一、總額支付制度介紹
總額支付制度是指付費者與醫事服務提供者，就特定範圍的醫療服 務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等，預先以協商方式，
訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總 額），以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保 健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。由於英文稱
「global budget system」，因此也譯為「總額預算制度」。
(一)總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種：
1. 支出上限制（expenditure cap）：
即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保 險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成 本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際 總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務 量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總 額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。
2.支出目標制（Expenditure target）：
即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲 率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將
會有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用 將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本；因此實際支出可能超 出原先設定目標。
(二)總額支付制度與以往的支付制度有何不同？
全民健康保險的醫療費用，以往主要採行論量計酬，兼採論病 例計酬及論日計酬（精神病住院及社區服務）等方式，由於醫事服 務提供者缺乏分擔財務風險的誘因，致使醫療費用支出節節高漲，
醫療資源配置也受到扭曲。而總額支付制度具有協商機制，利於解 決「資源有限」的基本問題，以及消弭付費者與醫事服務提供者之 間的利益衝突；並可透過醫療費用總額預算的重新分配，解決資源 分配不均的問題，促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財務風 險。
(三)實施總額支付制度之優缺點？
優點：
1.醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。
2.醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量取酬的誘 因，並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可使服務行為 合理化。
3.在固定年度總額的前提下，醫事服務團體可以自訂支付標準及
主導專業審查，專業自主權得以提升；另方面可促進同儕制 約，使醫療行為趨於合理。
4.藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，並使雙方 權益顧及平衡。
缺點：
1.參與協商的各方，如不具備充分的協調能力與準備，難使協議 順利達成。
2.總額支付制度必須配合其他支付基準（如論人計酬、論病例計 酬等），否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之趨於合理。
3.醫療服務提供者自主審查，如審查制度不健全，可能引起劣幣 驅逐良幣的不公平現象。
4.如事前缺乏完整的監控機制，則服務品質可能受到影響，導致 被保險人的權益受損。
(四)實施總額支付制度之原因？
1.鑑於醫療費用的急速成長，公勞農保時期採論量計酬支付制 度，造成財務嚴重虧損，同時為確保自給自足的財務責任制度 奠定基礎，全民健康保險在第一期及第二期規劃時，即將實施 總額支付制度納入規劃重點，並於全民健康保險法（以下簡稱 健保法）第四十七條至第四十九條、第五十四條加以明文規定。
2.透過集體協商解決消費者與供給者利益衝突，減少政治干預。
3.以協商預算引導醫療服務提供，以協定醫療支出總額決定保險 財務籌措，並藉此合理控制醫療費用。
4.將品質及民眾健康納入總額協商公式，期導正醫療行為，提昇 醫療服務品質及國民健康。
5.藉由同儕制約促進醫療服務價量的合理提供。
6.提昇專業自主權，如研擬支付標準、審查制度、負責專業審查、
規範醫療資源合理使用等。
7.參考醫療網計畫分配地區預算及部門預算，促進醫療資源合理 分布及醫療社區化（費協會，2001）（68）。
(五)總額支付制度之策略
1.透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減少政治干 預。
2.以預算引導醫療服務提供 (Budget-driven Delivery) 取代 由醫療支出決定保費籌措 (Expenditure-driven Financing) 藉此合理控制醫療費用（錢用在刀口）。
3.將品質或民眾健康納入預算協商公式導正醫療行為。
4.藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供(價／量)。
5.提高醫療提供者專業自主權：研擬支付標準、審查制度、負責
6.分配地區預算：配合醫療網，使資源合理分佈，醫療社區化。
(六)實施總額支付制度應有其他配套措施
1.落實全民健保財務責任制度，可於醫療費用總額完成協定後，
經法定程序精算保險費率，若符合保險費率調整要件時，即 進行費率調整，或其他服務配套措施，以維持財務收支平衡。
2.總額支付制度為一種宏觀（macro）調控的手段，必須透過支 付基準的改善，如論病例計酬、論人計酬等微觀（micro）配 套策略，才能確實有效減少浪費，達到改變醫師診療行為的 目的。
3.總額支付制度下，醫療專業團體須實施自律措施，並將審查及 稽核作業更為制度化，透過檔案分析資料的回饋，發揮同儕 制約精神，合理控制費用並提升品質。
4.全國性醫療政策應同時嚴格控制醫師、醫院及高科技的供給 量，避免醫療資源過剩。
(七)台灣總額支付制度之法源依據 1.健保法第四十七條
年度醫療費用給付總額，由主管機關於年度開始六個月前擬 訂範圍，報請行政院核定。
2.健保法第四十八條
設醫療費用協定委員會(由醫療服務提供者、付費者與學者專 家及主管機關代表組成)，協定醫療給付費用總額及費用分配 方式，若無法於限期內達成協議，由主管機關逕行決定 。 3.健保法第四十九條
醫療給付費用總額[得]分區訂定門住診分配比例，門診[得]
依醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用分別設定分 配比例及醫藥分帳制度。
4.健保法第五十四條
總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關定之。
(八)台灣總額支付制度之協定程序
1.主管機關在年度開始六個月前擬定年度總額預算範圍報行政 院核定－考量國家整體經濟發展及保險對象之需求或付費能 力。
2.費協會在年度開始三個月前，在前述範圍內協定年度預算及其 分配方式。
3.未在限期完成協定，由主管機關裁決。
(九)總額支付制度推動方案及預定時辰
1.經建會健保規劃建議實施總額預算（1990）
2.衛生署規劃總額預算制度並立法（1991-1994）
3.衛生署規劃總額支付制度試辦計畫（1994-1998）
4.試辦牙醫門診總額支付制度(1998) 5.建立分局財務責任制（1999）
6.試辦中醫門診總額支付制度（2000）
7.訂定健保總體預算之支出目標（2001）
8.試辦西醫基層總額支付制度(2001) 9.醫院門住診總額支付制度（2002）
二、中醫門診總額支付制度之推動
基於總額支付制度是健保法 47-50 條之法定制度，且為現階段國 家衛生政策規畫重點，為降低其他部門「預算排擠效應」，使中醫合 理發展、藉同儕制約及合作，提高專業自主性及尊嚴，中醫全聯會 參考牙醫總額之運作模式，積極配合政府政策推動中醫門診總額支 付制度。
行政院衛生署健保小組於 88 年 5 月 5 日成立「中醫門診總額支 付制度推動小組」，負責試辦計劃之研擬與規劃，此小組由中醫界團 體代表、中央健康保險局、費協會、專家學者及行政院衛生署健保 小組共同組成，其中中醫團體代表包括中華民國中醫師公會全國聯 合會、台灣省中醫師公會、台北市中醫師公會、高雄市中醫師公會 及行政院衛生署中醫藥委員會代表。除介紹中醫醫療現況與牙醫總
額之規劃經驗外，各次會議並分別針對中醫總額支付制度試辦計劃 之草案內容（如中醫總額之涵蓋範圍、總額預算之設定公式、支付 模式與分配方式、總額之組織架構及分工模式、醫療費用之審查制 度與申復方式、醫療服務適當性與品質確保方案等）、試辦計劃之宣 導方式等加以討論，歷經 3 次推動小組會議（88 年 5 月 5 日、6 月 25 日及 8 月 11 日），並於 88 年 8 月 20 日將歷次會議結論函送費協 會繼續研議（衛生署，1999）（69）。
為平衡供需雙方利益之衝突，費協會由付費者（含學者）、供給 者及政府各 9 人組，該會進行「7 次委員會議（19-26 次會議）」及
「5 次中醫門診總額支付制度專案小組會議」討論，於 89 年 2 月 11 日完成中醫門診總額及地區分配方式之協定，另為籌備及推動中醫 門診總額支付制度並研擬相關辦法，由健保局召集中醫團體及專家 學者共同組成「中醫門診總額支付委員會」，並由行政院衛生署公告 自 89 年 7 月 1 日起開始實施（中醫全聯會，2000）（70）。
三、中醫門診總額支付制度籌備過程
（一）成立籌備會：
先依健保局六分局分區成立六分區總額支付制度保險事務委 員會籌備會(中保會籌備會地區分區)。
成立全民健保中醫門診總額支付制度保險事務委員會籌備會
(中保會籌備會)。
（二）成立支付制度委員會：中央健康保險局成立中醫門診總額支 付制度委員會。
（三）成立研議小組
研議小組下設：1.品質分組。
2.法規分組。
3.審查分組。
4.資訊分組。
（四）成立工作小組
1.全聯會與健保局成立工作小組
2.分區委員會與健保局分局成立推動小組 3.互設對應窗口
（五）宣導
四、中醫全聯會是否承辦中醫門診支付制度之考量
（一）承辦總額支付制度應在下列基礎上
（一）承辦總額支付制度應在下列基礎上