臺北市小型養護機構高齡住民自主性與生活品質之相關性研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：陳政友博士. 臺北市小型養護機構高齡住民自主性與生活品質之相關性研究 Study on the Correlation betwee n Autonomy and Quality of Life Aged Residents of Small - scale S eniors home in Taipei City. 研究生：馬芝霽撰中華民國一○二年六月.

(2) 誌謝完成學業，論文付梓，感謝多方協助，扶持與鼓勵………………. 這份論文得以完成，首先還是要感謝陳政友教授的敦敦教誨，從研究構思，撰寫計畫、執行研究到撰寫論文，一路用心的教導，提醒寫作上不足或逾越研究主題之處，再三校閱與斧正，在他身上我感受到的不只是治學的嚴謹、創新與孜孜不倦的態度，更令人值得學習的是陳教授對人的謙沖、圓融、周延與寬宏。其次感謝口試委員許君強及胡益進兩位教授在百忙之中花了相當多的時間審視論文，提供許多寶貴建議，使得這論文得以更臻完備。論文完成的同時，是嶄新階段的開始，健康促進與衛生教育系所眾多師表教言教予我的典範，給我許多啟發，我將結合自己的專業所學，憑藉自己的渺小力量，轉而付出在周遭及工作崗位我所能及的範圍內，提供真誠的心力，適時扮演所有當為的角色。. 馬芝霽謹誌一○二年六月. i.

(3) 國立臺灣師範大學健康促進與健康教育學系碩士論文臺北市小型養護機構高齡住民自主性與生活品質之相關性研究學生:馬芝霽. 指導教授:陳政友博士. 摘要本研究目的在瞭解臺北市小型養護機構高齡住民自主性與生活品質之相關性，採橫斷式相關性研究，以集束採樣方式，研究對象為臺北市小型養護機構意識清楚、無失智(SPMSQ≧6 分)，年齡≧65 歲可溝通之高齡住民為研究對象，以背景變項問卷、巴氏量表、簡短老人憂鬱量表、自覺健康狀況量表、老人自覺自主性量表及生活品質量表等結構式問卷收集資料，採面對面訪問的調查方式進行，共收案 351 人。資料經處理與統計分析後，得重要結果如下: 一、. 研究對象年齡平均為 81.13 歲，以喪偶者居多，多為不識字者，以子女決定入住養護機構者最多，而居住費用支付者以家人居多，平均入住養護機構時間為 3.88 年。研究對象平均罹患 3.15 個慢性病，前三名依序為高血壓、神經性疾病及糖尿病，有三分之二以上的人日常生活功能屬嚴重依賴至完全依賴型，有三分之二以上的人有輕度至中重度憂鬱情緒，自覺健康狀況皆屬「不好」的水準。. 二、. 研究對象的「自主性」屬中等程度，研究對象的背景變項與健康狀況能有效的預測其自主性，並可解釋自主性的總變異量達 59.2%；其中以「入住決策者」、「日常生活功能」、「憂鬱程度」、「自覺健康狀況」為主要的預測變項。結果顯示，自己決策入住者相對子女決策入住者、日常生活功能及自覺健康狀況越好者，其自主性越高，而憂鬱程度越嚴重者，其自主性則越低。. 三、. 研究對象的「生活品質」中以「社會關係範疇」與「環境範疇」屬中上程度；而「心理範疇」與「生理範疇」只屬中等程度。研究對象背景變項、健康狀況、自主性可有效預測其生活品質，可解釋生活品質四個範疇的總變異量各別為 64.5%、61.1%、52.9%、59.2%，其中以「性別」、「年齡」、「教育程度」、「機構居住時間」、「居住費用支付者」、「日常生活功能」、「憂鬱程度」、「自覺健康狀況」、「自主性」為主要的預測變項；在控制研究對象的背景變項及健康狀況下，「自主性」可以單獨有效的預測其生活品質，且單獨解釋其總變異量各別為 6.4%、5.5%、11.4%、10.2%，且可以看出自主性對生活品質的影響最主要在「社會關係」與「環境」兩範疇。. 關鍵字:小型養護機構高齡住民、自主性、生活品質 ii.

(4) Study on the Correlation between Autonomy and Quality of Life Aged Residents of Small-scale Seniors home in Taipei City A Masters Thesis By Chih-chi ,Ma ABSTRCT This research paper aims to find the correlation between Autonomy and Quality of life aged residents small-scale Seniors home in Taipei through cross-sectional correlational study and cluster sampling. We studied people (SPMSQ≧6) aged 65 or older who can communicate of Small-scale Seniors home in Taipei. Data was collected from 351 pepole through face-to-face interviews using structured questionnaires, including the Background Variables Questionnaire, Barthel Index, Geriatric Depression Scale, Perceived Health Status Scale, perceived enactment of Autonomy Scale and WHOQL-BREF . After data processing and statistical analysis, the significant results obtained are listed as below: 1.. The average age of the research subjects is 81.13. Most of the subjects are widowed and illiterate, and sent to the small-scale seniors home by their children, the fees paid to family members who are mostly. They have lived in the care facilities for an average of 3.88 years. The average subject suffers from 3.15 chronic diseases on average, the most common of which are hypertension, a neurological disorder, and diabetes mellitus, in order from affected. The daily living activities of more than 2/3 of the subjets are heavily or completely dependent; more than 2/3 of the subjects are either mildly, moderately, or severely depressed. Their perceived health status is not good.. 2.. The autonomy of the research subjects is moderate, and the background variables and health status of the research subject can be used to accurately predict their autonomy. The total explanatory variation of autonomy is 59.2%. “Decision Makers for Living in Long-Term Care Facilities”, “Activity of Daily Living”, “Depression Degree” and “Perceived Health Status” have been fond to be major factors in accurate predictions. The results show that compared to subjects who are sent to small-scale seniors home by their children, subjects who decide to live in small-scale seniors home on their own volition are less dependent in their of daily living activities, have a better perceived health status, and a hight autonomy. In addition, depression has on inverse relationship with subjects’ personal their autonomy. iii.

(5) 3.. The “Social Relations Category” and the “Environment Category” in “Quality of life” of the research subjects are above average, while their “Mental Category” and “Physical Category” are only at the moderate level. The background variables, health status, and autonomy of the research subject can be used to accurately predict their quality of life.. The total explanatory variations of the 4 categories of are “Quality of. life” are 64.5%, 61.1%, 52.9% and 59.2% , respectively. “Gender”, “Age”, “Educational Status”, “Living Time in Care Facilities”, “Payers of Living Expenses”, “Activity of Daily Living”, “Depression Degree”, “Perceived Health Status” and “Autonomy” are major predictoy fators. If the background variables and health status of the research subjects are controlled, “Autonomy” can be used solely to effectively predict the quality of life. The total explanatory variations of the 4 categories are 6.4%, 5.5%, 11.4% and 10.2% respectively. Autonomy can be seen the impact on quality of life in the most important "social relations" and "Environment" two areas. Keywords: Aged residents of small-scale seniors home ; Autonomy; Quality of life. iv.

(6) 目次致謝 ...…………………………………..…………...…….……………………… i 中文摘要 .………………………………………….………………………………… ii 英文摘要 ………………………………………………...………………………….. .iii 目次 .……………………………………………………………………………… v 表目次 ..……………………………………………………………………………… vii 圖目次...…………………………………………………………………….ix. 第一章緒論.....……………………………………….………….1 第一節研究背景與動機 …………………………………………………...……1 第二節研究目的 ……………………………...………………….……………….5 第三節研究問題 …………………………………...…………….……………….6 第四節研究假設.......……………………………..……………………………..6 第五節名詞操作型定義 …………………………….…………………………..7 第六節研究限制......………………………………..………………………….10. 第二章文獻探討….………………….…...…………................11 第一節養護型機構之概況與服務質 ………………………...……………..11 第二節養護型機構高齡住民自主性現況探討及相關因素...………...16 第三節養護型機構高齡住民生活品質及相關因素 ...............................25. 第三章研究方法……………………………………….............37 v.

(7) 第一節研究設計與架構 …………………………………………………… 37 第二節研究對象 ……………………………………………………………… 39 第三節研究工具 ……………………………………………………………… 40 第四節本研究工具信效度 …………………………………………………… 52 第五節研究步驟 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 52 第六節資料處理與統計法 …………………………………………………… 55. 第四章結果與討論....……………………………………………………….59 第一節研究對象背景變項與健康狀況的分佈….. …………………… 59 第二節研究對象自主性及生活品質之現況….. ……………………… 65 第三節研究對象背景變項、健康狀況與自主性之關係 ………………71 第四節研究對象背景變項、健康狀況與生活品質之關係 ……………74 第五節研究對象自主性與生活品質之關係 …………………………… 86 第六節研究對象背景變項、健康狀況對自主性之預測 ………………87 第七節研究對象自主性對生活品質之預測 …………………………… 90 第八節討論 ………………………………………………………………………99. 第五章結論與建議...………………………………………………………..113 第一節結論 ……………………………………………………………………113 第二節建議 ……………………………………………………………………115. 參考文獻. ………………………………………………………………………… 117 vi.

(8) 一、中文部分 ………………………………………………………………… 117 二、英文部分 ………………………………………………………………… 127. 附錄……………………………..………………………………137 附錄一自覺自主性量表使用同意 ……………………………….......... 137 附錄二生活品質量表使用同意書 ……………………….……………...138 附錄三參與研究同意書 ………………………………………............. 139 附錄四背景變項及慢性病罹患狀況與數目問卷……..…………….. 140 附錄五簡易心智量表(SPMSQ) …....……………………….…………….. 141 附錄六巴氏量表(Barthel Index) ………………………………............. 142 附錄七簡短老人憂鬱量表(GDS-SF)………………….………………….143 附錄八自覺健康量表 ...................……………………….…………….... 144 附錄九自覺自主性量表(PEAS)..………………………………................145 附錄十生活品質量表(WHOQOL-BRFE) ……………….……………...146. 表目次表 3-4-1 各量表信效度 ...................…………………………………………52 表 3-5-1 資料處理與統計分析 ......………………………………………… 57 表 4-1-1 研究對象背景變項之分佈 ……………………………………… 62 表 4-1-2 研究對象慢性病罹患狀況及數目 ………………………………63 表 4-1-3 研究對象日常生活功能之分佈 …………………………………64 vii.

(9) 表 4-1-4 研究對象憂鬱程度之分佈 ……………………………………… 64 表 4-1-5 研究對象自覺健康狀況之分佈 ………………………………….65 表 4-2-1 研究對象自覺自主性各題項之分佈 ……………………………67 表 4-2-2 研究對象生活品質各題項之分佈 ………………………………70 表 4-3-1 研究對象背景變項與自主性之單因子變異數分析 …………73 表 4-3-2 研究對象背景變項、健康狀況與自主性之皮爾森積差相關分析 ...……………………………………………………………………74 表 4-4-1 研究對象背景變項與生理範疇生活品質之單因子變異數分析 ……………………………………………………………………… 76 表 4-4-2 研究對象背景變項、健康狀況與生理範疇生活品質之皮爾森積差相關分析 ………………………………………………………. 77 表 4-4-3 研究對象背景變項與心理範疇生活品質之單因子變異數分析 ……………………………………………………………………… 79 表 4-4-4 研究對象背景變項、健康狀況與心理範疇生活品質之皮爾森積差相關分析 ………………………………………………………. 80 表 4-4-5 研究對象背景變項與社會關係生活品質之單因子變異數分析 ……………………………………………………………………… 82 表 4-4-6 研究對象背景變項、健康狀況與社會關係範疇生活品質之皮爾森積差相關分析 ……………………………………………… 83. viii.

(10) 表 4-4-7 研究對象背景變項與環境範疇生活品質之單因子變異數分析 ……………………………………………………………………… 85 表 4-4-8 研究對象背景變項、健康狀況與環境範疇生活品質之皮爾森積差相關分析………………………………………………86 表 4-5-1 研究對象自主性與生活品質之皮爾森積差相關分析 ……...87 表 4-6-1 研究對象背景變項、健康狀況對自主性之複迴歸分析 …...89 表 4-7-1 在控制背景變項與健康狀況後研究對象自主性對生理範疇生活品質之階層迴歸分析 ……………………………………… 92 表 4-7-2 在控制背景變項與健康狀況後研究對象自主性對心理範疇生活品質之階層迴歸分析 …………………………………… 94 表 4-7-3 在控制背景變項與健康狀況後研究對象自主性對社會關係範疇生活品質之階層迴歸分析 ………………………………… 96 表 4-7-2 在控制背景變項與健康狀況後研究對象自主性對環境範疇生活品質之階層迴歸分析 …………………………………… 98. 圖目次圖 3-1-1 研究架構圖示………………………………………………38 圖 3-6-1 研究步驟圖示………………………………………………53. ix.

(11) 第一章緒論本章共分為六節，依序為第一節研究動機與重要性、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節名詞操作型定義、第六節研究限制，分別闡述如下。. 第一節研究動機與重要性隨者全球人口老化，長期照護機構在社會需求下快速發展，然機構式照護模式多少會因為集體式的安置照護型態，被烙上標籤化的烙印，如何改善老年人長期照護的生活品質，正逐漸成為各國間普遍關注的問題。依照聯合國世界衛生組織(World Healt Organization, WHO)的定義，當一個國家65歲以上的老年人口佔全體人口比例超過7%時，謂之為高齡化社會(ageing-society)，當比例超過14%時，則謂之為高齡社會 (aged-society)。臺灣人口結構至1993年9月底即已跨越聯合國世界衛生組織(WHO)所定義65歲以上人口大於7%的門檻，加上戰後嬰兒潮的效應及出生率的持續下降，截至2012年9月底老年人口(65歲以上)已達 2,572,634人，占總人口11.05%(內政部統計處，2012)。值得一提的是，台灣除時程上較歐美先進國家快了一倍以上，在未來老年人口本身也在老化中，預計在2004至2050年間老年人口中75歲以上超高齡之老人總比率將從42.5%提升為54.2%，至此，需要照顧的依賴人口將更快速的成長(行政院經建會，2012)。 1.

(12) 高齡化社會伴隨而來的是疾病慢性化、孱弱化、多樣化及長期化等問題。截至2012年止我國65歲以上之255萬老年人口中，失能人數即達 42萬人(內政部統計處，2012)，加上家庭功能結構與型態的蛻變以及非典型的婚姻和生育模式，及女性勞動參與率提高，老人在缺乏照顧之下，機構老化的養護照護方式將提供生活自理能力缺損的老人另一種居住方式的選擇。隨者老人福利機構傾向「在地老化、小型化、社區化」的精神發展，截至2012年9月底止內政部的統計資料顯示，屬於社政單位的老人福利長期照護及安養機構(不含榮民之家及護理之家)計有1,045所，以長期照顧養護型機構947所占90.65%最多，使用率為76.34%；長期照顧照護型機構53所次之，使用率為74.07%；安養機構34所居第三，使用率為66.86%；倘若是依公私立別來分，又以小型老人機構計897所占85.84% 最多(內政部統計處，2013)。由以上數字而知，小型養護型機構於台灣人口轉型之際，扮演者滿足失能老人長期照護需求之重要角色。一般而言，機構照顧品質將直接影響住民之生活品質，但觀之目前市場上，機構式照護在為求管理效率及醫院醫療化之延升影響下，仍呈現「機構化」之照護型態，及小型機構在老人福利法《三不政策》-不對外募捐、不接受補助或享受租稅減免之依規下，許多業者因為無法獲得政府相關補助及需要承擔自負盈虧的成本壓力下，經常會發生超收、聘用人力不足、照護品質低落、弊病叢生及過度約束的情況，依2007年臺北市老人安養. 2.

(13) 護暨長期照護機構評鑑成果報告，私立小型機構評監測指標完全符合僅占28.31%，而在約束評監測指標完全符合僅占31.75%(長期照護專業協會，2007)；又因為醫學界不重視與老人相關的醫學科學如復健、營養、護理等，而產生專業人員不足(蕭淑貞、李世民，1999)，以致機構式照護傾向提供過多的生理照顧，及必須接受整組式(batch treatment)的照顧，而缺乏心理及社會支持(Clark & Bowling, 1990; Chantal, Kerstra, Ribbe, Campen & Ooms, 2000)。機構所安置的又通常是一群難以自行發聲之住民，住民在此失去個人化的環境，逐漸剝削個人的完整感，使個人獨特個性逐漸喪失，並形成依賴機構工作人員的指示生活，在缺乏多重刺激環境下，老人身心功能加速退化惡化(McFarland & McFarland, 2002)；雖然政府在照護政策與方案不斷的推陳出新，亦有各種機構品鑑制度加以規範，對於照護技術及品質要求，亦多有提高，目前屬社政單位的小型養護機構除每三年由地方負責執行評鑑，加上2009年衛生署及2010年內政部將長期照護六項品質指標納入評鑑，皆是為了提升照護品質及住民生活品質。但現今老人福利機構評鑑對大部分小型養護構在社區化與在地老化的目標層次以及評鑑機制運作的手段層次，兩者間似乎有種矛盾 (蔡翔傑，1997)。甚者，當論及以機構住民為主的生活品質及倫理議題，卻一直未受廣泛重視(李孟芬，2009)。雖然我們知道長期照護的品質攸關住民的生活品質，其包含多面向. 3.

(14) 的影響因素例如:員工訓練不足、個案評估不正確或無效、錯誤的照護技術及鬆散的法規等都可能影響整體的照護品質，但這些都牽扯到照護基本的倫理議題與行善原則，而自主性即是其中一項基本的倫理原則，因此在照護病患達到健康時需尊重自我決策和自主性(Beauchamp Childres , 1983)。有關老人生活品質的文獻中顯示，老人們認為提升獨立、自主，對於促進生活品質有正面影響，且也是最重要的(Birder, Slimmer, & Le Sage, 1994; Docyal & Gough, 1991; Nystrom & Segesten, 1994)。根據內政部2007年修正的老人福利法規定，養護型機構是以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的，其介於所謂的獨立生活與照顧的分界，而獨立生活並不是指老年人無需他人協助而從事某些日常活動的能力，而是自主決定生活如何過的權利，擁有獨立生活意指擁有權利而非肢體能力的問題(Keith, 1992)。加上機構之生活環境，對於高齡住民而言因地緣之集合為主因，機構內高齡住民個別性差異大，不管在教育程度、語言溝通方面、生活方式、社會經歷、經濟能力、親屬網路等方面，皆有差異性(蘇耀燦，1993)，因此個別性、自主性之需求及權利議題更值得探討，而擁有選擇權及自主之權利，亦是照護品質的指標，更是優質生活品質的象徵(Geraldine, 2008)。本研究主要由高齡住民背景變項及健康狀況差異性所產生個人對於生活的感受及受到文化、價值觀及生活情境影響之內在動力做為研究對. 4.

(15) 象之自主性及生活品質的預測變項來探討，選擇自主性偏低且發展數量最多的小型養護型機構為研究場域，以暸解機構高齡住民個人背景變項、健康狀況、自主性及生活品質的狀況，並探討其對自主性與生活品質之預測力。期待在社區型小型機構如雨後春筍般成長的現況下，除透過政府評鑑機制把關，更能藉研究喚醒社會對老人自主性的意識，使決策、服務提供及消費者站在資訊及意識平等的基礎，以達資源整合，發揮推動住民自主性及促進社區型小型養護型機構照護的最大功能，進而提升生活品質。. 第二節研究目的本研究主要在瞭解研究對象背景變項(包括性別、年齡、婚姻、教育程度、入住前居住所、入住決策者、機構居住時間及住費用支付者等)、健康狀況(包括慢性病罹患狀況及數目、日常生活功能、憂鬱程度及自覺健康狀況等)、自主性(包括自由性、個別性及獨立性等三面向)及生活品質(包括生理、心理、社會關係及環境等四個範疇面)之間的關係，其主要研究目的如下：一、暸解研究對象之背景變項、健康狀況、自主性及生活品質各變項分佈的情形。二、暸解研究對象之背景變項、健康狀況、自主性及生活品質彼此間之關係。 5.

(16) 三、探討研究對象之背景變項與健康狀況對自主性之預測力。四、探討在控制研究對象之背景變項與健康狀況後，其自主性對生活品質之預測力。. 第三節研究問題根據上述研究目的，本研究擬回答問題如下：一、研究對象背景變項、健康狀況、自主性及生活品質的分佈情形如何? 二、研究對象之背景變項與自主性的關係為何? 三、研究對象之健康狀況與自主性的關係為何? 四、研究對象之背景變項與生活品質的關係為何? 五、研究對象之健康狀況與生活品質的關係為何? 六、研究對象之自主性與生活品質關係為何? 七、研究對象之背景變項與健康狀況對其自主性的預測力為何? 八、在控制研究對象之背景變項與健康狀況後，其自主性對其生活品質的預測力為何?. 第四節研究假設依據上述研究目的與研究問題，本研究提出下列三項研究假設：一、研究對象之背景變項水準不同時其自主性有顯著差異。二、研究對象之健康狀況水準不同時其自主性有顯著差異。三、研究對象之背景變項水準不同時其生活品質有顯著差異。 6.

(17) 四、研究對象之健康狀況水準不同時其生活品質有顯著差異。五、研究對象之自主性與生活品質有顯著相關。六、研究對象之背景變項與健康狀況能有效預測其自主性。. 七、在控制研究對象之背景變項與健康狀況後，自主性能有效預測其生活品質。. 第五節名詞操作型定義本節主要針對本研究中的主要名詞之操作內涵解釋如下：一、小型養護機構高齡住民:本研究所稱的小型養護機構高齡住民，係依「老人福利法」機構分類中之長期照顧機構的養護型機構，以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求，收容人數≦50 人之≧65 歲住民。二、背景變項:本研究背景變項包括性別、年齡、婚姻、教育程度、入住前居住所、入住決策者、機構居住時間及居住費用支付者等六項。 (一) 性別：分為男生、女生。 (二) 年齡：以研究對象出生年月日來計算之。 (三) 婚姻：分為未婚、已婚、喪偶、離婚或分居及是否有生活伴侶。 (四) 教育程度：分為不識字、國小、國中、高中/高職/專科及大學以上。 (五) 入住前居住所：分為獨居、與家人同住、醫院、其他長照機構及 7.

(18) 其他。 (六) 入住決策者：分為子女、配偶、三等親以外、社政單位及自行決定。 (七) 機構居住時間：以研究對象實際居住時間計算。 (八) 居住費用支付者：分為家人、自付、社會單位全額補助及自付並加上社政單位部分補助。三、健康狀況:本研究健康狀況包括客觀健康狀況-慢性病罹患狀況及數目、日常生活功能；心理健康狀況-憂鬱程度及主觀健康狀況-自覺健康狀況等四項。 (一) 慢性病罹患狀況及數目:慢性病定義是至少持續六個月以上即謂之慢性病，其特色為病程及依賴醫療的時間漫長且緩慢，多為無法治癒，造成相關後遺症及併發症居多，本研究依以上定義來歸類與計算。 (二) 日常生活功能:本研究採用戴玉慈與羅美芳(1995)所翻譯之巴氏量表(Barthel Index, BI)做為個案日常生活功能狀況評估，了解個案實際從事日常生活的基本自我照顧的能力，包括所有自我照顧的事務，如移動、穿衣、進食、如廁、盥洗等共十項，總分為 0 至 100 分，其得分越高，代表老人日常生活功能越佳；越低則反之。. 8.

(19) (三) 憂鬱程度:指個人主觀描述的負面的心理反應。本研究使 Chan (1996)翻譯自 Sheikh and Yesavage(1986)所發展之「簡短老人憂鬱量表(Geriatric Depression Scale-Short Form, GDS-SF)」中譯版，主要運用於老人憂鬱情緒篩檢，而非用憂鬱症之診斷或描述，隨分數的提高其憂鬱情緒越嚴重。 (四) 自覺健康狀況: 指個人對於自己健康所做的一整體性評估，本研究使用黃璉華(1993)與 Wang(1999)所發展自覺健康狀況量表，共題內容包括「整體而言，您覺得您目前的健康狀況」、「和過去一年比，您覺得您目前的健康狀況」、「和其他同年齡的人相比，您覺得您目前的健康狀況」，得分愈高表示其健康狀況愈好。四、自主性:指個人可以自己做決定可以決定自己之生活，即擁有自由，所傳達的價值是各別性的自由(獨特性的自由)、隱私、自由的選擇、獨立的、可以自我調節、自治。本研究採用黃慧莉(2003) 所翻譯之中文版「老人自覺自主性量表(Perceived Enactment of Autonomy Scale, PEA)」，以自主性之自由、獨立及個別性三面向來測量研究對象之知覺自主性：能自由選擇及行動、隨心所欲、不干涉歸類為自由性，為自己做事，了解自己、知道自己需要歸類為個別性，知道自已的依賴需求、為自己做事主宰自己歸類為獨立性；得分越高表示自主性程度越高；越低則反之。. 9.

(20) 五、生活品質:依 WHO 對生活品質的定義為「個人在生活的文化價值體系中，對於自己生活的目標，期望、標準關心等方面的感受，生活品質包括一個人在在生理健康、心理健康、獨立程度；社會觀、個人信念及環境等六大範疇。本研究使用姚開屏(2005)所發展編制的台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-BREFF)來測量研究對象之身心狀態，內容分成四大範疇，包括生理範疇、心理範疇、社會範疇及環境範疇，原版有 26 題加入 2 題本土性題目，具有跨文化比較之潛力，且具有良好之信效度；得分越高表示生活品質越佳；越低則反之。. 第六節研究限制本研究主要探討小型養護機構高齡住民自主性與生活品質之相關性，以集束取樣方式進行一對一問卷訪談，以臺北市立案之小型養護機構內意識清楚的高齡住民為研究對象，其研究限制如下: 一、因考量研究對象認知功能與溝通的問題，相對無法針對認知功能屬於中度至高度障礙之高齡住民做評估。二、因高齡住民的異質性高，參與研究的態度不同，個性開朗的研究對象接受訪談高能性較高；反之個性較封閉的研究對象訪談率較低，此現況下可能喪失部分符合條件之高齡住民之資料。因此，本研究結果在做推論時需謹慎其推論範圍。 10.

(21) 第二章文獻探討為探討小型養護型機構高齡住民自主性與生活品質概況、及相關影響因素，本章文獻探討分為第一節養護型機構之概況與服務特質，藉以知悉機構照顧服務的供需與品質監控之概況及服務特質；第二節養護型機構高齡住民自主性現況探討及相關因素，是以了解自主性之概念，次則分析高齡住民自主性之現況與相關因素；第三節養護型機構高齡住民生活品質及相關因素，了解其概念涵義及測量方法，次則分析高齡住民生活品質相關因素。. 第一節養護型機構之概況與服務特質一、養護型機構之概況隨著老人照護需求的提升，「機構式」照顧，乃順應社會結構改變後的新需求，很早就在都會和鄰近地區快速發展，形成一種獨特社會服務事業型式和產業型態(紀金山，2008)。目前國內長期照顧機構分別由社政、衛政及退輔會三大體系共同管理，各有其管轄機關及法規，致使國內長期照顧機構品質良莠不齊，本研究場域養護機構隸屬社政方面，機構分類是依「老人福利法」(2009)第三十四條之分類，分為 1.長期照顧機構、2.安養機構、3.其他老人福利機構等三類。另依「老人福利機構設立標準」(2007)第二條之分類，長期照顧機構又可分為：1.長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象；2.養護型：以 11.

(22) 生活自理能力缺損需他人照顧之老人需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象；3.失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中度以上，具行動能力須受他人照顧之老人為照顧對象。社區型小型機構市場需求在可近性、可接受性、可負擔性的條件下應運而生，依據內政部社會司2012年7月的統計資料顯示，全國安養護機構平均住進率為75.4%，臺北市則為85.9%；2012年7月全國老年人口比例為11.05%，臺北市老年人口已達12.95%，顯示臺北市老年人口增加比率高於全國比率，對於安養護需求亦為全國之冠，但資料顯示台北市安養護機構卻逐年減少，在需求床位數(老人數)為8786床，總床數(供給)為7182 床，供給需求比為負1,583(床位數)，為全國之冠(內政部社會司，2012)。社區型小型機構歷經政府積極輔導立案過程、機構評鑑的挑戰，機構數從快速成長至逐漸緩增甚至下降，雖服務品質已有提昇，但機構間的差異仍然很大，加上同業之間高度的競爭壓力，及陸陸續續的相關依規政策，對機構而言都是嚴格的挑戰，例如至2012年7月31日開始，針對「老人福利機構設立標準」修訂措施的正式上路，全國仍然還有將近七成的老人機構不符合新的標準規定而面臨到歇業之虞，對此，是有進一步論述思考關於「老人福利機構設立標準」存在的若干商榷與疑義的必要性，因任何代償作用都將直接顯現於住民身上。長期照護品質監控直接攸關住民的生活品質，而品質監控一向是複. 12.

(23) 雜及值得討論的議題(Wunderlich & Kohler, 2001)。台灣屬於年輕的高齡化國家，故長期照顧經驗及法規在不臻完善的情況下大多向外取經，近年來許多地方政府將機構照護品質列為各項照護委託、補助及公費安置個案的核定標準；推行長期照護保險政策規劃中，未來相關給付依據亦考量以機構品質作為核付考量(吳肖琪、林麗嬋、蔡誾誾、張淑卿，2009)，這些皆影響機構經營者不得不正視照護品質的議題。臺北市政府近年來亦為提升安養護暨長期照護機構品質，加強機構環境設施設備之管理規範、個案專業照護及組織行政運轉等層面完整之建制，並鼓勵及協助機構提升服務品質，因此透過書面考評與實地業務訪視，以瞭解機構實際運作狀況並依評鑑分數給予分級(行政院，2007)。但值得一提的是，長期照顧機構督導考核訪查結果雖有評比，對於合乎設置標準但訪查結果品質不佳之機構除介入輔導外，無強烈的制裁手段，此對於品質之提升較無立竿見影之效，且實地訪查三個小時內完成，易致機構表面上應付之情形(李孟羲、江蕙娟、胡月娟，2008)，以上皆回歸到評鑑項目、評鑑過程與獎懲方式等在目標與手段間的錯置存疑問題。其他諸如專業人員的比例及照顧服務員的不足與高流動率等問題，皆直接影響住民之生活品質。根據內政部統計處(2012)的統計資料顯示，至 2011 年底止機構專業人員的配置，照顧服務人員占最多達 58.24%，護理人員及社會工作人員占 23.18%，以及 2006 年起外勞申請條件緊縮，造. 13.

(24) 成本土看護供不應求，甚至有錢也請不到的困窘。故目前國內各類照顧人力普遍呈現不足，特別是照顧服務員與照顧管理專員，亟需加強人力培訓(行政院經建會人力規劃處，2009)。在流動率方面，根據彭安娜、吳怡萱、張媛慧(2006)在「照顧服務員留任意願之研究」中指出，因(1)機構工作量大、(2)沒有升遷管道、(3)工作時間過長、(4)待遇極差等因素，導致老人養護機構照顧服務員流動率極高。二、養護型機構之服務特質雖然我國長期照護機構發展至今已一段時間，但不管在政策、服務者及使用者三面之間仍存在許多爭議，如就家屬及老人本身而言，為何在面臨選擇入住機構式生活時仍產生莫大的掙扎呢？除了因傳統倫理規範下「孝道」倫理規範，另一被抨擊的缺點是制式化、統一化的管理模式與服務。一般而言，醫療院所的病人一但病情好轉或療程終止便須轉院，而機構是照護是以維持身體功能及社會支持為主要目的，因此所需的技術相較於醫療院所的複雜性低(李玉萍，2006)。目前在機構中，老人日常生活起居飲食，交往互動全在一個場域與同一群人互動，機構老人生活型態大致有四個特色： (一) 所有老人生活都同在一個場域內進行，並接受同一管理階層監管。 (二) 老人起居飲食食物都是集體進行，飲食菜單為團體飲食。. 14.

(25) (三) 每日活動程序及時間表是先被安排。 (四) 所有活動都是以機構運作為依歸，並且理性化的被安排。(引自關銳暄、謝瀛華、陳肇始，1997)。根據老人福利設置之規定包括精神與物質兩方面，因此機構長者的照護問題，已不單是生理層面的維護，心理照護更是機構及從業人員的一大考驗，雖然依內政部的「照顧服務員訓練實施計畫及其相關規定事項」之公告，目前提供85%-100%人力資源的「照顧服務員」，從2003 年起定必須接受核心課程50小時及實習課程40小時之職前訓練，並通過檢定才能取得結業證書執業(內政部，2007)。但由於實際工作項目繁瑣, 雖大致有規定,但規定不一定恰當,例如核心能力中專業倫理的落實成效，觀之目前市場上仍有部分照顧服務員以自由心證慣例方式規定之，若加上機構漠視或是坐視照顧服務員對於無意識老人的人身侵犯，或實際照護仍維持代代相傳的訓練方式及無師自通的服務，及因語言障礙等，另一值得省思的問題是，其他專業照護人員的相關知識是否能扮演領導管理之角色?以上種種的危機，將造成當住民無能力保護與維持自身的完整性時，照護人員與其互動就亦出現倫理上的衝突，這些住民對被照護的方式的影響力幾乎是零。由以上而知，基本上機構式照護雖具備了提供家屬替代性的服務，但由於多為異質性極高的個體組成，因此無法以單一服務模式滿足所有. 15.

(26) 個體需求。目前對於機構式的生活照顧並沒有特別的規範，由於大部分機構式照護非常重視效率管理，因此日常活動的進行很難顧及到個人的特殊需求，機構化程度愈高的機構，其人性化照顧的部份愈低(劉愛嘉， 2000)。加上考量到成本的照護模式，進而對住民的意見、主觀經驗及依賴程度受到影響(萬育維，2004)。三、小結雖然我國長期照顧政策近年來朝向「社區照顧」發展，但依內政部統計資料顯示，近三年來我國「機構式」照顧的需求持續成長中，顯見長期照顧機構仍是非常重要的照顧資源。雖然歷經政府透過權力及輔導強制執行機構立案，及評鑑制度的監督，台灣民眾在使用機構式照顧時的權益獲得了基本的保障。但機構服務品質之提升則仍有許多改善空間，尤其是非財團法人之小型機構，由於經濟規模有限，其整體品質一直存在著很大的參差，以致影響整體性的照顧口碑。雖住民的照護品質在政策性的評鑑機制下，能提昇的相當有限，更甚者僅流於紙上作業及行政呈現，是否真能落實住民的全方位照護，反應出生活品質，值得省思。. 第二節養護型機構高齡住民自主性現況及相關因素目前有關自主性的看法，已從傳統絕對不干擾的自由，擴展到協助的權利，既醫療專業人員在道德上有義務協助住民保有與增進其個人自主性，以達符合其期望與能力範圍所及(胡月娟，2005)。為深入探討養護 16.

(27) 機構老人自主性首先釐清自主性的定義及概念，其次概述養護型機構高齡住民之自主主及分析養護型機構高齡住民自主性之相關因素。一、自主性(Autonomy)之定義及概念自主是醫護倫理中不可或缺的一項基本原則，自主性的定義因各家學說不同，而產生不同解釋，而在護理界及長期照顧領域之文獻裡對自主性也缺乏一致性的定義。若單純就自主性之字面解釋而知，自主 (Autonomy)此一名詞源起至希臘字根‘ auto ’(自己)‘ nomo ’(規則、法條、支配)所依據組合而成的，雖然有人將之翻譯成自律、自制(self-control) ，但二者較強調個體基於道德外顯行為的制約和管理，因此譯成自主是較洽當且被接受的詞語。從字典涵義而言，綜合韋氏百科字典、社會學字典、張氏心理學辭典、中文百科大辭典等對於自主性之闡述可歸納為《一個人乃至一個國家，擁有決定行事的權力，無論在情慾或行為上不受外力約束，依照自己的信念做判斷、做選擇，即稱為自主》(黃慧莉， 2003)。自主性的概念被廣泛使用於心理學、哲學、人類發展、社會學等方面，各科學領域亦有不同學術詮釋及應用，就國外學者為例，Paterson(1979) 以心理活動層面來看，視自主為個體能夠設定效標價值，並依此來反省、判斷自己是否符合此標準。故心理學領域以人格理論來看自主及探討，並以人格量表(獨立或依賴)來測量(Chabot, 1975)。德國哲學家Kant(1964). 17.

(28) 以形上學內涵來思考自主性的本質，視自主性為一種自由意志，使人建構自己的法則並普及通化到一般原則上。Hertz(1996)則認為自主是個人自覺自己需求和目標，並依此目標來控制自己的行動朝向目的地。 Cicirelli(1992)對自主性的定義是個人有能力，自由不受束縛且依據自己的道德標準價值觀去選擇審視決定，以滿足需求與達成目標。而國內相關文獻多屬近十年所發展出的，王志傑(2002)提出允許任何一個具有自主能力的人擁有其基於個人價值之信念，並且能夠基於此一信念做選擇並進而有所作為的權利。戴正德與李明濱(2000)則認為自主性(Autonomy) 代表自我管理、自我規範。楊琇茹(2004)提出尊重自主原則是尊重一個有自主能力個體所作之自主性選擇。黃慧莉、林惠賢(2002)針對國人設計翻譯之自覺自主性量表，經過多次因素分析及彙整自主性之相關概念，將自主性歸納整理成自由性、個別性及獨立性三個面向。值得一提的是在談及自主性概念時，特質會一再被提及，根據多數文獻綜合查證而知，其定義性特徵會隨著應用情境或時間的改變而有所修改(Walker & Avant, 1995)，意指自主性在不同的文化群體中，即使在相同的情境下，也會有不同的看法(Casetellucci, 1998)。Nye(1983)對於自主性也提出類似的觀點，認為追求自由、隱私、決定權與被尊重下，存著許多跨文化的差異(引自黃慧莉、林惠賢，2002)。所以，自主性應包含個人所屬文化的思維及價值觀，非單主觀喜好號厭惡(Dunn, 1999)，是一種. 18.

(29) 不能離開人群關係，因為人有互動、關聯、合作與負責的需求。Armon(1989) 亦指出「自主性」比個人主義理的「自由性」還要精進，因為自主體會人們的互相依賴性，以及社會情境是建立於共享的原則上，個體依照自己價值效標來自由選擇，且此選擇之本質非一己獨斷獨行，而是建立於社會脈絡中。另則，因老人在逐漸增加對他人依賴的時期，會阻礙衰弱與生病後之老人痊癒過程及老人的健康促進，而造成老年人身體功能逐漸減退的情況(Hertz，1996)。邱清榮(1997)更提到自主性會影響老人身心健康，老人隨年齡增加生理老化及日常生自理能力退化，更亦顯其自主之需求及感受，而虛弱依靠他人的老人仍保有決策性的自主，決定是否將自己的權力委由他人來執行，此意味著老人仍保有參與生活主動性空間，可見自主對老人的重要(Collopy，1988)，但在臨床實務運用上若將自主性是同獨立來談論，將無法使老人群廣為受惠，因此定義將尤其重要。Davies, Laker and Ellis(2000)認為自主性不應與獨立性畫上等號，因為獨立性比較與個案的生理功能程度和獨立能力執行日常生活活動有關；因此，獨立性比較適合當成自主性的一個象度因素。施敖欲(1996)整理出老人對自主性的看法，若從生活內在控制來看自主性，他指出老人對生活或生命的內在掌控制即為自主性，此自主性涵蓋五個要素:自我控制、自我認同、自主強化、自決和自立等五個要素。. 19.

(30) 二、養護型機構高齡住民自主性之狀況隨著台灣社會經濟的進步，即使傳統上華人認為子女須奉養父母，而照顧老人乃為家庭應負之責，但就相關資料顯示及觀察，生活型態、價值觀、社會結構和家庭型態核心的改變，以致愈來愈多老人被送入機構接受照護(王靜枝、謝秀芳，2000)。但機構式照護與其他醫療照護情境相比，通常與負面的想法連結，如住民狀況可能會漸進式衰退惡化且不可逆的，其離開機構的機率可能性微乎其微，因此入住長期照護機構對住民及家屬而言多數是痛苦的選擇，尤其在傳統東方社會「百善孝為先」觀念更普遍存在，而住民多數感覺到被家屬棄養，才會入住長期照護機構，調查亦指出老年人最希望居住方式為與子女、配偶共同居住在原來的社區內終老(李孝陵、彭淑惠、吳瓊滿，2004；內政部統計處，2012)。一般來說，入住機構式的生活意指須放棄個人所屬的日常生活型態，包括家、生活方式、自由與人際關係等，對任何人來說如此重大的改變皆是一種壓力。且依據 Lawton and Nahemow(1973)提出《能力-壓力模式》 (competence-press model)，認為老人的調適能力是老人心理能力與環境不斷互動的結果，因此失能老人受到環境比較大的影響。自主性對於年屆老齡的人來說，幾乎是人生最後的財產，然而自主性消彌的問題，卻存在養護機構許久，早在 1996 年即有學者提出，機構為了維繫老人自主性，設有許多計畫及溝通管道，但在接受訊息後，真. 20.

(31) 正執行改善的卻非常少(Brocklehurst & Dickinson, 1996)，可見自主性的消彌並不是今日才出現的新話題。因此，選擇入住養護機構之住民，無論自願或非自願，只要機構存在削彌自主性的特質，住民便會遭遇自主性剝奪的情形，剝奪狀況僅在於程度的差異。與年輕人相比較，老年人成長的過程是較信服權威而貶低己身的自主性，通常住民都會試著去符合機構的規定，而壓抑自我決定的渴望(Smith, 2005)。蔡淑鳳、吳清華與葉淑娟(2009)曾以高雄市安養護機構 223 位住民為樣本，發現許多機構經常是照表操課，這些機構內所有的老人於同一時段從事同樣的事情及活動，表面上看起來是建立常規，但實際上允許的個人自主性偏低。例如忽略新進老人剛進入機構生活習慣上心理適應和生活適應?住民他能吃到他想要吃的食物嗎？他能選擇室友嗎？他可以選擇下床到戶外散步的時間嗎？照護服務之實際狀況真會如所預期嗎？機構在對待健康與衰弱多病之老人會有何不同呢？由以上而知，機構之生活型態因「機構化」的照護模式，致使常發生移動自由、物品及食物選擇、穿著、沐浴、美髮、如廁等違反自主性的事件(胡月娟，2005)。一般入住長期照護機構的住民特質以 75 歲以上高齡、長期臥床、具多種慢性疾病、身體功能差、有心智功能障礙者為多(葉莉莉，2004)，其常見的行為表徵除生理上的失禁外，其他諸如跌倒、躁動不安、遊走、妄想、幻聽、憂鬱、謾罵、暴力傾向等所謂非認知功能症狀(noncognitive. 21.

(32) symptoms)，或因對照護行為的反抗而造成干擾機構式照護等問題皆是最容易發生的，以上行為除了造成家屬在照顧上更覺困難，亦是決策入住進機構最常見的主因 (謝佳容、張文英，2002)。機構住民由於認知缺損、溝通困難，日常生活所有需求皆屬依賴機構照護者做決策及滿足需求，倘若照護人員無法了解這些情緒及症狀的原因，當住民將之宣洩於照護人員的身上時，使用更權威的方式處理，則可能使住民感覺承受不平等對待而致情緒反射，住民因無力感的產生進而變的更依賴抑或要求更多，此為一惡性循環的氛圍。因此可知由於目前機構式的照護在講求效率的常規照護模式下，相關事務大部分仍由工作人員來執行，以至於住民在照護過程中顯得被動，並失去表達與練習自我的機會及動機，也因此更養成住民產生依賴行為而加速退化衰弱。常見的照護模式包括:因機構照護人力的配置不足，使照護者為了避免住民因跌倒或發生意外所引起法律糾紛，將其約束在床上或椅子上，亦或制式規定包尿布以減少因協助如廁之麻煩，甚至吃飯太慢就直接餵食等無自主、無選擇權的情況 ((Baltes, Hann, Barton & Lago, 1983；萬譽為、李碧姿，1998；謝佳容等， 2002)，有此可知失智症老人比其他一般住民在自主權上更易受到傷害。然目前照護情境已逐漸由權威(authoritarian)、父權式(paternalism) 的態度移轉到尊重病人的自主(autonomy)與自決(selfdeternination)，而老人的心智認知是否能勝任自主性，還是照護人員在剝奪自主性，行使父權主義. 22.

(33) 常令工作人員困惱萬分，因此如何在尊重權利(right)及維持專業責任(duty & responsibility)中取得平衡，確實需仔細思考(Geraldine, 2008； Hantikainen & Kappeli, 2000 )。三、養護型機構高齡住民自主性之相關因素影響自主性的問題主要可分為個人、機構、文化三大構面(莊雅婷， 2006)。機構及文化面屬於組織內部環境及外在因素，包括包含機構的規模、氛圍、規定、常規、工作人員態度等等(Sikorska & Wright, 2007)。本研究主要由高齡住民健康狀況及內在動力來分析個人對於生活的感受及受到文化、價值觀及生活情境的影響之差異性及做為自主性之預測變項來探討，其機構屬性具一致性，及相關醫療支持系統皆為法規規定，以下根據相關文獻整理出個人相關內在因素包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、日常生活功能、罹病情形、自覺健康狀況、憂鬱程度、經濟、機構住進時間、入住決策者等。 (一) 年齡：吳奇璋(2009)針對養護機構老人自主性之探討發現年齡為自主性的主要預測因子。且老年人隨者年齡增長，因生理功能衰弱及罹病機率增加，進而間接影響自主性及生活品質(蔡詠琪，2006； Chou & Chi, 2002)。 (二) 教育程度：根據調查研究老年教育程度與健康的關聯，發現高教育水平之老年人其老年生活較快樂、健康及充滿生命力及自主性的動. 23.

(34) 機(Murrell, Salsman & Meeks, 2003)。 (三) 入住前居住所:目前雖無相關文獻直接證明入住前居住所與自主性有直接關係，但根據Zairado(2000)實證研究指出當機構新住民是由家庭遷入者與經由其他機構轉入者，通常前者之憂鬱情緒會顯著增加，而憂鬱又是自主性的預測因子，因此做為本研究之變項之一。 (四) 入住決策者：相關研究已經證實決定力是失能住民對安排照護的一種心理指標，當決定行為擁有更高的自主性，則其生活適應更好，生活品質相對提高(邱美汝、陳玉敏、李月萍，2007；陳人瑜， 2005；陳明珍，2002；葛雅琴，2001；陳芷如、徐亞瑛，2000；謝加容、張文英，2002)。 (五) 機構居住時間：根據羅鈞令(2008)以質性研究訪問機構12位高齡住民顯示，老人隨住進機構時間的長短，而逐漸接受機構常規性的生活及作法，對原有不習慣之處隨時間的長短則轉趨被動、消極且無所謂，亦指漸漸失去自主性情緒。 (六) 健康狀況：本研究以客觀健康狀況包括罹病狀況、日常生活功能、主觀自覺健康狀況及心理健康憂鬱情緒為預測因子來探。 Castellucci(1996)調查中風後的老人發覺自覺自主性與憂鬱成反相關。憂鬱性疾患不僅會造成老人生活品質的下降，亦會失去原有的生、心、社會功能(朱哲生、葉慶輝，2010)。吳奇璋(2007)針對養護. 24.

(35) 機構老人研究發現日常生活功能、自覺健康狀況、與機構老人自主性有顯著相關。 (七) 其他：黃筱君(2008)針對大台北地區之老人研究發現，有偶、健康較佳、經濟能力較高、教育程度高之男性老人，其生活滿意度較高，隨著生活滿意度高，間接影響使自主性也較高。四、小結綜觀國內外文獻發現，老人本來就需花很多時間和精力去適應漸進式的老化過程，這時候若又加上疾病及遷移的威脅及機構式照護條件的嵌制，相對所承受的壓力和危機勢必加乘，再者，老人因個別的差異而產生不同的心理反應，例如因與家人、親戚及子女的疏離而產生的孤單、寂寞感；因對周圍人、事、物的陌生而產生的憂鬱、不安全感甚至焦慮不安；或是因生病所產生的依賴，這種依賴往往使老人價值感降低若再加上經濟上的負擔與困擾，更覺得愧疚，這些異質的個別性皆會影響到機構老人的自主性。因此本研究關切研究對象因個人的背景變項、健康狀況之差異對自主性及生活品質的影響。. 第三節養護型機構高齡住民生活品質及其相關因素在老人養護需求快速成長，以及人權觀念的落實更佳積極和實質化的情境之下，有專家提出「健康是一種人權，健康照顧也是一種人權」的概念，意味著老年人有更廣泛的被照顧與高品質健康需求，當然也需 25.

(36) 要提供給予完整的健康照護(李世代，1999；洪麗玲、高淑芬，2004；張富盛，2004)，進而提升生活品質。近年來更為了摒除許多人將「老化」等同於「退化」的刻板印象，世界衛生組織（WHO）於2002年依據聯合國1991年所發表的「老化綱領」（Proclamation on Aging），提出了「活躍老化」（active ageing）政策架構，強調老人與社會必須共同以更為積極、正面的方式老化，以朝向晚年能享受有品質、有尊嚴與有意義的生活，以提升生活品質為目的，而不只是被動消極的過程，其中，強調延長人們的健康平均餘命（healthy life expectancy）為「生活品質」的重要次概念，意指是否能夠在老年期避免對他人產生依賴，將是享有生活品質的重要前提(WHO,2002)。生活品質的評估常因人、地、物專業角度的不同而有不同呈現的方式。本節依據生活品質相關文獻來分析生活品質相關概念及意涵、定義、測量及世界衛生組織生活品質問卷-台灣版與他模式應用概況比較說明之。一、生活品質(Quality of Life，簡稱 QOL)之概念及意涵「生活品質」又稱「生活質量」或「生活素質」，生活品質是一個相當複雜的概念，其定義會隨者時代和社會變遷而有改變(吳佳珍、林秋菊，1997)。就字義而言，依據韋氏字典生活品質(quality of life)分別定義為「生活」是指有活力的生命，是一種生存之動態過程，兼具生理與. 26.

(37) 心理功能的生物才有生活；「品質」是優良的程度，是一種屬性或特質(姚開屏，2002)。就歷史回顧，Mckeon 指出其概念最早可朔及 Aristotle 在他的著作《Nichomachean Ethics》中所提出來的，他是從「快樂」的角度看生活品質，認為快樂是上帝所恩賜給人的，是一種貞節的心靈活動，因此快樂的人可以活得好、事情也做得順利(引自 Zhan, 1992)。1948 年世界衛生組織將健康定義為:「生理、心理和社會方面都處於安是美好狀態而不是指沒有疾病或虛弱」，爾後 Campell、Conver 和 Rogers 於 1976 將之為指標依據，正式提出「生活品質」就是個人的生活經驗，並且需要個人本身做評量(引自 Corless, Nicholas, & Nokes, 2001)。而美國於第二次世界大戰結束後，才將「生活品質」一詞正式進入美國詞彙(Ferrans & Powers, 1992)。至此，「生活品質」一詞隨著經濟進步及生活水準的提升而漸漸受到重視及討論。各家不同學科的者會因個人文化、價值觀及不同的狀況與環境因素有不同的定義，造成生活品質概念難有一致性之用法(Ferrans & Powers, 1992; Zhan, 1992)。Ferrans and Powers(1985)；認為生活品質就是好的生活，是個人對於幸福的感受，與個人對生活事件中自覺重要部份的滿意程度有關，亦將生活品質分為四大範圍：健康與功能、社會經濟、心理靈性與家庭。Shearer, Davidhizar and Dowd(1999)提到生活品質是多面向的包括情緒、人際關係、物質、個人成長、生理狀況、自我決定社會關. 27.

(38) 係和權利等。部份學者認為生活品質包括主觀與客觀的指標，既心理上主觀評估個人自覺對生活的滿意、滿足感受程度、自及客觀測量外在健康功能、居住環境或經濟現況等，這樣才能同時了解個人所處的情境，及對日常情境的主觀感受，亦涵蓋有生理、心理、環境及靈性等方面(高潔純、林麗嬋，2002；張慈惠、黃秀梨，2000；Arnold, 1991; Haas, 1999; Meeberg, 1993)。就層面和範圍來看生活品質也可區分為健康相關的生活品質(health-related quality of life，HRQOL)及整體生活品質(global)。前者，是以治癒(cure)、維持生命來當作生活品質的指標(Meeberg, 1993)；後者，較偏重整體，是個人在一般環境中對生活滿意度的結果，強調健康(health)、功能狀況(functioning)及幸福安寧(well-being)，也就是說個體對生活中受到健康影響之重要部分的滿意程度，包括五種像度：生理功能、社會功能、角色功能、心理健康及一般健康感受(Sousa, 1999)。綜合上述學者所述生活品質，其範圍涵蓋相當廣，是對人們生活好壞程度的一個衡量，除了個人自覺對生活的滿意之外，還要包括客觀因素的評估。就高齡者生活品質而言，Lawton(1983)針對老人此一特殊族群的生活品質提出概括性的概念架構，其認為老人的生活品質應包含行為的能力、客觀的環境、心理的安適及、能察覺到生活品質等四個重要層面。 Clark and Bowling(1990)則進一步的指出，長期照護機構老人生活品質的涵蓋層面除了功能的能力、活動程度、心理狀態和長壽，更包含隱私、. 28.

(39) 自由、受尊重、選擇的自由、情緒的安適和尊嚴的維護。Hjaltadóttir and Gústafsdóttir(2007)曾以質性研究的方法探討居住於護理之家的失能老人對生活品質的主觀感受，他們訪問並觀察了八位分別住於冰島的兩所護理之家的老人，分析出這些老人對於生活品質的看法，主要包安全、能適時得到協助並維持健康；能得到慰藉、維持自我，感到像在家一樣的自在、被尊重、並有自由；為離開人世做準備；肯定自我存在的意義等四個議題。由以上而知自主性、自由度對高齡者生活品質的重要性，亦是本研究想探討兩者關係之動機。二、生活品質之定義經過數十年來對各界對健康相關生活品質的大量研究後，世界衛生組織（WHO）於1991年展開了對生活品質的研究，考量到跨文化差異及全人背景，提出其對生活品質的定義：「生活品質指個人生活的文化價值體系中，對於自己的目標、期望、標準、關心等方面的感受程度，其中包括一個人在生理健康心理健康、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面」，此定義是屬多層面的概念，強調了個人在所處環境中的主觀感受的重要性(姚開屏，2002)。本研究場域為小型養護機構，其機構式照護中屬常規性的社會心理篩檢多付諸厥如，當住民呈現明顯的疼痛表徵或破壞性行為時，專業人員才會留意到住民的安寧美好感。然這種只考慮到生理因素，忽略了心. 29.

(40) 理、社會因素的傳統醫療模式，導致一些老人淺在性問題，因此研究者認為，機構老人健康應以「完整 (holistic)的人」做考慮，把老人視為一個完整的個體，以協助老人獲得身心之和諧。」(Armer & Conn, 2001) ，而世界衛生組織(WHO)積極推動的活躍老化(active-ageing)，亦是由全人健康角度出發，因此本研究依據老人的健康定義是多層面和整體性的生活品質為依規。三、生活品質的測量生活品質的測量是動態持續的過程，隨時間情境及個別性而有所改變，至今未有完整的監測指標涵蓋所有的範圍(林富琴、邱啟潤，2004)。應以測量目的對象特性及欲探討之層面來選擇適用性及正確性的工具(雷玉華、邱周萍，2000)。目前臨床及研究常用之生活品質量表：(一)生活品質指標：Ferrans and Powers(1985)所設計的生活品質指標，可分為兩部分，第一部份測量個人對生活四個範疇的滿意度，第二部份則測量這四個範疇對個人的重要程度。(二)Short Form 36(SF-36)台灣版量表，此量表可用來進行一般健康狀態測試，內容分成八個部份即分別為 8 個次量表：生理功能、角色受限、社會功能、身體疼痛、一般心理健康、角色受限、活力及一般健康感覺(王麗惠、劉芹芳，2005)。(三)姚開屏(2002)提出台灣版世界衛生組織生活品質問卷的發展，包含「測量生活品質」及「綜合自我評估」二個部份，將原來的六大範疇簡化成四個主要範疇：分別. 30.

(41) 為生理健康、心理、社會關係以及環境。由生活品質包括多面相之概念來看簡明版世界衛生組織之生活品質問卷，能測量高齡者生活品質的「全面性(comprehensive)」，及以整體的角度來看老年人對其自覺重要的生活範圍的滿意程度(劉雪娥，2001)。另增加 2 題本土性之題目，更適合台灣老人，台灣簡明版的世界衛生組織生活品質問卷編製長達五年，除具備良好之信效度外，經過反覆測試與常模建立的歷程(姚開屏、陳坤虎， 1998)，其信效度與全球版問卷相似(台灣版世界衛生組織生活品質問卷發展小組，2005)。因此本研究使用具有嚴謹性、簡易使用性、良好信效度及跨文化比較潛力之台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷。四、養護型機構高齡住民生活品質之相關因素根據美國醫療協會(Instute of Medicine, IOM)於1989年提出，照護品質應從以專業觀點為主的「照顧品質」(qality of care)發展為以住民為中心的「生活品質」(quality of life)為依歸；而所謂的住民的生活品質包括住民的安適程度(well-being)、滿意度、自尊、能自我掌握自我的生活、在環境中能感受獨立與自主。在探討機構老人的生活品質時，與其他族群不同的是因為老化對老人造成的影響及壓力:身體機能與認知的的退化、經濟能力下降、親友的關係喪失，疾病的發生與失能的產生及機構環境的約束等，這些自然與非自然的衰弱現象，皆有可能會帶來負面影響將衝擊生活品質的各層面. 31.

(42) 。因此對老人而言，生活品質是指個人主觀在生活的經歷中，感受生理、心理及靈性上良好的狀況，所以保持自尊、維持生活的愉快及安適是很重要的(Hunter, 1992)。本研究以個人因素及高齡者主觀之感受來做為生活品質之預測變項。以下根據本研究之各預測變項詳述之： (一) 背景變項有關年齡方面，林富琴與邱啟潤(2004)的研究顯示年齡與生活品質成正相關；Zhan(1992)亦認為年齡是影響生活品質的因素。在性別方面，曾淑汝(1998)的研究指出，不同性別對機構內老人生活是有差異的，年老男性比年老女性生活滿意度較高(劉淑娟，1999)；在教育程度方面，Tseng &Wang(2001)發現教育程度高者會擁有較佳的生活品質。在婚姻、家庭狀況方面，王曼溪(1999)的研究提出擁有子女、配偶、家庭幸福、健康、醫療及疼痛問題獲得解決，能有較佳的生活品質。在社會經濟狀況方面，根據相關研究發現老年人經濟的滿意度與生活品質有正向相關(王曼溪， 1999；梁金麗，2001；黃蓮華，1992；劉淑娟，1999；蘇美文，2004； Zhan ,1992)；曾淑汝(1998)研究亦指出經濟狀況對機構內老人生活是有差異的。 (二)高齡住民之健康狀況生理健康是成功老化的首要條件亦是評估生活品質的一個客觀指標，當評估生理健康時應從主、客觀兩方面來評估(Zhan，1992)。本研究以. 32.

(43) 客觀生理健康，包括罹病狀況、日常生活功能及主觀生理健康之自覺健康狀況來做預測因子。 1.客觀生理健康 (1)慢性病罹患數及狀況:根據內政統計資料顯示 65 歲以上老人有 65.20%患有慢性病或重大疾病，以患有循環系統疾病者佔 55.16% 最多(內政統計資訊網，2006)。除退化以外，養護機構老人的疾病程度如腦中風、心臟病及痛風關節炎均會影響生活品質(顧艷秋、劉文健，2005)；疾病數愈多，生活滿意度愈差，且會影響生活品質，因此老人罹患疾病數與生活品質成負相關(林富琴等，2004；曾淑汝， 1998)。 (2)日常生活功能:由於老人的身體老化，來自退化所造成的生活品質影響通常較明顯，研究指出，老人身體功能越好，生活品質越佳，因此日常活動能力為影響生活品質的重要預測因子(杜玉卿，2003；賴正全、朱嘉華，2002；劉淑娟，1999；張慈惠、黃秀梨，2000；曾淑汝，1998)。Tseng and Wang (2005)針對南臺灣護理之家 161 位大於 65 歲之住民進行生活品質及相關因子之探討，結果顯示身體功能與日常生活自我照顧能力是預測住民生活品質的相關因素。在國外 Luleic, Hey and Subasi(2008)對土耳其護理之家 107 位之老人使用 WHOQOL-BREF 問卷進行生活品質調查，亦證實日常生活自. 33.

(44) 我照顧能力與生活品質成正比。 2.主觀生理健康一般認為，生活品質與健康狀態或自覺健康應會呈現正比(趙安娜，2004；謝瓊慧，2004)。也有其他學者認為主觀的自覺健康狀況在預測生活品質是最為重要的(黃惠滿、蘇貞瑛，2000)。在國外 Paskulin and Molzahn(2007)針對 202 位加拿大及 208 位巴西≧65 歲老人以 WHOQOL-BREF 問卷進行生活品質之調查，結果顯示自覺健康狀況是影響生活品質的重要因素之一。 3.心理健康心理健康較複雜，通常需作不同角度的思考，通常老人的憂鬱症狀與身體疾病多具有「共病」特徵，其臨床症狀表現，也常以身體症狀呈現(王鈺淵，2006)。而老人無論是否確認為重憂鬱或雙極性憂鬱症之診斷，其亦明顯影響一般生活功能及生活品質(Blazer, 1995)。趙佩璇(2003)以方便取樣針對台中地區眷村≧65 歲之老榮民進行「老榮民自覺健康狀況、憂鬱狀況及生活品質相關性之探討」，研究結果亦顯示憂鬱狀況與生活品質成反比。由以上而知，健康與生活品質相依的關係非常微妙，隨著健康狀態不佳，影響生活品質的程度也不同，嚴重者甚至會因為日常生活功能差、自覺健康不佳、罹患疾病越多而產生自殺念頭(李春香，2007)。. 34.