不孕污名對不孕夫妻情緒的影響：行動者與伴侶相依模式之探討 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學心理學研究所碩士學位論文. 不孕污名對不孕夫妻情緒的影響：行動者與伴侶相依模式之探討 The Effects of Infertility Stigma on Emotions in Infertile Couples: An Analysis of the Actor- Partner Interdependence Model. 指導教授：許文耀研究生：林幗怡. 博士撰. 中華民國一百零八年六月 DOI:10.6814/NCCU201900282.

(2) 摘要不孕對夫妻的心理、生理及社會等層面造成持續負面影響，因此其情緒適應是治療中不應被忽視的一環。多數研究指出女性相較其伴侶承受較大的負向影響，如高壓力、憂鬱、焦慮、自責等。此男女差異可能源於不孕違反常規的生育觀念及華人文化的孝道觀念，從而帶來不孕污名，社會形塑的性別角色對生育有著不同意義，讓女性更深受不孕污名之苦。夫妻具有相依特質，不孕亦為夫妻共同經歷，然過去研究多數以女性及個人層面為主，不孕男性及對偶層面少被探討。本研究採用對偶分析—APIM 模式來探討不孕夫妻的不孕污名對自己及伴侶之情緒影響。研究對象為台灣不孕症門診初診的 170 對夫妻，以問卷調查法進行。研究結果發現：（1）相較於丈夫，妻子的不孕污名、負向情緒都較高，而正向情緒較低；（2）夫妻的不孕污名對自己的正負向情緒皆具顯著的行動者效果；（3）妻子的不孕污名對其丈夫的正向情緒具顯著伴侶效果，對其丈夫的負向情緒具接近顯著效果；（4）男性的不孕污名對其妻子的正向及負向情緒的影響皆不顯著。本研究結果支持不孕污名對不孕夫妻之情緒適應的重要性，其具有個人及伴侶間的影響，而伴侶不孕污名的影響具性別差異，反映可能汲及其他如認知評估、因應策略傾向等不同因素的影響。. 關鍵字：不孕症、污名、對偶分析、行動者與伴侶相依模式. i. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(3) Abstract Infertility brings along extended negative impacts to couples in aspects such as psychological, biological and social, therefore their emotional adjustment should not be overlooked during medical treatment. Infertility is regarded as unfilial in Chinese culture, and it violates the conventional norm about reproduction, thus infertility is stigmatized. Most studies have shown that women suffer a greater negative impact than men, such as higher level of distresses, depression, anxiety, and self-blame. Such difference might be contributed by traditional gender role assumption on fertility, making women more vulnerable to infertility stigma. Infertility is a shared stressor, both members of the infertile couple experience it independently, confront it jointly as interdependent dyadic unit. However, most literatures focused on studying infertile female at personal level, whilst studies focusing on infertile male and examining the impact of infertility stigma using the couple as unit of analysis are lacking. A dyadic approach was adopted in this research and the actor-partner interdependence model (APIM) was used to examine whether and how women and men infertility stigma were associated with their own and their partner’s emotions. A total of 340 Taiwan infertile outpatients (170 couples) had completed selfreport questionnaires to assess their infertility stigma, positive and negative emotions. Results indicated that (1) women had higher levels of infertility stigma, negative emotions and lower positive emotions; (2) both men and women’s infertility stigma excreted a significant actor effect on their own positive and negative emotions; (3) women’s infertility stigma exerted a significant and a marginal significant partner effect on their husbands’ positive and negative emotions respectively; (4) however, men’s infertility stigma had no significant partner effect on their wives’ emotions. These findings highlight the importance of infertility sigma in emotional adjustment, as it exerted adversely impact on personal and dyadic levels. On the other hand, the gender differences in partner effect might involve other unexplored factors such as appraisal or coping strategies.. Keywords: infertility, stigma, dyadic analysis, actor- partner interdependence model ii. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(4) 目次第一章、研究動機............................................................................................................ 1 第二章、文獻回顧............................................................................................................ 4 第一節、不孕症 ............................................................................................................ 4 第二節、不孕夫妻的心理適應 .................................................................................... 6 第三節、不孕污名化 .................................................................................................... 9 第四節、夫妻相依的特質 .......................................................................................... 19 第五節、對偶分析 ...................................................................................................... 21 第六節、不孕夫妻的對偶分析 .................................................................................. 25 第七節、研究問題與假設 .......................................................................................... 27 第三章、研究方法.......................................................................................................... 29 第一節、研究對象 ...................................................................................................... 29 第二節、研究程序 ...................................................................................................... 29 第三節、研究工具 ...................................................................................................... 30 第四節、統計分析 ...................................................................................................... 32 第四章、研究結果.......................................................................................................... 33 第一節、樣本基本特性 .............................................................................................. 33 第二節、各變項之描述統計分析、相關、性別差異比較 ...................................... 35 第三節、以男性不孕污名程度高低作分組後的描述統計分析、性別差異比較 .. 38 第四節、對偶分析 ..................................................................................................... 41 第五章、討論.................................................................................................................. 46 第一節、結果與討論 .................................................................................................. 46 iii. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(5) 第二節、研究限制與建議 .......................................................................................... 53 第三節、研究貢獻 ...................................................................................................... 54 參考文獻........................................................................................................................... 55. iv. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(6) 表次表 4-1 不孕夫妻背景資料的描述統計 .......................................................................... 34 表 4-2 不孕夫妻在各分量表的描述統計 ...................................................................... 35 表 4-3 不孕女性在各分量表之相關短陣 ...................................................................... 36 表 4-4 不孕男性在各分量表之相關短陣 ...................................................................... 36 表 4-5 研究主要變項在伴侶對偶資料間的相關分析 .................................................. 36 表 4-6 夫妻在不孕污名、正向情緒、負向情緒之相依樣本 t 檢定 ........................... 37 表 4-7 偏高、低分組的不孕夫妻在各分量表的描述統計 .......................................... 39 表 4-8 偏高、低分組的夫妻間比較，主要變項之相依樣本 t 檢定 ........................... 40 表 4-9 偏高、低分組在各變項的比較之獨立樣本 t 檢定 ........................................... 40 表 4-10 不孕污名對情緒之行動者效果及伴侶效果之總整理 .................................... 45. v. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(7) 圖次圖 2-1 行動者與伴侶相依模式（APIM） ..................................................................... 22 圖 2-2 相互影響模式（MIM） ....................................................................................... 23 圖 2-3 共同命運模式（CFM） ....................................................................................... 23 圖 2-4 本研究架構 ........................................................................................................... 27 圖 4-1 不孕污名對正向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） ............................. 42 圖 4-2 不孕污名對負向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） ............................. 42 圖 4-3 偏高分組夫妻的不孕污名對正向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） . 43 圖 4-4 偏高分組夫妻的不孕污名對負向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） . 43 圖 4-5 低分組夫妻的不孕污名對正向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） ..... 44 圖 4-6 低分組夫妻的不孕污名對負向情緒的行動者與伴侶相依模式（APIM） ..... 44. vi. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(8) 第一章、研究動機台灣正面對低生育率的衝擊，其中非自願無孩子（involuntary childless）的一群人亦逐漸受到關注。根據內政部統計資料顯示，台灣於 2017 年的總生育率（即育齡婦女於 15 至 49 歲生育年齡的平均生育子女數）僅 1.13，排名全球第 3 低，僅次於新加坡（0.83）與澳門（0.95）。根據內政部統計資料顯示，於 2018 年 65 歲或以上的老年人口已達 14%，即正式邁入高齡社會，依國家發展委員會估計，台灣九年後甚至將邁向超高齡社會。「少子化」及「社會高齡化」讓人口結構持續失衡，因此「鼓勵生育」成了政府刻不容緩的政策方向，其中包括不孕醫療的措施。夫妻如經過一年嘗試仍未成功懷孕，臨床上被視為「不孕（infertility）」（ZegersHochschild et al., 2009）。根據世界衛生組織於 1991 的資料，不孕症盛行率大約為 8 至 12%（World Health Organization, 2003）。政府為鼓勵這不容易懷孕族群接受相關的檢查及治療，除把部分不孕症相關的檢查納入健保給付項目外，衛生福利部國民健康署更於 2015 年 4 日實施人工生殖技術補助。可見「不孕」在台灣是值得被關注的議題。國內外的研究皆反映，不孕歷程對夫妻的心理、生理及社交人際等層面造成持續的衝擊，因此其心理適應議題是治療中不應被忽略的一環。不孕夫妻經驗到較高的負向情緒，如焦慮、憂鬱、羞愧、罪惡感及壓力（Albayrak & Günay, 2007；Gao et al., 2013；Noorbala, Ramezanzadeh, Abedinia, & Naghizadeh, 2009）；人際方面，迴避與親友互動，經驗到社交孤立（林旖旎、蔡永杰、康介乙，2004）；心理辛福感及性生活滿意度較差（Luk & Loke, 2015）。「早生貴子」、「三年抱兩」、「兒孫滿堂」等是常見的新婚祝賀語，男女共諧連理後生兒育女，被認為是理所當然的事。華人傳統相當重視傳宗接代、子嗣血脈傳承的觀念，即使時代變遷，傳統觀念雖不如以往根深蒂固，仍是普遍存在（Lee & Kuo, 2000），但對不孕夫妻來說，這些傳統觀念正是壓在身上的沉重壓力。. 『（我的）整個那個價值觀都降到最低，覺得說生孩子不是女人本能應該就會有的事嗎？怎麼會生不出來，對啊，然後你要怎麼去面對你的家人，好，我怎麼去 1. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(9) 面對我老公，對啊，就是突然間覺得世界這麼大，可是好像突然發生這種事情，就好像得癌症一樣，對啊，那種心情是沒有辦法平復的，那其實你那種心是很羨慕的，希望說有一天你也像他（別人）一樣（可以懷孕），可是，有一種心是很忌妒的，比如說，這樣倒楣的事為什麼在我身上，然後又沒做什麼壞事，我就會想的很多很亂，那這時候就是你人生最脆弱的時候。（ J:4）』（林旖旎、蔡永杰、康介乙， 2006，第 184 頁）上述為國內一篇質性研究中，一名原發性不孕女性回憶被診斷為不孕症時的衝擊；想到會無法面對家人，感到自我懷疑、自我否定，與原先的自我認同失去連結（林旖旎等人，2006）。多數研究指出，相較其配偶，不孕對妻子的負向影響較大，如自尊較低、有較高的憂鬱及壓力、性生活滿意度較低等（Abbey, Andrews, & Halrnan, 1991；Greil, 1997；Luk & Loke, 2015）。女性感到其自我價值被嚴重貶損，不孕是身為女性的災難性挫敗，但男性視不孕為生活中令人難受的事件之一（Greil, Leitko, & Porter, 1988）。那麼是什麼原因造成不孕夫妻心理適應的性別差異呢？回顧過去文獻，可能原因是多元的，其中包括來自於不孕與社會常規的生育觀念存在落差所帶來的不孕污名化。多數人視生育為理所當然的，對兩性有著不同的定義及期待，「母親」被定義為女性認同的重要角色（Miall, 1985），生理上女性為懷孕的主體，亦被視為應背負更多生育責任（Greil et al., 1988）。不孕不符合上述的社會常規，似乎宣告著這群人是不正常，因此其自我價值被貶損，這正是污名化（Blaine, 1999）。國外的研究皆指出「不孕」對女性而言，是具有污名化的（Nieuwenhuis, Theobald, Liu, & Odukogbe, 2009；Obeisat, Gharaibeh, Oweis, & Gharaibeh, 2012；Whiteford & Gonzalez, 1995）。污名可依來源分為他人投向個體的社會污名，以及對自己產生自我貶損的自我污名（Corrigan, 2004），在中國甚至有高達 69.19%的不孕女性感覺被污名化，而自我污名約 53.08%（Fu et al., 2015）。台灣的研究指出不孕女性的壓力來自於家庭（林旖旎等人，2006；唐佳佳，2013）。可推想，在強調傳宗接代的中華文化中，不孕污名可能是影響不孕女性情緒適應的重要因子，然因過去研究較少著墨，不孕污名對不孕男性的影響仍是不清楚的。. 2. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(10) 不孕為夫妻共同經驗的重大壓力，且夫妻具相依特質，彼此的情緒、認知及行為會相互影響，應視為非獨立（non-independence）的資料，Kenny、Kashy 與 Cook （2006）建議對此應採取對偶資料的分析方式。因此回顧對偶取向的壓力對心理適應影響的研究，研究亦支持有個體的壓力會影響伴侶的情緒適應，然未一致顯示夫妻哪一方受伴侶影響較多（Dorros, Card, Segrin, & Badger, 2010；Kim, Shin, & Yun, 2018）。過去文獻亦較少著墨於夫妻彼此的不孕污名化對情緒的影響。總結以上，不孕污名可能是造成夫妻面對不孕時心理適應差異的原因之一，然不孕污名的議題，尤其採用對偶資料的分析之研究，就本研究所知，是沒有的。過去不孕研究大多數以女性及個人觀點為主，不孕男性及夫妻間的互相影響幾乎沒有探討。因此，本研究嘗試填補上述研究的不足，以對偶分析來探討不孕夫妻的不孕污名是否及如何對自己及伴侶情緒造成影響。. 3. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(11) 第二章、文獻回顧第一節、不孕症. 一、不孕的定義世界衛生組織對「不孕（infertility）」的臨床定義，為處於育齡期的夫妻進行無避孕的規律性生活一年，仍無法自然成孕。可見，臨床上「不孕」並非指「不能懷孕（sterility）」，而是不容易自然成孕（Zegers-Hochschild et al., 2009）。依使用或研究目的，其定義時間長度會有所不同，譬如世衛對不孕的人口學定義，為育齡期的女性，暴露於懷孕風險，兩年仍無法自然成孕（World Health Organization, 2006），而臨床上以「一年」作定義，有利於不孕的早期偵測及治療。另外，「不孕」一詞的使用亦具有些爭議，Gnoth 等人（2005）回顧過去生育力的研究，指出經 12 個月嘗試未能自然成孕的夫妻約佔 10%，然其中半數在接下來 36 個月仍能自然懷孕，可見他們仍具生育能力。Gnoth 等人（2005）認為「infertility 」字首有「不能」的含意，建議應使用「生育力低下（subfertility）」一詞來描述符合臨床定義的不孕患者，並以無法懷孕的時間決定生育力低下的程度，如 12 個月未能順利懷孕可視為中度或嚴重的生育力低下。經 48 個月的嘗試仍無法自然懷孕的夫妻約 5% ，才可視為「不孕」（ Gnoth et al., 2005 ）。在相關研究中，「不孕（infertility）」一詞相對地被廣泛使用，因此本研究會沿用此詞來論述。不孕可分為兩種類型，包括（1）原發性不孕（primary infertility）指從未成功生產，包括未能懷孕及懷孕但流產的情況，以及（2）次發性不孕（secondary infertility）指稱過去曾順利生產，然經歷一年嘗試仍無法順利再次懷孕。. 二、不孕的盛行率根據世界衛生組織於 1991 年的資料，約有 8 至 12%的育齡期的夫妻有不孕症的情況。不同國家不孕盛行率存在著很大的差異，範圍約從 5 至 30%，其中發展中. 4. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(12) 國家會較高（World Health Organization, 2003）。Mascarenhas、Flaxman、Boerma、 Vanderpoel 與 Stevens （2012）回顧了 190 國家及地區的 277 篇人口及生育相關的研究，採用另一種人口學對不孕的定義（對處於有懷孕可能的育齡期女性，5 年內仍無法自然成孕）來進行分析，結果顯示 20 至 44 歲的女性約 1.9%有原發性不孕及約 10.5%有次發性不孕的情況，估計全球約有 4850 萬對夫妻為不孕所苦。如把上述研究定義使用的 5 年下調至 2 年作統計，不孕女性數目增加 2.5 倍，而不孕男性的數目仍難以掌握（World Health Organization, 2014）。以本研究所知，台灣目前沒有不孕盛行率相關研究，若以上述比例推算，台灣約每八對夫妻即有一對面對不孕的困擾。. 三、不孕之病因不孕的病因可以同時出在夫妻雙方或其中一方，以及有原因不明的，病因的比例在不同研究略有出入。根據 Fritz 與 Speroff （2012）的研究，女性因素不孕的成因如排卵功能障礙佔 20 至 40%、輸卵管和腹膜病變佔 30 至 40%，其他的子宮病理現象是相對不常見，而男性因素不孕亦佔 30 至 40%，其它比例則是原因不明。Naz 與 Kamal （2017）則認為有夫妻中男性不孕比例佔 40 至 50%，由影響精蟲製造或輸送原因引起，如無精子症（Azoospermia）、精索靜脈曲張（varicocele）、睾丸功能障礙（testicular failure）等。根據香港家庭計劃指導會的資料，不孕（香港稱「不育」）中男女比例，單純男性因素不孕（male factor infertility）或單純女性因素不孕（female factor infertility）各佔約 30%，其餘則屬男女共同原因或原因不明（資料見：https://www.famplan.org.hk/zh/health-info/subfertility）。. 5. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(13) 第二節、不孕夫妻的心理適應一、不孕歷程中的心理適應當夫妻計劃生育，努力嘗試卻未能成功，逐漸懷疑自己是否有不孕的情況。面對不孕，夫妻會出現失去控制感、感到羞愧、罪惡感、焦慮、憤怒、混亂等負向情緒（Cousineau & Domar, 2007），當女性被診斷為不孕時，「懷孕」似乎成為生活中最首要的目標（林旖旎等人，2004）。不少夫妻甚至視不孕的評估及治療為人生中最沮喪、難受的經驗（Freeman, Boxer, Rickels, Tureck, & Mastroianni, 1985），不孕相關的檢查及後續治療常需漫長的等待，程序繁複且醫療費用高昂，亦汲及許多醫療決策。醫療過程具侵入性，常使夫妻們感受失去隱私和對自己身體的控制感（林旖旎等人，2004）。當一輪檢查或治療結束，夫妻懷著緊張且期待的心情等待結果，然如期待落空，迎來的可能是下一輪的醫療循環，其中夫妻經驗到悲傷痛苦、挫折，懷疑自己會否永遠無法生小孩（林旖旎等人，2004）。這種在期待與失落、沮喪之間不斷擺蕩，好比坐雲霄飛車般起起伏伏（Cousineau & Domar, 2007； Whiteford & Gonzalez, 1995）。不孕的醫療循環經年累月，對夫妻的心理、生理及社會等層面皆造成持續影響及衝擊（Greenfeld, 1996；Greil, 1991）。隨著治療的時間越長，壓力亦持續累積（Domar, Broome, Zuttermeister, Seibel, & Friedman, 1992）。過去亦有研究指出，壓力及情緒負擔是讓夫妻決定停止治療首要原因，其次才是不符合預期的治療結果（Olivius, Friden, Borg, & Bergh, 2004）。可見，不孕是重大的壓力事件，其發生大多是夫妻無法預期的，伴隨而來是許多心理適應的問題，這亦是治療中不應被忽略的一環。探討不孕對夫妻心理適應影響的文獻很豐富，反映在不孕歷程中夫妻經驗到各種負向情緒。與可孕的控制組比較，不孕夫妻雙方皆經驗較高的焦慮、憂鬱及壓力（Albayrak & Günay, 2007；Gao et al., 2013；Noorbala et al., 2009），感到自己是不完整的、有罪惡感、羞愧，且感到被孤立（Loke, Yu, & Hayter, 2012）。Luk 與 Loke （2015）回顧 2000 年至 2014 年間的相關研究，包括 18 篇量化及 2 篇質性研 6. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(14) 究，結果一致反映不孕夫妻的心理幸福感（psychological well-being）及性生活滿意度均較低，然在婚姻滿意度的結果卻不一致。Lee 與 Kuo（2000）認為台灣不孕夫妻之婚姻滿意度低的關鍵原因在於婆家，在華人文化中婆家有舉足輕重的地位，女性憂慮無子嗣會被婆家不接納，更甚者是被婆家企圖拆散夫妻關係。在波蘭，以可孕夫妻作對照組，不孕夫妻之婚姻滿意度卻是較高的，研究者認為夫妻能開放地討論不孕的問題及共同規劃將來生活，有助彼此間提昇親密感（ Drosdzol & Skrzypulec, 2009b）。. 二、不孕的性別差異：夫妻間比較不孕危機是夫妻共同經驗的，然男女雙方在歷程中呈現許多差異，多數研究指出不孕對女性的負向影響較其配偶大（Abbey et al., 1991；Greil, 1997；Newton & Houle, 1993；Ying, Wu, & Loke, 2015）。女性視不孕為女性角色的災難性挫敗，而男性視之為生活中令人難受的事件之一（Greil et al., 1988）。Abbey 等人（1991）比較不孕夫妻間的心理適應，發現妻子顯著地比丈夫具較低的自尊，較高的憂鬱及壓力、性生活滿意度較低的情況。Greil （1997）回顧 1980 至 1995 年的相關文獻，發現與丈夫相較，妻子的自尊較低、高憂鬱、更多自責、視不孕為「不能接受」的情況、在治療上表現更積極。Ying 等人（2015）回顧 2000 至 2014 年的相關文獻，發現與丈夫相較，妻子的自尊、健康都較差，而憂鬱、焦慮、壓力、污名、羞愧等都較高。Sun 與 Lee（2000）台灣研究亦有一致的發現，不孕妻子自尊較低，婚姻及性生活滿意度較低，且經驗到更高的壓力。研究者認為，不孕的負向影響中的性別差異是跨文化、種族都存在的（Sun & Lee, 2000）。可見，過去研究一致支持，面對不孕時女性的情緒適應較不佳。那麼是什麼因素造成夫妻間心理適應如此明顯的差異呢？Greil 在其回顧研究中提到，過去探討不孕夫妻的研究，多視「不孕」為醫學疾病，而夫妻的情緒適應問題是疾病引起的後果，Greil 批評此觀點忽略了重要的社會-心理因素，強調探索其所處的社會文化脈絡才能了解不孕患者的經驗，因社會建構的觀念，如社會對生育及婚姻的觀念、性別角色等，會造成夫妻不孕歷程的經驗的差異（ Greil,. 7. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(15) McQuillan, & Slauson‐Blevins, 2011；Greil, 1997）。承接上述的觀點，本研究嘗試從社會-心理層面去探索不孕夫妻適應差異的可能原因，在下一節整理了社會生育常規的觀念，在華人文化脈絡中「不孕」是如何被詮釋，以及性別角色的差異如何帶來不孕污名。. 8. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(16) 第三節、不孕污名化一、生育觀念社會多數人視「生育」為再自然不過且理所當然的事（Miall, 1985；Yao, Chan, & Chan, 2018），認為夫妻都渴望擁有後代且有生兒育女的能力，這些觀念就如社會的常規（norms）般存在（Miall, 1985），男性與其女性伴侶對生育具有同等的期盼（Fisher & Hammarberg, 2012）。社會文化影響兩性對生育有著不同的期待與意義，相較男性，女性作為懷孕的主體，被視為應背負更多的生育責任（Miall, 1985），對女性來說，母親身份（motherhood）為其主要的自我身份認同，社會亦視之為女性的主要角色（Greil et al., 1988），對男性來說，父親身份（fatherhood）只是其身份認同及生活中的一部分（Phoenix & Woollett, 1991）。女性重視成為母親角色的程度亦是高於男性重視父親角色，而且傾向有更高的動機想生育小孩（Greil, 1991）。在發展中國家，性別角色的差異似乎更明顯，生育能力被定義成女性的存在價值，當夫妻不孕時，不論是否為因女性因素而不孕，女性都需要承擔不孕的主要責任，承受他人的責備，更可能遭到家族成員排擠、羞辱、視為地位低等、無法共享丈夫的資產等不利的後果（Bharadwaj, 2016）。社會鼓勵生育（pro-natalism）及父權制度（patriarchy）的程度會形塑不孕個體的經驗，譬如在高度工業化、不特別鼓勵生育的社會，「婚姻」與「生育」不會緊緊捆綁一起，已婚女性亦可以自願選擇不生育，沒有孩子的夫妻較常見，大眾可能視沒有小孩的已婚女性為自願選擇不生育，相對較不會以「不孕」標籤。相對地，在非常鼓勵生育的社會，女性為人母是常規，例如在非常鼓勵生育的以色列，受訪女性甚至不認為有「自願選擇不生育」的女性存在(Remennick, 2000) ，沒有孩子的已婚女性容易被以「不孕」標籤（Greil, McQuillan, & Slauson‐ Blevins, 2011）。華人傳統文化強調父權制度（蕭綱玉、葉光輝、吳志文，2018），亦相當重視傳宗接代、血脈傳承、孝道等觀念。傳統觀念如「不孝有三、無後為大」意指，為 9. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(17) 人子女，沒有後代是最嚴重的不孝行為，為家族繼後香火是子女應盡之責任。縱使現今台灣社會高度工業化，傳統觀念不如以往根深蒂固，但仍是廣泛存在，大部分的夫妻認為至少應生一子來延續家族血脈，且社會仍保有「無後是不孝」、「生兒子比生女兒重要」、「養兒防老」、「有兒有女、三代同堂是福氣」等觀念（Lee & Kuo, 2000）。在華人文化中亦如國外研究所述，女性亦被視為應負主要生育責任，在古時「無子」是七出之條之一，是合理休妻的原因。Yao 等人（2018）訪談 16 名中國不孕女性對生育的看法，他們認為生育為「完整女性」必須經驗的人生階段，生兒育女才能維持和丈夫及婆家的關係和諧，而為夫家帶來子嗣以盡「孝道」，受訪女性皆感到婆家對抱孫的殷切盼望，願意接受人工生殖治療的最主要原因是回應婆家的期望，表達對婆家的孝及尊敬，個人意願是其次的。不孕女性認為不孕是其個人的「錯誤」，不孕女性感到自己是異常、不完整、孤立、脫離常規，對丈夫及婆家感到羞愧。在親友的聚會，不孕女性感到被投以異常目光及過度關切生育情況。生育能力關乎面子，尤其是男性，女性因其不孕讓丈夫丟臉而感羞愧，亦難以向他人啟齒。總結上述，不孕違反社會文化傳統的生育觀念（Miall, 1985），在華人文化中不孕被視為有違孝道（Lee & Kuo, 2000；Yao et al., 2018），如此違反社會常規帶來不孕污名化，使不孕被視為一種不正常、有缺陷等劣勢的狀態，而性別角色的差異，女性作為懷孕的主體亦被視為背負更多生育責任，使女性更深受不孕污名所苦。. 二、污名化的定義「污名化」一詞由美國社會學家 Erving Goffman 於 1963 年提出，當時探討的是污名化如何影響個體之社會認同（social identity）；指稱當個體（或群體）因具某些特質與社會大眾有所差異，會被視為異常，且被區分出來視為社會價值低的一群，個體經驗到不被他人完全接納，貶損其自我價值，需要不斷調整其社會認同以因應此情況（Link & Phelan, 2001）。後續亦有許多以不同對象進行污名化相關的研究，對污名化的概念及定義詮釋不盡相同。簡言之，污名化一詞可指稱，因個人具有被視為不被社會接納的特質，因而被貼上標籤或視為缺陷的（Blaine, 1999）。. 10. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(18) 套用上述學者的概念，當不孕被視為為一種不正常、有缺陷等劣勢的狀態，個體經驗到被貼上標籤，不被接納，甚至貶損自我價值，即為「不孕污名化」。. 三、女性的不孕污名早期探討不孕污名的有 Whiteford 與 Gonzalez （1995）對美國不孕女性的訪談研究，揭示壓在不孕婦女身上沉重壓力源於不孕污名化，是種「隱藏的重擔（hidden burden）」。不孕女性感其自我認同是被摧毀，認為自己是不正常、有缺陷、不完整，進而嚴重貶損自我價值『連阿米巴變形蟲都可以辦到的事，為什麼我不行（生育）』（Whiteford & Gonzalez, 1995, p.33）；在人際方面，他們有被隔離的感受，羞於向他人啟齒不孕難處，感愧對婆家，與有小孩的親戚互動感到不自在，亦感到他人異樣目光。不孕的責任經常怪責到女性身上，尤其在發展中國家（Patel, Sharma, & Kumar, 2018）。非洲西部國家迦納十分重視生育，擁有血緣的孩子非常重要，亦是女性婚後的重任，所以不孕婦女感被污名化，處處受歧視，且高達 62%不孕婦女有憂鬱的情況（Alhassan, Ziblim, & Muntaka, 2014）。而另一西非國家尼日利亞，婦女亦因不孕感到被污名化，被家庭成員排擠（Nieuwenhuis et al., 2009）。在約旦婦女亦因不孕遭到婆家各種不友善對待，甚至勸導其配偶離婚再另娶他人（Obeisat et al., 2012）。在中國高達 69.19%的不孕婦女感到被污名化，而自我污名約 53.08%（Fu et al., 2015），感到自己是異常、不完整、羞愧，認為不孕讓丈夫丟臉，愧對丈夫及其家族（Yao et al., 2018）。在香港，低生育力的夫妻認為不孕會損害其婚姻關係，感到自責，有罪惡感，認為自己不完整、且有社交被孤立的感受，害怕被長輩或有子女的親友評價，進而迴避社交互動（Loke et al., 2012）。在台灣，生育亦多被歸因為女性的責任，女性因不孕感到來自家庭的壓力及不理解（林旖旎等人， 2004；唐佳佳，2013）。台灣的一篇以女性為主（佔 94%）的不孕壓力的研究發現，不孕壓力與知覺孩子的重要性、婚姻關係、人際關係、愧疚自責程度皆有直接相關，如對沒有孩子的. 11. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(19) 將來感到擔憂及喪失意義感，缺乏伴侶的理解及支持、家族成員對其生育過度關切時，其不孕壓力越高，而不孕壓力能預測其憂鬱及焦慮程度（Wang et al., 2015）。綜合以上國內外的研究皆指出，不孕污名是普遍存在的，對女性來說，污名主要來自於自身及其家庭；不孕使女性自視為有缺陷、不完整等自我認同改變，感到自責、愧疚、被孤立等，亦承受被家庭成員貶損、排擠及評價等各種心理及社會壓力。. 四、男性的不孕污名化男性真的能幸免於不孕污名化嗎？有質性研究反映不孕同樣會影響男性的自我認同，認為自己不正常、有缺陷以及在人際上感到不被接納（Dooley, Nolan, & Sarma, 2011）。雖然多數研究呈現女性為更受污名化所苦的一方，Wischmann 與 Thorn（2013）卻認為，男性不孕污名是存在，只是是被低估，只因過去研究過於偏重於女性，不孕男性較少受到關注。過去探討男性不孕污名內涵的研究並不多，有研究者認為男性不孕污名跟男性陽剛氣質（masculinity）及性能力（sexual potency）相關的（Gannon, Glover, & Abel, 2004；Wischmann & Thorn, 2013）。Humphrey （1977）發現男性（尤其是沒有孩子的男性）認為父親身份（fatherhood）跟男性氣慨有關，而女性認為母親身份（motherhood）跟滿足相關。不孕不代表男性的性能力受到影響（Wischmann & Thorn, 2013），但社會對男性的刻板印象為陽剛氣質，對男性的生育力跟其性能力作連結（fertility-virility linkage），即因男性因素而不孕（male factor infertility）的男性會被視為性功能障礙的表現，損害其陽剛氣質（Keylor & Apfel, 2010；Throsby & Gill, 2004；Wischmann & Thorn, 2013）。Keylor 與 Apfel （2010）從心理分析的觀點，認為不孕男性的核心焦慮為性能力（sexual potency）及男性氣慨（manliness）疑慮，且與心理性陽痿（psychogenic impotence）亦有關。媒體的報導方式亦把男性不孕中精子下降（sperm decline）跟性無能（impotence）的概念混淆，呈現男性不孕是跟陽剛氣質抵觸的，因此有些研究者推論男性不孕的污名化可能源於被視為缺乏陽剛氣質的原故（Gannon et al., 2004；Wischmann & Thorn, 2013）。. 12. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(20) 在華人文化脈絡中的不孕男性甚少被探討。Lee 與 Chu （2001）訪談近 5 年不孕的男性（單純因男因素而不孕，其妻在醫學檢查上不具不孕因素），發現大部分受訪男性表示最初對就醫感抗拒，待妻子完成一系列檢查及治療仍未順利懷孕後，在醫生再次建議下，抱持著「證明不是自己有不孕的問題」才到醫院接受檢查。當被醫生告知為因男性因素而不孕時，有「被宣告死亡」的感覺，自覺「得了嚴重疾病」般，感到驚訝、難以致信，其後感到憤怒、後悔及痛苦，失去控制感，看到懷孕女性感憤怒或憂鬱；所有受訪者皆經驗到來自其父母、妻子、朋友、親戚及工作同事等的壓力，避免談及其生育議題，為保護其面子將不孕視為秘密，多數受訪者表示其妻子是唯一知道的人，沒有勇氣告知其父母不孕真正原因，全部受訪者（包括非獨子）皆認為自己有傳宗接代的責任，因無法延續血脈而感到巨大悲傷。研究者認為，受訪男性認為不孕有損男性陽剛氣質，擔憂被質疑性能力，而且跟西方社會相比，斷了血脈在華人文化的社會中更具創傷性的（Lee & Chu, 2001）。多數研究皆指出相較女性，不孕男性有較好的適應， Lee 與 Chu （2001）的研究指出不孕男性面對不孕同樣經驗到憤怒、悲傷等情緒，但情緒感受難以宣之於口，需維持「男人流血不流淚」的陽剛形象，感到缺乏情緒支持。男女在表達情緒的方式不同，女性傾向透過向外傾訴表達其難過感受，但男性會避免情緒外放，傾向壓抑其情感，情感表達的性別差異使不孕對男性的影響更難被探究（Jaffe & Diamond, 2011）。男性的不孕經驗、不孕污名的內涵及其影響等議題，仍有待未來研究持續探索。. 五、污名化的意涵及分類 Corrigan 與 Watson （2002）在回顧心理疾患污名化的研究時，整理出污名化的三個歷程：刻板印象（ stereotype ）、偏見（ prejudice ）及歧視行為（discrimination）。刻板印象，指大眾對具某共同特質的群體抱持既定的印象及信念，這些負面的信念植根於文化，在成長中學習而來。即使刻板印象存在，不等於個體認同這些信念（Jussim, Nelson, Manis, & Soffin, 1995），然當個體認同這些刻板印象，則形成偏見，產生負向情緒反應；接著出現差別對待的行為，即歧視。. 13. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(21) 污名化依來源不同可再區分為社會污名（public stigma），即社會大眾投向個體之污名，個體知覺到他人的不接納；以及自我污名（self-stigma），指個體不接納自己，貶損自我價值（Corrigan & Watson, 2002）。如以不孕作例子論述上述污名化概念，中華文化重視血脈的傳承，大眾視夫妻生兒育女是必然的，這是刻板印象；如個體認為不孕就是重大缺陷，或對家族中的不孕成員感厭惡或嫌棄等，這是偏見；夫妻因不孕而被差別對待，如被家族成員投以異樣目光、抱怨或過度關切生育等，這是歧視；以上說明是社會污名的情況。而當不孕個體認同上述的刻板印象並自我套用，視自己為不正常並貶損自我價值，進而出現憂鬱、焦慮等負向情緒，以及迴避與婆家或有小孩的親友互動等行為的改變，這是自我污名。. 六、不孕污名化對情緒的影響當個體知覺到環境對其生理或心理層面的需要高於其個體的資源時，便會產生壓力；環境刺激並不是直接造成個體感到壓力，而是透過個體評估，即該刺激對個體會造成怎樣的影響，而環境與個體會持續互相影響（Lazarus & Folkman, 1984）。不孕是夫妻共同面對的壓力源，不孕污名化影響著個體對不孕的評估，壓力源透過個體的評估引發情緒，而個體亦透過因應，即認知及行為上的努力以應對此外在及內在的衝突。不孕污名化相關文獻中提到，不孕為女性身份的災難性挫敗（Greil et al., 1988）、損害男性的陽剛氣質（Keylor & Apfel, 2010），且傷害夫妻關係（Loke et al., 2012）等，可見不孕污名化的個體評估不孕為具壓力的、會對自己及關係造成傷害及威脅。社會污名及自我污名的個體皆會產生負向情緒，如憂鬱，羞愧感等，且會降低弱勢群體求助的意願（Vogel, Wade, & Hackler, 2007）。可見，污名化對個體的情緒產生負向的影響。有研究者認為，社會污名及自我污名對個體情緒的負向影響是不同的。社會污名可經內化（internalize）而成自我污名（Corrigan & Watson, 2002；Crocker & Quinn, 2000；Vogel et al., 2007），然在污名化的環境中，並不一定形成自我污名，因個體覺察自身某些特質不被他人接納，不等於個體認同這些觀點（Hayward & Bright, 1997），此時，個體對被社會污名會出現憤怒情緒，但自尊較不受影響. 14. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(22) （Corrigan & Watson, 2002）。Corrigan、Rafacz 與 Rüsch （2011）認為當社會污名內化而成自我污名，會對個體產生較大負面影響，如無望感、低自尊等；研究者以心理疾病患者為研究對象，提出自我污名的進展模型（progressive model）的假設，認為自我污名可分四個階段，首先為覺察（awareness），即個體意識到刻板印象的存在；其次是認同（agreement），認同刻板印象的內容是正確的；接著是套用（application），個體把刻板印象內容套用在自己身上，最後是傷害（ harm），損害自尊及形成無望感等負向影響；雖其研究結果支持兩個階段，包括：知覺-應用（awareness and apply）及自我套用-傷害（ self-apply and harm）兩個階段，後者對個體之無望感及自尊有顯著較大負向影響。過去研究少直接探討不孕污名，而不孕夫妻的自尊、自責的研究，可能某程度反映不孕污名中的自我污名的影響。. 七、不孕污名的測量以下回顧過去文獻中不孕污名測量所使用的構念，並做反思。 Donkor 與 Sandall （2007）探討非洲迦納不孕女性之不孕污名對不孕相關壓力的影響，使用知覺污名量表（Perceived stigma scale），乃改編自中風病人的污名量表（Hyman, 1971）僅三題，題目改為患者會否因沒有孩子或不孕而有以下經驗：（1）覺得他人與自己一起時感不舒服，（2）他人看不起自己；（3）選擇避免與自己接觸。受試者回答「有」得 1 分，「沒有」得 0 分，總分為 1 分代表知覺污名程度為中度，而 2 及 3 分為嚴重。研究發現，不孕婦女知覺到污名化程度越高，其不孕相關壓力亦越高，但當女性的教育程度高，知覺到不孕相關壓力較少（Donkor & Sandall, 2007）。 Slade、O'Neill、Simpson 與 Lashen （2007）探討不孕門診病患的知覺污名、社會支持等與壓力等的關係，改編污名意識問卷（ stigma consciousness questionnaire，簡稱 SCQ；Pinel, 1999）。Pinel （1999）提出污名意識（stigma consciousness）的概念意指個體預期自己被他人套用刻版印象的程度，探討的為個體所知覺到的差別對待的經驗，SCQ 的原概念為通用的測量，題目設計並沒有限應用於特定對象。因此，Slade 等人（2007）以生育困難的情境對 SCQ 進行改編，. 15. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(23) 題目如「他人對具生育困難的個體抱持的負面想法比他們願意表達出來的多」、「沒有生育困難的人，難以視有生育困難的群體為與他們平等的」等。其研究發現，女性知覺污名及自我表露皆高於男性，而污名化越高，不孕相關壓力亦越高。細究上述量表的題項，其測量的為社會污名的部分，未包括自我污名的概念，根據污名化的研究，當個體知覺到他人的不接納，不等於個體認同此觀點（Hayward & Bright, 1997），而且自我污名似乎對個體產生較大的負面影響（Corrigan et al., 2011），不孕夫妻亦有羞愧、自責等自我污名的表現，可見自我污名概念應納入探討，另外台灣的研究多指出不孕個體感到自身以外的壓力多源於家庭（Lee & Chu, 2001；林旖旎等人，2004；唐佳佳，2013）。Fu 等人（2015）認為上述兩種測量方式為污名化通用的方法，缺乏敏感度的測量，無法捕捉到不孕污名的特定性。 Fu 等人（2015）認為，污名亦可分為外在污名（external stigma）及內在污名（internal stigma）。外在污名指稱個體被歧視或排擠的具體經驗，為經驗到的污名（experienced stigma），而內在污名包括：（1）知覺污名（perceived stigma），即個體知覺到社會大眾對被污名群體抱持著某些負面想法及信念，且個體被視為被污名化群體的一員；以及（2）自我污名（self-stigma），即個體感到自尊或尊嚴受損、感到恐懼、羞恥、愧疚等情緒。Fu 等人（2015）欲探討不孕女性的內在經驗的污名，以知覺污名及自我污名為構念，以中國女性為研究對象，發展不孕污名化量表（Infertility Stigma Scale, 簡稱 ISS）。探索性因素分析的結果顯示共有四個因素，分別命名為自我貶損（self-devaluation）、社交退縮（social withdrawal）、周圍人群的羞辱（public stigma）及家庭的羞辱（family stigma），共合解釋變異量為 58.17%。此四個因素間的相關係數為.56 至.67，為中等程度相關。研究者認為，此量表中的「自我貶損」及「社交退縮」為不孕自我污名，而「社會污名」及「家庭污名」為知覺污名。然在此四因素之上能否萃取出更高階層的因素，尚未被驗證。吳宜蓉（2017）基於雷俊、李暉、朱妹娟與晏春麗（2010）提出的構念，認為不孕污名化可分成社會污名及自我污名兩個向度，參考過去相關的不孕污名化量表內容，並根據台灣研究指出不孕女性多感到源於家庭壓力，因此把社會污名限縮於「家庭性污名」部分進行量表之編撰（其編撰過程於研究方法有較詳細描述）。其因素分析結果顯示，女性的部分支持二因素結構，分別命名為家庭污名化及自我 16. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(24) 污名化。兩個因素共解釋 81.51%的變異。兩因素的相關值為.47。男性的部分僅萃取出一個因素，解釋總變異量為 74.1%。其結果反映在此樣本的女性與男性之不孕污名化的構念為不同的。本研究探討的為不孕污名對夫妻的情緒之互相影響，回顧過去研究少以量化方式探討男性的不孕污名化。依據過去研究（Corrigan et al., 2011；雷俊等人， 2010）的觀點，本研究認為不孕污名可分為社會污名及自我污名，而吳宜蓉（2017）所編撰之量表符合本研究對不孕污名化的構念，亦以台灣夫妻進行因素分析；另一方面，雖然 Fu 等人（2015）所發展的量表包括了知覺污名與自我污名，具有 4 個因素，但由於這 4 個因素彼此間距有中等程度以上的相關，且其研究並未進行高階的因素分析，因此是否可抽出知覺污名與自我污名，尚待考驗；於臨床上應用需要更簡短的量表，以利施測，因 Fu 等人（2015）所編製的量表題目有 27 題，而吳宜蓉（2017）所編製的量表題目有 7 題，基於上述因素，因此本研究採用吳宜蓉（2017）所編製的量表。. 八、正向及負向情緒早期情緒研究把正向情緒（positive affect ）及負向情緒（negative affect）看作同一向度對立的兩端，即個體如抱持著高的正向情緒，即其負向情緒會較低，因此研究者只擇一來進行研究及討論（Diener & Emmons, 1984）。後來，有研究者提出正向情緒及負向情緒為兩個獨立向度，兩者可同時並存（Diener & Emmons, 1984； Watson & Tellegen, 1985）。正向及負向情緒的關係並不是恆定的，會受時間範圍影響；在事件發生的當下，正向及負向情緒的負相關是最高，隨時間的推移，其負相關會持續對數下降，所以長期來看，正負向情緒不再互相影響（Diener & Emmons, 1984）。Brehm 與 Miron（2006）認為正向及負向情緒不會同時出現，而是有先後順序，如個體感到快樂的當下，出現難過事情且情緒強度夠大，難過才會取代快樂情緒，然他並沒討論到長期正負向情緒的關係。另外，正向情緒能反映不孕夫妻的適應較好，負向情緒能反映其適應較不佳（Kraaij, Garnefski, & Schroevers, 2009）。. 17. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(25) 雖有不同的觀點，現今研究亦多把情緒分為正向及負向情緒，過去污名化的研究卻大多著重討論負向情緒，正向情緒較少被關注，因此本研究會同時探討正向及負向情緒以更全面了解其情緒狀況。. 18. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(26) 第四節、夫妻相依的特質. 一、家庭系統理論家庭成員具有相依（interdependence）的特質，「相依」指個體及其伴侶的情緒、認知、及行為會相互影響（Kenny et al., 2006 ）。家庭系統理論（family systems theory）將「家庭（family）」視為系統，家庭成員彼此連結及相互影響，而家庭單位就是一整體（family unit as a whole）（Broderick, 1993；Day, 2002）。當家庭成員因生病而感壓力提升時，其親近的人際網絡成員（如伴侶）同樣會經驗到壓力的增加；這正是反映伴侶具有相依的特質（Broderick, 1993）。. 二、不孕為跨代家庭發展性的危機華人具高度重視關係及關係連結（楊國樞，2004），前述提及到婆家對不孕女性的影響力，如中國不孕女性為回應婆家期望而接受人工生殖治療（Yao et al., 2018）、台灣不孕男女皆因不孕感到來自婆家的壓力（Lee & Chu, 2001；林旖旎等人，2004）等情況，以下試著以家庭系統觀點以說明上述的連結。因夫妻這系統亦會跟更大的家庭系統（如夫妻各自的父母等）或社區系統連結，當系統某一部分產生變化，其他部分和較大系統亦會出現變化。當家庭對面問題時，其影響是牽涉到家庭每一位成員，因系統原先平衡被動搖，各成員原來溝通模式、動力等或會改變，且各成員需投入資源因應此問題（Broderick, 1993；Day, 2002）。不孕代表家庭擴張（family expansion）受阻，阻礙著夫妻家庭生命週期的進展，亦影響著夫妻各自的原生家庭等更大的家庭系統；對夫妻而言，不孕象徵著成為父母的預期落空，「非父母（non-parenthood）」的身份使個體的自我認同變得模糊，家庭角色亦需要調整（Burns & Covington, 1999）。不孕對婆家而言，意味著無法成為「祖父母」身份及家庭階段，不能與同輩養育孫兒的種種，亦是影響著其自我認同、家庭角色等，所以不孕是跨代家庭發展性的危機（intergenerational family developmental crisis；Daly, 1999）。 19. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(27) 三、伴侶相依的影響伴侶的相依效果如何產生的呢？Westman 與 Vinokur （1998）回顧伴侶壓力的文獻，整理出配偶間壓力的對偶效應（crossover effect）可能的三種歷程，包括：（1）共同壓力源：在共享的環境，相同壓力源影響著伴侶雙方的共同的壓力感受；（2）同理性反應（empathetic reaction）：伴侶間同理歷程能使彼此感同身受，壓力感受亦能透過同理性反應而在另一方激起相近感受，是一種壓力的直接傳遞；（3）社會互動：伴侶互動時，一方的壓力狀態容易觸發雙方衝突溝通，如像形成新的壓力般，繼而增加雙方的壓力感受，這是一種較間接的對偶效應。有研究者探討不孕夫妻的交互作用，如 Peterson、Newton 與 Rosen （2003）提到不孕壓力中伴侶的影響，夫妻不孕壓力的一致性程度，跟彼此婚姻適應及憂鬱程度有關。林旖旎等人（2004）的質性研究以女性觀點來探討配偶的影響，面對不孕醫療，男性常為被動角色，妻子渴望丈夫對醫療更積極投入及展現更多的同理及了解，但當丈夫表現消極、沒有相對投入醫療時，妻子感到失氣、失望、挫折及沮喪等。可見，相依特質，除了指稱家庭成員間相同因子的相似性，亦包括個體的「前因」影響伴侶的「後果」（Kenny et al., 2006；陸洛、張妤玥，2015）。早期探討夫妻互動的研究受限於統計方法的樣本獨立性假設，多視夫妻間的高相關為偏誤的來源，或僅能以單一方（以女性為主）的觀點去探討夫妻互動的影響，不孕男性以及對偶層面較少被討論。透過質性研究可以了解到夫妻互相影響的現象，而隨著學者發展出對偶資料分析（dyadic data analysis）的方法，克服了統計方法上限制，讓研究者亦能以量化觀點去推論現象中不同變項間的關係。. 20. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(28) 第五節、對偶分析 Kenny 等人（2006）整理一些對偶資料的分析方法，強調當研究對象為小團體成員（如夫妻、親子、同事、好朋友或醫生與病人等）時，需考慮到同一小團體的成員是具有相依的特質，不應視他們為彼此獨立的。根據 Kenny 等人（2006）對「對偶非獨立（Dyadic non-independence）」的定義，指對偶中兩位成員分數的非獨立特性，即跟其他不同對偶的成員相比，同一對偶的兩位成員的分數會更為相似。因此「不孕夫妻」應被視為非獨立的（non-independence）的對偶資料（dyadic data）。非獨立可以在不同人際關係及互動情境中發生，根據 Kenny 等人（2006）的歸納，主要可分以下四類，如（1）自主連繫（voluntary linkage），存在於朋友、情人間；（2）親屬連繫（kinship linkage），存在於家庭成員，如手足、父母與孩子間；（3）實驗連繫（experimental linkage），因實驗操弄而形成的關係；（4）匹配連繫（yoked linkage），兩人暴露在相同的環境刺激，彼此不一定認識。而夫妻的關連是同屬於自主連繫及親屬連繫兩種情況。而不孕夫妻的相依特質更被突顯在於即使不孕因素歸因其中一方，都是夫妻雙方一同面對以及共同承受不孕之影響。對偶中的非獨立性，除了指稱對偶之間相同因子的關聯程度，亦包括因個體的前因，同時影響自己及伴侶的結果（陸洛、張妤玥，2015）。對偶資料之間的相關性，會影響對結果變項的解釋或預測，因此統計分析時如忽略資料的非獨立性，假設檢驗結果會出現重大偏誤，傳統的多元迴歸分析（multiple linear regression）或變異數分析方法（analysis of variance）並不適合處理具相依特質的對偶資料，因其有樣本獨立性的假設，無法把對偶非獨立的資料間的相關性納入分析（Cook & Kenny, 2005）。根據 Kenny 等人（2006）的整理，非獨立性的產生奠基於以下四種可能性，如：（1）組合效果（compositional effect），對偶成員原本就具有相近性，如夫妻兩人在社經地位、學歷、宗教信仰等變項會具高相似性；（2）伴侶效果（partner effect），對偶成員的特質或行為，會影響對偶另一成員的結果；（3）相互影響. 21. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(29) （mutual influence），對偶中兩人的結果變項會直接互相影響；（4）共同命運（common fate），對偶有共同的經驗相同的「前因」。有見及此，Beck 與 Kenny （2006）整理了三種處理對偶資料的統計模型，分別為行動者與伴侶相依模式（Actor-Partner Interdependence Model，簡稱 APIM）見圖 2-1（Beck & Kenny, 2006, p.145 ）、相互影響模式（Mutual Influence Model，簡稱 MIM）見圖 2-2（Beck & Kenny, 2006, p.408）及共同命運模式（Common -fate model，簡稱 CFM）見圖 2-3 （Beck & Kenny, 2006, p. 410），三者呈現對偶的不同的相依架構。行動者與伴侶相依模式（APIM）為目前探討對偶資料最常使用的模式架構，其特色為呈現出相依性在於伴侶效果。如圖 2-1 所示，對偶中有兩名成員以「1」和「2」表示，兩人的預測變項分別為 X1 和 X2，而兩位之結果變項分別為 Y1 和 Y2。 APIM 的優勢在於區分出行動者效果（actor effect）及伴侶效果（partner effect）。行動者效果為個體的預測變項對自身之結果變項的影響，即「a」路徑。伴侶效果為伴侶的預測變項對個體之結果變項的影響，即「p」路徑。X1 和 X2 間的相關來自兩人的組合效果，即兩人相同元素原本就有的相關程度；而另一個相關為殘差非獨立（residual non-independence；Kenny et al., 2006）。. 圖 2-1 行動者與伴侶相依模式（APIM）「a」代表行動者效果，「p」代表伴侶效果. 相互影響模式（MIM）呈現出的相依性在於兩名成員的結果變項相互影響，如圖 2-2 示，對偶中兩名成員的預測變項 X1 和 X2 各自影響自己的結果變項 Y1 和 Y2，而 Y1 和 Y2 互為因果地互相影響，Y1 對 Y2 的影響及 Y2 對 Y1 的影響可以是不 22. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(30) 相等的。因此，如在 MLM 的架構下，X1 對 Y2 所造成的影響是透過 Y1 的中介效果，為間接的效果，這是與 APIM 的不同，因 APIM 的伴侶效果為直接效果（Kenny et al., 2006）。. 圖 2-2 相互影響模式（MIM）. 共同命運模式（CFM）呈現出的相依性並不是在於兩名成員彼此影響，而是兩人受到相同外在因素影響，即圖 2-3 所示的潛在變項 X 跟 Y。在 CFM 的假設中，變項 X1 及 X2 都受到潛在變項 X 的影響，而變項 Y1 及 Y2 都受潛在變項 Y 的影響，而潛在變項 X 跟潛在變項 Y 存在共變關係（Kenny et al., 2006）。. 圖 2-3 共同命運模式（CFM）. 23. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(31) Kenny 等人（2006）強調選擇對偶模式時，應以研究問題的假設來考量。本研究依據前述文獻，污名讓個體產生負向情緒，然而在不孕污名化的脈絡過去未有探討對偶層次的研究，即個體之不孕污名化是否對伴侶的情緒也有影響效果，亦即伴侶效果（partner effect）。因此，本研究採用 APIM 作探討，丈夫或妻子的不孕污名化如何影響自己情緒（即行動者效果），以及丈夫或妻子的污名化如何影響伴侶的情緒（即伴侶效果）。接著，APIM 能更細緻地探討比較行動者效果及伴侶效果，區分以下四種模式： 1. 行動者導向（actor-oriented）：伴侶因素對個體的結果變項沒有影響效果； 2. 伴侶導向（partner-oriented）：個體的結果變項只受到伴侶因素影響，而個體因素無影響效果； 3. 對偶導向（couple-oriented）：結果變項同時受到自己與伴侶因素影響，且效果的大小相近及方向相同的； 4. 社會比較（social comparison）：結果變項同時受到自己與伴侶因素影響，而效果的大小相近，但方向相反（如行動者效果為正向，但伴侶效果為負向）根據成員性質是否能辨別，可將對偶區分成兩類：可辨別成員（distinguishable members）如夫妻、親子等，就分別因性別、家庭角色不同可作明確區分，以及不可辨別成員（undistinguishable members）如同性戀配偶、同事等；需注意的一點是，區分的特質必須在研究上具有意義，而不是研究者任意的區分。依 Kenny 等人（2006）的建議，即使為可辦別成員的對偶（如夫妻），仍應進行辦別檢驗的統計分析，如夫妻間在變項的平均數、變異數及相關等參數均沒有顯著差異，即表示性別並非影響的因素，統計上應視之為不可辨別成員的對偶。 APIM 的分析方面，Kenny 等人（2006）認為，可採用多層次模型（MultiLevel Model, MLM），亦稱作階層線性模式法（Hierarchical Linear Model, HLM），或者結構方程模型（Structural Equation Modeling, SEM）進行分析。如研究對象為不可辨別成員的對偶，建議使用 MLM；如研究對象為可辨別成員，建議使用 SEM， SEM 的優勢在同時對一模型中多項公式進行檢驗，及效果的比較（Hong & Kim, 2019；Kenny et al., 2006），對測量誤差和因子負荷量具更準確的估計，從而提供更好的模型契合指標（Hong & Kim, 2019）。 24. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(32) 第六節、不孕夫妻的對偶分析回顧過去不孕夫妻的研究，以本研究所知，國內外皆少有以對偶分析直接探討不孕污名對夫妻心理適應影響的研究。因此以下整理為相關此議題的研究。. 一、自責對情緒影響的對偶研究 Péloquin 等人（2018）以 APIM 模式探討加拿大不孕夫妻的自責（self-blame）及責怪伴侶（blaming one’s partner）跟彼此情緒症狀的關係，其研究發現，相較其配偶，妻子有較多自責，而男女雙方的自責可預測其自身較高的憂鬱及焦慮程度（即夫妻都有行動者效果），而妻子的自責可預測配偶有較高的焦慮及憂鬱（即伴侶效果），然丈夫的自責對妻子的情緒沒有顯著伴侶效果。研究者認為，此伴侶效果來自於當妻子視不孕為自己個人責任而自責，丈夫會感到難以安撫其妻的情緒，進而感到無力、憂鬱及焦慮。自我污名化為一種自我的貶損，意涵與自責有相似，而過去研究指出被污名化的不孕女性有自責的情況（Else-Quest et al., 2009；Fu et al., 2015），然而不孕污名內涵包括家庭污名，其結果是否如 Peloquin 等人（2018）的研究，有待進一步驗證。. 二、婚姻滿意度對情緒影響的對偶研究過去有學者提出憂鬱症的婚姻不和諧模型（ marital discord model of depression），婚姻不和諧為憂鬱症的關鍵的危險因子（Beach, Sandeen, & O'Leary, 1990）。後續學者欲以對偶分析探討婚姻不和諧是否亦為伴侶的危險因子，Miller 等人（2013）以有小孩的中國父母為研究對象，發現伴侶效果在於丈夫的憂鬱程度受到妻子婚姻滿意度影響，而 Maroufizadeh、Hosseini、Foroushani、Omani-Samani 與 Amini （2018b）以 APIM 探討伊朗不孕夫妻之婚姻滿意度與憂鬱的關係，發現夫妻的婚姻滿意度對憂鬱都有行動者效果，即個人婚姻滿意度越低，其自身的憂鬱程度越高，然只有丈夫的婚姻滿意度對妻子的憂鬱有伴侶效果，即妻子的憂鬱程度會受到丈夫的影響。可見，除文化因素外，不孕夫妻的伴侶影響歷程亦可能有別於 25. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(33) 一般夫妻，雖呈現夫妻的情緒受到自己及伴侶的影響，然誰影響誰並沒有一致的定論，其中的歷程仍具許多討論空間。. 三、壓力的對偶影響研究不孕污名為夫妻共同的重大壓力，因此回顧壓力對心理適應影響的對偶研究。 Kim 等人（2018）探討南韓夫妻之不孕壓力及憂鬱程度對生活品質的影響；不孕壓力以生育問題清單（Fertility Problem Inventor）來測量，包括人際顧慮（social concerns）、性方面顧慮（sexual concerns）、關係顧慮（relationship concerns）、成為父母需求（the need for parenthood）、對沒有孩子的生活的抗拒程度（the rejection of a childfree lifestyle）等五個領域。研究發現夫妻的憂鬱及不孕壓力程度越高，其自身生活品質越低（即夫妻都有行動者效果），而且夫妻雙方的不孕壓力都影響其伴侶的生活品質（伴侶效果），女性的憂鬱亦會影響其伴侶的生活品質，但男性的憂鬱並沒有伴侶效果。然另一篇同樣探討不孕夫妻的憂鬱對生活品質的影響的研究結果不太一致，Maroufizadeh、Hosseini、Foroushani、Omani-Samani 與 Amini （2018a）在伊朗不孕夫妻中發現雙方都有行動者效果外，然在伴侶效果上，卻發現丈夫的憂鬱會影響妻子的生活品質，而非妻子的憂鬱會影響丈夫的生活品質。借鏡乳癌患者的研究，Dorros 等人（2010）以乳癌患者與其伴侶為研究對象進行對偶分析，認為有個體間壓力模式（inter-individual model of distress），乳癌患者及其伴侶的憂鬱及壓力程度能預測各自的健康程度（意指疼痛干擾程度及心理幸福感等），而女性的憂鬱對伴侶的健康程度的伴侶效果，在透過女性及其伴侶的壓力的調節才達到顯著。. 綜合上述可見，APIM 逐漸廣泛應用於探討不孕夫妻間的互相影響，夫妻間的自責、壓力、情緒等存在相依性，然不同研究呈現的伴侶效果並沒有一致的方向。過去不孕污名研究多以女性及個人層次，男性的不孕污名及夫妻間的互相影響仍是不清楚的，因此本研究以 APIM 對偶分析來探討夫妻的污名化對自己及伴侶情緒的影響。. 26. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(34) 第七節、研究問題與假設本研究以行動者與伴侶相依模式（APIM）探討不孕夫妻之不孕污名對彼此情緒的影響。由於過去文獻少有直接探討不孕污名如何影響不孕夫妻的情緒，而且大多為探討不孕婦女的心理適應，對於面臨不孕的男性，不孕污名對其情緒的影響，就本研究所知，至今尚未探討。本研究認為不孕及其污名化為夫妻共同的重大壓力，以本研究所知，國內外皆少有以對偶分析探討不孕污名對夫妻心理適應影響的研究。因此，本研究欲以 APIM 探討面對不孕時，先生與妻子的不孕污名對情緒的影響，是具有主動者效果或伴侶效果，若具有伴侶效果，是妻子影響丈夫，還是丈夫影響妻子？此問題尚未有一致的結果。為此，本研究的研究架構圖如下：. 圖 2-4 本研究架構註：「H」指稱丈夫；「W」指稱妻子；「PA」指正向情緒；「NA」指負向情緒. 由圖 2-4，本研究的主要問題分述如下：個人層次： 1. 無論是妻子或丈夫，不孕污名與正向及負向情緒是否具有關聯？對偶層次： 1. 妻子或丈夫的不孕污名化是否對配偶的情緒造成影響？ 2. 夫妻哪一方會較多受到配偶的污名化影響？. 27. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(35) 依上述研究問題，本研究的假設如下： H1-1：不孕污名應與正向情緒呈負相關，即不孕污名程度越高，正向情緒越低。 H1-2：不孕污名應與負向情緒呈正相關，即不孕污名程度越高，負向情緒越高。不孕及不孕污名為夫妻的重大壓力，過去文獻可見被污名化的不孕婦女出現自責、愧疚、憂鬱等負向情緒（Alhassan et al., 2014；Fu et al., 2015；Whiteford & Gonzalez, 1995），不孕男性亦有與不孕女性相類以的情緒經驗（Lee & Chu, 2001），不孕夫妻知覺污名程度越高、其焦慮及憂鬱程度亦越高（Slade et al., 2007）。因此假設： H2：無論是丈夫或妻子，不孕污名對情緒具有行動者效果，可預測個體之不孕污名對自己之正向情緒具負向預期效果，而對負向情緒具有顯著正向預期效果。本研究之目的為探討夫妻的不孕污名對彼此情緒影響。在中華文化中生育對家庭而言具有盡孝、血脈傳承的意義（Lee & Chu, 2001；Wang et al., 2015），而且台灣研究多指出不孕女性感到壓力多來自丈夫及家庭的不理解等（Wang et al., 2015；林旖旎等人，2004；唐佳佳，2013）。不孕男性污名較少被探討，台灣不孕男性亦經驗到來自其父母、親戚及妻子等的壓力的影響（Lee & Chu, 2001）。依據前述文獻亦支持不孕夫妻的心理適應存在伴侶效果，如夫妻間情緒會受到伴侶的影響（Maroufizadeh et al., 2018b；Péloquin et al., 2018）、夫妻的壓力（Kim et al., 2018）、等亦會影響對伴侶的心理適應。然不孕夫妻的伴侶效果誰影響誰較多並未有一致的發現。而且不孕污名議題亦並未被直接探討，加上過去不孕污名的研究多以女性為主，以及從個人觀點出發，男性的不孕污名化以及夫妻間的互相影響仍是不清楚。因此假設： H3：不孕夫妻的不孕污名對彼此情緒的影響存在伴侶效果，然因尚未有相關研究，因此為一探索性的研究，暫不作進一步假設。. 28. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(36) 第三章、研究方法第一節、研究對象本研究以台灣某私立醫院之生殖中心的不孕症門診初診患者夫妻為研究對象，採取立意抽樣，以問卷調查法進行研究。有效問卷共 340 份，女性有 170 份、男性有 170 份，為夫妻對偶資料。. 第二節、研究程序本研究由該醫院人體試驗醫學倫理委員會同意執行。患者在不孕門診初診後，於主治醫師的建議下與配偶再次就診參會門診衛教，研究員在衛教過程向患者及其配偶說明研究目的、方法、程序及其權益，強調資料之保密性及填寫之資料僅作學術用途。在患者及其配偶口頭同意並簽署受試者同意書後，研究員會個別說明問卷填寫方式，確認參與者瞭解後，研究員請參與者個別填寫問卷，如有問題可向研究員詢問。. 29. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(37) 第三節、研究工具一、人口學及不孕相關資料以問卷收集參與者的人口學資料包括姓名、年齡、教育程度、工作類型、收入、兒女數目等。同時以問卷收集其人工生殖治療的經驗及次數。. 二、不孕污名量表本研究採用吳宜蓉（2017）參考過去相關的不孕污名化量表內容及根據自我污名化與家庭污名化的構念所編的量表。吳宜蓉（2017）基於雷俊等人（2010）的構念，將不孕污名化分成社會污名及自我污名兩個向度，因根據台灣的狀況把社會污名限縮於「家庭污名」部分進行量表之編撰，參考過去相關的不孕污名化量表內容，原設計出 8 題污名化相關題目。採用自陳式問卷調查，研究對象為 654 位台灣及大陸廈門不孕症初診女性病人及其配偶（包括 177 位台灣女性、177 位台灣男性，215 位大陸女性、85 位大陸男性）。以不孕生活品質量表（Core FertiQoL）、正負向情緒分數作效標關職效度分析。以探索性因素分析（EFA）與驗證性因素分析（CFA）驗證量表的因素結構。根據其結果：女性部分，以台灣女性進行 EFA，因其中一題「我感到個人受到攻擊與指責」的因素負荷量難以判斷，故刪除此題後再進行 EFA，結果支持不孕污名的二因素結構，分別命名為家庭污名化及自我污名化。接著，以大陸女性樣本進行 CFA，模式適配度顯示二因素模式能夠代表不孕女性在不孕污名量表（7 題）的因素結構具有一定穩定性。家庭污名化的題目共 4 題，如「因為沒有孩子，我覺得自己被這個家族的成員看不起」、「因為沒有孩子，要和我的家族相處是困難的」、「因為沒有孩子，我和我的家庭成員漸行漸遠」、「我在家庭中沒有地位的」；自我污名化的題目共 3 題，如「因為沒有孩子，令我備感社會壓力」、「因為沒有孩子，我會自責」、「因為沒有孩子，我常遭遇令我心情沮喪的狀況」。採五點量尺，1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意。家庭污名化及自我污名化的. 30. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(38) Cronbach’s α 值分別為.94 及.84，兩個因素解釋 81.51%的變異。兩因素的相關值為.47。男性部分，以台灣男性進行 EFA，僅萃取出一個因素，Cronbach’s α 值為.95，解釋總變異量為 74.1%；而單因素結構進行 CFA 的結果顯示適配度指標不佳。結果反映其樣本的女性及男性在不孕污名化的構念具不同的因素結構，僅女性的二因素結構符合原本量表的編撰概念。因為本研究的重點在於探討不孕夫妻的不孕污名化對其情緒的影響是否具有伴侶效果，因此本研究將不孕污名化量表以總分計算，參與者在此量表的得分愈高，表示其不孕污名化愈高。. 三、情緒量表本研究採用吳宜蓉（2017）使用的情緒評估量表，其原本構念欲以情緒狀態量表（Profile of Mood States，簡稱 POMS；McNair, 1971）進行評估，然因臨床研究限制無法把 65 題全數納入，因而合併參考不孕特定幸福感與困擾量表（Infertility Specific Wellbeing and Distress Scales；Stanton, 1991），選出共 14 題情緒詞彙題目，其中包括 6 題可歸為正向情緒，分別為：樂觀、滿足、平静、放鬆、開心、熱情，8 題可歸為負向情緒，分別為：緊繃、憂愁、憂鬱、擔憂、不幸／悲慘、心神不寧、生氣、怨恨，採取五點量尺，1 分表示從不如此，5 分表示總是如此，參與者根據最近一個月的狀況作答。因素分析共萃取出兩個因素，總解釋變異量為 59.48%及 61.19%，將因素分別命名為正向情緒（Positive Affect，簡稱 PA）與負向情緒（Negative Affect，簡稱 NA）。正向情緒的 Cronbach’s α 為.88-.92，而負向情緒的 Cronbach’s α 為.87-.90（吳宜蓉， 2017）。. 31. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(39) 第四節、統計分析本研究使用 IBM SPSS for Windows 21 與 Amos version 21 套裝統計軟體進行資料分析。. 一、描述性統計析參與者的人口學統計變項進行描述性統計分析，從樣本比例、平均數、標準差、分配等了解樣本組成特性。. 二、相依樣本 t 檢定使用 SPSS 程式進行，以相依樣本 t 檢定進行男性及女性在不孕污名、正向情緒及負向情緒等變項的平均數的差異比較。. 三、獨立樣本 t 檢定使用 SPSS 程式進行，以獨立樣本 t 檢定進行男性不孕污名偏高分及低分組的組別間各主要變項的平均數的差異比較。. 四、對偶分析本研究問題為探討不孕夫妻的污名化對彼此的情緒的效果，不孕污名為預測變項，情緒為結果變項，並採用 Kenny 等人（2006）所提出的行動者與伴侶相依模式（APIM），比較夫妻的行動者效果與伴侶效果。使用 AMOS 程式進行路徑分析（path analysis）驗證研究架構。以最大概似法（maximum likelihood estimation）估計各路徑係數。. 32. DOI:10.6814/NCCU201900282.

(40) 第四章、研究結果本章的研究結果會分成以下幾部分： 1. 說明樣本基本特性； 2. 主要變項的描述性統計、相關及性別差異； 3. 區分男性不孕污名偏高、低分組後的描述性統計及性別差異； 4. APIM 分析。. 第一節、樣本基本特性本研究共有 170 對不孕夫妻參與（共 340 人），背景資料方面，女性參與者的年齡分佈在 25 至 46 歲之間，平均年齡為 33.73 歲（SD=3.92），以 30 至 39 歲的人數最多，共 137 人（佔 80.5%），其次依序為 20 至 29 歲（佔 11.8%），40 至 49 歲（佔 7.1%）。男性的年齡分佈在 24 至 47 歲之間，平均年齡為 35.35 歲（SD=4.70），以 30 至 39 歲的人數最多，共 119 人（佔 70.0%），其次依序為 40 至 49 歲（16.4%）， 40 至 49 歲（佔 2.4%）。教育程度方面，本研究的參與者皆有就學，以大學以上為多數（女佔 90.6%，男佔 91.2%）。臨床變項部分，全部參與者皆為沒有孩子，推論應為原發性不孕，亦包括治療歷程中不同階段的參與者，在輔助生殖經驗方面，女性參與者沒有相關經驗的人數最多，共 148 人（87.1%），其次依序為兩次有 8 人（4.7%），一次有 7 人（4.1%）、三次有 3 人（1.8%），四次以上有 3 人（1.8%）；男性參與者同樣以沒有相關經驗的人數最多，共 150 人（88.2%），其次依序為一次有 7 人（4.1%）、二次有 6 人（3.5）、三次有 5 人（2.9%）、四次以上有 1 人（0.6%）。樣本特性詳見表 4-1。. 33. DOI:10.6814/NCCU201900282.