中醫師畢業後教育

(1)

中醫師畢業後教育

張恒鴻1_，巫漢揆2_，顏宏融3 長庚大學醫學院中醫學系暨長庚紀念醫院中醫部1 陽明大學傳統醫學研究所2 中國醫藥大學中醫學系暨附設醫院中醫部3 根據史料，台灣早在西元 1647 年至 1661 年（明永曆年間）即有中醫學的傳入，隨後歷經日治時期至政府播遷來台，中醫師從正規養成教育到證照管理，制度逐漸成熟[1]，但面臨主流(西)醫學的衝擊及現代化的趨勢，如何培育新一代的中醫師仍未有定論。民國103 年第 57 次全國公私立醫學校院長會議提案討論：「臺灣中醫學系教育目標為何」，方能適應社會的需求及中醫學術的發展，亟須凝聚共識。謝博生教授於《醫學教改的省思》一文中指出：多年來，我國醫學系學生畢業後，直接進入各專科，進行「器官導向」、「疾病中心」、「分科治療」的專業訓練。嗣後台大醫學系於81 年辦理新課程，87 年辦理一般醫學訓練學程，以及衛生署於92 年建立畢業後一般醫學訓練制度，逐漸讓畢業後醫學訓練場所由醫院延伸至社區，而訓練內容也逐漸回歸「以病人為中心」[2]。中醫傳統強調「天人合一」之整體觀，注重五臟六腑的全身聯繫，許多理論及治療也來自於基層民眾的醫療經驗累積，並與社會人文緊密相連，亦與現代醫學教育的「全人醫療」理念不謀而合，21 世紀的台灣應具中醫現代化發展之契機。自民國100 年停辦中醫師特種考試，中醫教育已完全納入正規高等教育，從以往的師徒傳承方式走向學校教學；醫學生的臨床訓練，也取法於醫學系的臨床見實習，進入教學醫院；至於畢業後的醫師訓練，也參考西醫的一般醫學訓練制度逐步推動。現行醫療法第18 條第 2 項規定，醫療機構之負責醫師，應在中央主管機關指定之醫院、診所接受二年以上之醫師訓練，並取得證明文件。這自然涵蓋醫師、中醫師和牙醫師。衛生署醫字第8119423 號函釋：「中醫師部分，於未辦理該類醫院評鑑前，各中醫醫院、診所及綜合醫院附設中醫部門，均視為指定之訓練醫院、診所。」就西醫而言，畢業後大多直接進入教學醫院進行專科訓練，然而中醫在過去制度未成熟前，畢業後大部分進入基層診所工作，因此不利於畢業後一般醫學訓練的推行。衛生署於95 年辦理中醫醫院及醫院附設中醫部門評鑑，並於99 年公告規定醫療機構之負責醫師為中醫師者：中醫醫院、中醫診所或附設中醫部門之綜合醫院；自民國103 年 1 月 1 日起，負責

(2)

醫師訓練場所為經教學醫院評鑑合格醫院之中醫部門及經中央主管機關評定，辦理中醫醫療機構負責醫師訓練之中醫醫院。中醫畢業後一般醫學訓練內容，專家學者正逐步凝聚共識，參考現代醫學的「全人訓練」，納入醫學倫理、醫學法律、感染控制、醫療品質、醫院管理、病歷寫作等40 小時的基礎訓練；中醫的「專業訓練」，包括中醫內、婦、兒、針灸、傷科的臨床訓練；以及急診與西醫專科選修訓練，成為中西整合醫學訓練[3]。然而如何培育新一代中醫師，其目標與方法仍須有更深層的思考，同時還必須釐清其效益是否真正能符合現代社會環境之需求。現代醫學所謂「全人醫療」，其人文社會醫學教育課程多以西方觀點設立。醫療領域中倫理、法律、經濟等面向東西方有共通之處，然而在社會、宗教、人文、地域等則有甚大落差。中醫藥具有悠久的歷史文化背景，以及強烈的東方社會人文色彩，兩相結合，應更能體現在地人文社會醫學特色。因此對於中醫師畢業後一般醫學訓練40 小時的基礎訓練，不應單純套用西醫的模式與教材，而必須適度融入中醫與在地精神；而中醫界應思考：如何與現代醫療體系及病人互動，面對現代醫學與民俗療法並存的社會，新一代中醫師應扮演什麼樣的角色，必須全面思考。中西醫整合是目前及未來的重要課題，中醫與西醫都是追求人類健康的改善，但由於東西方的哲學及歷史不同，發展出不同的醫療體系。科學實證是西醫學的優勢，同時也是學術界重要的溝通方式及依據。因此應首先思考中醫如何應用科學實證方法，透過科學思維以及科技資訊的應用，促使中西醫溝通，激發新一代中醫師對於中醫現代化之思考。至於現行中醫師畢業後一般醫學訓練中，急診與西醫專科選修訓練，其目標與效益為何？值得進一步探討。針對不同背景的畢業生（中醫系雙主修、中醫系單主修與學士後中醫系），其醫療權限、訓練內容以及未來應用的效益，可能都有所不同。針對此等議題，醫學生亦積極參與。中醫負責醫師訓練計畫於103 年元旦上路後，台灣醫學生聯合會中醫事務委員會於2 月 23 日發表聯合聲明稿，針對經費預算、容額選配、訓練內容、教學品質等均提出建議。譬如對訓練內容提出：「受訓醫師於西醫課程訓練期間，受限於醫師法第28 條，仍只能以見習身份訓練，考量現今四校五系之中醫系/學士後中醫系均有設立西醫見習課程，其重複性仍需考量」，領有專業證照而登錄執業的中醫師在西醫職場受訓之權責與勞基法相關問題，應進一步釐清與規劃。此外，由聲明稿中可看出，攸關未來生涯發展的畢業後訓練，醫學生們除了關心課程內容，同時也關注制度是否完善，以及受訓的機會是否公平。

(3)

一般醫學訓練可提升醫師素質及整體醫療品質，然而醫療知識及技術日新月異，分工化的專科醫療仍有其必要性。社區醫療與轉診制度相互配合，在推動醫療進步的同時，也節省資源耗費，已成為國際趨勢。現行西醫分科(根據衛生署96 年公告的 23 個專科醫學會)包括家庭醫學科、急診醫學科、職業醫學等[5]，在專科下更細分次專科，如內科的心臟科或腎臟科等。目前中醫的專科尚未經衛生主管機關公告，大多分為內科、婦科、兒科、針灸科、傷科等，更有細分中醫心臟科、中醫腎臟科等次專科者。因應人力配置及醫院規劃，部分醫療機構將多種科別合併，甚或完全不分科，各家制度不一。然而對於中醫專科化之執行細節仍待進一步規劃。在知識面、技術面、法規面以及醫療權限等面向上，社區診所與教學醫院之專科兩者如何區別，又兩者如何在合理分工制度下相互合作，而不是執行類似的醫療業務，造成競爭，都必須通盤討論，才能讓中醫醫療結構正向發展。現行中醫師畢業後教育，進入體制的僅有上述「中醫醫療機構負責醫師訓練」，中醫專科制度雖尚未成熟，畢業後的中醫師仍有其他管道進行學習，包括各教學醫院的中醫住院醫師訓練、各中醫師公會或相關學會進行的繼續教育課程，以及進修碩博士學位等。此外，仍有不少中醫師延續傳統的師徒制度，拜訪名師，跟診學習。中醫進入教學醫院體系是近年才逐漸普及，許多經驗豐富的老中醫並未能參與，無法像西醫的資深教授在教學醫院進行經驗傳承，而逐漸被制度淡化。面對傳統與現代新舊交接之際，如何包容及延續傳統的知識與技能，由新一代加以傳承並發揚光大，應該是中醫學界須重新省思之處。中醫界希望藉由現代知識與科技，將其內涵深化同時向外推廣，必須要有專科人才投入研究，然而在一般醫學訓練未能站穩腳步之前，中醫的專科化仍需要多方準備，凝聚共識，擬定發展策略，才能讓未來中醫之專科醫學與社區醫學相互為用，相輔相成。隨著時代進步，醫療環境與醫病關係已非往日單純，在全球化醫療以及全民健康保險的衝擊下，西醫不斷進行醫學教育的改革。台灣21 世紀的中醫不但須努力傳承，發揚老祖宗的智慧，更應重新建構新世代中醫師所應具備的核心能力，積極規劃完善的教學及訓練制度，包括畢業前的醫學教育，以及畢業後的一般醫學訓練，甚至中醫專科訓練，同時也應凝聚不同世代的共識，讓新進中醫師學以致用，用以致學。

致謝

本文惠承國家中醫藥研究所黃怡超所長暨行政院衛生福利部中醫藥司褚文杰簡任技正、蔡素玲科長惠予協助，僅此致謝。

(4)

[1]陳立德，台灣中醫師學歷背景之研究，中國醫藥學院中國醫學研究所，博士論文，1998 [2]謝博生，醫學教改的省思，國立臺灣大學醫學院一般醫學科 http://www1.mc.ntu.edu.tw/dopcm/main.php?Page=A1，2009 年 6 月 21 日 [3]陳立德，建立中醫醫療機構負責醫師訓練專家共識計畫，中醫藥年報，第一期，第二冊，2010 [4]台灣醫學生聯合會中醫事務委員會，如何落實中醫醫療機構負責醫師訓練計劃座談會聯合聲明稿，台灣醫學生聯合會 http://www.fmstw.org/net/，2014 年 2 月 23 日 [5]衛生福利部，專科醫師分科及甄審辦法，第二章第三條，2011 年 1 月 17 日