台灣醫療網計畫評估：理性指標及資源分布指標之分析

全文

(1)中國醫藥大學碩士論文編號：IEH-1704 台灣醫療網計畫評估：理性指標及資源分布指標之分析 The Evaluation of The Medical Health Network Plan in Taiwan：The rational indicators and the medical resources indicators perspective. 所別：環境醫學研究所指導教授：李卓倫博士學生：劉子仲（Zi-Chung Liu）學號：9465004. 中華民國九十六年六月 June 2007.

(2) 誌. 謝. 在中國醫藥大學環境醫學所就讀碩士的這兩年時間，感謝所上各位老師的教導，提升公衛領域方面的知識，特別是我的論文指導教授－李卓倫博士，在研究領域上的悉心指導，提供許多撰寫論文的寶貴意見，使我的論文能夠如期完成，並容許我除了學校的研究外，還能夠一邊幫忙家裡的工作，讓我在外求學的過程中也能略盡孝道，這一點我要衷心的感謝老師；另外，老師待人處事的方式也讓我獲益良多，因為老師每次總是能夠很正面的去面對每一個問題，並迅速的找到最好的解答，而老師爽朗又豪邁的笑聲也是我永遠都不會忘記的，當我再回想起在辦公室的生活時，老師的笑聲應該會是我想起的第一印象吧！接著我要感謝我的口試委員：藍忠孚老師和林霖老師。藍老師是國內公共衛生學界的大師，但藍老師本人卻是相當平易近人，口試過程是鼓勵多於提問的，加上我的論文主體是醫療網計畫，而藍老師是醫療網計畫的撰寫人之一，所以能夠邀請到藍老師當我的口試委員是我的榮幸，而藍老師的意見也相當深入，使我對醫療網有更深一層的認識。林霖老師不僅是我的口試委員，同時也是我的論文相關研究的主持人，要感謝林老師讓我有這個機會在研究中磨練，並可以使用其中的數據當作我論文的部分內容，使我的論文能夠更加完整；還有林老師的好嗓音也是令人難以忘懷的，願林老師能常保有如此陽光喜樂的心。我仍然要繼續感謝大學以來的同窗好友們：倫愷、泰進、慶輿、羽伶、孟宏、永政、建安、祖恩等等，同學間相互扶持的情感，使我在研究的路上並不感到孤獨。也要謝謝研究室裡的學姐們：姵榕、芳菁、許暉、毓嫻、淑惠，在口試那天的幫忙，讓我能無後顧之憂的專心完成口試。當然，我必須要感謝我的父母親以及我的家人，有你們在我的前面做榜樣，讓我時時警惕自己不可以鬆懈，然而家裡的溫暖也不時讓我感到十分窩心，謝謝你們在我背後默默支持，讓我順利完成了碩士學位，尤其是我的三個小外甥：瑜容、瑜庭、毓宸，你們純真無邪的笑容、充滿好奇心的模樣，讓常常因為兩頭忙而感到疲累的我，一看見你們就又有了前進的動力。最後，我要感謝在研究所期間一直陪伴在我身邊的紫渝，因為妳，我的研究所生活變得多采多姿，一段又一段的美麗時光，充滿我的回憶；也要謝謝妳無比包容的心，忍受我莫名其妙的壞脾氣，並常常在一旁鼓勵我向上，謝謝妳！劉子仲謹識 2007.7.17.

(3) 中文摘要目的. 本研究希望能將錯綜複雜的醫療網計畫作系統性的回顧，並將其與近年所推. 展之區域輔導與資源整合計畫應用理性計畫的十個標準進行評估，最後，試著使用醫師人力分布指標，評估醫療網計畫對醫療資源分布的影響。研究方法. 本研究用來探討計畫是否符合理性的標準有以下十個：(1)計畫是否具. 有價值性目標(goal)，(2)價值目標是否符合公共性或公共利益(public interest)，(3)計畫是否具有可量性目標(objective)，(4)可量目標的訂定是否適當反映價值目標，(5)計畫是否進行現況分析，(6)分析造成現況之因素的因果推論是否適當，(7)計畫有無可能達成相同目標的替選方案，(8)替選方案之間是否進行效率、公平和可行性的比較，(9) 計畫所提的方案與目標的達成是否有關聯性，(10)計畫機構的組織型態是否限制計劃過程中理性的運用。所使用的醫師人力分布指標為 GINI 係數與 Le Grand 係數。結果. 醫療網計畫在研擬方面逐漸具有理性計畫的特點，以目前來說，比較欠缺的. 僅是現況分析的因果推論以及方案的效率性、公平性、可行性評估，而區域輔導與資源整合計畫則尚有目標價值公共性不足及方案與目標的關聯性不足等問題。醫師與病床的分布最平均與最不平均的情形皆分別出現在 2004 年前後與 1996 年前後，代表醫師與病床的分布有某種程度的正向關係。歷年來醫師和病床 GINI 係數的變化，病床的分布看來似有越來越平均的趨勢，複迴歸的分析結果，醫療資源的分布對 0 歲平均餘命的增加達到顯著相關。結論. 針對醫療網計畫，仍可對尚未執行之方案的效率性、公平性、可行性評估作. 補救，而區域輔導計畫方面，則建議能將計畫的組織型態由行政型改為獨立型的組織型態，將計畫的研修單位與執行單位分開。持續的對醫療資源和醫師的分布作監控，是政府相關部門該做的事，另一方面也可與他國的資料做比較，可以幫助我們建立基準值。關鍵字：醫療網、理性計畫、GINI 係數、Le Grand 係數、醫療資源.

(4) Abstract Purpose：This research hoped to retrospect systemically to the intricate medical health network plan, and use 10 rational plan standards to assess that medical network plans and area coach with resource integration plans in recent years. Finally, we try to use the allocation of doctor's manpower to be the indicators to assess the influence on the allocation of medical resources by the medical health network plan. Method：The 10 rational plan standards used in this research would be introduced in the following：(1)Whether the plan have value goals, (2)Whether the value goal accord with public or public interests, (3) Whether the plan have quantity objectives, (4) Whether the quantity objectives can reflect the value goals, (5)Whether the plans have present situation analysis, (6)Whether the cause－effect inference causing the factors of the present situation be proper, (7)Are there alternative scheme may reach same goals, (8)Whether the alternative scheme compare with efficiency, fairness and feasibility, (9) Whether the goals have the relation to the scheme proposed, (10)Whether the organization type limit to the rational application in the process of planning. The allocation indicators of doctor manpower are GINI coefficient and Le Grand coefficient. Result：The medical health network planning gradually has the characteristic of rational plan. At present, only the cause－effect inference of present situation and efficiency, fairness, feasible assessment that is relatively deficient. The area coach with resource integration plans has more problems, such like the inadequate for the public of value goals and the relationship between the scheme and goals.. Our results indicate a positive. association between the current physician distribution and hospital-beds’ distribution. There is a trend toward increased equality with respect to physician distribution. Conclusion：First, for medical network plans, it still can do the efficiency, fairness and feasible assessment of the schemes not carrying out yet. Second, for the area coach with resource integration plans, this study proposes that it can change the organization type.

(5) from the administrative type to the independent type, and separate the planning unit from the carry out unit. To continue monitoring of the inequality in health care resources, and particularly of physician distributions, should be ongoing. Comparative data from other countries, would help establish benchmarks.. Keyword：medical health network plan、rational plan、GINI coefficient、Le Grand coefficient 、health care resources.

(6) 目錄中文摘要英文摘要目錄………………………………………………………………………………I 表次………………………………………………………………………………III 圖次………………………………………………………………………………IV. 本文. 第一章、緒論第一節、研究背景與研究動機……………………………………………1 第二節、研究的重要性……………………………………………………4 第三節、研究目的…………………………………………………………6 第四節、研究問題與研究假設……………………………………………7. 第二章、文獻查證第一節、政策評估…………………………………………………………9 第二節、對醫療網計畫之評估相關研究…………………………………11 第三節、醫療資源的分配不均……………………………………………13 第四節、醫師人力…………………………………………………………15 第五節、醫療資源分布的測量……………………………………………18 第六節、研究架構…………………………………………………………20. 第三章、研究方法第一節、研究設計…………………………………………………………22 第二節、研究對象說明……………………………………………………24 第三節、研究工具的擬定…………………………………………………25 第四節、資料的搜集過程…………………………………………………34 第五節、資料統計與分析…………………………………………………35. 第四章、研究結果第一節、醫療網計畫之經費配置…………………………………………37 I.

(7) 第二節、理性指標評估結果………………………………………………43 第三節、資源分布指標評估結果…………………………………………50. 第五章、討論第一節、理性計畫評估之意涵……………………………………………60 第二節、理性指標評估結果之分析………………………………………61 第三節、資源分布指標評估結果之分析…………………………………62 第四節、研究分布時常遭遇到的問題……………………………………66. 第六章、結論與建議………………………………………………………68 參考文獻中文部分……………………………………………………………………69 英文部分……………………………………………………………………71. 附錄附錄一、監察院對醫療網計畫的糾正案文摘要…………………………73 附錄二、歷年各縣市基層科別醫師與其他專科醫師數…………………81. II.

(8) 表. 次. 表 1-1、各期醫療網期程名稱與經費分布………………………………………….2 表 4-1、各期經費在各級政府部門之間的分擔比例………………………………38 表 4-2、各類計畫投資經費情形……………………………………………………39 表 4-3、醫療網計畫各主要項目經費編列…………………………………………40 表 4-4、醫療網計畫各主要項目經費編列(續)……………………………………..40 表 4-5、各期醫療網計畫之價值性目標與可量性目標…………………………..40 表 4-6、各期醫療網計畫之價值性目標與可量性目標(續)……………………...45 表 4-7、五期醫療網計畫技術評估摘要…………………………………………49 表 4-8、各縣市醫師與病床之 GINI 係數-2004……………………………………50 表 4-9、各縣市歷年醫師 GINI 係數之趨勢變化……………………..…………...53 表 4-10、各縣市歷年病床 GINI 係數之趨勢變化……..……………….…………54 表 4-11、歷年各項 GINI 係數與 Le Grand 係數值…………………..…………….55 表 4-12、醫師之 GINI 係數與 Le Grand 係數迴歸比較……………..……………56 表 4-13、病床之 GINI 係數與 Le Grand 係數迴歸比較……………..……………57 表 4-14、基層科別醫師之 GINI 係數與 Le Grand 係數迴歸比較…………………57 表 4-15、其他專科醫師之 GINI 係數與 Le Grand 係數迴歸比較…………………58 表 4-16、住院醫療費用之 GINI 係數與 Le Grand 係數迴歸比較…………………58 附錄表監察院 2004 年糾正醫療網計畫內容摘要表……………………………………….80 歷年各縣市基層科別醫師與其他專科醫師數……………………………………..81. III.

(9) 圖. 次. 圖 2-1、研究架構…………………………………………………………………..21 圖 3-1、GINI 係數示意圖………………………………………………………….31 圖 3-2、Le Grand 係數示意圖……………………………………………………..33 圖 4-1、各項投資佔該期計畫經費百分比變化趨勢……………………………..42 圖 4-2、歷年每萬人口醫師與病床數的變化……………………………………..51 圖 4-3、歷年醫師與病床 GINI 係數的變化………………………………………51 圖 4-4、台灣與美國 GINI 係數的比較……………………………………………59. IV.

(10) 第一章、緒論醫療網計畫之發展，最初是依據蔣經國總統於 1984 年八月指示：「規劃建立臺灣地區醫療網，並整合各類醫療機構，使成為一個全國性的完整醫療體系，至為切要，即希積極籌謀，儘速發展，以強化醫療保健措施，增進全體國民健康。」隨即由行政院院長俞國華於同年九月向立法院施政報告，提出十四項施政重點計畫中的「醫療保健計畫－籌建醫療網」，改善基層醫療設施。又我國憲法第 157 條規定「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」，醫療網計畫於是誕生，以均衡醫療資源分布，提升醫療服務水平為其主要目的。. 第一節、研究背景與研究動機醫療網計畫原本規劃的期程共十五年，自 1985 年七月至 2000 年六月，分三期，第一期由 1985 年七月至 1990 年六月；第二期原訂實施期間為自 1990 年七月至 1995 年六月，計五年，但為配合國家建設六年計畫修訂為自 1991 年一月至 1996 年十二月，計六年；第三期由 1997 年一月至 2000 年六月。由期程上來看，第一期結束後與第二期開始的中間相隔了六個月，乃是因為要配合當時國家建設六年計畫，純粹是屬於行政上的調整，對計畫本身的內容並無影響；然而第三期的期程原本核定為三年半，但衛生署卻自行延長了半年，此舉後來遭監察院糾正。. 1.

(11) 2000 年以後，為使醫療衛生工作得以持續，衛生署另研擬「醫療網第四期計畫－新世紀健康照護計畫」，期程由 2001 年一月至 2004 年十二月。原本命名為「醫療網第五期計畫」之計畫，由經濟建設委員會檢討審議，將計畫名稱修正為「全人健康照護計畫」，主要以提升醫療照護品質，建構全人健康照護體系為願景，法源係依據醫療法 88 條規定「中央主管機關為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，得劃分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網計畫」，目前正執行當中，計畫期程由 2005 年一月至 2010 年十二月。在資源分配方面，五期醫療網的總經費為 1195 億 4107 萬 2000 元整，自第一期至第五期分別占五期總經費比率的 12.1％、43.8％、17.7％、14.3 ％、12.1％，上述各期醫療網的期程、名稱、與粗略的經費分布如表 1-1 所示。. 表 1-1、各期醫療網期程名稱與經費分布期別. 名稱. 期程. 年數. 經費. 百分比. 1. 第一期醫療網. 1985.7—1990.6. 5.0. 14,529,583,000. 12.1. 2. 第二期醫療網. 1991.1—1996.12. 5.0. 52,301,488,000. 43.8. 3. 第三期醫療網. 1997.1—2000.6. 3.5. 21,148,812,000. 17.7. 4. 新世紀健康照護計畫. 2001.1—2004.12. 3.0. 17,138,357,000. 14.3. 5. 全人健康照護計畫. 2005.1—2010.12. 5.0. 14,246,828,000. 12.1. 1985.7—2010.12. 21.5. 119,541,072,000. 100.0. 合計. 資料來源：各期之醫療網計畫書. 2.

(12) 醫療網計畫已持續進行了近四分之一個世紀，屬台灣近二十年來的第一個大型衛生計畫，且花費巨資，但多數的民眾卻從未聽過醫療網計畫，就連就讀公共衛生領域的學生，對醫療網也僅止於一知半解的階段，但在全民健康保險尚未實施之前，醫療網計畫可謂是台灣最大型的衛生計畫，但目前各界對全民健保的討論是遠勝醫療網計畫的，然醫療網計畫目前仍然在執行中，經費預算也是一筆不小的數目，不該被社會所冷落，另外，醫療網計畫的執行在經過二十多年的今天，或許是一個評估其成果的適當的時間點，因此，引起了我對它的興趣，想進一步對它的計畫內容及執行成果做更深入的了解，是為我的研究動機。. 3.

(13) 第二節、研究的重要性醫療網計畫應該接受社會公眾的檢視，但醫療網計畫的內容繁多，包羅萬象，又加以跟隨時間的經過工作項目會有所調整，很難對其結果做全方面的評估，故國內關於對醫療網評估的學術性文章，是少之又少，如果有的話也較屬片面性的，缺乏縱斷面的研究。本研究的重要性在於，第一，它是一篇與醫療網計畫評估相關的研究，不僅對結果面評估，同時也對計畫的結構面做評估，一般而言，結構面的分析理應在任何衛生服務計畫開始之前，即由規畫人員針對計畫所面對的整個結構進行瞭解，以確保計畫內容的適當性，但醫療網計畫並無在計畫執行前對計畫做先前的結構面評估結果呈現，故本研究試著在事後針對其結構面做評估，提供未來擬定計畫的參考。另外，在結果面的評估方面，本研究設法避免與先前的研究產生相同的缺點，盡可能搜集較完整且較長時間的資料，做一縱斷面的評估。第二，本研究是一篇有關醫師人力變化的研究，近幾年來，台灣逐漸邁向已開發國家之林，人民對生活品質日漸重視，對醫療保健之需求日漸增加。加上政府自民國 84 年起實施全民健康保險，致使國內醫療生態產生了巨大變化，部分醫療科別人力供需失衡情形更加嚴重。如果醫師人力供不應求，則會對民衆之就醫權益、醫療可近性、醫療品質等有不良之影響；若醫師人力供過於求，則可能誘導醫療需求增加，導致社. 4.

(14) 會付出過大之醫療成本（宋文娟，1999）。而醫師人力分布不均的情形，將造成醫療人力兼有供不應求與供過於求的弊害，是現今醫療界一個不可忽視的議題（萬同軒等，2003），是故本研究使用醫師人力做為主要的評估標的。第三，本研究對醫師人力的分布是屬於指標性的評估，然指標是一種使用量化的統計資料來反應狀況的發展趨勢，可以有效地衡量個別政策的議題的成效與成果，有助於客觀評估施政績效，並進而提升政策品質（李允傑，2003）。現階段醫師人力規劃之重點，已由原追求醫師數量之成長，轉為以均衡醫師人力資源分布為目標，故有關評估指標之建置更為重要，除常用之醫師人口比外，針對醫師人力之分布調查應發展不同評估指標及模式，我國政府應透過各種評估方式的應用，確實了解醫師人力分布之情形，並適時調整相關政策之推動。. 5.

(15) 第三節、研究目的醫療網計畫實施至今已邁入第 22 年，每期計畫書皆有一定的修改或新增，一般人很難對醫療網計畫有通盤的了解，本研究的目的是想藉由對醫療網計畫書的回顧，將各期醫療網之分項工作歸類，來介紹醫療網的基本架構、工作內容以及經費分布情形，並以本文所列理性計畫的十個標準，來評估醫療網計畫的內容。另外，醫療網的主要目的是均衡醫療資源的分布，除醫師人口比或每萬人口病床數外，尚有何種指標可適用於醫療網計畫成果的測量？本研究也將藉由文獻的回顧，試著使用 GINI 係數指標，檢視各縣市歷年來醫師人力及病床的分布，是否有較均勻的分配，並進一步研究醫師及病床的分布對醫療費用及死亡率的影響，提供政府部門參考。. 6.

(16) 第四節、研究問題與研究假設醫療網計畫是影響台灣地區醫療資源分佈的重大衛生政策，也是台灣近二十年來的第一個大型衛生計畫，在醫療網計畫尚未實施之前，台灣存在著醫療資源不足且不均的問題，是故醫療網計畫因應而生，此計畫的主要目標在均衡台灣不同區域之間的醫療資源分配，希望透過政府的介入，去影響醫療資源分布的情況；然一份針對台灣地區醫師分布的研究卻顯示，醫療網計畫無法控制醫療資源往原本資源就已經充分的地區移動（蕭慶倫，1989），此研究的結果與醫療網計畫的目的大異其趣，比較新的研究也顯示，台灣地區的醫療資源仍存有資源分佈不均且集中的現象（陳珮青，2002），原因為何？是否與計畫的擬定過程有關？又或者與計畫的結構有關？近期的醫療網及相關政策則傾向以經濟誘因來鼓勵醫療資源往資源缺乏地區移動，不過經濟誘因的內容較為片面，成效也有待評估。1995 年三月實施全民健康保險後，開啟了以全面性經濟誘因來影響醫療資源流動的契機，地區別總額預算的實施更被視為是最有效的策略（黃昱瞳，2002）。至 1995 年為止，以全民健康保險總體支付制度的設計，來影響醫療資源的分配已經成為主要的政策內容，醫療網計畫完成了其階段性的功能。綜上所述，本研究所要問的問題在於，為何醫療網計畫仍然無法解決醫療資源分布不均的情形？是否能由計畫的結構面來解釋？又如果全. 7.

(17) 民健康保險計畫已取代醫療網計畫，成為另一個影響醫療資源分布的工具，醫療網計畫是否能跟上時代的腳步，不斷改進其計畫內容？並開啟其下一階段的任務？而本研究的假設是醫療網計畫對醫療資源的分布有影響，而且是正面的影響，特別醫師人力是醫療資源中最重要的一部分（藍忠孚，1993），故本研究取醫師人力分布的變化來檢視醫療網計畫對醫療資源的影響，並與計畫本身的結構面作連結，亦即如果醫療網計畫的成果不彰，是否可從計畫的結構面來探究原因。. 8.

(18) 第二章、文獻查證第一節、政策評估在現代社會中，政府部門的角色越來越重要，任何一項公共政策影響人民生活的層面也越來越廣，要知道一個政策的好與壞有賴政策評估的進行，然而政策評估作為衡量公共政策成效的重要工具，它具有兩層意義：一、檢視資源分配的妥適性；二、以系統的、科學的方法評估公共計畫（李允傑，2003）。說明了透過政策評估，人民以及為政者可以清楚了解到有限的國家資源是否達到妥適的或有效率的配置，但前提是不能憑主觀的判斷與臆測，而是必須以客觀的、科學的方法進行評估，才能求得有價值的評估結果。因此，如何透過政策評估發現誤差、修正誤差，乃成為政府推動施政計畫的重要工作。在要推行新的政策之前，政策的擬定者通常會有兩個以上的方案可以選擇，為政者可依照不同的審查標準進行價值判斷，選擇一個最適合的方案來推行，通常對方案的審查標準有：（1）目標的可達成性、（2）價值的可接受情況、（3）資源的可利用情況、（4）技術的可利用及有效情況等等（張世賢編，2005），分別是對目標、價值、資源以及技術做事前的評估，事前的評估似乎來得比事後的評估更為重要，關係到該政策能否被接受，也關係該政策未來能否順利執行，必須廣泛顧及各個層面，並加以分析。. 9.

(19) 我們永遠無法預知政策行動的結果，基於這項理由，我們應該在政策行動發生後，持續的對其進行監測（李明寰譯，2002）。監測是一種政策分析程序，可用以得到一些跟政策計畫有關的原因與結果的資訊，主要功能在於評量及說明政策的介入是否的確改變了現況，而其關鍵在於是否可以建構出具有信度與效度的測量變項，亦即我們所欲測量的變項必然是要與政策介入的內容有著某種程度以上的關連，如此的監測才具有其意義。政策評估的目的無非是要對政策做檢討，將不好的部份予以修正，即所謂的政策變遷（policy change），政策變遷係指一項或多項當前的政策被其他政策所取代的現象，這意味著舊政策的修改與新政策的採納（丘昌泰，2004）。政策變遷幾乎是無法避免的事，又或者可說是一個好的政策必然要存在的，公共政策從開始的問題界定、議程設立、政策規劃、政策執行到最後的政策評估，很少不被更改的，而一個好的政策當然也必須因應客觀環境的改變，適時地修改其計畫內容，保持其政策創新與彈性。. 10.

(20) 第二節、對醫療網計畫之評估相關研究我國於民國七十四年開始實施「醫療保健計劃---籌建醫療網計劃」，期望透過分區分級醫療方式改善我國醫療資源分布不均、醫療保健體系缺乏整合的現象，但醫療資源分布是否達到政策規劃之目標？一份針對台灣地區醫師分布的研究卻顯示，醫療網計畫無法控制醫療資源往原本資源就已經充分的地區移動（蕭慶倫，1989），另一份針對醫療網計畫進行評估的相關研究顯示，台灣地區的醫療資源仍存有資源分佈不均且集中的現象（陳珮青，2002），該研究也建議衛生機關應該對各區域內的醫療資源評估其使用效率，以改善分佈不均之問題。另外，針對的區域醫療網協調委員所做的一份意見調查，在醫療網結構面上，關於醫療網原定目標是否已達成？未來是否要繼續類似計畫？要如何修正呢？等問題進行意見交換，結果顯示，中央衛生主管機關應考量各不同型態區域之需求，重新檢討區域劃分之合理性，並加強區域協調委員之代表性與角色定位，以達成區域化醫療保健之理想（黃郁婷，2000）。近年來醫療網計畫並不為大眾熟知，或認為醫療網計畫在台灣已經不存在了，其實是醫療網計畫符合需求，現階段已將計畫名稱改為「全人健康照護計畫」，但大體計畫內容仍然延續自先前的計畫內容，雖然目前對醫療資源的流動已轉變成利用全民健康保險的經濟誘因來影響，. 11.

(21) 醫療網計畫仍然是台灣重大的衛生政策，在政策規劃的次序上，區域政策與醫療網計畫即令不優先於全民健保政策，至少也應是並駕齊驅，然而目前全民健保在預算經費的動能上，遠遠超過醫療網計畫（周麗芳， 2000）。. 12.

(22) 第三節、醫療資源的分配不均台灣地區衛生保健發展的結果，醫療資源的分配已由過去的不足轉變為現今的不均，衛生署為改善此資源分配不均的現象，透過各種醫療區域的劃分，以作為資源再投入或重新分配的基礎。然而，衛生署在評估一個地區的醫療資源配置時，純粹是以該地區的某項醫療資源總數除以該地區的總人口數，亦即單純的醫療資源平均值，作為衡量該地區居民可獲得資源服務數量的標準，唯人口在空間中的分布是不均勻的，而醫院設置的區位也未能完全配合人口的分布，因此在醫療服務的機能隨距離的增加而呈現衰減的情況下，對於居住在同一個醫療區的居民而言，並不一定都可獲得相同數量的醫療資源服務。另外，鄉村和都會地區間的差異，也是我們應該關注的，英國的鄉村和都會地區間健康上的不平等情形，在先前的研究已經被高度的注意（Bobak et al.，2000）。在蘇格蘭，健康上的不平等已經存在有四分之一個世紀（Boyle et al.，2004），地理上的差異跟死亡率的相關性也高與英國的其他地區（Leyland，2004）。蘇格蘭在英國是屬於較為鄉村的地區，對照我國的雲林縣，是農業大縣卻同時也是醫療資源最缺乏的地區，與國外的研究有雷同之處，可為借鏡。每個民眾有權利公平地接近基本醫療服務，基層醫師可以說是提供基本醫療服務最重要的服務單位，因此考量基層醫師之數量與地理分佈. 13.

(23) 均衡是相當重要課題。地理環境的不同，當然就代表對醫療資源可近性的差異，故在評估醫療資源的配置時，考慮空間的阻隔因素確實有其必要（施博原，2001）。另外，政策的影響因素也很重要，國內一項針對基層開業醫師的問卷調查顯示，「醫師人力供過於求」及「健保的審查和支付制度獨厚醫院」變項與西醫基層醫療是否萎縮之看法達統計上顯著差異（張伊萍，2004），此部分的結果與我國未來推行家庭醫師計畫的目標背道而馳，足見政策一致的重要性。台灣地區基層醫師人力分佈不均的問題依然存在，特別是鄉鎮區位層級之基層醫師人力，醫師人力不足之鄉鎮數仍不在少數，跨區就醫的情形仍然普遍，可能的原因有二：一是該地區之醫療資源確實不足，致使居民不得不到較遠的地區就醫；二是醫療供給與需求不符，故鄉鎮醫師人力政策應考量各鄉鎮民眾之需求不同來進行基層醫師人力分配（洪錦墩，2004），又或者促使各地區人口分布的平均，或許可成為改善醫療資源分布的另一項工具（游素蘭，2001）。. 14.

(24) 第四節、醫師人力台灣地區從 1960 年代開始，醫學院、所開始增設，而政府更是採取擴張性之醫師人力政策，使從業醫師人數急速成長（江東亮，1995）。但量的急速成長，是否也某種程度代表質的下降？或許在那樣急需醫師人力的年代裡，我們姑且不論質的重要性，但若談到分布的集中趨勢，一份研究顯示，自 1975 年到 1985 年間，每萬人口的醫師數由 4.57 位提高到 7.09 位，但這 10 年來的分布不但未改善，反而有越集中的趨勢（李卓倫，1989）。在台灣，醫師人力培育可分為三個階段，第一階段指的是正規醫學生學制培育階段，而教育部及衛生署擁有掌握台灣地區醫學生招生名額的調控權。第二階段指的是住院醫師及專科醫師訓練階段，中央訂定許多醫療法規以規範醫療行為，而衛生署可以調控住院醫師名額，視地區醫療資源充足與否調控其所在醫療院所之病床數，各科醫學會執行其專科之醫師甄審。第三階段指的是醫師執業階段，此時政府主管機關即尊重市場機能，交由市場決定醫師的流動，但政府提供醫療發展基金，補助醫師至醫療缺乏地區開業（宋文娟等，1999）。上述三個階段皆可見政府的調控機制，由此可知，政府主管機關的政策對於醫師人力供需具有很大的影響力。政府於民國 84 年開始實施全民健康保險，則是主管機關對於醫師人. 15.

(25) 力另外一個影響之途徑。但在龐大的健保虧損壓力下，健保局為求收支平衡而高度介入規範、審查醫療行為，使得醫療服務提供者感受到專業自主權受到侵犯（張彥輝，1999）。健保對醫療院所費用申請之核減率，隨著財政壓力的增加而同步地增加，使得醫療院所紛紛採取增加看診（促使醫療需求增加），藉以提高所領取之健保給付，給付相對優厚之科別醫師紛紛自行開業，給付相對較少之科別鬧醫師人才荒。全民健保實施後，醫師實際的專科分布不僅和健保實施前醫師之預期不符，也不全然和醫學生之選科意願相同，健保之醫療支付與專科醫師分布間也沒有明顯的相關（林芸芸，1999）。因此，調高健保醫療支付並非解決醫師專科分布扭曲的唯一良策。實證研究結果顯示家醫及一般科醫師的地理分佈在健保實施後有平均化的趨勢，而內科醫師和其他專科醫師的地理分佈在健保實施後則有集中化的趨勢。按照服務場所來分，診所醫師的分佈在健保實施後有平均化的趨勢，而醫院醫師則偏向相反的結果（林主恩，2002）。盧瑞芬（2000）也提到文獻上對於醫師選擇執業地點的行為有兩種理論，第一種理論是「醫師誘發需求理論」（physician induced demand），認為新醫師會選擇他最喜愛的地點執業，然後再透過誘發性需求來維持足夠的客源，達到其目標收入；第二種理論是「空間競爭理論」（spatial competition），認為新醫師一開始會選擇人口密度較高的地區執業，當該. 16.

(26) 地區的醫師增加到一定程度時，市場會有擴散效果，醫師會往相對人口密度較低的地區執業。冷門科別及偏遠地區執業人數不足的問題，在這兩種理論下有不同的觀點，也影響導致不同的政策決定，如果空間競爭理論成立，則政策應採開放醫學生及專科醫師訓練名額，讓醫師數量成長到一定程度後，產生擴散效果；而如果是醫師誘發性需求理論觀點正確，則我們的問題是「不患寡，患不均」此時由於不會自動產生擴散效果，政府必須採取一些措施，如鼓勵公立醫院醫師定期到鄉下支援，在醫療資源稀少地區執業的醫師可以獲得較高的保險給付等，改善分配不均的狀況；當然，考慮醫師人力政策時，也必須考慮到上述兩種理論同時存在的情形。. 17.

(27) 第五節、醫療資源分布的測量近幾年，世界衛生組織和經濟合作發展組織已經強調過測量健康系統的成效之重要性與困難性（WHO，2000）。歐盟也發起使用某些OECD 國家的健康照護之可近性及財政作公平方面的監控方法來做研究（Doorslaer，1993）。各國無不在發展能夠有效的、精確的測量到本國國民健康的指標，並與他國的結果對照，相互比較，探討其中引起差異的原因，在國際上，健康不平等的指標通常使用在65歲以上的老人，因為研究相信健康上的不平等會隨著年齡的下降而減少（Kunst et al.，1994）。在衛生經濟學的領域上，所得與健康上的不平等關係的測量已變得重要（Wagstaff et al.，1991），並且經由與他國的比較，得到一個相對的值。在最近的文獻中， Doorslaer 等人在1997年使用「集中指標」測量九個工業化國家在罹病率和所得上的不平等。在後續的研究中，Gerdtham 和 Johannesson也於2000年在瑞典也使用集中指標測量罹病率和健康的關係。Doorslaer和Koolman 在2000年的時候發現，有關不平等的順序是依據健康和罹病率是否被使用而來，為了避免這樣的問題，他們同時也列出每個國家的絕對的不平等測量，故健康上不平等的測量，會受到使用來測量所得分布的工具及技術影響﹙例如：GINI係數﹚ ，已經成為有關不平等測量方面的重點（Sen，1997）。不同地區對測量工具的選擇很重要，不同的工具因地制宜，因為各. 18.

(28) 個國家或各個地區皆有其不同的歷史文化背景，或人口學特性，研究題目就有不同的偏好，例如，在美國，有針對不同人種接近醫療資源的差異做研究（Cooper，2001），但我國就沒有人種的問題，但卻逐漸有都會與鄉村地區間的差異，以及貧富差距拉大等問題，故研究也建議，應該有更多適合的指標被發展出來，以便用來測量地理環境內健康上的差異，特別是鄉村地區（Kate，2006）。當進行醫療資源分布的測量時，能夠兼顧測量到該資源在族群中的需求分布，是最為恰當，需求量的推估則可以是健康狀態、對疾病的反應或醫療費用等因素。而由民眾有效醫療需求模型建構可提供衛生行政機關在考量醫療資源配置，特別是基層醫師人力時，可以有足夠之證據與數據來進行區域醫師人力均衡之規劃（洪錦墩，2004）。. 19.

(29) 第六節、研究架構結構（structure）、過程（process）與結果（outcome）是評估衛生服務系統的幾個主要構面。其中結構面的評估內容包括衛生政策、服務提供系統、以及受影響人口群的特性分析。一般而言，結構面的分析理應在任何衛生服務計畫開始之前，即由規畫人員針對計畫所面對的整個結構進行瞭解，以確保計畫內容的適當性。過程面的評估內容則針對衛生服務提供(delivery)過程進行評估，這個評估過程主要由服務提供單位，於服務提供過程進行管理層次的考核，以確保計畫的內容和服務的提供可以盡量一致，這部分將儘量不作為本研究的範圍。至於結果面的評估，衛生服務的終極目標（ultimate outcome）當然是人民健康的改善，但在此之前，有三個重要概念代表衛生服務的中間目標（intermediate outcome），分別是公平（equity）、效率（efficiency）和效果（effectiveness）。以衛生服務的中間目標而非終極目標作為評估基礎一方面係基於人民健康的改善是一個很難測量的概念，另一方面也基於公平、效率和效果是人民健康改善與否的前提要件，因此，這三個概念構成由結果面來評估衛生服務系統的重要基礎(Aday, Begley, Lairson, Slater 1993)。本研究則基於醫療網計畫的特性，將研究主軸放在效果與公平兩個概念上，其主要的理由是醫療網計畫的目標與經濟效率的議題. 20.

(30) 關係比較小。圖 2-1 為本研究之架構。. 醫療網計畫之評估. 結構面. 過程面. 理性計畫的十個標準. 結果面. 醫師及病床之 Gini 係數與 Le Grand 係數圖 2-1、研究架構. 21.

(31) 第三章、研究方法第一節、研究設計在研究設計方面，本研究首先希望針對醫療網計畫書內容進行評估，一方面對台灣歷年各區的醫療網計畫進行有系統的回顧與分類，並同時評估台灣歷年各區的醫療網計畫內容，是否符合理性計畫的原理原則。計畫的理性原則在人類價值中並非絕對的或唯一的，而且在現實上往往也很少執行（Lindblom，1979），然而，理性這兩個字背後所代表的是此一研究工具在使用上並不會受本位主義所影響，亦即不同的研究者在使用同一個理性工具時，會得到相同的研究結果，換言之，在公共衛生領域裡，我們較常使用量化資料來評估一項政策，目的是想得到一個相對較客觀、避免落入本位主義以及可操作化的結果，而理性原則跟量化資料相較之下則較為主觀，但在主觀之下，又力求不失可操作化的原理，故名為理性原則。本研究用理性原則來評估醫療網計畫，主要基於三個理由。第一，醫療網計畫內容包羅萬象，若要純粹使用量化指標進行評估，結果必然淪於片面；第二，理性原則在國家衛生計畫中雖然很少執行，但以理性原則進行評估適足以指出計劃過程中理性的限制所在；第三，某種計畫型態在現實世界中是否發生屬於實證性命題，某種計畫型態在現實世界中應該如何發生屬於規範性命題，而本研究探討的屬於後者，就非得經過一番的理性討論不可了。. 22.

(32) 接著，在資源分布指標方面，用來評估醫師人力分布最常用的方法是醫師人口比，或每位醫師所涵蓋的土地面積。但這兩種方法只能就個別區域的情形分別加以描述，同時其所獲得的數值比較容易受到所選擇各區域中極端值的影響，因此比較無法對整個國家或區域作一個整體性的描述。這樣的評估方式所能夠反映醫師人力分布程度有其限制，因為資源分布的狀況僅以最高和最低地區的比例作標準，一來無法反映資源分布的全貌，二來地區別的資源分布無法代表地區民眾的健康需要，這樣的測量顯然無法知道有相同需要的民眾是否接受相同的醫療照顧，亦即無法得知最起碼的水平公平（horizontal equity）程度。一般對醫療資源分布的研究多以 Gini 係數作為評估依據，這樣的測量可以將全部地區的人口群均列入範圍，但由於 Gini 係數必須假設不同地區別的民眾的醫療需要相同，對水平公平的測量仍有不足，因此可以加入各地區健康需要或疾病發生的情況作為調整（李卓倫，2002），而 Le Grand 係數即隱含了這樣的概念（Le Grand，1987）。故本研究的研究設計為同時使用十個理性計畫的原則、Gini 係數以及 Le Grand 係數對醫療網計畫作評估。. 23.

(33) 第二節、研究對象說明本研究的研究對象有四：第一、自 1985 年醫療網計畫實施以來各期的計畫書，共有五期；第二、1991~2004 年以來台灣本島歷年各鄉鎮市區人口數、醫師執業人數及病床數，醫師數指的是西醫師該年執業人數，病床數則包括醫院及診所的開放病床數；第三、1991~2006 年各縣市各科執業醫師統計，採用全國醫師聯合公會的認定標準；第四、1998~2005 各縣市人口數、醫療費用以及死亡率，醫療費用指的是各縣市門診及住院的健保申報費用。. 24.

(34) 第三節、研究工具的擬定（一）理性指標本研究用來探討計畫是否符合理性的標準有以下十個：(1)計畫是否具有價值性目標(goal)，(2)價值目標是否符合公共性或公共利益(public interest)，(3)計畫是否具有可量性目標(objective)，(4)可量目標的訂定是否適當反應價值目標，(5)計畫是否進行現況分析，(6)分析造成現況之因素的因果推論是否適當，(7)計畫有無可能達成相同目標的替選方案，(8) 替選方案之間是否進行效率、公平和可行性的比較，(9)計畫所提的方案與目標的達成是否有關聯性，(10)計畫機構的組織型態是否限制計劃過程中理性的運用。以下說明這十個理性計畫標準的內涵： (1)、計畫是否具有價值性目標(goal)：本研究的理性計畫的評估標準，特別將目標分成兩種，一種是價值性目標，另一種是可量性目標，而要分辨這兩種目標間的差異，並不單就從語意上來分；這裡首先介紹價值性目標，計畫規劃者必須對計畫的走向、基本價值相當清楚，能夠對未來有所展望，並且也能夠教育決策者價值性目標的重要性，也有責任鑑別價值性目標間的部分衝突。價值性目標有幾個特色：它必須是廣泛的、一般性的，並能夠將計畫的精神陳述出來，是故它所欲達成的價值無法被測量，也不會出現在任何計畫的內文之中，價值性目標只有在決策的系統上具有意義。價值性目標所. 25.

(35) 代表的意義有三種類型：個人的情境或行為、社區或社會的系統性特色、一個制度或組織的特色。價值性目標的來源可以從章程或法規，也可以從政府研擬計畫的部門或非政府組織（NGOs），甚至是報紙、電視或國際新聞雜誌。 (2)、價值性目標是否符合公共性或公共利益(public interest)：公共利益的符合有兩個標準：一是該價值無法劃歸為特定對象的私人利益，二是該價值的滿足除非透過公共手段，否則很難達成（Mayer， 1985）。目標的公共性越高，政府介入的正當性也越高，有效性也可能比較高，反之亦然。國家的政策必須反應公共利益，這是計畫規劃者的重要責任之一，雖然學界對公共利益尚無共識，但都視其為公共政策的評估標準，是政策所追求的目標。以本質上來看，公共利益是指政府以超越私人利益範圍的行動，所追求的利益，故公共利益應超越各種私利的加總（江岷欽，1995）。就經濟學而言，是以效率為標準，認為政府所提供的財貨或服務，比私人所提供的更具效率利益；就社會學而言，是以利益所產生的影響為集體性質，或是個別性質來認定是否為公共利益，而好的公共政策最好能夠多方考慮計畫本身是否符合公共利益，以提高介入的正當性。可是當決策上無法完全追隨公共利益時，或者不知道何者該優先考慮，那就先停下腳步討論何種利益是人民所期望的。 (3)、計畫是否具有可量性目標(objective)：. 26.

(36) 抽象的價值性目標必須用量化的目標來代表，缺乏可量性目標不但使人民無法評估施政的成效，連施政者想評估自己的成效都有困難。可量性目標至少應包含以下四個特點：1、要提及可測量性的需求，2、要設定需求的受益族群，3、要具體說明所期望改變的量，4、要具體說明一段時間內所欲達成的改變。在設定可量性目標的過程中，規劃者勢必要面對現實的考量，儘量能夠把理想和現實融合在一起，或許也得修正原來的方向。一個計畫通常有數個可量性目標，而這些目標彼此間可能有不同的相關性，可能為正向的相互依存，或者比較沒有相關的獨立目標，又或者會有負向的相互限制現象；當目標間是屬於正向的相互依存時，我們可以試著將它們整合；當目標間比較沒有相關時，我們可以依據受影響的人口數、問題的嚴重程度、政府介入是否有效等將其優先順序做排序；而當目標間會彼此牽制時，我們就只能儘可能將目標間的關係轉變成正向的，將正向的影響發揮到最大，將負向的影響降到最低。 (4)、可量目標的訂定是否適當反映價值目標：如果說價值性目標是一個計畫的最高價值，那麼可量性目標就是達成此一價值的手段。當我們在設定一個計畫的可量性目標時，必然要考慮到它是否能適當的反映價值性目標，一如討論任何研究的變項間因果關係一般，錯失了因果關係的建立，整個研究就變得沒有意義了。同時也提醒我們，計畫在擬定過程得要時時反覆對照著價值目標進行，並且. 27.

(37) 環環相扣，保持計畫內容的一致性。 (5)、計畫是否進行現況分析：現況分析所代表的涵意也可說是一種需求評估，計畫的施行是對現況的改變，是需要有足夠的證據去支持這樣的現況是需要被改變的。現況分析扮演經驗回顧的角色，重要性在於它提供計畫規劃者對於「量」的估計工具，反映出原本資源分布的狀況，期望讓政策能夠更具公平性，讓良性的發展得以持續，並預防重蹈失敗的覆轍。 (6)、分析造成現況之因素的因果推論是否適當：理性計畫的標準介紹到這裡，又再次遇到因果推論的問題，此部分有賴多方文獻搜集與統計模式的支持，就目前政府單位徵求衛生政策計畫的觀點來看，現況分析應包括：1、與計畫相關的政策或法令依據，2、所欲改變的問題狀況或發展需求，3、國內外相關研究之文獻探討，4、本計畫與醫療保健之相關性等，大致已將重點納入。 (7)、計畫有無可能達成相同目標的替選方案：研擬替選方案是計畫過程中最有創造力的階段，當然能夠構想的替選方案越多，能選出最好的方案機會就越大。替選方案有以下幾個特點：1、替選方案間是互相獨立的；2、當替選方案間的服務與影響並無簡單線性關係時，則用可以達成目標的程度來區分；3、替選方案都應該要有部分的正面影響。替選方案的研擬步驟如下：提出問題的概念架. 28.

(38) 構－提出所有替選方案－篩選 3~5 個方案－將篩選出來的 3~5 個方案製作更詳細的企劃。 (8)、替選方案之間是否進行效率、公平和可行性的比較：方案效率的評估通常以成本效益分析或成本效果分析的方式呈現，若是以成本效益分析為基礎，則需考慮到三個方面：健康改善、附加價值創造、資源節省，有兩種情況，預算固定時選益本比最大，預算不固定時選益本差最大；若以成本效果分析為基礎，則完全屬於決策者的邏輯，選擇認為最有利的替選方案。社會公平和個人的喜好無關，完全超越個人的價值判斷，必須考慮計畫對整體社會的公平性。考慮可行性時，可以先假設方案可能遭遇的支持或阻礙，針對人物、地點、動機、信念和資源等方向作盡可能詳細的描述，並預謀解決之道，衛生計畫如果習慣性的忽略這個步驟，便較有可能在立法與執行過程中遭遇挫折，尤其當方案本身所牽涉或改變的利益分配越廣泛時越是如此。政策的評估必須同時考慮公平、效率與可行性，而且三者往往彼此有權衡關係，但必須有所取捨時，理性的決策者應在維護公平與效率的前提下為可行性的問題預謀解決，而非以後者來犧牲前二者。 (9)、計畫所提的方案與目標的達成是否有關聯性：理性計畫標準強調關聯性，除先前所提到的可量性目標必須跟價值性目標具有關聯性以外，這裡也指出計畫所提的方案也必須同時跟價值. 29.

(39) 性目標及可量性目標有關。 (10)、計畫機構的組織型態是否限制計劃過程中理性的運用：以計畫執行單位作為計畫規劃單位即為典型的行政型組織模式，而非以執行單位作為規劃單位即為獨立型組織模式；一般而言，行政型計畫組織比較容易考慮到計畫與執行間可能產生的落差，提高計畫的可行性，但也因此容易在計畫時，屈就現實而僅作較保守的改革，並容易以可行的手段作為優先考量來主導目標，因此不容易在計畫中看到詳細的因果推論或目標與手段間的合理關聯，也較少有替選方案之間的比較評估，其可見的總效果便是理性計畫特質較為缺乏。獨立型計畫的優點與缺點與行政型正好互換，並且整體而言比較容易出現理性計畫所應具備的特質。. （二）資源分布指標（1）Gini 係數為了解醫療資源的分布情況，本研究採用羅倫氏曲線（Lorenz curve）方法並計算曲線之 Gini 係數，作為量測醫療資源分布不均情況的指標。Lorenz 曲線為經濟學家 Lorenz 於 1905 年提出，以相對均等的概念探討所得分布的不均度，後來義大利的統計學家 Gini 於 1922 年提出 Gini 係數指標，故 Gini 係數是經濟學上用來說明所得分配的羅倫氏曲線（Lorenz curve）所引申應用而得（洪錦墩，1989），讓我們能夠去 30.

(40) 描述醫師在人群中的分布情形，可以用圖 3-1 來說明。圖 3-1 的橫座標表示人口的累加百分比，縱座標表示醫師數或病床數的累加百分比。. 圖 3-1、GINI 係數示意圖. Gini＝X1Y1＋ΣXi+1Yi-XiYi+1 Xi：人口數累加百分比 Yi：事件發生累加百分比. 依據上述排序劃出羅倫氏曲線，代表資源分配曲線，如果醫師資源分布完全平均，則其分配曲線應為傾斜 45 度角的那條對角線，對角線上的任何一點，代表社會上某百分比的人口，相對可以分配到相同百分比之醫師，例如 50％的累加人口在此一斜線上所相對獲得可利用的累加醫師數也是 50％，不過事實上這種完全平均分布的情況不太可能存在。就圖 3-1 中的曲線Ａ而言，前面 50％的累加人口僅分配到 20％的累加醫師數，因此假如分布情形越不平均，則其分配曲線與 45 度角直線的偏差也. 31.

(41) 越大，在最壞的情況下，假設全部醫師均集中在某一地區，則此時分布曲線會呈一直角的折線。 GINI 係數乃由分配曲線與對角線所夾之面積與對角線下的直角三角形的面積所得之比值，在絕對平均分布的情形下，其分布曲線與平均分配線重疊，二者所夾的面積為 0，因此 GINI 係數為 0，以此類推，我們便可計算圖 3-1 中曲線Ａ及Ｂ的 GINI 係數分別為 0.4 及 0.2，而當分布呈現折角的絕對不平均分布時，其 GINI 係數值為 1，也就是當曲線的 GINI 係數越小則表示其與斜線間的面積越小，也就是越接近平均分配的狀態。. （2）Le Grand 係數如前面第一節所述，由於 Gini 係數必須假設不同地區別的民眾的醫療需要相同，對水平公平的測量仍有不足，可以加入各地區健康需要或疾病發生的情況作為調整，因此本研究輔以 Le Grand 係數測量醫療資源的分布情形。Le Grand 係數的計算方式，是以疾病發生的累加百分比和醫療費用的累加百分比作為縱軸，依人口累加百分比為橫軸，分別畫出兩條羅倫氏曲線(Lorenz curve)，分別為疾病集中曲線和醫療費用集中曲線。兩條曲線間的夾角面積（unmeet need），表示醫療費用的分布，與疾病發生分布的不一致程度，而 Le Grand 係數值即為此夾角面積的兩倍，係數理論值介於+1 和-1 之間。用簡單的算數式來表示，如果醫療費用的集中指標為 Cexp，其值為醫療費用集中曲線與對角線夾角面積的 2 倍，疾 32.

(42) 病的集中指標為 Cill，其值為疾病集中曲線與對角線夾角面積的 2 倍，則 Le Grand 係數值 HILG 為(HI 代表水平公平 horizontal equity)： HILG = Cexp - Cill 理論上疾病集中曲線和醫療費用集中曲線如果一致，應該最符合公平的原則，此時係數值為 0。如果醫療費用集中曲線位於疾病集中曲線下方，表示低所得民眾的醫療費用低於其健康狀況或罹病狀況之所需，明顯的不符合水平公平，此時 Le Grand 係數值為正。相反的，如果醫療費用集中曲線位於疾病集中曲線上方，表示低所得民眾的醫療費用高於其健康狀況或罹病狀況之所需，此時 Le Grand 係數值為負，但這種情形在實際上發生的可能性也許不高。第三種狀況是兩條集中曲線可能交叉，表示政策有利於某一群人時，同時不利於另一群人，獲益者與不利者是誰則端視圖形而決定。下圖 3-2 為 Le Grand 係數示意圖。疾病罹患 1. 醫療費用累加 %. 醫療費用. 疾病罹患累加 %. 0. 人口累加%. 圖 3-2、Le Grand 係數示意圖. 33. 1.

(43) 第四節、資料的搜集過程本研究的研究對象有四，以下分別說明其搜集過程：第一、五期的計畫書的收集乃是行文至行政院衛生署商借，影印複本後歸還。第二、各鄉鎮市區歷年人口數是下載自內政部統計資訊服務網，但各鄉鎮市區醫師執業人數及病床數資料收集就比較耗費時間，由於本研究將資料層級設定在鄉鎮等級，一般政府的統計資料皆是以全國或各縣市為基準，鄉鎮等級的資料必須參考各縣市每年出版的「公務統計要覽」，因此，本研究在這部分的資料搜集，乃自行設計表格，至台中圖書館查閱各縣市歷年統計要覽並抄錄完成後，帶回進行統計分析；理論上，醫療網計畫至 1986 年開始實施，本研究的資料搜集應該將 1986~1990 這五年的資料涵括進來，但因本研究為能得到更準確的 Gini 係數，故捨棄掉早期各鄉鎮市區衛生統計資料不全的年代，故本研究的醫師數及病床數是以 1993~2004 年資料為主體。第三、台灣地區 1991~2006 年各縣市各科執業醫師人數的資料，則是向全國醫師聯合公會商借歷年出版的「中華民國台灣地區執業醫師醫療機構統計」，影印後歸還。第四，1998~2005 年各縣市的醫療費用，是頡取自中央健康保險局歷年編印的「全民健康保險統計」。. 34.

(44) 第五節、資料統計與分析本研究的統計分析方法方面，是先利用搜集回來各鄉鎮的醫師數與病床數的資料，依所在縣市分類，剔除掉境內少於五個行政區位之縣市（新竹市、嘉義市），計算出各縣市歷年來醫師與病床的 Gini 係數，先取最近的一年資料做排序，說明目前醫師與病床最平均與最不平均的縣市，並作圖表示歷年的變化情形，然後進行下列三項分析：（一）Gini 係數與 Le Grand 係數對年代的趨勢變化為能更了解年代對 Gini 係數與 Le Grand 係數變化的效應，本項統計分析將所計算出來的各縣市歷年的醫師與病床的 Gini 係數及歷年的 Le Grand 係數，分別直接對所對應的年代做簡單迴歸，如下所示：. Git=αi+βit+εi β 值若為負值，代表該縣市的 Gini 係數是隨著年代的增加而減少，也代表資源分布是越來越平均；相反的，若 β 值為正值，則代表該縣市的 Gini 係數是隨著年代的增加而增加，表示資源分布是越來越不平均的。（二）社會指標對 Gini 係數與 Le Grand 係數的影響在了解各縣市歷年的醫師與病床 Gini 係數與 Le Grand 係數的變化情形後，本研究也想進一步探究社會指標對資源分布指標有何影響，取歷年的資料做複迴歸分析，以歷年各項醫療資源之 Gini 係數與 Le Grand 係數為依變項，歷年之失業率、醫療保健支出佔總支出百分比、0 歲平均餘. 35.

(45) 命以及平均每戶可支配所得為自變項。（三）與美國的資料做描述性比較本項分析乃藉由文獻回顧的方式，取得 1970~1998 年同樣是使用 Gini 係數對美國境內 40 個州的醫師數與病床數做分析的資料，與本研究有相重疊的年代，可作初步的描述性比較分析。本研究所使用的統計軟體為 SPSS 12.0 版。. 36.

(46) 第四章、研究結果第一節、醫療網計畫之經費配置本小節藉由對醫療網計畫書的回顧，將各期醫療網之分項工作歸為：醫院投資、基層醫療單位、劃分及健全醫療體系、特殊醫療、醫事人力規劃與培育、醫療品質管制、計畫考核與其他等七大類，來介紹醫療網的基本架構、工作內容以及經費分布情形，各期經費在各級政府部門之間的分擔比例如表 4-1 所示，經費的負責機關有中央、省市及縣市政府，每期有所不同，初期的醫療網經費大多由省政府負責，後來中央負責的比例漸漸增加，第四期跟第五期已全部由中央負責，尤其至全人照護計畫，衛生署負責 80.2％的經費運作。另外，表 4-2、表 4-3 及表 4-5 則顯示醫療網計畫各主要項目經費編列情形。. 37.

(47) 表 4-1、各期經費在各級政府部門之間的分擔比例. 負責機關. 第一期醫療網. 第二期醫療網. 第三期醫療網. 新世紀健康照護計畫. 全人健康照護計畫. (1985.7~1990.6). (1991.1~1996.12). (1997.1~2000.12). (2001.1~2004.12). (2005.1~2008.12). 經費(千元). 中央. 4,659,960. 百分比 32.08. 經費(千元). 百分比. 經費(千元). 百分比. 經費(千元). 百分比. 經費(千元). 百分比. 35,238,975. 67.37. 15,418,520. 72.91. 17,144,357. 100.00. 13,123,568. 91.01. 衛生署. 26,146,975. 49.99. 14,329,908. 67.76. 11,670,790. 68.07. 11,563,117. 80.19. 退輔會. 9,092,000. 17.38. 1,088,612. 5.15. 2,660,809. 15.52. 1,560,451. 10.82. 2,812,758. 16.41. 國民健康局. 323,000. 2.24. 醫院管理委員會. 973,260. 6.75. 中部辦公室. 省市. 16,448,768. 31.45. 5,621,792. 26.58. 台灣省. 5,889,168. 11.26. 5,246,256. 24.81. 台北市. 7,612,394. 14.55. 10,836. 0.05. 高雄市. 2,947,206. 5.64. 364,700. 1.72. 613,749. 1.17. 108,500. 0.51. 台北縣. 255,797. 0.49. 各級衛生機關. 357,952. 0.68. 縣市政府. 9,866,623. 0. 67.92. 0. 38. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0.

(48) 表 4-2、各類計畫投資經費情形第一期醫療網. 第二期醫療網. 第三期醫療網. 新世紀健康照護計畫. 全人健康照護計畫. (1985.7~1990.6). (1991.1~1996.12). (1997.1~2000.6). (2001.1~2004.12). (2005.1~2008.12). 分類. 總經費. 醫院投資. 8,301,561. 57.14. 21,312,671. 40.75. 4,341,873. 20.53. 3,837,107. 22.39. 基層醫療單位. 1,921,762. 13.23. 10,981,785. 21.00. 7,883,285. 37.28. 4,648,700. 27.13. 543,760. 3.74. 442,656. 0.85. 264,917. 1.25. 334,000. 1.95. 3,376,471. 23.70. 3,437,300. 23.66. 18,365,759. 35.12. 7,646,660. 36.16. 7,257,260. 42.35. 5,949,195. 41.76. 309,200. 2.13. 1,050,666. 2.01. 789,320. 3.73. 446,090. 2.60. 3,638,800. 25.54. 147,951. 0.28. 49,405. 0.23. 373,200. 2.18. 730,362. 5.13. 173,352. 0.82. 242,200. 1.41. 552,000. 3.88. 劃分及健全區域醫療體系特殊醫療醫事人力規劃與培育. 百分比. 醫療品質管制與計畫考核其他. 16,000. 總經費. 百分比. 總經費. 0.11. 39. 百分比. 總經費. 百分比. 總經費. 百分比.

(49) 表 4-3、醫療網計畫各主要項目經費編列分類醫院投資基層醫療單位. 第一期醫療網 (1985.7~1990.6) 計畫項目經費(千元) 1.指定或興建地區醫 4,882,467 院 2.指定區域醫院 3,419,094 1.增設基層醫單位 1,921,762. 百分比 33.60 25.53 13.23. 劃分及健全區域醫療體系. 1.劃分醫療區域. 97,200. 0.67. 7,560. 0.05. 439,000. 3.02. 特殊醫療. 2.設置「台灣地區醫療網推動委員會」 3.公共衛生保健機構與醫療網之配合 1.建立緊急醫療網. 20,962. 0.14. 2,674,700. 18.41. 567,170. 3.90. 174,468. 1.20. 309,200. 2.13. 醫事人力規劃與培育. 2.建立精神疾病防治網 3.建立慢性病及復健醫療服務網 4.建立優生保健服務網 1.醫療人力之規劃、培育與應用. 醫療品質管制與計畫考核. 其他總經費. 1.健全供血系統. 16,000. 0.11. 14,529,583. 100.00. 第二期醫療網 (1991.1~1996.12) 計畫項目經費(千元) 1.輔導公立醫療單 21,312,671 位. 百分比 40.75. 1.獎勵發展民間醫療單位 2.加強山地離島醫療保健服務. 10,000,000. 19.12. 981,785. 1.88. 1.建立區域醫療體系. 442,656. 0.85. 1.加強緊急醫療與救護 2.加強精神疾病防治 3.加強復健醫療服務. 1,181,091. 2.26. 10,107,926. 19.33. 7,076,742. 13.53. 1.加強專科醫師人力培育 2.醫事人員繼續教育、培訓及醫務行政管理人員培訓 1.建立醫療品質管制制度. 631,750. 1.21. 418,916. 0.80. 147,951. 0.28. 52,301,488. 40. 100.00. 第三期醫療網 (1997.1~2000.6) 計畫項目經費(千元) 1.輔導公立醫療單位 4,341,873. 百分比 20.53. 1.加強衛生所室功能規劃與輔導 2.加強山地離島醫療保健服務 3.獎勵發展民間醫療單位 1.健全區域醫療體系. 2,441,754. 11.55. 601,531. 2.84. 4,840,000. 22.89. 264,917. 1.25. 1.加強緊急醫療與救護 2.加強新生兒醫療及救護 3.加強復健醫療及長期照護 4.加強精神疾病防治. 1,210,354. 5.72. 40,354. 0.19. 1,541,207. 7.29. 4,854,745. 22.96. 1.加強專科醫師人力培育 2.醫事人力培育. 293,150. 1.39. 496,170. 2.35. 1.建立醫療品質管制制度. 49,405. 0.23. 1.推動醫療廢棄物處理體系. 173,352. 0.82. 21,148,812. 100.00.

(50) 表 4-4、醫療網計畫各主要項目經費編列（續）分類. 醫院投資基層醫療單位. 劃分及健全區域醫療體系. 特殊醫療. 醫事人力規劃與培育醫療品質管制與計畫考核. 新世紀健康照護計畫 (2001.1~2004.12) 計畫項目經費(千元) 1.提昇公立醫療機構經營績效 3,837,107 1.推動衛生所功能再造 1,290,500 2.促進民間醫療服務事業發展 1,418,000 3.充實山地離島醫療保健服務 1,940,200 1.建構區域整合性醫療體系 334,000. 百分比 22.39 7.53 8.27 11.32 1.95. 1.強化緊急醫療救護體系 2.精進精神疾病防治與心理衛生工作 3.健全長期照護與身心障礙復健醫療 1.充實醫事人力及提昇專業素質 1.提昇與監督醫療機構照護品質 2.提昇醫事檢驗服務醫療品質. 1,315,000 3,916,460. 7.67 22.85. 2,025,800. 11.82. 446,090. 2.60. 315,500. 1.84. 37,700. 0.22. 3.醫療網計畫執行考核與評估. 20,000. 0.12. 1.推動醫療事業廢棄物處理及資源回收體系 2.提昇血液供輸作業服務品質. 147,500. 0.86. 35,000. 0.20. 3.推展院內感染管制及監測作業. 59,500. 0.35. 17,138,357. 全人健康照護計畫 (2005.1~2008.12) 計畫項目經費(千元). 1.健全一般醫療體系. 百分比. 802,760. 5.64. 2,573,711. 18.07. 948,000 5,001,195. 6.65 35.10. 1.醫事人力規劃及推展全人照護訓練制度 1.全面提昇醫事機構照護品質. 3,638,800. 25.54. 730,362. 5.13. 1.推展病人安全、以病人為中心之醫療作業. 552,000. 3.88. 14,246,828. 100.00. 2.公立醫療體系資源整合與功能再造 1.健全緊急醫療救護體系 2.強化特殊族群健康照護體系. 100.00. 其他總經費. 41.

(51) 圖 4-1 的經費百分比變化顯示醫療網計畫投資項目之改變趨勢，前三期醫療網計畫的重點在於對醫院、特殊醫療以及基層醫療單位的投資，至近期的醫療網計畫，醫院投資與基層醫療單位的投資比例驟減，特殊醫療穩定增加，劃分及健全區域醫療體系、醫事人力規劃與培育則大幅上升，代表醫療網計畫的方向，由一開始對硬體建設投入大量經費轉而對醫療資源進行規劃，這樣趨勢的改變對資源分布的成效如何，待下一節有更詳盡的分析，另外，面對特殊醫療的需求增加，也反映在第五期醫療網計畫的經費分配上。. 60% 醫院投資. 50%. 基層醫療單位劃分及健全區域醫療體系. 40%. 特殊醫療. 30%. 醫事人力規劃與培育. 20% 10%. 全人健康照護計畫. 新世紀健康照護計畫. 第三期醫療網. 第二期醫療網. 第一期醫療網. 0%. 圖 4-1、各項投資佔該期計畫經費百分比變化趨勢. 42.

(52) 第二節、理性指標評估結果依據計畫書內容，第一期醫療網的價值性目標有五個：1、達成醫療分工及合作，2、均衡城鄉醫療設施，3、民眾能就近就醫及轉診， 4、民眾能在當地獲得預防保健服務，5、慢性病患可以獲得適當照顧；第二期醫療網則另外加入一個目標，即提升醫事人員質量以保障醫療品質；第三期新提出希望提升服務效率的新目標；第四期則再寄望能提升投資效益及發展各醫療體系；目前，全人健康照護計畫則轉向建構以病人為安全、以病人為中心的醫療環境，提供全人醫療照護為主要方向。整體來看，各期醫療網計畫皆具有價值性目標，大致上不脫離資源分布、醫療品質、各醫療體系、特殊照護等範疇。這樣的目標價值是否符合公共利益或公共性呢？醫療資源在地理上的均衡分布及各醫療體系的建立顯然是純粹的公共利益，但醫療品質及特殊照護則不盡然，因為私人仍可以透過自己的力量，以付出較高價格或其他方式來換取醫療品質；特殊照護方面，以經濟學的角度來看，由政府提供不見得比私人提供來得有效率利益，這點使其具備的公共性就較為缺乏。但綜合來看，以上的價值性目標仍可為政府的介入提供了正當性因子。前三期醫療網的可量性目標大多訂為醫療設施或人力的增加，但卻無法有效的點出其與均衡資源分布的關係，因單就每萬人口為衡量. 43.

(53) 單位，似乎不能完全反映均衡分布的精神，另一方面，也無法說明藉由這些目標的達成，醫療品質會如何提升；至第四期醫療網提出山地離島的相關可量性目標後，才略可見與分布的相關，但提升醫療品質的指標仍是缺乏；第五期醫療網將可量性目標進一步分成體系面、機構面及人力面三種，補充了以往單就人力面與機構面規劃的不足，且在各面向下新增了許多系統、機制、制度、管理等指標，一改以往只能以具體的人力或設備當作衡量指標的缺點，但這類的指標以百分比做為進度的考核是否恰當，則需進一步討論；各期醫療網計畫的價值性目標與可量性目標整理如表 4-5。. 44.

(54) 表 4-5、各期醫療網計畫的價值性及可量性目標第一期醫療網價值性可量性 1.達成醫療 1.劃分 18 個分工及合醫療區域作 2.輔導其中 2.均衡城鄉 10 個重點醫療設施區域 3.民眾能就 3.增設 100 近就醫及所群醫中轉診心和 200 4.民眾能在所基保中當地獲得心預防保健 4.增加地區服務醫院病床 5.慢性病患 1300 床可獲得適 5.增加區域當照顧醫院病床 1950 床 6.增加精神科病床 3000 床. 第二期醫療網價值性可量性 1.提高醫療 1.每萬人口服務可近 11.6 名醫性師 2.提昇醫療 2.每萬人口服務水準急性病床 3.達到醫療 37 床分工及節 3.每萬人口約醫療費精神病床用 9床 4.每萬人口慢性病床 3.5 床 5.每萬人口一般病床不得低於 20 床；每萬人口醫師數不得低於 6.5 人 6.基層醫師佔醫師總數的 40％. 45. 第三期醫療網價值性可量性 1.提高醫療 1.每萬人口服務可近 13.3 名醫性師 2.提昇醫療 2.每萬人口服務水準急性病床 3.達到醫療 40 床，每分工，提 40 萬人口升服務效一家區域率醫院，每 4.需特殊照 10 萬人口護之病人一家地區可獲得持醫院續性社區 3.每萬人口照護精神病床 10 床 4.每萬人口護理之家病床 3.0 床，每萬老人人口 35.2 床 5.醫療區內每萬人口一般病床不得低於 20 床 6.基層醫師佔醫師總數的 40％.