文醫療品質部 副管理師 洪千惠
記
得剛接觸病人安全作業時，繁雜的病安事件處理過程常讓我感到心煩意亂，尤其每當兩 單位的同仁藉由互相提報病安事件來宣洩情緒，我在剎那間似乎成了「包大人」，真是 難為！經過長時間的磨練，以及院內院外無數的病人安全相關教育課程，再加上多位長官的帶 領，漸漸的，我學會「對事不對人」，也感受到有效改善病安事件，的確可以提升病患的就醫 品質，本院同仁也能受惠。 本院病人安全通報系統採自願通報機制，94年7月開始由病人安全推動小組每月進行事件 嚴重度分析。比較94年7月至96年4月期間的記錄，可以發現本院病人安全事件通報數明顯增 加，嚴重度較高（Minor、Moderate）事件所占通報數的比例則大幅下降。兩者的統計圖如下： 42本院將持續鼓勵同仁進行病人安全通報，期能藉由異 常事件的充分揭露，提早發現一些可能釀成嚴重後果的小錯 誤，再透過系統分析的方式（根本原因分析RCA）進行改 善，以避免鑄成大錯，以及降低事件萬一發生時的嚴重度。 病人安全委員會在通報獎勵制度上，由起初通報一件發予20 元福利卷，逐漸增加至目前每件發予50元商場福利卷，藉此 提振同仁通報的意願。 病人安全事件的通報原本就違反人性本善的理論（因為 要主動揭露錯誤），這種觀念的改變需要時間來洗滌，因此 本院病人安全委員會從92年起即開始不斷加強同仁對於病人 安全跡近錯誤（Near miss）事件的重視及提報，經過多年努 力，通報量確實大幅成長，病人安全文化亦悄然在本院凝聚 成風氣，期望這股風氣能蔓延至院內每個角落，為病人營造 安全又安心的就醫環境。 43
