實施無中醫鄉巡迴醫療服務計畫之探討; Exploration on the implementation of mobile medical program in no-traditional Chinese medical countries

全文

(1)中國醫藥大學碩士論文編號：IEH-1320 實施無中醫鄉巡迴醫療服務計畫之探討 Exploration on the implementation of mobile medical program in no-traditional Chinese medical countries. 所別：環境醫學研究所指導教授：賴俊雄學生：施純全學號：9165020.

(2) 誌. 謝. 進入研究所學習，一直是長久以來的夢想，學士後中醫系畢業後，由於長達 21 年的學生生活，久讀必窮，在經濟的壓力及臨床魅力的驅使，做了執業優先的選擇，一路由執業、開業、結婚、生子，忙忙、碌碌，離當初的夢想也就越來越遠。執業後對於中醫執業環境的惡劣、中醫健保給付的不公及對醫政單位不合理的中醫政策十分不滿，「與其咀咒四周黑暗，不如點亮一根蠟燭」，因而十分期盼能有機會參與公共事務，改變整體環境，1994 年在林昭庚教授的引薦下，擔任台北市中醫師公會理事，開始投身中醫公共事務的服務工作，後來並在鄭歲宗、陳俊明、陳旺全等多位名譽理事長的推薦下，接任中醫師公會全國聯合會林昭庚理事長轄下秘書長一職，六年任內有幸參與全國性之中醫公共政策事務，適逢中醫全聯會會務變革及迅速發展時期，加上林昭庚理事長企圖心強烈，積極推動各項會務，因此幕僚長的工作十分繁重，由於經費拮据，秘書長任內初期，幾無專任職員，六年期間幾乎是全職的會務人員，雖然辛苦，但在林理事長諄諄教悔下，除學術的薰陶外，其待人處世的哲學，都是人生難得的學習和成長的機會，獲益良多。 1999 年 5 月起，衛生署與中醫全聯會積極推動中醫門診總額支付制度，個人因緣際會擔任中保會執行長乙職，全程參與中醫門診總額的規劃、推動、協商與評核等過程，在開辦全民健保中醫部門的規劃及中醫門診總額的實施，賴俊雄教授一直是公（會）、官、學界最主要的諮詢與請益對象，因此個人有機會接受賴教授的指導及跟隨學習，隨著中醫總額的推動，涉入愈深，愈發覺得個人學識能力的不足，對於健康保險、公共衛生、醫療管理、生物統計等知識需求更為殷切，繼續深造學習的企圖心更為強烈，於是在師長、朋友、家人的鼓勵下，再度返回校園重新學習。在研究所學習過程、研究計畫執行及論文寫作期間，要感謝的人非常的多，首先要感謝我的指導教授賴俊雄副校長，一路對中醫健保及中醫政策的關注與指導，並於繁忙的校務與教學之外，對我的學習、研究及為人處世耐心的加以指導，李卓倫、梁文敏老師的熱心教導，讓我在健康保險、醫療經濟、生物統計上和入學前有全然不. II.

(3) 同的感受與體會，專題討論的陳世堅、陳秋瑩老師，啟發式的教學，讓我對學術研究有更深一層的認識與收獲，在台北-台中兩地通勤的學習過程中，經常清晨 4、5 點從台北搭車南下趕上 8 點的課，因此第二節下課時經常是低血糖發作，頭暈四肢乏力，感謝蔡金川教授沙其瑪的緊急救援，感謝同樣一起從台北下台中進修的陳潮宗醫師，一路相互扶持，感謝賴東淵、陳悅生等多位老師不時的勉勵與鼓勵。研究計畫如期順利的完成，原本幾乎是不可能的任務，這特別要感謝林昭庚理事長與林宜信主任委員的支持、賴俊雄教授及吳聰能教授的指導、中保會副執行長兼無中醫鄉巡迴醫療服務計畫小組召集人巫雲光醫師全力的配合、中醫全聯會王逸年、蔡春美、林志青組長、怡伶、曉菁等會務人員的協助，以及離職深造的前會務人員淑娟的友情客串，始能順利完成這項人力及物力高度動員的研究計畫。論文最後整理校對階段，要感謝秀真全力的配合，特別是在做人成功後的孕吐期，正是如火如荼的完稿階段，更是辛苦，當然更要感謝靜雯等診所同仁，人力的完美調度，在研究所期間得到最佳的人力支援，特別要提到及感謝的是我的好朋友，也是我的同學和診所的同事曹昌煜醫師，在我研究所及中醫公共事務的服務期間，一直扮演最佳的救援投手，在臨床醫療上率領華泰中醫診所全體團隊悉心照顧病患，並隨時提供診所經營管理的建議，讓我能全心投注心力於服務及學習上，再度誠摯的感謝。最後，要感謝我最親愛的家人，首先感謝我的老婆李秋琴醫師，沒有老婆的犠牲奉獻、包容與支持、診所與家庭兩頭兼顧，不論是中醫公共事務的參與，研究與學業的完成，都將是不可能的，感謝 70 幾歲的母親施蔡月雲女士，為施家四代人的付出，也總是在我們最需要的時候，適時無怨無悔的給予協助，入學前家裡多了一個可愛的成員-老三，老婆、母親的負擔更為繁重，感謝岳父岳母不時的關心支持與潤滑，使一切變得更加美好。感謝師長的教導、家人的付出及同事工作上的分擔，讓我能無後顧之憂的完成碩士學位，願與大家共同分享這一份研究成果。施純全謹誌于 2005.07.23. III.

(4) 實施無中醫鄉巡迴醫療服務計畫之探討. 摘. 要. 本研究之目的分為四點：第一、建立全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務品質評估工具，俾供評估全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫對民眾滿意度之影響。第二、探討全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫之實施情形及其醫療服務品質滿意度及就醫可近性之現況。第三、探討全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫影響病患對中醫門診醫療服務品質滿意度之因素。最後，對無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫中醫醫療服務品質、就醫可近性及相關問題提出具體改善建議。以中醫師全聯會提供民國九十三年七月至十月之全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務門診日報表為依據，分析無中醫鄉巡迴醫療服務計畫醫療利用概況。並針對申請辦理此計畫之全民健保中醫特約醫療機構，以舉辦座談會與問卷調查之方式，了解執行醫療服務者之服務態度、服務動機及需求狀況等。對於接受無中醫鄉巡迴醫療之就醫民眾，採用電話問卷調查方式，瞭解無中醫鄉民眾接受中醫巡迴醫療服務試辦計畫醫療服務品質滿意度及就醫可近性等。研究結果摘要如下：一、與一般地區中醫門診就醫病患相比較，無中醫鄉巡迴醫療服務就醫病患家庭月收入及教育程度偏低、女性及老年人口偏高，慢性病患比例亦明顯高於一般地區。二、與一般地區中醫門診就醫病患醫療服務品質滿意度調查相比較，無. IV.

(5) 中醫鄉巡迴醫療服務品質各項目滿意度調查，除對就診場所衛生環境及舒適性的滿意度較一般地區稍低外，其餘各項目滿意度均高於一般地區。三、無中醫鄉巡迴醫療就醫病患，有就醫者平均就醫次數高於一般地區，實施後山地離島偏遠地區民眾之就醫人數、就醫次數、就醫比率及有就醫者平均就醫次數均有明顯增加，研究結果並顯示無中醫鄉巡迴醫療服務不僅增加醫療資源的提供，提高就醫可近性，同時增加就醫民眾對全民健保的滿意度。四、無中醫鄉巡迴醫療服務就醫病患，無中醫就診經驗者佔 44.59%，顯示有將近一半的就醫病患因無中醫巡迴醫療服務的實施而有機會使用中醫醫療。五、無中醫鄉巡迴醫療服務地區，以山地離島為主，就醫病患中原住民比例超過 41.44%，二者在各構面的滿意度並無顯著差異。六、複迴歸分析結果，除「照護可近性」外，各構面滿意度的共同顯著影響因素為至中醫巡迴醫療服務點就醫次數，除「照護可近性」及「整體醫療品質」外，各構面的共同顯著影響為是否改看其他醫師，申報方式對病患「醫療設備與環境品質」滿意度對有顯著影響，治療時間對病患「醫療技術品質」及「照護結果」滿意度有顯著影響，至巡迴醫療服務點的交通時間對「照護可近性」有顯著影響。根據本研究之結果，提供以下相關建議(一) 衛生主管單位： 1、持續推動無中醫巡迴醫療服務計畫，並規劃鼓勵中醫師前往醫療資源缺乏地區開執業之計畫。2、將無中醫鄉巡迴醫療服務計畫病人就醫可近性及醫療服務品質滿意度調查，納入中醫門診總額支付制度品質確保方案，並定期監控。(二)中醫門診總額受託單位：1、應定期實施無中醫鄉巡迴醫療服務成效評估。2、建議修改支付標準為基本承作費用加論量計酬，. V.

(6) 並採限制申請及專案核準之方式辦理。3、定期公告無中醫鄉名單及優先開辦無中醫鄉巡迴醫療服務計畫之地點。4、新增無中醫鄉巡迴醫療服務計畫之審核，除考慮鄰近鄉鎮中西醫療資源之現況外，應著重考慮當地居民醫療需求。5、建立醫療品質保證制度，申辦院所於申請無中醫巡迴醫療服務計畫時，應一併簽署相關品質規定及獎懲措施。6、規劃辦理參與無中醫巡迴醫療服務人員意外保險。(三)承辦院所單位：1、重視醫病溝通品質，加強宣導及衛教工作。2、改善及提昇無中醫鄉巡迴醫療服務地點環境衛生及醫療設備。3、行政人力不足時應優先考慮增聘當地民眾擔任，增進當地民眾就業機會。. 關鍵詞：山地離島，中醫門診總額支付制度，病人滿意度. VI.

(7) Exploration on the implementation of mobile medical program in no-traditional ABSTRACT This study is divided into four points: (1)Establishing the means of evaluating Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance, for the assessment of the tentative plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance and its influence on the satisfaction of the public. (2)Researching into the tentative plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance, the extent of public satisfaction with it and the feasibility of medical service in this regard. (3)Researching into the influence of the tentative plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance on the extent of patient satisfaction with the service quality of the out-patient department of Chinese medicine and with Public Health Insurance. (4)Concrete suggestions for improving the service quality of Chinese medical treatment stipulated by the tentative plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance, the feasibility under medical service in this regard and relevant issues. Based on the daily report of the outpatient department of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance, a report starting for July to October 2004 provided by National Union of Chinese Medical Doctor's Association, analysis is made of the utilization of medical service stipulated by the Plan Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service under National Health Insurance. Besides, with regard to specially appointed medical institutions associated with implementation of this plan, seminars are held and questionnaires are distributed to get to know the service attitude and motivation of medical workers as well as demands required. Telephone investigation is made to solicit opinions of those who cannot receive Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service, in order to be informed of the extent of their satisfaction with the service quality of this plan and the feasibility of medical service in this regard.. VII.

(8) The abstract of the research results are as follows: 1. Compared with patients receiving ordinary out-patient treatment of Chinese medicine in ordinary areas, monthly income and educational level of patients receiving Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service are lower, with more females and old people and an obvious incidence of chronic diseases than those in ordinary areas. 2. Compared with the satisfaction with the service quality on the part of patients receiving out-patient treatment of Chinese medicine in ordinary areas, satisfaction with the service quality of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service is higher than that of ordinary areas except the sanitation and comfort of the venue for medical treatment. 3. The average number of patients receiving Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service is greater than that of patients in ordinary areas. There is an obvious increase in the number and ratio of patients in isolated mountains and off-shore islands after the implementation of the plan. As shown by the research results, Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service not only adds medical resources and makes such medical treatment possible, but also promotes the patient satisfaction with National Health Insurance. 4. Among patients receiving Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service, those having had the experience of receiving such a service account for 44.59%, indicating that nearly half of patients have access to Chinese medical treatment since the implementation of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service. 5. Areas benefited by Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service are mostly mountains and off-shore islands. Among patients receiving such a service, aboriginals cover more than 41.44%. There is no obvious difference between the two with regard to the satisfaction in various strata. 6. According to the result of multiple-regression-analysis, in addition to "Feasibility under Care", concerted influential factors of satisfaction in various strata are related to the number of patients receiving mobile Chinese medical treatment at medical service stations. Apart from "Feasibility under Care" and “The Quality of Entire Medical Treatment ”, concerted influential factors are related to whether or not patients turn to other doctors. The way of application has an obvious influence on patient satisfaction with "The Quality of Medical Equipment and Environment". The time of medical treatment has an obvious influence on patient satisfaction with“The Quality of Medical Skills”and “The Result of Care”. The time of travel to the medical service station of mobile medical service has an obvious influence on “Feasibility under Care.” According to the results of this research, relevant suggestions are offered as follows: 1. The unit in charge of public health: Continuously promoting the plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service and encouraging doctors of Chinese medicine to carry out this plan in areas short of medical resources. Incorporating Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service, feasibility of medical treatment for patients and investigation of the patient satisfaction with the quality of medical service into the plan of ensuring the quality of the system related to the Overall Payment System of Global Budget for Chinese Medicine Treatment., along with supervision at regular intervals.. VIII.

(9) 2. The unit entrusted with the total volume of out-patient treatment of Chinese medicine: (1) Evaluation of the performance of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service at regular intervals. (2) It is suggested that the payment standard be amended, i.e. basic fee plus amount-calculation and that application restricted and special cases examined for approval. (3) Periodical publicity is given to a list of towns without Chinese medical service and priority is rendered to places established with Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service. (4) The examination for approving newly-established Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service, apart from taking into account the status-quo of the resources of Western and Chinese medical services in nearby towns, should lay stress on the needs of local residents in terms of medical service. (5) The system of ensuring the quality of medical service should be established. When applying for the implementation of the plan of Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service, institutions concerned need to sign on the stipulations related to the quality and measures of rewards and punishment. (6) Accident insurance to be rendered for those participating in offering Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service. 3. Institutions as undertakers: (1) Paying attention to the quality of communication between medical workers and patients as well as reinforcing publicity to it and public health. (2) Improving and enhancing environmental sanitation and medical equipment at the places where Peripatetic Medical Service for the Communities without Chinese Medical Service is rendered. When there are not enough administrative personnel, priority should be given to employing local people in replacement, so as to increase employment opportunities for local people.. Keywords：remote area，the global budget system for ambulatory care of Chinese medicine，patient satisfaction. IX.

(10) 目. 錄. 第一章緒論第一節研究背景與研究動機第二節研究的重要性第三節研究目的第四節研究問題與研究假設第二章文獻查證第一節醫療品質發展的演進第二節醫療品質的定義第三節醫療品質的評估第四節病人滿意度評估與相關實證研究第五節台灣中醫納入醫療保險之經過第六節台灣中醫門診總額支付制度介紹第七節台灣山地離島地區之醫療政策第八節近年來國內山地離島支援醫療服務成效評估第九節無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫簡介第十節研究架構第三章研究方法第一節研究設計第二節研究對象第三節研究工具的擬定第四節資料收集過程第五節資料統計與分析第四章研究結果第五章討論第一節方法學的結論第二節研究結果之討論第六章結論與建議第一節結論第二節研究限制第三節應用與建議參考文獻. X. 001 001 005 005 006 007 007 014 017 023 036 041 076 089 095 101 105 105 108 110 121 124 127 179 179 181 192 192 195 196 198.

(11) 表. 目. 表 2-1 表 2-2 表 2-3 表 2-4 表 2-5 表 2-6 表 2-7 表 2-8 表 2-9 表 2-10 表 2-11 表 2-12 表 2-13 表 2-14 表 2-15 表 3-1. 錄. 醫療服務品質滿意度相關實證研究 032 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續） 033 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續） 034 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續） 035 中醫門診醫療服務品質指標 060 中醫門診醫療服務品質之確保辦理情形一覽表 061 歷次中醫門診醫療服務品質滿意度調查結果 068 歷年來台灣山地離島地區之醫療政策 078 歷年來台灣山地離島地區之醫療政策（續） 079 歷年來台灣山地離島地區之醫療政策（續） 080 歷年來台灣山地離島地區之醫療政策（續） 081 近年來國內山地離島及離島支援醫療服務成效評估 091 近年來國內山地離島及離島支援醫療服務成效評估（續） 092 近年來國內山地離島及離島支援醫療服務成效評估（續） 093 近年來國內山地離島及離島支援醫療服務成效評估（續） 094 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 1 1 2 整體得分表 3-2 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 113 環境設備方面表 3-3 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 1 1 3 醫病溝通表 3-4 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 1 1 3 醫病互動表 3-5 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 1 1 3 可近性表 3-6 中醫門診病人對中醫門診醫療服務品質滿意度之信度分析─ 1 1 3 整體滿意度表 3-7 研究變項定義及說明─控制變項 117 117 表 3-8 研究變項定義及說明─自變項表 3-9 研究變項定義及說明─依變項 118 表 3-10 無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫業務座談會辦理情形 119 表 3-11 93 年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫業務座談會出度統計 125 表 4-1 樣本特性 129 表 4-2 樣本性別與母體結構之差異檢定 130 表 4-3 樣本年齡與母體結構之差異檢定 130. XI.

(12) 表 4-4 表 4-5 表 4-6 表 4-7 表 4-8 表 4-9 表 4-10 表 4-11 表 4-12 表 4-13 表 4-14 表 4-15 表 4-16 表 4-17 表 4-18 表 4-19 表 4-20 表 4-21 表 4-22 表 4-23 表 4-24 表 4-25 表 4-26 表 4-27 表 4-28 表 4-29 表 4-30 表 4-31 表 4-32 表 4-33. 代答者樣本特性 131 疾病型態及醫療服務內容 132 病患就醫行為 134 就醫可近性 136 各構面滿意度 138 各項目滿意度 139 其他品質項目 141 醫師執行業務情形 144 全民健保滿意度 146 雙變項分析 150 時間成本變項 152 樣本基本人口特性與健康狀態之關係 153 複迴歸分析 159 填答人基本資料 168 承辦院所服務地區及時間 168 承辦院所異動情形 168 醫療服務提供狀況 169 九十二年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫辦理地區院所數統計 1 7 2 九十三年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫辦理地區院所數統計 1 7 2 九十二年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫醫療利用概況 173 九十三年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫醫療利用概況 173 九十二年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫分區醫療利用概況 1 7 4 九十三年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫分區醫療利用概況 1 7 4 九十二年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫醫療利用概況：論次 1 7 5 計酬九十三年度無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫醫療利用概況：論次 1 7 5 計酬執行院所 92 年 6-12 月醫療利用概況(論量計酬 ) 176 執行院所 93 年 1-10 月醫療利用概況(論量計酬 ) 176 九十二年及九十三年無中醫鄉巡迴醫療利用率 177 中醫門診總額就醫比率 178 中醫門診總額每人就醫次數 178. XII.

(13) 圖. 目. 錄. 圖一中醫門診總額實施前後民眾滿意度比較圖二 Aday 與 Andersen 健康服務擴大行為模式圖三研究架構. 附附錄一附錄二附錄三附錄四附錄五附錄六附錄七附錄八. 069 102 104. 錄. 無中醫鄉巡迴醫療服務病患就醫可近性及醫療服務品質滿意度調查問卷專家名單專家效度鑑定結果辦理無中醫鄉巡迴醫療服務之全民健保中醫特約醫療機構調查問卷座談會訪談實錄相關公文無中醫鄉巡迴醫療服務注意事項雙變項分析. XIII. 001 010 011 018 022 026 039 041.

(14) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與研究動機. 我國山地離島偏遠地區衛生政策及推動無中醫鄉巡迴醫療服務主要的憲法依據在於第 157 條：國家為增進民族健康，應並普遍推行衛生保健事業及公醫制度。第 155 條：國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢、無力生活及非常受害者，國家應予適當之扶助與救濟。第 169 條：國家對於邊疆地區各民族之教育、文化、交通、水利、衛生及其他經濟、社會事業應積極舉辦，並扶助其發展。憲法增修條文第 10 條第 5 款「政府應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展」。全民健康保險法第 32 條規定：本保險法為維護保險對象之健康及促進山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及山地離島地區醫療服務促進方案。其中醫療服務改善措施包含有：一、免繳部分負擔。二、鼓勵特約院所提供山地離島地區醫療服務。三、放寬山地離島地區醫療院所特約業務及協助改善醫療設備。四、山地離島偏遠地區健康保險之多元服務改善方案。五、補助原住民參加全民健康保險之保險費。民國 84 年 3 月實施全民健康保險，除去大部分民眾就醫之經濟障礙。雖然如此，但山地離島偏遠地區居民的醫療問題卻凸顯了有醫療無保險的就醫問題。政府為使全民皆能享受到醫療服務，除了繼續提供醫療設備及訓練醫療人力外，並加強提高山地離島居民之納保率，中央健康保險局並於民國 86 年 9 月開始，結合民間聖保祿等八家醫院，以論人及論量計酬的方式支援 12 個山地離島鄉村之醫療服務，而此結合大型醫. 1.

(15) 院提供山地離島地區的醫療服務模式正逐年增加中，在 88 年試行山地離島地區的整合型醫療服務計畫，並將給付制度由原有的論量計酬轉為包醫制度，以強化山地離島地區的醫療資源（魏玉容，2000）(1)。為提昇醫療服務品質與效率、合理控制醫療費用，及提高專業自主性，中醫門診總額支付制度於 89 年 7 月正式實施（中醫全聯會，2000） (2). 。隨著政策的推行，民眾對於中醫醫療利用率的增加，中醫逐漸受到重. 視，而在總額的實施之下，醫療品質的提昇也成為重要的政策之一。為避免資源少的地區付費者補助資源多的地區，造成醫療資源分佈愈來愈不平均的現象，台灣總額支付制度規劃訂定地區預算（行政院衛生署，2000）(3)。並自 90 年 10 月起於預算協商中導入無醫鄉執業、巡迴醫療、資源缺乏地區獎勵方案、山地離島地區服務提昇計畫等多項專款專用項目，藉以做為均衡醫療資源分布的機制。但在中醫部份，對於無中醫鄉地區一直未有明確的政策，91 年中華民國中醫師公會全國聯合會(以下簡稱中醫師全聯會)提出無中醫鄉鎮巡迴醫療服務計畫但未獲通過（費協會，2001）(4)，直至 92 年中醫門診總額支付制度醫療費用協商始正式協定通過，並列為專款專用項目（費協會，2002）(5)，經過中醫師全聯會與中央健保局竭力研議，中央健康保險局於 92 年 5 月 9 日健保醫字第 0920023186 號函正式公告實施，從此開啟以傳統醫療支援偏遠地區的新照護模式（施純全，2003）(6)。前述公告說明中並強調由於中央健康保險局已於全省 47 個山地離（）. 島鄉實施「山地離島醫療服務促進方案」7 ，試辦計畫與前述方案若辦理地點相同時，應作適度整合；同時於執行此方案時，宜與當地衛生局合作，以避免醫療資源浪費及「非山地離島地區部份負擔由執行醫療服務者自行吸收」之規定，應於 6 個月後進行影響評估，並將檢討結果陳報行政院衛生署。經過中醫全聯會 3 次初審、3 次複審，初步完成 37 個巡. 2.

(16) 迴醫療點的評選工作。37 個無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫巡迴點中，總計山地地區 26 巡迴點，離島地區 3 巡迴點及偏遠地區 8 巡迴點，承辦院所共計有公立中醫院 3 家，醫學中心附設中醫部 2 家，區域醫院 4 家，地區醫院 3 家，基層中醫院所 42 家。無中醫鄉巡迴醫療服務的正式開辦（8）. （施純全，2004），衍出試辦計畫的成效評估，無中醫鄉巡迴醫療與「山地離島醫療服務促進方案」整合機制等多項新的政策性研究課題。台灣山地離島地區因環境特殊，地區遼闊，交通不方便，醫護人員羅致不易，醫療設備不完全，再加上當地居民的生活型態、風俗習慣，一般經濟及就業情況較差，導致許多健康及公共衛生的問題。歷年來政府實施了相當多的方案措施，來解決山地離島的健康及就醫問題. （7）. 。. 目前全國有 48 個山地離島地區，應納保人數為 36 萬 5 千人左右，但是己經納保的人數只有 32 萬 1 千餘人，仍有 4 萬 3 千多人未納保。而當地納保民眾多是以職業工會、農、漁會會員、低收入戶、地區人口及其眷屬的身份投保，由於多屬所得偏低(或無收入)或工作不固定，經濟能力差者，導致他們往往無法長期、定期、按時繳納健保費，成為中斷保費的人口，或者根本就未投保。甚至出現部分山地離島居民捨棄健保的照護，退出健保行列的情形。偏遠地區的醫療資源之所以缺乏，當然也是基於地理環境和經濟因素的影響，以致於私立醫療院所不願意前往開業，當地的醫療資源往往僅靠衛生所。因此在這樣的情形之下，瞭解當地民眾的特殊醫療需求，針對其需求提供必要的服務，並整合鄰近資源較豐富的醫療院所，才能（9）. 真正解決當地民眾醫療上的困境（沈茂庭，2003）。長久以來，中醫醫療就一直是台灣民眾醫療保健重要的方式之一。雖然健保開辦之初便將中醫門診醫療納入給付範圍，但不管是政府組織的施政方向或是學術單位的研究主題仍以西醫醫療佔絕大多數，重西醫. 3.

(17) 輕中醫的情形，仍是目前中醫在發展上的主要障礙。不過隨著全民健康保險的開辦，中醫醫療供給和醫療需求已有明顯增加的趨勢（張育嘉，（10）. 2001）。以 1982 年中醫師全聯會的會員名冊為準分析，中醫師與西醫師或牙醫師一樣，均存在地理分布不均的問題。當時的院轄市擁有 19.4%的人口和 38.84%的中醫師，鄉擁有 33.49%的人口和 11.83%的中醫師，其中山地鄉完全沒有中醫師，全台灣地區沒有中醫的鄉鎮共有 127 個（賴俊雄，（11）. 1994）。以 2003 年中醫師全聯會之執行報告為準分析，顯示 2002 年 11 月，（12）. 全台灣地區無中醫鄉鎮達 112 個（施純全，2003），其中山地鄉僅瑪家鄉有中醫師，離島地區僅馬公市、湖西鄉、金城鎮、金湖鎮有中醫師，二十年來無中醫鄉鎮減少數十分有限。依 2001、2002 年中央健康保險局統計，山地離島地區中醫門診就醫比率、每人就醫次數、每人就醫點數，僅約達一般地區之半數，而中醫門診有就醫者每人就醫次數、有就醫者每人就醫點數，一般地區與山地離島地區相去不遠，顯示醫療資源分布（13）. 對中醫醫療利用有很大的影響（林昭庚、施純全，2003）。在台灣地理差異的環境及中醫師人力培養的特殊歷史背景條件下，中醫師人力不患寡而患不均的現象普遍存在，並且中醫師人力分布有高（14）. 度集中於台中縣市和台北縣市的趨勢（林昭庚等，2003），全台灣將近三分之一的鄉鎮缺少中醫醫療服務。中醫醫療資源分布嚴重失衡，均衡中醫醫療資源分布為中醫門診總額支付制度下的重要課題。. 4.

(18) 第二節. 研究的重要性. 一、台灣實施中醫門診總額支付制度對全世界而言是獨一無二的經驗，在全民健保制度下以傳統醫學提供醫療資源缺乏地區巡迴醫療服務，更是全世界之首見。二、研究結果可做為未來推動相關政策之參考。並有助於加強山地離島偏遠地區醫療照護及均衡中醫醫療資源分布，促進全體保險對象獲得適當的醫療照護，發揮中醫藥在全民健保應有之功能。. 第三節. 研究目的. 一、建立全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務品質評估工具，俾供評估全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫對民眾滿意度之影響。二、探討全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫之實施情形及其醫療服務品質滿意度及就醫可近性之現況。三、探討全民健保無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫影響病患對中醫門診醫療服務品質滿意度之因素。四、對無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫中醫醫療服務品質、就醫可近性及相關問題提出具體改善建議。. 5.

(19) 第四節研究問題與研究假設本研究希望檢驗的假設如下：一、無中醫鄉巡迴醫療服務計畫承辦院所之特性與就醫民眾對無中醫鄉巡迴醫療服務各構面醫療服務品質滿意度有關。二、病人自覺健康狀況越好，對無中醫鄉巡迴醫療服務各構面醫療服務品質滿意度越高。三、無中醫鄉巡迴醫療服務就醫民眾之就醫次數與無中醫鄉巡迴醫療服務各構面醫療服務品質滿意度有關。四、在控制就醫民眾特性與院所特性後，受訪就醫民眾最近一次接受無中醫鄉巡迴醫療服務品質特性與就醫民眾對各構面醫療服務品質滿意度有關。五、無中醫鄉巡迴醫療服務之實施，提高無中醫鄉巡迴醫療服務就醫民眾對全民健保的滿意度。. 6.

(20) 第二章文獻查證本章共分八節，第一節介紹醫療品質發展的演進；第二節介紹醫療品質的定義；第三節介紹醫療品質的評估；第四節介紹病人滿意度評估與相關實證研究；第五節介紹台灣中醫納入醫療保險之經過；第六節台灣中醫門診總額支付制度介紹；第七節介紹台灣山地離島地區之醫療政策；第八節介紹近年來國內山地離島支援醫療服務成效評估；第九節介紹無中醫鄉巡迴醫療服務試辦計畫簡介。. 第一節. 醫療品質發展的演進. 全民健康保險的推行與消費者意識的抬頭，在台灣的醫療照護體系中，從政府到民眾所關注的焦點，除了照護的可近性與醫療費用的控制外，醫療品質與整體服務品質漸受重視，成為一股不可忽略的潮流。一、醫療品質的三種模式探討醫療品質可以分三個觀念模式（conceptual model）－即專業模式（Professional model）、官僚模式（Bureaucratic model）、工業模式（Industrial model）。（一）專業模式：專業模式中的品質定義指沒有缺失、滿足最低標準，是由醫療專業來定義，他們做的便是品質，不容質疑與挑戰；在 7.

(21) 此模式中，醫師與病人的角色單純且明確。（二）官僚模式：至 1960 年開始，在保險介入醫療後，產生了官僚模式，此時醫療品質是指最適可達成之醫療結果，對目前公認的執業行為之符合程度；在此模式中，醫師成為供給者，病人成為受益人。（三）工業模式：至 1980 年以後的工業模式中，品質是由績效的表現及滿足或超越顧客的期望為主，注重醫療服務必須是具有臨床上的效益與效果，是民眾負擔得起與令病人滿意的；在此模式 (15). 中，醫師是員工、夥伴，病人成為顧客（鍾國彪，2001）。二、醫療品質的發展歷史（一）奠定基礎（laying the foundation）：南丁格爾（Florence Nightingale）－現代護理專業的創立者，於 1858 年出版了「影響英國軍隊健康、效率與醫院行政的事務筆記」一書，提倡使用統一的系統方式，來收集與評估醫院的統計資料。她利用統計資料來證明各醫院之間的死亡率有極大的差別，並且用來改善醫院的臨床治療，開啟醫療照護品質保證的濫觴。. 8.

(22) 卡德曼醫師（Dr.Ernest Avery Codman）－在 1914 年進行醫療照護最終結果的研究，他並且根據所研究的結果，在 1916 年出版了「醫院效率的研究」一書，提倡追蹤病患出院以後的最終結果。卡德曼的研究所強調的課題，時至今日在討論醫療品質時仍是非常重要，包括： 1. 醫療提供者所需具備證書或執照的重要性。 2. 醫療機構的評鑑。 3. 將疾病的階段與嚴重性列入考慮的需要性。 4. 合併症的議題。 5. 病患的健康與疾病行為。 6. 接受醫療照護的經濟障礙等。美國外科學院在 1918 年設立了醫院標準規範，建立了醫院評鑑是保證醫院照護良好正式手段的觀念。李（Roger I Lee）與其他學者，在 1933 年共同發表「良好醫療照護的根本」，使用醫療專業標準(Professional norm)作為評估標準，向美國國會的醫療服務成本委員會（Committee on the Costs of Medical Care）提出報告。. 9.

(23) （二）品質成為機構所關心的議題：從 1940~1960 年代，社會大眾開始對醫療照護的組織、計畫與評估，以及醫療可近性的需求逐漸感到興趣。（三）焦點轉移至品質評估：在 1967 年，藍別克（Paul A. Lembcke）發表了「醫療審查的演進」，大聲疾呼用明確的指標來評估醫療品質。（四）連結成本與結果： 1990 年代，更將醫療結果的焦點與醫療成本相連結。醫療機構評鑑協會以「醫療品質的評估改善」取代過去的「醫療保證」（莊逸洲、黃崇哲，2003）. (16). 。. 三、台灣醫療品質發展概況台灣地區醫療品質的發展，其實與整個醫療體系的改革與演進息息相關。早期醫療服務普遍缺乏，只要能夠提供足夠而有效的醫療服務就已經不錯了，談不上提昇醫療品質的問題。隨著醫療體系逐漸形成，並逐漸普及，醫療品質的問題才逐漸被提及，並隨著醫院的規模及數量上的擴增，醫院間的競爭也逐漸形成，醫療品質問題（17）. 便愈來愈受重視（張錦文等，2003）。在我國，醫療法於民國 75 年 12 月公佈實施，可說是對於醫療品質管理提供了法律上的依據。醫療法第 1 條即明白揭櫫我國醫療事業發展的目標為：「合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康」。另對於醫院機構的設置標準及營運方式，病人權益的保障（如病人自主同意權、隱私權、知之權利等），有諸多具 10.

(24) 體的規定。我國目前有關醫療品質管理的措施包括：（一）辦理醫院評鑑，訪評醫院之人力、設備、院內各行政及臨床部門之作業情形；並將醫療品質保證計畫的規劃執行，列為重要評鑑項目；醫學中心及區域醫院應設有醫療品質審議委員會，以研定推動相關計畫。（二）建立專科醫師制度，推動醫學繼續教育。（三）進行醫療技術評估，醫院擬於人體施行新醫療技術、藥品或醫療器材之試驗研究，應先擬定計畫報請行政院衛生署核淮。（四）依據「醫療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法」，對醫療院所購置指定項目的醫療儀器進行審查。（五）供輸血醫療品質保證措施：各醫院應參加衛生主管機關所委託辦理之精確度調查並定期接受評鑑，並派有關人員參加在職訓練，由區域醫療網協調委員會協調區域內血液之供需及調度，以調節血源，確保用血之供給及安全。（六）辦理專業性醫療服務品質評估及促進活動，如臨床檢驗品質評估活動、血液透析評估活動、病歷管理人員專業訓. 11.

(25) 練及研習活動等。（七）全民健保實施後，審核制度的設計，包括特殊類別專案的事前審核、醫療服務利用的審查，皆有助於確保醫療品質。另外，全民健保資訊系統日漸建置完備，這些資訊將是評估、監督醫療品質的最佳資料庫。上述幾項措施中，無疑地，醫院評鑑制度的建立，可說是我國醫療品質管理措施中重要的一項工作（葉金川，1998）. （18）. 。. 1990 年以前醫療界為了回應評鑑的要求，開始由台大、榮總等率先採用美國品質保證（Quality Assurance）的「JCAHO Ten Steps」，各中、小型醫院皆爭相引用，衛生署也以此做為評鑑的標準。到了 1992 年彰化基督教醫院黃昭聲院長首先自美國引進「TQM（Total Quality Management）」，自此台灣地區醫療界開始進入 TQM 時代，可以說是一個很重要的典範轉移（Paradigm shifts）。接著長庚醫院開始引進日本的「5S（即整理、整頓、清掃、清潔、教養）」，隨後甚多醫療院所開始自日本及工商業界引進「品管圏（QCC）」，並逐漸普及醫療界，目前全國已有六成以上醫院以 QCC 做為品質改善之工具。至 1996 年壢新醫院首先引用 ISOO-9002 認證，開啟了醫院 ISO 化的時代。醫療品質指標是一種醫療的標竿學習，主要是提供各醫院各種醫. 12.

(26) 療品質指標的平均值，成為臨床醫師自我改善的參考。美國有甚多的指標系統，其中馬里蘭州的 QIP（Quality Indicator Project）是最著名的一種。台灣地區由和信醫院於 1997 年首先加入該連線， 1999 年 8 月財團法人醫療品質策進會將 QIP 指標系統引進台灣，稱為 TQIP（Taiwan Indicator Project），台灣醫務管理學會亦於 1999 年 1 月創立 TQIS（Taiwan Quality Indicator Series），隨後於 2001 年 7 月 1 日改為 THIS（Taiwan Healthcare Indicator Series）。台灣地區的醫療指標系統亦呈現多元化發展。臨床路徑（Clinical Path）是因應論病例計酬（Case Payment）及 DRGs 重要的工具，對減低住院日，降低費用及提昇品質有助益。臨床路徑係由台大、榮總及三總等醫學中心首先實施，現已應用於幾乎所有的台灣醫院。實證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）之定義是「利用『現有最佳醫療證據』來為全民或特定族群的病人訂立治療計畫及提供醫療服務的醫學」，其五個最重要的歩驟為「提出問題、尋找文獻、提出證據、落實執行、評估績效」。最早由台大、彰基引進並廣為應用，亦為當今醫療品質甚為重要的一項品管工具. 13. （17）. 。.

(27) 第二節. 醫療品質的定義. 醫療照護服務品質是醫事人員技術與藝術的綜合表現，由於醫療服務內容充滿不確定性及複雜性，而且在醫療服務提供的過程中會牽涉到許多部門及人員的參與以及病人的主觀感受，因此無法明確的定義與評（19）. 估（倪嘉慧，1994）。品質的定義會因界定者的角度而有不同的定義（Lanning＆O’Connor，1990）。以往最廣泛被醫界引用的是 Donabedian（1980）對醫療品質下的定義：「醫療照護品質即是該照護預期能極大化病人健康福祉，且這福祉是（20）. 經權衡醫療過程中預期會獲得及失去部分的福祉」。 OTA（U.S Congress，1988）對醫療品質的定義是：「運用現有的醫療知識，使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果的可能性程度及減少不當醫療結果發生的機率」。在此定義，醫療照護包括醫療提供者應用醫療技術及醫療人際互動的介入，以改善病人健康及滿意度。再評估醫院或醫師所提供的醫療品質時，主要是指能使病人獲得健康上的改善及增加病患滿意度，而不當的醫療結果將會影響健康及滿意度。OTA 並不將醫療成本及環境舒適納入該定義的理由是，醫療成本對人們的影響有別於醫療照護品質對人們的影響，而且醫療環璄只是增加人們的滿意度，並（21）. 非在增加或改善人們的健康狀況（Weitzman，1999）。近年來，IOM（Institute of. Medicine）所定義的醫療品質也開始. 14.

(28) 被醫界廣為引用，其對醫療品質的定義是：「一種增加個人或群體理想照護可能性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致」。IOM 的定義被廣為引用是因為其包含傳統與現代的品質測量領域，如醫療可近性、醫療過程、醫療結果、醫療適當性、消費者滿意度等等（Harris-Wehling，（22）. 1990）。 Donabedian（2003）更將品質的抽象組成為七項概念： 1. 醫療技術的有效性、效能（efficiency）：現有技術能逹到的效果。 2. 治療被執行的程度（effectiveness）：現有技術被執行的程度。 3. 成本效益（efficiency）：在特定療效下儘量將降低成本。 4. 最適性（optimality）：治療效果和成本間的均衡。 5. 病患容忍度（acceptability）：合乎病患及家庭的期望的程度。 6. 合法性（legitimacy）：合乎社會價值與法規的程度。 7. 公平性（equity）：合乎醫療資源分配的公平性. （23）. 。. 國內部份學者也對醫療品質有所定義，石曜堂（1978 年）認為醫療品質包含兩方面：一為醫療服務技術，指適切的診斷與治療，一為醫療服務藝術，指病人滿意度、醫療人員與病人溝通、醫護人員的行為、醫護人員與病人討論問題、教育病人、在長期治療慢性病過程中得到病人的合作. （24）. 。(藍忠孚，2001)則認為醫療照護品質依據三種不同的理論可. 有不同的定義：. 15.

(29) 1. 絶對論－照護品質是醫療提供者對病人給予各種最好的醫療照護，能產生最佳效果的，就是照護的品質。 2. 個人主義論－醫師和病人的關係決定了病人對醫療的滿足感，而病人的滿足感則是醫療品質的判斷依據。 3. 社會論－社會性的品質定義同時考慮社會和個人的成本、外部性和品質的社會分佈. （25）. 。. 另一位學者，韓揆（1994 年）也提出對醫療品質的定義：「所謂醫療品質，對病人及醫療機構而言，是醫師奉行臨床外部規範之狀態與評價，及醫院整體為使診療發揮效果，病人方便與滿意所致力之狀態與評價」。（26）. 在國內外，醫療品質至今仍然沒有一個明確的定義。在判斷醫療照護品質的時候，常常會因為由個人或團體觀點來評價而有不同結果；也會因為醫師當時被賦予正當的責任為何？以及當時有什麼樣的健康的觀（27）. 念？而有不同的定義（鍾國彪，1997）。綜言之，品質有狹義及廣義的解釋，也有醫療機構內整個體系的品質，並且依界定者重視品質的特質介面而有不同的定義。此外，追求品質必須配合現有的專業知識及有限的醫療資源來共同達成，使醫療提供者能提供人性化的醫療照護服務，改善病人病情，並進而滿足病人、家（28）. 屬及社區的需要與期望（黃東琪，2000）。. 16.

(30) 第三節. 醫療品質的評估. 一、醫療品質的評估（Quality Assessment）是指在時間的某一點上測量健康照護的水準，以決定照護品質的程度；醫療品質保證（Quality Assurance）則是透過一套系統化的標準作（29）. 業方式，結合各種指標以維持並改善醫療品質（Donabedian，1995）。醫療品質評估有三大目的（O’Leary，1993）： 1.提供資料與資訊以作決策 2.作為品質改善的基礎（30）. 3.定期修正醫療照護體系政策（蔡淑鈴等，2001）. 美國 JCAHO（Joint Commission of American Healthcare Organization，1991）將醫療品質監測與評估分為十個歩驟，概列於下： 1.託付責任 2.界定範圍 3.確定改善重點 4.建立指標 5.建立評估機制 6.資料的蒐集與整理 7.評估醫療品質 8.行動. 17.

(31) 9.評估行動成效及確保成果（31）. 10.相關單位的聯繫與溝通（邱文逹，2003）. 而美國 1994 年 Hospital Standard Manual 中，列出了九種具體可被測量的品質構面，分別為（O’Leary，1993）： 1.醫療照護的適當性 2.安全性 3.持續性 4.即時性 5.可行性 6.效能 7.效益 8.效率 9.病人的滿意度等. （30）. 醫療品質評估的方法有許多，依分類性質不同，分述如下：（一）依時間不同來評估：依審查時間點不同可分成前瞻性（prospective）評估、同步（concurrent）評估、回溯性（retrospective）評估。（32）（26）. （李玉春，1998；韓揆，1994）. 1.前瞻性評估：指在醫療服務發生之前就先行評估治療的必. 18.

(32) 要性與適當性（例如：針對 CT、MRI 等高科技易浮濫項目，於檢查前先審查），以預防醫療資源不當使用。 2.同歩評估：根據觀察分析正進行中的活動（例如：於病人正接受醫療服務的過程中直接觀察或直接與病患面談），若發現不良或不適當的醫療處置，可及時修正嚴重的缺失或建議停止該種治療方式，可預防病患蒙受受傷。 3.回溯性評估：在病人接受完醫療服務之後才根據紀錄資料（如：病歷）評估。此方式雖然對先前已執行之處方或治療於事無補，但有助於問題的確認和對未來問題的改進（33）. （林美珠，2001）。（二）依醫療服務流程不同來評估：任何一種醫療照護服務，其目的都在追求提升和保障民眾的健康（使其最大化），並減少不同層級、種族等接受這種服務的差異性（以求公平）。按照 Donabedian 的說法，醫療照護工作從設計到實施，包含了三個主要的部份：結構（structure）、過程（process）與結果（outcome）。結構是指提供這些醫療照護服務的所有軟硬體（resources available to provide health care），包括人員（資格、執照、證書等）、設備（整個醫療所的外觀、內在. 19.

(33) 和各類醫療設施、檢查、檢驗儀器）等；過程是指這些醫事人員參與病患照護的動作過程（如診察、檢驗、治療處置等的流程）（extent to which professionals perform according to accepted standards）；結果是指這些醫療介入獲得的成果或利益（consequence or benefit）（如血糖、血壓受到良好的控制、腫瘤已被完全切除等）（change in the patient’s condition following treatment）（李龍騰，（34）. 2004）。（三）從病人角度評估：從醫療照護的顧客（受服務者）的角度來看，品質可分為內容品質（content quality）和服務品質（delivery quality）來談。內容品質指的是「該產品（服務）是否真如顧客所認為它應該有的那個樣子」？也就是說，這種服務的功能是否能達到顧客的期望；服務品質則是指醫療院所在提供「顧客」醫療照護服務時，彼此互動關係的各個層面之呈現，也就是說，「病患」與醫療院所員工之間的互動關係有否合乎「病患」（及其家屬）的期望. （34）. 。. 二、台灣中醫醫療品質的衡量目前台灣的中醫以門診為主，雖有部分醫院經營住院部門，如台. 20.

(34) 北市立中醫院、中國醫藥學院附設醫院以及長庚醫院等，但是中醫的主要業務仍在診所部分。傷科、內科或許與西醫骨科、內科業務內容大致相同，但針灸科自成一格，在西醫中無法找到類似的科別。加之台灣的中醫不能執行手術，因此西方品質衡量中的要項，住院及門診手術都付之闕如，更增添了引用西方醫學品質系統的困難（莊（16）. 逸洲等，2003）。全民健保實施總額預算後，行政院衛生署公布了中醫門診總額支付制度醫療品質就醫品質指標，將中醫門診品質分為門診醫療利用率、保險對象就醫權益、專業醫療服務品質等面向，進行實質指標值監測，並擬定中長程指標，偵測符合針灸、傷科治療規範比率（林（35）. 昭庚、施純全，2001）。黃東琪（2000）採用德菲法收集中醫師對品質指標的看法，發現因養成背景不同而對多項品質指標的看法有所差異，包括中醫師學歷、醫療人員是否有基本無菌觀念、中藥調劑人員態度、檢驗利用率，以及是否需要實施醫院評鑑制度等. （28）. 。林雨菁（2000）則將中. 醫門診品質分為結構、過程、結果等構面，採用德菲法邀請 38 位中醫師及專家學者，發現「是否符合環境安全」、「是否有針灸或傷科治療室」、「是否符合衛生標準」、「病歷記載是否完整」、「針灸或傷科治療是否由中醫師親自執行」、「病患滿意度」等為高重要性及高. 21.

(35) 適用性指標. （36）. 。健保局委託調查報告則顯示，民眾對中醫醫療品質. 具有相當高的正面評價，無論在等候時間、就診時間、診療過程、治療效果，持正面評價的比率皆在 90%以上。在具體衡量品質方面，全民健保實施總額制度後，舉行多了次病患滿意度調查，結果顯示健保中醫病患在醫療技術、設備、等待時間上的滿意度非常高，毫不遜於西醫、牙醫，甚至在許多的項目超過西醫、牙醫。因為中醫的執業型態以診所為主，與西醫以醫院為主之差別在缺乏組織性及有效率的經驗交換與累積。其優點是容許醫師做醫藥處置上個人化的服務，亦即為病患量身打造服務，但也因為彈性極大，致使醫療的內容與收費的標準化有所困難，醫療機構本身的醫療品質也缺乏外在客觀的監督，形成尋求中醫品質改善面臨的核心問題，使 Donobedian 的步驟難落實於中醫。其具體問題包括： 1.門診難衡量「品質」 2.難具體衡量真正的「中醫」品質 3.沒有具體提升的目標 4.相關領域人數較少，研發方面也較缺少直接相關的國外領域以為助力，故集中資源於特定領域恐怕在所難免，而在繼續教育上，能提供此類訓練幫助的醫院數目很少（莊逸洲等，2003）. 22.

(36) （37）. 。. 第四節. 病人滿意度評估與相關實證研究. 一、何謂滿意度 Oliver（1981）綜合了近來對滿意度的想法而下了一個定義：當不確定的期望與顧客之前一次消費經驗的感覺伴隨出現時的心理狀態。 Pascoe（1983）則針對病人滿意度著重在對過去經驗：他認為病人滿意度是一個健康照護接受者於較明顯事件與過去主觀經驗對照後的反應（38）. 。簡而言之，病人滿意度是一個病人對於他們所經歷的醫療照護評價，. 在態度上所做的回應（Strasser et al.，1993）。評估病人對於醫療照護滿意度的興趣源於 1960 年代消費者的轉變；醫療照護的研究者在接下來的 25 年發現了滿意與不滿意的病人所表現出來的行為是不同的，這個發現讓他們暸解到：瞭解病人對於所接受醫療照護的感受是很有用的（39）. （Ferris etal,1992）。二、病人滿意度評估方法 Lawthers AG（1999）研究證明以病人問卷調查資料去建立門診病患就醫可近性、就醫滿意度及臨床醫療品質等多面向的品質測量指標是可行的. （40）. ，Fordet al.（1997）強調病人滿意度係測量醫療品質重要的方. 法與內容. （41）. 。病人滿意度的資料可使醫療提供者得知病人關心的、需要. 的與感受的照護為何？一般而言，其評估的方式有兩種：. 23.

(37) （一）質性評估方法：指利用質性的程序進行分析，而不是經由統計程序或其他量化手續而產生研究結果的方法。它不是運用量化的方式分析質性資料用的過程，而是利用非數學的分析程序，藉由各種方式（例如直接觀察、焦點團體）來蒐集資料，並且利用例如文件、官書、書藉、錄音帶、甚至人口普查這種為其他用途而蒐集到的量化資料加以分析的程序（徐宗國譯,1997 年（42）. /Strauss＆Corbin 原著,1990）。（二）量性評估方法：利用問卷的方式收集資料，係經由統計程序或其他量化手續而產生研究結果的方法，而滿意度評估大都用量表 Likert scale 來測量，Ware JE 與 Hays RD.於 1988 年之報告即呈現一個 6 分量表（S6 scale），選項從『非常滿意』至『非常不滿意』；另一為 5 分量表法（E5 scale），選項從『極佳』至『差』兩個不同方法來探討病患滿意度的研究結果；並比較其變異度、效度與信度。在兩個研究中，E5 呈現較大的變異度，且在預測病人是否會再度讓同一個醫生看病、是否會介紹醫生給朋友和遵從醫囑方面有較好的預測性。信度在兩個方法中都是令人滿意的，且並無差異性存在。另一種. 24.

(38) 滿意度評估是直接讓病人評估醫療服務的執行度，其內容不只是問病人籠統的感受，而是包含了能指出事實的題目，此法可以減低病人滿意度的不客觀性及因病人期望不同而產生（43）. 的干擾因子（Rosenthal,1997）。三、醫療服務品質滿意度的影響因素參考過去文獻，將影響病人滿意度的因素分：個人特徵、醫療體系特徵（結構）、醫療提供者（過程）、醫療照護結果四部分彙整如下：（一）病患特質： 1.社會人口學特質： ware et al.（1978）曾提出影響病人滿意度的 13 種社會人口特質的指標，包括年齡、教育程度、家庭型態（大小）、收入、婚姻狀況、社會階層、種族、性別、職業水準. （27）. 。Hall 及 Doran（1990）分析 10 篇文獻，以. 年齡、種族、性別、社會狀態、收入、教育、婚姻狀態及家庭大小、作為預測因子；指出年齡及教育與醫療照護滿意度有顯著關聯；已婚及高社會狀態與滿意度則為低關聯狀態。而種族、性別、收入、家庭大小無相關，一般而言，即使用相關，相關性很小，並更進一步指出教育程度低者，滿意度越高. 25. （44）. 。.

(39) 2.健康情形： Williams 及 Calnan（1991）提出一理論在基層或醫院照護，病患的健康狀態與滿意度無關. （45）. ，而 Young 等. 人（2000）則表示健康狀況較差者滿意度相對較低. （46）. ，. 此外 Da Costa 等人（1996）研究發現，雖然無法直接推論健康狀況與病患滿意度的因果關係，但是根據調查病患生理或生理或心理的健康狀態均與滿意度具相關性（47）. （林淑範，2004）。Clearly et al.（1983）發現自覺健康狀況對於整體的滿意度，幾乎是一個很強的預測因子。有的學者將身體健康狀況視為干擾因子. （27）. 。. 3.病患的期望：病患期望在滿意度具有十分重要的角色，根據 John 及 Neil（1997）回顧 100 餘篇之實證研究時發現，期望、知識與先前的經驗有關，而且累積經驗後期望也會跟著改變，所以醫療服務品質好可能逐漸降低滿意度. （48）. 。. （二）醫療服務提供者（過程）：過去研究（黃慧娜、韓揆，1993；陳清軒等人,2003）（49）（26）（50）. 以單一院所為研究對象. ，另 Cheng、Young 及 Chiang. 等人，於 1999 年 6 月至 2000 年 3 月以 126 家地區教學以上. 26.

(40) 醫院之中風、糖尿病、剖腹產及蘭尾切除術四類為對象，研究結果指出，病患滿意度與醫院層級別無關；Young 等人（2000）以聘用人數多少作為醫院規模時指出，醫院大小與滿意度有顯著的關係，醫院規模越大，病患滿意度較低；而且教學醫院滿意度較低。就醫師個人執業經驗而言，病患對訓練的醫師較以經驗為主的醫師滿意度較高. （47）. 。. （51）. （Hall,Doran,1988），許多的研究都顯示醫療相關人員的行為、態度表現會影響病人滿意度，尤其是醫療專業人員，其中又以醫師為最甚。大多數的研究已經顯示如果病人感受到醫師對於病人的需求關心且敏感，病人會傾向較滿意；有研究發現醫師與病人互動的程度決定病人的滿意度（52）. （Cleary＆McNeil，1998）。病人若是在看診時被允許自我表達有關病史的部份或是在作決策的時候告知病人更多的資訊或讓病人更多的控制權，病人會更加滿意（Stiles et （27）. al,1979）。Hall et al.（1988）分析 41 篇病人滿意度相關文獻之後，指出醫師給予病人的資訊量、好的醫療技術與人際技巧、合作關係的建立、更多社交性的對話、更多正向的對話與更少的負向對話以及更多的溝通、看診時間；以上這些因子都與病人滿意度相關。多數的文獻指出，醫師看. 27.

(41) 診過程的表現與病人滿意度有相關、病人對於親切、懂得關心病人、能傾聽病人主訴並且提供病人相關資訊、善於溝通、醫術好的醫師感到較滿意. （53）. 。. （三）醫療體系：從宏觀的角度檢視病患滿意度時，除上述醫療服務提供者外，整個醫療體系亦是重要因素，就支付方式方面，論服務量計酬的服務體系、病患就醫可近性比較高、執業型態中單獨執業者之病患滿意度及等候時間較聯合執業（multispecial group）高（Rubin,1993 引自 Kirsner、（54）. Fedeerman,1997）；醫院地理位置亦影響滿意度的結果（位於美國中央地區的醫院，滿意度高於西部、東部地區）（Yang （46）. 等人,2000）。病人滿意度與可近性、可用性和照護的方便性有正相關。固定醫師也是病人滿意度的決定因子，且呈（52）. 現正相關（Cleary ＆McNeil,1988）。李旻貞（1996）研究也發現有固定看病醫師、認為健保後醫療品質不變或變好者其滿意度較高. （55）. 。許鐵錚（1996）. 研究發現門診服務滿意度在不同醫院、地區、醫療層級之間有所差異。醫院層級愈高，病患在等待時間及服務態度方面所感受到的滿意度愈低. （56）. 28. 。.

(42) （四）醫療照護結果：探討病人的滿意度與醫療照護結果相關因素的研究非常少 (Cleary ＆McNeil,1988；Aharony ＆ Strasser,1993)，以下就少數文獻對與病人滿意度相關醫療照護結果因素作整理；包括：自覺健康的改善程度（Carmel,1985； Fleming,1981）、病人遵醫囑（Brody,1980）、參與治療、與醫師合作（Bartlett et al,1984）、介紹朋友或親戚去看同一家醫院. （52）（57）. 。. 滿意度相關實證研究：Hansagi（1992）認為病患滿意度是測量醫療品質的重要指標，除了代表效用的結果（Consequence of utilization），也是病人在未來選擇醫療機關的一個主要考慮因素。 Kathryn（1997）認為病患滿意度對健康照護的重要性如下： 1.滿意的病患較可能與醫療提供者維持長遠的關係。 2.藉由發掘病患不滿意的來源，組織可針對對本身的弱點加以改善。 3.滿意的病患較可能遵循特定的醫療管理與治療計劃。 4.病患滿意度測量有勵於增加組織績效的重要資訊，因而有助於組織全面品質管理（TQM）的推動. 29. （58）. 。.

(43) 滿意度受到醫師及管理者深切重視的理由，是因為較滿意的病患較能遵從醫囑，減少醫病糾紛且回診率較高。在公共衛生及醫院管理領域中有關滿意度的研究很多，分別應用在西醫基層門（急）（59）（55）. 診醫療服務（徐台玲,1997；李旻貞,1996）. ，而國內有關中醫. （60）. 之研究則只侷限在某家（曾淑貞,1986）。徐台玲（1998）分析影響西醫門診病人滿意度的因素如下： 1.影響西醫門診病人『看診過程滿意度』的因素：調整控制變項後，與「醫師傾聽」、「醫事人員主動說明生活注意事項」、「看診時間」與「候診時間」等就診過程因素有關。 2.影響『治療效果滿意度』的因素：調整控制變項後，與「醫師傾聽主訴」、「醫事人員主動說明生活注意事項」、「醫師說明病情」與「候診時間」等就診過程因素有關. （59）. 。. 李旻貞（1996）之研究發現：基層醫療門診病人對醫師傾聽病人說話的態度及尊重的滿意度最高，而以就醫過程花費時間最不滿意，因素分析發現：品質之面向未必能區分清楚結構、過程、結果三個層面。影響基層門診病人滿意度的因素如下： 1.個人特質以自覺健康狀況好、年齡愈大、教育程度愈低的病人對於就醫過程滿意度愈高。 2.醫療機構特質以非內科病人，醫師診療時間愈長，等候時間愈短. 30.

(44) 及開藥天數愈長之人滿意度愈高。 3.醫療體系以有固定看病醫師、認為健保後醫療品質不變或變好者滿意度愈高. （55）. 。. 有關醫療院所醫療服務品質的研究，主要以門診病患為研究對象，各研究所探討之病患醫療服務品質滿意度影響因素彙整如下： 1.個人特質：如年齡、性別、教育程度、職業、家庭收入、自覺健康狀態、醫療利用情形、綜合各研究年齡、性別、教育程度等變項對滿意度沒有一致的結果。 2.機構的特性：如機構型態、執業場所、醫療設備、收費可負擔性、可近性研究結果發現，醫院層級，權屬別及服務部門對病患滿意度有差異。 3.醫療服務品質滿意度調查項目：可以發現，醫療設備與環境面向，以醫療設備、環境清潔、舒適、飲食及安全為主；技術品質面向包括醫師醫術、護士能力、醫師能力納入研究變項；醫病溝通中以醫師、醫護人員說明為主；人際互動面向以醫師態度、工作人員態度、護理人員態度、病情說明為大部分研究討論重點；照護可近性主要著重於交通方便性及候診時間；此外，大部分研究尚包括照護結果及整體滿意度. 31. （47）. 。.

(45) 表 2-1 醫療服務品質滿意度相關實證研究研究主題. 全民健保基層醫療服務品質的研究－以病門診醫療品質之研究－以焦點團體與電話訪人滿意度為評估方法. 作者. (李旻貞，1996). 談為評估方法. （55）. (徐台玲，1998)（59）. 研究對象與 1. 最近三個月曾看基層醫療門診的民眾 1. 最近三個月曾看西醫門診 20 歲以上家中工具. 687 人為對象. 有電話之民眾為對象。. 2. 電話問卷調查法. 2. 舉辦 13 場焦點團體座談會，有 39 位參與者，再以電話訪談收集，共完成電訪問卷 1015 份。. 自變項. 依變項. 1. 個人特性. 4. 個人特性. 2. 醫療院所特性. 5. 醫療院所特性. 3. 醫療照護體系特質. 6. 醫療照護過程. 病人對基層醫療品質滿意度：. 1. 受訪者最近一次就醫滿意度. 1. 結構面. 2. 就醫成效. 2. 過程面. 3. 是否選同位醫師. 3. 結果面研究結果. 1. 基層醫療門診病患對於就醫結構、過 1. 好的醫療品質是醫師看診態度親切、良好程、結果之滿意度皆很高，滿意者佔. 溝通、藥有效、安慰病人、對病人有愛和. 89.4%-97.5%，不滿意度僅佔. 耐心。. 2.5%-10.6%（包括不滿意及非常不滿 2. 民眾身體不適時，多選擇就近/方便的場所。. 意）。. 2. 病患滿意度最高的項目是醫師傾聽病 3. 影響「看診過程滿意度」的因素，調整控患說話態度及尊重（97.5%）；不滿意最. 制變項後，與「醫師傾聽」、「醫事人員主. 高的項目是病患就醫過程花費時間的. 動說明生活注意事項」、「看診時間」與「候. 滿意度（10.6%）。. 診時間」等就診過程因素有關。 4. 影響「治療效果滿意度」的因素，經調整. 3. 影響病患滿意度的因素：（1）. 個人特質. 控制變項後，與「醫師傾聽主訴」、「醫事. （2）. 醫療機構特質. 人員主動說明生活注意事項」、「醫師說明. （3）. 醫療體系. 病情」與「候診時間」等就診過程因素有. 4. 公立基層醫療機構與私立基層醫療機. 關。 5. 影響「病人遇相似疾病是否選擇同一醫. 構病患滿意度沒有差異。. 師」的因素，經調整控制變項後，勝算比與「醫師傾聽主訴」、「醫事人員主動說明生活注意事項」、「醫師說明病情」與「候診時間」與「給藥天數」等就診過程因素有關。. 32.

(46) 表 2-2 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續）研究主題. 台北市某醫院中醫門診初診病人滿意度與相國軍醫院門診病患滿意度調關因素研究. 作者. (曾淑真，1986) （60）. (周鴻儒，高森永，陳育忠 1997)（93）. 研究對象與 1. 台北市某醫院中醫門診初診病人 140 人為 86 年 1 月 20 日至 25 日於三家國軍醫院（三工具. 對象. 軍總醫院、807 醫院、817 醫院之門診病患. 2. 問卷調查法自變項. 2278 人，問卷回收率 43.28%）. 1. 個人特性：性別、年齡、婚姻狀況、家庭 1. 病患基本資料人數、就醫經驗、醫療保險與醫院距離、醫 2. 醫療服務利用療費用、健康信念、動機、教育程度、聯業 3. 就醫選擇因素收入、宗教信仰 2. 醫院特質：候診處設備、方便性、醫師服務態度、醫師對資料之提供、其他工作人員態度. 依變項. 門診初診病人之滿意度：候診處、掛號時間、醫療服務滿意度人員、候診時間、領藥、診病時間、醫藥費、醫師、藥局人員服務態度、整體滿意度. 研究結果. 滿意度總平均值為 3.05 分。. 1. 38.46%的病人表示滿意。. 2. 病人之所以選擇中醫門診就醫，主要原因 1. 醫療服務滿意度項目中均以「醫師服務是因為中藥較無副作用或是認為中醫對自. 態度」之滿意度最高，而冄各醫院無顯著. 己的疾病較有療效。. 差異；滿意度次高為「醫師診察技術」。. 3. 就診病人之疾病持續時間，大多數是半年 2. 區域醫院與地區醫院門診病患滿意平均到二年，慢性病人居多，非慢性病人亦佔十. 值明顯高於醫學中心的有候診室整體環. 分之一。. 境、看診等候時間、整體服務意度等 10. 4. 中醫門診之衛生教育情況不甚理想，病人. 項。. 雖有求知慾，但醫師所指導之相關訊息卻極 3. 地區醫院平均滿意度高於區域及醫學中心的有護理人員服務態度、檢驗人員服態. 少，且缺乏有系統的教材。 5. 與病人滿意度有的因素，個人特質方面：. 度及批價管候間時等 3 項。. 年齡、收入、中西醫信念、選擇醫院之優先 4. 個人特質與滿意度：男性高於女性，40 次序；醫院特質方面：各步驟的就診時間與. 歲上高於 40 歲以下。. 方便性、醫師服務態度與資料提供的質與量 5. 以『醫院』為固定就醫場所者高於沒有 6. 就診病人之疾病持續時間，大多收是半年. 固定就醫場所。。. 到二年，慢性病人居多，非慢性病人亦十分 6. 滿意度較高者具有下列特質：會回醫院就診者、地區醫院門診病患、非人填答問. 之一。. 卷者、年齡越大者、自覺疾病不嚴重、家庭每月收入 3 萬以下者。. 33.

(47) 表 2-3 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續）研究主題. 民眾對全民健休特約醫療所門診提供之醫療全民健保實施後民眾醫療利用影響因素之服務品質滿意度研究. 作者. (張瓊文，1996). 研究. （94）. (賴芳足，1996)（95）. 研究對象與 1. 高雄地區各級醫療院所母群體，立意抽樣 1. 20 歲以上民眾，依醫療資源缺乏區及資工具. 抽取醫學中心二家，區域醫院二家，地區. 源充足區分層隨機抽樣，總計有效樣本. 醫院三家，診所二十家等共六百五十位就. 數為 1055 人. 診民眾. 2. 電話問卷調查. 2. 有效樣本數為 511 人 3. 實地問卷訪問自變項. 1. 醫院層級別. 1.傾向因素 2.能用因素 3.需要因素. 2. 就診民眾基本人口學變項依變項. 全民健康保險實施前後門診醫療服務品質滿醫療利用：意度. 1. 門診次數. 1. 物理環境. 2. 是否住院. 2. 醫護人員提供之醫療服務. 3. 是否延滯就醫. 3. 醫療行政. 4. 是否自服西（中）藥. 4. 整體醫療效果. 5. 身體不舒服時，是否就醫. 5. 整體醫療服務研究結果. 1. 健保實施前後民眾對區域醫院物理環境 1. 主要影響民眾醫療利用為需要因素（自滿意度較醫學中心地區醫院為佳；其中醫. 覺健康狀況、是否有慢性病，活動受限. 學中心民眾之物理境最差. 天數）。. 2. 區域醫院之醫護人員提供之醫療服務滿 2. 須部分負擔的民眾有 10.8%的人會因看病須繳部分負擔而減少看病次數，分析. 意度高於地區醫院及醫中心 3. 民眾因健康保險實施前後與不同等級醫. 發現部分負擔並未減少醫療利用。. 療行政之滿意度（醫中心高於地區醫院高 3. 對全民健保實施的滿意度來看，有 28.6%的人不滿意，最不滿意的原因是. 於區域醫院） 4. 健保實施後醫學中心區域醫院及地區醫院醫療效果滿意度均下降（區域醫院達顯. 認為保費太貴，其次是須部分負擔，有 24.8%的人認為滿意。 4. 居住於醫療資源缺乏區及醫療資源充. 著水準） 5. 民眾不因不同評鑑醫療院所而影響整體. 足區醫療利用無統計的顯著差異，可能是因區域醫療資源之劃分是以行政區. 醫療服務滿意度. 域劃分，.並未考慮到當地交通網路及臨近鄉鎮醫療資源所致，真正醫療資源缺乏的地區可能是交通不便的偏遠地區及山地離島地區、. 34.

(48) 表 2-4 醫療服務品質滿意度相關實證研究（續）研究主題. 全民健保中醫門診總額支付制度實施前醫療醫院總額支付制度實施前後客觀醫療服務服務品質之研究-以病人滿意度為評量方法. 品質與病患醫療服務品質滿意度之比較研究. 作者. (林美珠，2001) （33）. (林淑範，2004) （47）. 研究對象與 1. 分層隨機抽樣方法. 1. 問卷調查. 工具. 2. 對健保局特約醫院客觀醫療服務品質指. 2. 電話問卷調查. 標之探討 3. 至健保特約醫院就醫之住診、門診及急診病患自變項. 依變項. 研究結果. 1. 醫療服務品質特性. 3. 醫院總額支付制度. 2. 是否有差額收費情況. 4. 自主管理. 1. 醫療服務品質滿意度. 1. 客觀醫療服務品質指標. 2. 收費合理性滿意度. 2. 病患醫療服務品質滿意度. 中醫門診整體服務品質度近 80 分；各構面醫醫院總額實施前對各項醫療服務表達滿意療服務品質滿意度以「照護可近性」的滿意度者（包括非常滿意及滿意）50%-88%、醫院最高；「醫病人際互動」、「醫療技術」居次。總額實施後第一次調查（91 年 12 月）滿意者佔 57%-90%、醫院總額實施後第二次調查（92 年 7 月）滿意者佔 61%-93%。. 35.