同的介入方式，因此要研究感覺統合的療效必須先從評估問題開始，先確定其問題與診斷，再根據評估結果加以介入。此外，感覺統合的一些診斷與某些疾病診斷類似，當一個兒童被職能治療師診斷為『由於感覺統合障礙而產生的運用能力（somatodyspraxia）障礙時』時，可能會被其他專業人員給予其他診斷，兩者容易產生混淆，或是讓其他專業認為感覺統合的診斷是多餘的。相關的診斷包括動作笨拙（clumsiess）（Gubbay，1975）、發展性運動協調疾患（Development Coordination Disorder, DCD 等等，這些與感覺統合類似的診斷在國際化的診斷手冊皆有診斷描述，例如在心理疾病統計與診斷第四版（DSM-Ⅳ）中便記錄了發展性運動協調疾患（DCD）的診斷標準，而國際疾病分類（International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10）在心理疾病（Mental disorder）分類之下，有一「特殊發展障礙」分類，指的是不因神經受損而造成的發展障礙，與感覺統合相較之下，便可以發現在國際的標準診斷手冊中，他們比較相信其它與感覺統合相似的診斷。雖然感覺統合障礙與其他診斷的動作表現類似，但並不能完全肯定這些障礙診斷是屬於同一種類別，因為感覺統合障礙所表現出的協調性不佳必須有兩種以上的感覺整合異常，但發展性運動協調疾患的兒童則不一定會有感覺方面的問題，因此，它們的治療方式也不盡相同，因此了解個案的診斷有助於後續的治療。本研究是針對感覺統合障礙中，姿勢性缺陷（Postural deficits）的個案加以介入，藉由本研究來探討針對感覺統合障礙兒童中有姿勢及動作問. 4.

(14) 題的個案，在提供前庭-本體的感覺統合治療後其療效如何?這是研究者的第二個研究的動機。感覺統合的評估工具有很多種，其中感覺統合及運用能力測驗（Sensory Integration and Praxis Test, SIPT）是一個發展較早且使用較久的評估工具（Ayres, 1989）。Mullign （1998）針對感覺統合及運用能力測驗（SIPT）所作的大型研究中發現了SIPT無法針對姿勢性缺陷的能力加以評估，而姿勢性缺陷被認為是前庭-本體整合有問題的行為表現，因此治療師必須將趴姿伸展（Prone Extension）、躺姿彎曲（Supine flexion）及穩定度（Stability）等的臨床觀察納入評估項目中。趴姿伸展（Prone Extension）是早期發展感覺統合理論時常被提及用來協助診斷前庭-本體整合障礙的評估方式，如果個案在感覺統合的評估中出現問題，則可藉由趴姿伸展測驗來觀察兒童前庭-本體整合的情形，藉以澄清個案感覺統合的功能。近年來，有一些感覺統合的診斷被發展出來，其中姿勢異常（Postural Deficits）是與前庭-本體整合不佳有較大的關聯（Bundy, Lane & Murray, 2002），由於前庭-本體的感覺統合功能不佳，導致姿勢障礙兒童在對抗地心引力時的肌肉張力與力量不足，使他們表現出肢體穩定度不佳、動作協調性差、姿勢動作控制與平衡不良以及與軀幹旋轉有關動作的功能異常（Miller, Anzalone, Lane, Cermak & Osten, 2007）。另外，在有關於臨床觀察評估工具中也有許多值得深入研究的部份，在早期的感覺統合理論的研究中，雖然有很多有關趴姿伸展的文獻，但大部份都是針對其相關因子如性別、年齡、身高、體重等方面的影響（Harris, 1981；Gregory-Flock & Yerxa, 1984；. 5.

(15) Bowman & Katz, 1984），但卻沒有任何研究是有關於利用感覺統合治療的姿勢動作活動介入後，其動作能力的改變狀況，因此希望藉由本研究探討介入前後，個案姿勢動作與趴姿伸展測驗的表現情形。此外，趴姿伸展的質與量的表現會隨著年齡的增加而提昇（Gregory-Flock & Yerxa, 1984；Harris, 1981；林巾凱等，2011），兒童的肌力也會隨著年齡而提高，在治療介入之後趴姿伸展的分數與肌力是否同步提昇，亦或是沒有?；是前庭本體整合後影響了趴姿伸展的表現或是因為肌力提高的關係?研究者對於這些問題感到有興趣，因此想藉由本研究了解其相關性如何?因此，本研究的最後一個動機就是希望能透過感覺統合臨床觀察的評估工具（趴姿伸展、躺姿彎曲、穩定度）補足SIPT測驗工具所缺少的姿勢動作評估的部份，藉由感覺統合的治療活動的介入，來探討姿勢及動作中出現前庭-本體整合異常的感覺統合障礙兒童，其姿勢及動作的改善情形，與感覺統合臨床觀察的評估工具（趴姿伸展、躺姿彎曲、穩定度）之間的相關性。. 6.

(16) 第二節. 研究目的與研究問題. 壹、研究目的本研究主要是在探討感覺統合治療的療效，藉由前庭-本體的感覺統合治療的介入來了解其對學齡前兒童動作能力的影響，希望能藉由此研究來證實感覺統合的療效。因此提出本研究的目的如下：一、探討學齡前兒童感覺統合治療姿勢動作活動的介入與否，對於感覺統合功能的影響。二、探討學齡前兒童感覺統合治療姿勢動作活動的介入與否，對於姿勢動作、動作能力（姿勢、穩定度、平衡協調）的影響。三、探討伸肌肌力與姿勢動作之間的相關性。. 7.

(17) 貳、研究問題針對「學齡前兒童感覺統合功能與姿勢動作之相關研究」之研究目的提出下列問題：一、感覺統合治療姿勢動作活動的介入與否，對於學齡前兒童的感覺統合功能是否有差異? 二、感覺統合治療姿勢動作活動的介入與否，對於學齡前兒童的動作能力（姿勢、穩定度、平衡協調）是否有差異? 三、伸肌肌力與姿勢動作的相關性如何?是否伸肌肌力的大小會影響姿勢動作的分數?. 8.

(18) 參、研究假設一、接受感覺統合治療姿勢動作活動的介入的介入組兒童，其感覺統合功能進步的幅度顯著高於未接受介入的對照組與正常組；而未介入的對照組與正常組的感覺統合功能進步的幅度未達顯著差異。二、接受感覺統合治療姿勢動作活動的介入的介入組兒童，其動作能力（姿勢、穩定度、平衡協調）進步的幅度顯著高於未接受介入的對照組與正常組；而未介入的對照組與正常組的動作能力（姿勢、穩定度、平衡協調）進步的幅度未達顯著差異。三、伸肌肌力與姿勢動作沒有顯著相關。. 9.

(19) 第三節名詞解釋本研究的名詞解釋主要目的在於讓大家了解感覺統合專有的名詞，避免因為名詞的不了解而影響對本研究的理解。本研究的名詞解釋分述如下：. 壹、感覺統合 Ayres（1972a）為感覺統合所做的定義是「組織來自身體及環境之感覺過程，使得身體能在環境中有效率的運用」。我們人體主要的感覺器官有視覺、聽覺、觸覺、前庭覺、本體覺、嗅覺、味覺等七大類的感覺受器，大腦可以藉由這些感覺受器接收到外界的訊息，這些訊息經過篩選、收集，歸納，整理等一連串複雜的神經過程之後，會發出最適當的指令指示身體產生最適當的反應，去完成個體所欲完成的工作，此一發生於中樞神經系統的過程，便稱之為感覺統合。在感覺受器接收到刺激之後一直到產生適性反應之前，每個環節都有可能會出現問題，不同原因、不同環節所發生的感覺問題最後便會演變成不同的感覺統合障礙，而每一種感覺統合障礙都有其獨特的表現。本研究是針對前庭-本體感覺統合異常的兒童進行研究，主要針對因前庭-本體整合不佳而產生姿勢與動作障礙的兒童為主。. 貳、姿勢動作姿勢動作（posture movement）是一種概念，可以解釋為與姿勢有關的動作，或維持穩定姿勢的動作，其動作包含了很多的部份，本研究針對的動作包括了維持姿勢. 10.

(20) 的肌肉張力的運作與肌肉收縮、身體姿勢穩定度、平衡協調等等。姿勢動作是感覺統合理論中的一個領域，由感覺統合障礙所引起的姿勢動作問題的診斷為姿勢缺陷(postural deficities)或是姿勢障礙(posture disorder)，造成其障礙主要的原因為前庭-本體整合不佳所導致全身性的肌肉張力低，姿勢控制差，並造成平衡、穩定度與協調方面的問題。姿勢動作與姿勢控制不同的地方是，姿勢控制強調的是控制或維持姿勢的過程，比較強調動態的部份，例如平衡策略的運作等（胡名霞，2001），姿勢動作強調的是維持穩定姿勢所需要的要素，比較強調靜態的部份。姿勢動作是以感覺統合理論中前庭-本體整合為基礎，利用各種的姿勢來訓練兒童的動作與穩定性，包括站、坐、趴，躺等。它是利用不同的姿勢下頭部位置所提供的前庭訊息來誘發本體覺，讓本體覺能夠產生適當的肌肉收縮，達到欲完成的動作。而每次的姿勢動作表現都能夠產生一些回饋，讓大腦學習在該情境之下什麼肌肉該出多少力才能讓姿勢維持在相同的位置，或是出多少力才能完成該有的動作，藉由反覆的練習與回饋，讓這樣的刺激形成一種習慣，在大腦中變成一個快速反應的基模，以達到整合的效果。. 參、肌力與肌肉張力肌力指的是肌肉組織對阻力產生單次收縮的最大張力。肌肉的收縮能使個體產生關節的活動，藉以產生自主性的動作以應付外界的刺激或完成各項的工作，其產生的動作包括了跑、跳、丟擲、站立等等。因此肌肉力量不足的時候，便無法有效率的完成各項動作。肌肉張力指的是肌肉的緊張程度。肌肉在沒有收縮的時候，本身仍然會維持一定. 11.

(21) 的張力以對抗地心引力及應付突發的狀況，如果張力過高或或過低，皆會影響動作的執行。肌肉張力是前庭-本體感受到地心引力的力量，然後由中樞神經系統調整張力對抗地心引力的拉力，使個體能夠產生足夠的穩定度以執行平衡、協調等動作，是屬於非自主控制的過程，肌力是自主性的動作，由大腦下指令給肌肉，藉以完成任務。因此任何的動作皆需兩者相輔相乘，才能有效完成各種指令。. 肆、穩定度本研究中的穩定度可分為兩個部份，姿勢穩定度是指維持身體質量重心（center of body mass）於穩定限度（limits of stability）內的能力，近端關節穩定度指的是肩、髖、脊椎等靠近身體中軸的關節穩定度，其作用是讓肢體及軀幹維持在固定不動的位置。穩定度是伸肌及屈肌共同收縮的結果，如果伸肌及屈肌的肌力或肌張力不足時，便會產生關節晃動無法固定的情形，也會造成末端肢體的動作表現不佳，因此，如果近端關節穩定度較差，便容易造成末端的操作功能不佳，例如寫字功能或是雙手操作能力等。本研究使用「感覺統合臨床觀察」的「穩定度」測驗、「兒童動作 ABC」的「精細動作」分測驗及「兒童感覺統合功能評量表」的「姿勢動作」分測驗來評估兒童穩定度的表現。. 伍、平衡平衡（balance）可以定義為在某種感覺情境之下，將重心維持在支撐底面積（base of support）之上的能力。在臨床上，平衡能力常被區分為兩個部份：靜態平衡（static balance）與動態平衡（dynamic balance）。此兩種平衡能力都是指個體在肌肉主動收縮的情況下能. 12.

(22) 夠維持平衡的能力，靜態平衡通常是指能夠抵抗外力干擾的平衡能力，它是在指地面不動，支持底面也不移動情況下的能力；而動態平衡指的則是為了配合主動動作所產生的姿勢控制能力，也是指地面或支持底面會移動改變的情況下的能力。在臨床上，在所謂的靜態平衡的情況下，個案並非完全靜止的，因此，靜態平衡與動態平衡間的介定其實是很模糊的。本研究的方向比較傾向於靜態平衡的功能，因此使用「兒童動作 ABC」的「平衡技巧」分測驗來了解兒童的平衡能力，而「趴姿伸展」與「躺姿彎曲」的感覺統合臨床觀察測驗也間接的觀察到兒童在不同姿勢下的平衡能力。. 陸、協調協調能力是指個體為了解決自由度（degrees of freedom）的問題而發展出來的能力，所謂的自由度的問題指的是由多塊肌肉組成的動作問題或是不同平面的關節動作組合問題，或環境與外力的協調問題等等。在本研究中的協調指的是主動肌與拮抗肌之間的調整，以完成動作稱之為協調，它能夠讓動作迅速的，平順的完成，並且使用最小的能量消耗，因此協調性的良窳可以從個案的動作表現中發現，協調性不佳的個案在跑、跳、丟擲、寫字等動作上因無法有效協調各肌肉關節的活動，因此常常會出現表現不如同儕的情形。本研究使用「兒童感覺統合功能評量表」的「兩測整合動作順序」及「肢體感覺運用」兩項分測驗及「兒童動作 ABC」的「丟接技巧」分測驗來了解兒童的協調能力。. 13.

(23) 第二章. 文獻探討. 本章是針對與本研究相關的文獻作深入的探討。第一節先介紹感覺統合中與姿勢動作有關的基本理論，除了由感覺統合的角度來解釋姿勢動作之外，並由兒童發展的角度來了解姿勢動作的發展，再針對感覺系統的構造與功能作說明，最後再說明姿動作的其他相關因素。第二節是從感覺統合治療的原則與方法著手，了解感覺統合治療的介入原則，包括個別治療與團體治療的部份及姿勢動作活動的介入是如何執行。第三節是對感覺統合療效作分析及探討，分別針對針對姿勢動作與感覺統合團體治療作討論。圖 2-1-1 為本研究之文獻探討概念圖，將本研究的整體概念以圖表示。. 抗地心能力較差. 橢圓囊. SCSIT. SIPT. SPD. 球囊. 不恰當的肌肉強度. 前庭. 姿勢穩定度差. 診斷. 半規管. 問題. 平衡協調差. 前庭本體系統姿勢動作:張力、姿勢、穩定度、平衡協調. 本體. 肌梭. 療效. 由下而上姿勢動作的介入. 介入. 增進伸肌張力增進屈肌張力伸屈肌合併. 團體治療. 平衡協調. 姿勢與穩定度. 團體治療. 肌力與肌張力. 圖 2-1-1 文獻探討概念圖. 14. 伸屈肌平衡翻正平衡訓練.

(24) 第一節感覺統合的基本理論與感覺系統的構造功能在探討感覺統合的療效之前，有必要對於感覺統合中與姿勢動作基本的理論與其解剖生理的內容做一個清楚的了解，因此本節首先對於感覺統合姿勢動作的發展與架構作一個探討。. 壹、感覺統合與姿勢動作的發展本研究中所談到的姿勢動作是一個概念，有很多文獻分別討論到關於姿勢或是動作的評估或是治療，但針對姿勢動作（posture movement）去研究的相關文獻則相對的比較少。姿勢是動作的基礎，而姿勢張力是維持靜態穩定度的基本要素並由此發展出更複雜的動作（Gurfinkel et al., 2006）。在感覺統合的理論中，針對前庭本體整合的訓練是同時影響到姿勢與動作的，因此作者認為有必要放在一起討論。雖然姿勢動作在早期感覺統合的理論中很少被提起，但近年的研究中開始出現重視姿勢動作的趨勢，有一些與姿勢動作有關的診斷開始被提起，如姿勢性缺陷（postural deficits）、姿勢障礙（posture disorder）等，不過相關的治療效果仍付之闕如，雖然有很多關於姿勢或是動作的治療研究，但以感覺統合理論介入的研究仍佔少數。本小節會以不同的角度針對姿勢動作的發展作一個說明，並討論與本研究有關之診斷。在感覺統合的理論的發展過程，姿勢動作的發展最早是出現在 Ayres 博士的研究中，她在 1968 至 1977 年之間使用正常及具有知覺-動作或學習障礙兒童的，完成了南加洲感覺統合測驗（Southern California Sensory Integration Test, SCSIT）六個因素分析的研究. 15.

(25) 及相關性的測量（Ayres, 1965, 1966a, 1966b, 1969, 1972b, 1977）。其中她發現最一致的失能類型包括： 1.運用能力障礙（dyspraxia）合併觸覺區辨能力差，一般指的的是體感覺為主的運用能力障礙，造成動作計劃能力差。 2.兩側整合能力差合併姿勢性缺陷，反應出前庭覺及本體覺的處理能力不佳，一般稱為前庭兩側失調。 3.觸覺防禦，對於碰觸有嫌惡的反應，有時會合併過高的活動量及易分心 4.形狀及空間知覺不佳，包括了視覺與觸覺兩個部份 5.聽覺-語言功能失常 6.手眼協調能力差。其中，姿勢性缺陷被歸類在第二項前庭兩側失調中。她在 1987 年再對 SCSIT 做集群分析，最後得到的結果形成了感覺統合及運用能力測驗（Sensory Integration and Praxis Test, SIPT）的最初版本。隨後，Ayres（1989）運用主成份分析、因素分析及集群分析得到以下 6 個類型的集群： 1.體感覺處理缺陷（Somatosensory processing deficits） 2.兩側整合與順序性問題（Poor Bilateral integration and sequence） 3.體覺運用能力缺損（Impaired somatopraxia） 4.語言運用障礙（Poor praxis on verbal command ）. 16.

(26) 5.視覺運用缺損（Visual-motor coordination deficits） 6.廣泛性的感覺統合功能失常（Generalized sensory integration dysfunction） Ayres 新的六個集群中，便把與姿勢動作有關的障礙排除在外，Mulligan（1998）的研究發現了這個缺點，她認為 Ayres 的 SIPT 測驗無法測量姿勢性的缺陷，而姿勢性缺陷被認為是前庭覺及本體覺整合不佳的行為表現，因此 Mulligan 暗示必須將對姿勢所作的臨床觀察（趴姿伸展、躺姿彎曲、平衡等）納入感覺統合評估裡（Fisher & Bundy, 1991）。 Ayres（1972a）雖然曾經對趴姿伸展持續的時間與動作品質作一個研究與說明，但卻未將它納入 SIPT 的測驗中，以致於無法藉由本測驗了解姿勢動作的情形，實在令人費解。感覺統合理論經過幾十年的研究之後，它的觀點不斷的被修正。在診斷的分類學方面，近年來感覺處理異常（sensory processing disorder, SPD）的診斷正開始興起（Miller, et al., 2004），有許多的文獻開始探討有關 SPD 的診斷分類（Miller et al., 2007； Schaaf & Davies, 2010）。SPD 的發展並不是為了用來改變感覺統合這個專有名詞，也不是用來修正感覺統合的理論、治療與評估，它是用來分類有感覺為主的處理困難（sensory-based processing challenges）兒童的診斷，主要是針對影響日常生活與角色的感覺過程缺失加以介定。它主要分為三個診斷，分述如下： 1.感覺調適障礙（Senaory Modulation Disorder, SMD）感覺調適是中樞神經處理外界刺激的過程，導致 SMD 的原因是大腦在處理感覺刺激的輸入以形成行為時出現困難，在日常生活中可以觀察到對環境刺激的反應的不一致. 17.

(27) 或是對感覺刺激的適應性較缺乏彈性，也比較難達到其發展年齡應該有的情緒控制及注意力。它又可以分為三個次診斷：a.感覺過度反應（Sensory Overresponsi-vity, SOR） b. 感覺反應不足（Sensory Underresponsi-vity）c.感覺搜尋或過度需求（Sensory Seeking/Craving, SS）。 2.感覺區辨障礙（Sensory Discrimination Disorder, SDD）有 SDD 的兒童較難以理解感覺刺激的本質，且無法法區辨相同的或相似的感覺刺激。他們可以感覺到刺激的存在並做出反應，但是無法明確的指出是何種刺激或是它來自哪裡。SDD 的障礙有很多種形式，它可能只有視覺或聽覺的區辨異常，或是所有的感覺都有異常。以往談到感覺區辨異常時，大多是指視覺、聽覺及觸覺，但在此處會強調體感覺（somatic senses）的區辨異常。有效的區辨前庭覺、本體覺與觸覺刺激可以讓動作更平順協調。有 SDD 的兒童可能需要更多的時間來處理一般的感覺刺激輸入，並造成較慢的反應，這類的兒童通常會有低自尊、注意力不集中及較易怒等情形。而正常的感覺區辨能力是動作計劃能力與姿勢動作的基礎，因為正確的解釋感覺刺激才能讓前饋（feed-foreard）的機轉有效的運作，Li & Aruin（2008）針對地心引力與預期性動作計劃控制（Anticipatory Postural Adjustments, APA）所做的研究顯示，減少地心引力的刺激會讓 APA 產生預期性肌肉收縮的時間延宕，進而影響到姿勢的控制。動作學習及控制（Motor Learning & Motor Control）的研究學者們將動作分為兩類：1.封閉性迴路（close-loop）系統，即依賴感覺後饋（feedback）以維持動作的正確性。2. 開放性迴路. 18.

(28) （open-loop）系統，即依賴感覺前饋以維持動作的正確性（feedforward）（Adams, 1971； Guilani, 1991；Schmidt, 1988）。封閉性迴路系統是依賴動作進行中所得的感覺來修改動作程式，在動作進行的過程當中錯誤就會被更正了。Schmidtm & Lee（1999）指出封閉性迴路依賴由環境及身體本身而來的感覺，他們認為視覺、前庭與本體是封閉式迴路最重要的三種感覺來源，它們是由肌肉的收縮、身體的動作及環境而來。由動作而來的感覺回饋會與原來預期的感覺作比較，但實際上所產生的感覺與預期的有落差，因此便會產生修正來達到預期的目標（Mathiowetz & Haugen, 1995）。在開發性迴路動作中，肌肉在動作開始前就已經啟動，不會去偵測動作的錯誤，它是使用預測控制，基於過去身體及環境所記憶的經驗加上預期的環境變化，來作出調整（Lee, 1988），因此在動作開始之前，訊息就已經準備好了要進行什麼樣的動作，並預備進行回饋的作用（Schmidtm & Lee, 1999）。 3.以感覺為基礎之動作障礙（Sensory-Based Motor Disorder, SBMD） SBMD 的兒童由於感覺上的問題，在平常的表現上會出較差的姿勢或是動作，它可分為兩個次診斷：a.姿勢障礙（Posture Disorder, PD） b.運用障礙（Dyspraxia）。由於姿勢障礙是本研究的重點，因此以下便詳細介紹： a. 姿勢障礙（Posture Disorder, PD） PD 的兒童在動作的過程中很難維持身體的穩定，或是環境中很難維持靜態的穩定度。它的特徵是會出現不恰當的肌肉強度，通常在感覺統合障礙可能是過低的肌肉張. 19.

(29) 力，或是不適當的動作控制，在從事抗地心的動作時會有不適當的肌肉收縮，在身體屈肌及伸肌的收縮平衡上表現不好，較差的穩定度、翻正及平衡反應、身體旋轉與重心轉移及較差的視覺-動作控制能力。姿勢控制提供頭部、眼球及肢體動作時的穩定度，這些控制必須仰賴前庭覺、本體覺及視覺的資訊。Bent（2002）等人的研究指出前庭的刺激對於站立時的姿勢穩定度是很重要的，它能將身體的各部份統整在一起形成一個良好的整體，準備應付接下來的動作以執行的工作。當姿勢控制良好時，兒童可以輕易的在抗地心的情況下從事活動，但如果姿勢控制不佳，不管是坐姿或站姿下，他都無法輕易的對抗地心引力來移動身體或肢體。姿勢控制不佳時，他們也無法很有效率的維持身體的穩定或是自動的調整他們的姿勢，有些 PD 的兒童會盡量避免移動，所以他們喜歡坐著的活動，有些則剛好相反，會動個不停，並讓自己陷於危險的情境。由於姿勢是一切動作的基礎，所以 PD（姿勢異常）的障礙常常會合併其他的障礙如 SOR（感覺過度反應）、SUR（感覺反應不足）、SDD（感覺區辨異常）或 Dyspraxia（運用障礙）。運用障礙（Dyspraxia）是在計劃、順序與執行動作上出現障礙，由於此次診斷非本研究的重點，在此便不再詳述。由兒童發展方面來看姿勢動作的發展，嬰幼兒在發展動作及穩定度的過程中，對抗地心引力的能力發展佔了很重要的一個因素（Sellers, 1988）。Bly（1983）認為抗地心的肌肉控制與嬰兒出生後第一年的動作發展有關。抗地心的動作發展最早在嬰兒出生後一個月內開始出現，首先會先發展出伸直肌的抗地心肌肉控制，在第四個月後才開始發展屈曲的抗地心肌肉控制來平衡伸肌的發展，這些發展能促進重心的轉移（weight. 20.

(30) shifting），進而誘發翻正反應（righting reaction）（Gilfoyle, 1985）。Pounteny（1990）將新生兒伸直與屈曲動作的抗地心能力做了詳細的觀察，在伸直動作的部份從最初階段運用胸、肩、頭部作為支撐到最後階段運用四肢支撐並作出搖晃的動作，這些伸直與屈曲動作的成熟與未來姿勢（posture）與動作（movement）的發展有關聯，因為姿勢控制必須有良好的伸肌與屈肌的肌力發展才能產生抗地心引力的能力，進而發展出成熟的姿勢反應（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。依據神經動作控制的階層理論模式（Hierarchical model of neuro-motor control），姿勢及動作的發展是觀察中樞神經系統發展是否成熟的重要指標（Woollacott, Shumway-cook & Williams, 1989）。Ayres（1972ａ）認為前庭系統的障礙會造成許多動作上的問題，主要是因為加瑪傳出系統（γ-efferent system）得不到足夠的訊息以維持全身肌肉的靜態收縮，尤其是在頸部，手部，背部和腳的抗地心引力之肌肉，造成維持趴姿伸展、臥姿彎曲、或兩者共同收縮費力的情形。而 Bundy 等人（2002）提出前庭-本體系統不佳會造成姿勢動作（postural movement）上的障礙，包括較差的平衡反應（equipment reaction）、趴姿伸展、臥姿彎曲、近端關節穩定度較差、伸直肌張力較差等問題，Sellers （1988）的研究指出趴姿伸展測驗能評估兒童抗地心引力的能力，而抗地心引力是兒童發展正常動作模式的基礎。前庭系統是偵測地心引力的重要接受器， Horak & Hlavacka（2002）藉由使用直流電刺激前庭系統的研究指出，刺激前庭系統可以誘發肌肉自動的收縮以調整姿勢反應，而在肌肉控制發生之前，它會先影響軀幹的控制反應。Hamid（1994）的研究也指出頭部的姿勢與在空間中的位置可以誘發或調整姿勢的反應。因此使用感覺統合的前庭本體的訓練確實能誘發姿勢動作的反應。由以上的討論可知，姿勢動作的發展與前庭本體的發展有很大的關聯，藉由地心引力對前庭系統的刺激來誘發本體覺產生肌肉收縮，進而發展出良好的姿勢動作。至於前. 21.

(31) 庭系統與本體系統的作用，將於下一節介紹。. 貳、感覺系統的構造與功能在兒童發展的過程當中，如果沒有得到適量的感覺刺激輸入，就容易造成大腦發展的異常，並產生行為的問題。人類主要的感覺系統包括了視覺、聽覺、觸覺、前庭覺、本體覺、嗅覺、味覺等 7 種，由於本研究是針對姿勢動作與協調性的部份，強調前庭本體的整合，因此嗅覺與味覺在此便不討論，視覺、聽覺的部份因為有部份相關，因此會稍微提及，但不另外作討論。本節將介紹前庭、本體感覺神經系統的運作及分別敘述其構造與功能。一、前庭系統前庭系統的受器是毛細胞位於內耳的耳石器及半規管的基部突起處，毛細胞的運作構成了前庭的靜態迷路（Static Labyrinth）與動態迷路（Kinetic Labyrinth）兩種系統。靜態迷路包含了橢圓囊與球囊（Utricle and Saccule），可以利用重力來偵測頭部的位置，動態迷路包含了半規管（Semicircular ducts），可測知頭部的運動，在聯合頭部的轉動及眼睛的運動上扮演重要的角色（Barr & Kiernan, 1995）。毛細胞上有耳石堆覆，水平的排列於橢圓囊的斑（macula）處。當頭部有動作的時候會使耳石產生位移，依據位移的大小會產生不同的的神經衝動，向上傳導至中樞神經系統，就可以感知頭部在空間中的位置。橢圓囊負責的功能是直線的、持續的、低頻的刺激（即靜止的頭部姿勢或每秒低於 2 度的慢速頭部運動）（Fisher & Bundy, 1989；Roberts,. 22.

(32) 1978；Wilaon & Melvill, 1979）。球囊的功能目前還沒有定論，Kandell 等人（2000）認為球囊是負責垂直加速度的偵測，而地心引力是它主要偵測的對象。半規管是封閉的管子，負責偵測頭部的角加速度或減速度的速率及方向上的變化。三個半規管以兩兩垂直的方式排列，類似立體的空間軸（x, y, z）。半規管內沒有耳石，但充滿著淋巴液，當頭部轉動時，因為慣性的作用會使得淋巴液的流動與轉頭是處於反方向的狀況，並導致毛細胞的彎曲，藉以產生神經衝動，如果等速的運動持續時，淋巴液便會逐漸趕上頭部的速度並回到一開始的位置，且不再釋放衝動傳導。對半規管而言，最有效率的刺激是至少每秒 2 度，有角度的、瞬間的、快速的頭部運動。當頭部是以較慢速度移動時，淋巴液將不會有任何改變。前庭神經中的傳入纖維，傳導來自接受器有關肌肉張力及位相的訊息，這是本體系統中相當重要的功能。（Fisher & Bundy, 1989；Robert, 1978；Wilson & Melvill Jones, 1979）。前庭的中樞神經為前庭核，分成四個部份，分別是：外側前庭核（lateral vestibular nuclei ）、上側前庭核（superior vestibular nuclei ）、下側前庭核（inferior vestibular nuclei ）、內側前庭核（medial vestibular nuclei），這些神經核接受來自脊髓、小腦及視覺的訊息，統整後有助於偵測頭部的方向與速度，以及頭部與姿勢的相對位置。而視覺訊息與前庭系統的交互作用被認為與眼球動作有重要關聯，它們會形成前庭眼球反射（vestibule-ocular reflex）來協調頭部控制與眼球的動作，讓身體移動時，視野仍然可以維持穩定。前庭核經由外側前庭脊髓徑（lateral vestibulospinal tract, IVST）及內側前庭脊. 23.

(33) 髓徑（medial vestibulospinal tract, MVST）將訊息投射至脊髓，這些路徑會影響肌肉張力及連續性的姿勢調整。例如 MVST 接受了來自小腦以及皮膚與關節的接受器的輸入訊息，此路徑中的纖維投射至脊髓頸部區域的屈肌與伸肌的運動神經元，這些輸入有助於維持頭部在空間中的姿勢恆定（Barr & Kiernan, 1995）。由於橢圓囊或半規管所引發的反應是作用於抗重力的伸直肌，以便於誘發代償性的頭部、軀幹及肢體的動作，來應付頭部位置的變化，姿勢的搖擺或傾斜（Fisher & Bundy, 1989），但最終被誘發的姿勢反應的類型則取決於不同的接受器所致。橢圓囊的輸入傳導主要是經由 LVST 至肢體及上軀幹的α及γ運動神經元，導致伸肌的促進及屈肌的抑制；而半規管的輸入傳導主要經由 MVST 至中軸的α及γ運動神經元，導致兩側的頸部及上軀幹肌肉的促進，簡單的說，橢圓囊的刺激輸入會引起較多的支持性姿勢反應，半規管的刺激輸入會引起較多與平衡有關的動作反應。就功能上而言，如果目標是誘發張力性或支撐性反應，提供橢圓囊的刺激活動是比較適合的；如果是要誘發平衡反應，提供半規管的活動是比較有效的。二、本體覺（Proprioception） Sherrington（1906）對本體覺下的定義是，不只是關節以及身體動作還包含身體或部份身體位置的知覺。本體覺包含對動作的方向與速度的感覺，以及抓握或是舉起物體所需力量的感覺（Zigmond et al., 1999）。本體感覺提醒身體以及身體各部位的方向感、動作的速度與時間、肌肉所產生的力量及肌肉被牽拉的速度（Kalaska, 1988；Matthews,. 24.

(34) 1988；McCloskey, 1985）。本體覺的回饋主要是由肌梭、皮膚的機械力接受器、中樞神經所產生的動作命令等所引起的，關節雖然也有本體覺，但目前認為並非如此重要，主要是為了預防過度伸展或彎曲。對於肌梭的牽拉（stretch）可以產生初級及次級的刺激並向上傳導，在持續收縮的情況下，大腦便可以判斷身體的位置及肢體在空間中的位置。當中樞神經發佈訊息向下傳遞時，會造成α-γ同時的活化並收縮肌肉以對抗阻力，產生主動的牽拉（active stretch）。舉例來說，當個體趴著對抗地心引力仰起頭抬起身體時，肌肉會收縮以對抗地心引力並產生動作，如果是無力的肌肉收縮時，會導致更多的動作單元被徵召，這個反應可以讓肌肉變得更強，因此對抗阻力所產生的適應性行為是發展本體覺回饋最有效的方法。本體覺在上肢與下肢的傳遞路徑並不相同，上肢的路徑比較簡單，初級傳導纖維的上行支終止於楔狀核，衝動由此經內側蹄系（Dorsal Column Medial Lemniscal Pathway, DCML）轉運至丘腦，最後到達大腦的初級一般感覺區。下肢的初級傳入纖維由腰部的背根進入脊髓之中，並分為上行及下行支，上行支終止於背核（nucleus dorsali），下行支最終分為數條支線，並終止於薄核。雖然一般都認為解釋感覺的功能是由大腦皮質負責，不過有些感覺的處理是位於延腦 DCML 的薄核與楔狀核，其功能是將身體一側之精細觸覺、兩點辨別、本體感覺（知道身體各部位之精確位置及其運動之方向）、實體感（能辨識物體之大小、形狀、及性質之能力）、辨別重量及振動感之感覺傳至同側的延. 25.

(35) 腦,最後抵達對側的大腦皮質（Barr & Kiernan, 1995）。. 參、姿勢動作的相關討論前面有提到前庭-本體的感覺統合功能不佳，會導致姿勢障礙兒童在對抗地心引力時的肌肉張力與力量不足，使他們表現出肢體穩定度不佳、動作協調性差、動作控制與平衡不良以及與軀幹旋轉有關動作的功能異常（Miller et Al., 2007），其理論架構圖如圖 2-3-1 所示。因此本節會針對姿勢動作（包括肌肉張力與肌力、穩定度及平衡協調）去討論。. 圖 2-3-1 感覺統合理論架構模式圖資料來源：Bundy、Lane 和 Murray（2002). 26.

(36) 本研究有探討到介入前後伸肌控制（包括肌力、張力、共同收縮）的改變，主要的目的在於研究以感覺統合介入之後，姿勢動作與感覺統合功能與動作協調性之間的相關性如何。肌力的種類可分為肌力、爆發力與肌耐力。肌力指的是肌肉組織對阻力產生單次收縮的最大張力（Jones, 2000）、肌耐力指的是肌肉在負荷阻力下可以持續多久的能力（賴美淑，2000）、爆發力指的是肌肉在極短的時間爆發出最大力量的能力（Jones, 2000）。肌肉力量的大小與肌肉張力有密不可分的關係，與姿勢有關的肌肉位於軀幹、關節附近、且靠近肢體的近端，所以可以維持人體作持續性的收縮（Radomski & Trombly, 2007），形成良好的姿勢。肌肉張力是指肢體在被動關節活動作上所產生的阻力，而阻力的產生是因為被動與不隨意的主動力量而產生（Gurfinkel et al., 2006）。過去的肌肉張力研究是從大腦及脊髓截斷的動物實驗方式著手（Magnus, 1924；Sherrington, 1898, 1909, 1915）。因此早期的研究認為肌肉張力是肌肉受到外力時的反應，但易受到反射動作的干擾，對於頭部位置相當敏感（如頸部張力、前庭反射的影響）。四肢的肌肉張力已經被研究很久了，主要是因為大部分的動作障礙會合併著肌肉張力的問題，因此有其臨床上的價值。近端肢體的肌肉因為解剖結構、神經支配、功能與四肢肌肉皆不同，因此肌肉張力的分佈、控制形式是與四肢肌肉是不同的。肢體中軸部位的肌肉（axial muscles）結構非常複雜，起始點可能是在脊柱、骨盆腔、肋骨、肩關節盂（shoulder girdle），有許多的中軸部位肌肉長度是很長的，跨過許多的關節、骨骼，大部分分佈於頸部、軀幹、臀部。而且大部分的肌束與脊柱形成各種不同的角度（Kiefer, Shirazi-Adl & Parnianpur,. 27.

(37) 1998）。中軸肌肉負責維持肢體的姿勢，在活動中提供遠端所需要的穩定度，因此中軸肌肉所產生的肌肉張力是為姿勢張力（Postural tone）。而軀幹背部肌肉及腹部肌肉共同收縮可以維持人體的穩定度。姿勢張力在人體的中軸區域扮演一個重要的角色，因為中軸連接四肢、頭部肌肉，使他們形成一個功能單位以維持靜態姿勢、並做出複雜的動作（Gurfinkel et al., 2006），完成各種不同的工作任務。姿勢張力提供了姿勢穩定度，而姿勢穩定度與姿勢控制之間的關係是姿勢穩定度是在動作過程中或靜態姿勢時人體有能力將身體質量中心維持或控制在底面積的範圍內（Westcott, Lowes & Richardson, 1997），或是指維持身體質量中心與穩定限度內的能力，也就是穩定在身體的支持底面積範圍內（Ferdjallah, Harris, Smith & Wertsch, 2002； Shumway-Cook & Woollacott, 2001）。維持姿勢穩定度所產生的結果是平衡，或是指將重心維持在身體底面積上，姿勢穩定度與平衡有密切的相關（廖華芳，2004）。在靜態姿勢維持姿勢的能力是為靜態平衡；在動作過程中維持姿勢的能力的是為動態平衡。姿勢控制是指控制或維持身體在空間的姿勢，以穩定肢體及作身體的定向（Shumway-Cook & Woollacott, 2001）。人體複雜的動作有賴肌肉間的協調作用，而協調作用需要穩定度與活動度的整合，動作的速度與動作的方向會影響穩定度（Granata & England, 2006），而肢體的穩定度也會影響動作的品質、速度與協調。因此從姿勢張力與姿勢穩定度、靜態與動態平衡、姿勢控制間的相互關係，可以知道他們對動作執行的貢獻，更可見姿勢張力的重要性。姿勢張力是動作與平衡的基礎。當個體伸手出去取物時，身體中軸肌肉比遠. 28.

(38) 端肢體肌肉張力的改變先發生（Stephenson, 1993），可見遠端肢體提供動作時需要穩定度，因此在動作的過程中不可以忽視張力的重要性。因此肌肉張力、近端關節穩定度、趴姿伸直、臥姿彎曲、平衡皆有相關。在平衡與協調上，感覺統合的理論中強調前庭覺、本體覺、視覺或觸覺等中樞神經的感覺整合，這些整合可以調整頭部的位置，而頭部的姿勢是維持平衡的重要基礎（Ezure & Graf, 1984）。協調發展到最高程度，就是可以一手為主，另一手為輔，並配合身體的姿勢在空間之中操作物品（Williams et al., 1983），例如吃飯、丟擲物品、或是拿鐵槌釘釘子等等，而要完成這些活動則必須有良好的姿勢動作。Keogh及Sugden（1985）兩位學者表示”兒童如果想要與外界的環境有良好的互動，首先必須先控制好自己的動作 ”。執行動作的前提是需要有好的姿勢動作來維持身體的穩定和定向（Shumway-Cook & Woollacott, 2001），研究也顯示了兒童在姿勢肌肉的活化異常會導致姿勢調整不足，因而影響動作的穩定性（Leanne, Yvonne, Sandra & Carolyn, 2002）。Barnher、Davenport、Epps 及Nordquist（2003）在描述DCD兒童時有談到其動作表現的3項特徵：1.粗大動作問題； 2.精細動作問題；3.心理社會問題。在粗大動作部份，DCD兒童會表現出低張力和不成熟的平衡反應，進而造成動作的不協調（Schoemark, Hijlkema & Kalverboer, 1994； Dewey & Wilson, 2001），此時兒童會出現行走容易跌倒、跑步模式笨拙、跳躍及丟接球的能力較差、打擊能力不佳、容易弄壞物品、很難模仿姿勢或遵從二到三個動作指令。DCD兒童可能會因為反應較慢而不喜歡參與運動，由於活動的機會與經驗的減少，而造成其肌. 29.

(39) 肉的力量較低（Waelvelde et al., 2004）。在精細動作的部份，DCD兒童手部不協調的狀況包括穿脫鞋襪、使用工具及運筆、書寫及繪畫技巧、抓握動作等方面的計劃和執行技巧上有很明顯的困難（Schoemaker et al., 2001）。此外，在Shoshana與Michal（2007）針對寫字動作時，手部近端與遠端的肌肉運用的研究中也顯示了，在寫字的過程當中，近端肌肉收縮的變化性較少而遠端肌肉的收縮較多，這顯示了近端肌肉負責的工作是增加手部的穩定度，而遠端的肌肉負責操作的功能，當近端的肌肉穩定度提高時，也會使遠端操作的穩定性增加。心理社會問題由於並非本研究重點，在此便不再敘述。. 30.

(40) 第二節感覺統合治療的介入以感覺統合為理論原則為基礎的直接介入治療方式，涉及到在一個有意義、自我導向、適應性互動的情境中給予增強的感覺刺激，強調前庭覺、本體覺、觸覺的整合，而非只是強調動作的反應（Parham & Mailloux, 2005）。介入治療包含兩個階段：計劃和實施，這兩者息息相關，有完整的治療計劃才能有效率的執行介入，整個治療過程才不會顯得雜亂無章。因此本節會針對姿勢動作的介入概念說明，再針對本研究使用的團體介入的方式及姿勢動作的介入做探討。. 壹、姿勢動作的介入概念本研究介入的概念是依照「由上而下」及「由下而上」這兩種方式（Barnhart et al., 2003）來思考。「由上而下」的介入方式它採取的是認知策略，如問題解決能力的建立，以協助發展動作的技巧（Mandich et al., 2001）。它強調選擇特定的認知或問題解決技巧，加上練習，就可以改善兒童執行功能及活動參與的能力。它的介入策略包含了 1.工作導向方式（task-intervention）； 2.認知策略介入（cognitive approaches）3.認知導向日常職能表現（cognitive orientation to daily occupational performance, CO-OP）。工作導向方式（task-intervention）是指直接教導需要的動作技巧，經過工作練習之後，促成動作技巧的產生；認知策略介入（cognitive approaches）是希望兒童能發現自己的動作問題，利用認知去找出有效的動作運用模式，所以它是使用認知能力來解決動作問題，並獲得動作. 31.

(41) 技巧；認知導向日常職能表現（cognitive orientation to daily occupational performance, CO-OP）是使用問題解決策略來架構特定策略的發展，它是使用口語的自我教導方式，將認知的問題解決能力放在特定的動作表現上（通常是指日常生活表現），以誘導及支持兒童的日常職能表現（Polatajko et al., 2001）。「由下而上」這種方式是藉由動作控制的神經系統高低階理論為基礎，著重於透過選擇性的感覺訊息，以啟動高階層的神經中樞，矯正動作功能不良，使兒童獲得動作技巧（Clark et al., 2005），這種介入方式主要在提高兒童動作的基本能力，如改善感覺傳遞過程或是肌力、張力、穩定度、平衡等等（Missiuna et al., 2006），其中感覺統合治療便被歸類在此治療方式中（Sugden & Chambers, 1998； Sugden & Wright, 1998），但 Mandich 等人（2001）也提到感覺統合治療在動作上所獲得的助益，經常無法應用在功能性技巧的發揮，使其獲得日常生活中功能性的改變。莊育芬等人（2007）的研究中說明由下而上的介入方法包括了 1.感覺統合治療（sensory integration therapy）；2.過程導向方式（process-oriented treatment）；3.知覺動作訓練（perceptual motor training），而 Mandich 等人（2001）認為這三種方法的治療效果有限，無法區分孰優孰劣，甚至不會優於沒有接受治療的兒童。莊育分等人更建議日後仍需更多的研究來證實由下而上治療方式的效果。陳秀芬（2003）使用後設分析，來驗證由上而下的治療模式對於發展性協調障礙兒童是否有療效。結果發現，由上而下的治療模式和動作技巧獲得之間，有極大且顯著的相關。雖然由上而下的訓練方式對於動作的獲得較有效率，但由下而上的訓練方式是針對基礎動作的訓練，與本研究的研究方向較相符，因此本研究介入. 32.

(42) 模式是比較偏向「由下而上」的模式，因為是透過前庭本體的活動來改善張力、肌力、穩定度與平衡等，再檢測是否有功能上的改善，而非以實際的生活功能去訓練。但在訓練的過程中，仍然會以任務為導向，因此活動內容其實是包括了由下而上及由上而下兩個部份，只是比較著重於由下而上的動作練習。貳、姿勢動作活動的介入方法由於本研究是針對感覺統合治療中的姿勢動作訓練為主，因此以下會針對姿勢動作來介紹。姿勢動作是一個抽象構念，代表一群能力的各種綜合表現，這一群基本能力包括肌肉張力、近端關節穩定度、趴姿伸直、臥姿彎曲、平衡等能力（Bundy, Lane & Murray, 2002）。因此每一位前庭-本體功能障礙的兒童在姿勢動作的障礙情形不盡相同，以下會分別對姿勢與動作解釋。姿勢是指身體在某一個時刻所採取的一個位置、肢體間的相關角度、或骨頭間的相互排列相關（胡名霞、林慧芬，1994；廖華芳，2004）。動作是由一個姿勢轉換到另一個姿勢的過程（Gardiner, 1979），或是產生關節角度變化的，或是肢體移動離開原來的位置。因此動作與姿勢是息息相關。兒童為了能夠在他們所處的環境中有效的活動，他們必須具備維持穩定姿勢的能力，並且在作任何的姿勢改變時都不會失去平衡，因為姿勢的穩定度能有效的支援肢體的動作，當一個肢體在從事某些活動時會對身體的重心及其他肢體造成混亂、不平衡。因此遠端肢體的動作必須建構在近端肢體的穩定度上（Hasan, 2005）。生活中所有的動作皆需要依賴近端肢體產生的張力，以提供穩定度，微調活動度（mobility），再組合形成協調的動作。前庭和本體系統有問題通常. 33.

(43) 會伴隨著姿勢方面的問題，包括了：1.伸肌肌群的張力較低。2.姿勢穩定度不足。3.平衡反應不足。4.對於維持趴姿伸展的姿勢有困難。5.屈曲的張力不足，特別是頸部的彎曲。因此在作介入的時候必須針對以上 5 點分別進行治療，如此才能有效增進前庭-本體的整合，提高姿勢動作的能力，以下為感覺統合理論中，針對以上五點所設計的治療方向，分述如下：一、增進伸肌肌群的張力第二章第一節有提到前庭系統偵測地心引力的主要受器為橢圓囊及半規管，橢圓囊主要負責靜態的功能，負責直線的、持續的及低頻率的刺激。因此要增進伸直肌群抵抗地心引力的能力，就必須從提供直線運動的活動開始，不論是水平面（包括前後、左右）或垂直面的直線運動，雖然任何姿勢都有前庭的作用，不過趴姿伸展的姿勢可以得到全身最大範圍的伸展。針對低張力的個案一開始可以先從頭部與上背部的伸展開始進行，最後才慢慢轉移到全身。在趴姿時手肘撐地然後丟擲目標物是稍微困難一點的動作，但在趴姿時伸直手臂丟擲目標物則更困難，也可以趴在鞦韆上向後丟擲重物，在此活動中，重物也另外提供了深壓覺的刺激。二、增進屈曲張力不管是增加伸肌或屈肌的張力，治療內容都是以提供阻力性的活動為主。針對低屈曲張力的個案，一開始不需要使用完全底抗重力的姿勢，先提供頭和上軀幹屈曲的阻力活動，以誘發屈曲動作為主。當屈曲的張力提昇了之後，類似”烤乳豬”的遊戲便是可. 34.

(44) 以讓個案挑戰的活動，例如雙手抱住滾筒鞦韆的下緣，讓鞦韆來回擺盪，或是躺在滑車上雙手捉住把手橫桿前進等。三、伸展及屈曲合併訓練此類行活動主要是發展側彎及旋轉的能力，當伸展及屈曲對抗地心的能力增加時，外側屈曲、旋轉和重心轉移的能力也會跟著增加。這些能力可以讓個案更有效率的移動，動作也會更流暢。在訓練伸展或是屈曲的活動時，大多是對稱性的活動，但在作側彎曲、旋轉及重心轉移的訓練時，就會用到非對稱性的活動。最常見的活動就是讓兒童鑽進中空滾筒中，滾動穿過凹凸不平的地面。四、讓伸展和屈曲平衡此活動主要是增進交替性的動作。在伸展和屈曲的張力進步之後，活動可以增加包括了伸展和屈曲的交替性動作（例如盪鞦韆等），這時理想的姿勢是頸部呈現彎曲的狀態，而手臂、身體和下肢則是相對的伸展，不過在進行大部份的活動時可能會無法達到要求的標準動作，這時治療師就必須依據兒童的情況作難易度的調整以達到介入的目的。例如原本可能是計劃站著盪鞦韆去撞擊目標物，但個案無法站著搖動鞦韆，此時便可修改成跪姿或坐著。五、發展翻正及平衡反應平衡反應是指身體或支持底面受到干擾時，用頭、軀幹和肢體的代償動作來維持姿勢。平衡反應是姿勢反應中最複雜的，在中樞神經系統受損時會最先受到影響，所以有. 35.

(45) 姿勢問題的兒童在平衡反應上幾乎都會有缺失。對於平衡反應的訓練，可以利用不同的姿勢（例如：趴、坐、站、四足跪、高跪姿等），搭配伸手取物的活動，來引起重心些微的改變，可以使個案能夠用自發的的反應來完成平衡活動的挑戰。. 參、團體治療的介入所有團體治療的理論是基於人是社會的生物，人很難離群索居（Case & Dally, 1992），但團體治療有其優缺點，在缺點的部份，治療師在同時提供一個以上的個案治療介入時，必須考慮所以個案的問題與差異性，這樣可能會大大的限制活動的數量和範圍，此外，也須要同時觀察兩個以上的個案及更快的調整活動，有時候，治療師設計的活動可能適合某一個個案，但是卻不適合另一個個案，也有可能因為治療師無法顧及所有的個案，讓個案之間為了引起治療師的注意而出現不恰當的競爭。在優點的部份，團體活動是個案社會活動的縮影，團體治療模式在介入的過程中有其存在的必要性，有時候，兒童可以從團體中其他的同儕獲得學習，而不會過度的依賴治療師。此外，利用團體治療的方式介入可以觀察到感覺統合障礙兒童在一般生活中才會出現的反應，這是個別治療時無法看到的（Case-Smith et al., 2005）。有感統障礙的小朋友最適合在團體中訓練其能力，像是目標性的玩耍、社會技巧、人際互動等等。把感統的目標融入遊戲之中，使用合作或競爭的方式，讓兒童參與治療，可讓兒童在最自然的情境下獲得發展。觀察兒童在團體中的表現也可以讓治療師推測個案在學校、公園、課後活動或是遊戲的情境之下，可能會出現的問題或是了解他們解決問題的方式。（Case-Smith et al., 2005）. 36.

(46) 職能治療師在使用感覺統合團體治療介入時，會無法提供像個別治療一樣的深入，然而感覺統合個別治療也一樣在某些部份無法達到團體治療所能提供的要素。然而，不管是團體治療或是個別治療，都必須盡可能的遵守感覺統合理論中所提到的一些介入原則，包括了：1.提高適應性反應的頻率及延長其持續的時間。2.提高或發展更高難度的適應性反應。3.改善粗大動作及細動作的技巧。4.改善認知、語言及學業成就的表現。 5.提高自信及自尊。6.提昇職能的角色與社會的參與。7.提昇家庭生活。（Case-Smith et al., 2005）。在從事感覺統合團體治療的治療時，可以幫助兒童了解如何改變他們的感覺，如何去發掘他們的感覺動作的經驗，這些改變與發現可以幫助兒童提高他們的覺醒程度，也可以協助治療師利用不同的活動觀察他們覺醒的程度（Bissell, Fisher, Owens & Polcyn, 1998；Inamura, 1998；Scheerer, 1996；Williams & Shellenberger, 1994）。要提供感覺統合的團體治療時，職能治療師必須熟悉感覺統合理論，這樣治療師才能在介入的過程中了解動作與感覺之間交互的影響與結果，治療師最好能有足夠的團體治療經驗與訓練，這樣才能在團體中維持兒童的注意力、才能配合改變團體以應付動作技巧的需求又能夠引起其興趣，並且能夠處理兒童在團體中出現的問題。由於理論所提供的治療方式未必完全適用於本研究，因此研究者根據以上原則，另外設計了符合此原則的感覺統合姿勢動作的相關活動，這些活動是研究者在臨床上常常使用的方式，並經過些許的修正，以符合本研究團體介入之需求。. 37.

(47) 38.

(48) 第三節感覺統合療效分析及相關研究感覺統合理論是近年來職能治療界研究得最多的參考架構，也是職能治療師最常使用的介入手法（Miller & Kinnealey, 1993；Parham & Mailloux, 2005），但到目前為止，即使經過了多年的研究，感覺統合理論仍未形成專業的共識，在療效上也備受質疑。本研究乃針對感覺統合障礙中的姿勢動作相關障礙作療效的研究，感覺統合障礙中的姿勢障礙相關研究很少，因為它的診斷尚未被廣泛的使用，也缺乏具有客觀且良好信效度的診斷評估工具，因此關於姿勢障礙的療效只能從相關的研究去搜尋。跟姿勢動作有關的診斷包括了姿勢性缺陷（Postural Deficits）及姿勢障礙（Posture Disorder）等，其障礙表現包括了肌力與肌肉張力、姿勢與穩定性及平衡協調等問題，因此，本小節主要在探討利用感覺統合介入以上問題的療效。. 壹、肌力與肌張力的療效研究在肌力與肌肉張力部份，以感覺統合理論中的姿勢動作訓練強調的是前庭-本體覺的整合，進而提高對抗地心引力的肌肉張力。在訓練的過程中，一定會連帶的訓練到肌肉力量，因此，必須討論肌力與肌張力之間的關係。肌肉張力對兒童姿勢動作的發展影響很大，研究顯示肌肉張力發展不佳的早產兒，他們未來在發展坐姿以及用手操作物品的能力等動作的里程碑會比較慢出現（Hunter, 1996；Montford et al., 1997）。在肌力的部份，研究顯示提供功能性的肌力訓練對於肌力、日常的功能性活動及心理方面有很大的幫助（Dodd et al., 2002；Blundell et al., 2003；McBurney et al., 2003），而這些研究也顯示. 39.

(49) 肌力的訓練確實可以有效的增加肌力。而肌力訓練對肌張力的影響方面，2001 年 Fowler 等人針對 24 為腦性痲痺的兒童及 12 位正常兒童做肌力的訓練，並且使用鐘擺測驗來測試治療前後的肌肉張力，結果發現在介入前後，兒童的張力並無顯著的差異，也就是肌力的訓練並不會使兒童的張力提高。由此可知，單純的肌力訓練並不會提高肌肉的張力，如果要提高肌肉的張力，可能必須使用其他的方法來進行。本研究利用姿勢動作的訓練以提高肌張力，並探討介入前後肌力的改變情形，其目的就是為了了解肌力訓練與姿勢動作訓練之間的相關性。. 貳、姿勢與穩定性的療效研究在姿勢與穩定性方面，姿勢動作的介入強調藉由前庭-本體的整合，以改善身體的穩定度，提高姿勢張力，因此藉由頭部不同的位置的改變可以有效的提供前庭刺激，以改善姿勢張力。Vaivre-Douret 等人（2004）研究針對 60 位 31-36 週出生的低風險的早產兒提供不同的擺位姿勢對其動作發展的影響，他將 60 位早產兒分為實驗組及控制組，實驗組提供趴姿、躺姿及側臥等不同的擺位變化，而控制組不提供任何的介入，結果顯示有規律的變換姿勢能夠讓他們在神經肌肉的動作發展上表現較好，而未接受介入的控制組則出現伸展肌肉變短、手臂過度外展及彎曲，以及全面性的肌肉僵化等後遺症。姿勢動作的活動介入是為了增加穩定度以提高姿勢控制的能力，Johnston 等人（2002）的研究證實了提高控制姿勢的肌肉能力確實可以有效改善近端關節的穩定度。他們利用 64 個個案作研究，其中 32 位為發展性協調疾患的兒童（實驗組），另外 32 位則為正常的. 40.