前言 隨著民眾自我保健意識抬頭，市面上充斥 著良莠不齊的保健產品，這些產品往往被冠 上保健、強身、預防疾病等效果，各式各樣 的名稱如「健康食品」、「保健食品」、 「機能性食品」、「營養食品」、「有機食 品」、「天然食品」…等紛紛出現。而此類 產品在不同的國家亦有不同的名稱，美國稱 保健食品為「膳食補充劑」（Dietary Supplement），加拿大稱之為「天然健康產 品」（Natural Health Products），澳洲則稱 為「補充藥物」（Complementary Medicine）、新加坡叫做「健康補充品」 （Health Supplement），菲律賓、泰國、印 尼則稱為「食物補充品」（Food Supplement）1。眾多的名稱，令消費者無法 分辨，也因此讓民眾產生多吃多健康的錯誤 認知。 由於很多的產品並未有標準的品管規範， 而銷售的人員也未必具有專業背景，ㄧ旦民 眾發生不良反應，相對的會增加診斷和治療 困難。在這樣情況之下，使用保健產品其潛 在的不良反應風險是否增加?民眾的健康安 全由誰來把關？成了衛生主管單位重要的課 題。 健康食品及食品之定義 在台灣，「健康食品」是法律名詞，根據 健康食品管理法(民國 95 年 05 月 17 修正)第 2 條：本法所稱「健康食品」，指具有保健 功效，並標示或廣告其具該功效之食品。本 法所稱之保健功效，係指增進民眾健康、減 少疾病危害風險，且具有實質科學證據之功 效，非屬治療、矯正人類疾病之醫療效能， 並經中央主管機關公告者。 經衛生署認證的「健康食品」，必須提 出相關實驗及科學驗證其具有特定之保健功 效，並經專家學者審查、評估其安全無虞及 科學佐證之功效性等，才能稱之為「健康食 品」，並需在產品包裝標示上標明核准之保 健功效敘述、健康食品標章（「小綠人」橢 圓標章，圖一）及證號等相關規定之標示 2。但也不是將產品名稱換成：「保健食品」、 「機能性食品」、「營養食品」、「有機食 品」、「天然食品」或其他類似名稱，即可 逃避該法之管理，只要食品的標示或其廣告 內容涉屬中央主管機關認定之「特殊營養 素」或「保健功效」，則該食品即應受健康 食品管理法所規範2，根據健康食品管理法 第 6 條：食品非依本法之規定，不得標示或 廣告為健康食品。食品標示或廣告提供特殊 營養素或具有特定保健功效者，應依本法之 規定辦理之。 另外，「食品」定義在食品衛生管理法 (民國 97 年 06 月 11 日修正)第 2 條：本法 所稱食品，係指供人飲食或咀嚼之物品及其 原料。本法所稱特殊營養食品，指營養均衡 或經營養素調整，提供特殊營養需求對象食 用之下列配方食品：一、嬰兒配方食品及較 大嬰兒配方輔助食品。二、提供特定疾病病 人之營養需求，且必須在醫師、藥師或營養 師指導下食用，以維持健康為目的之病人用 食品。三、其他經中央主管機關公告指定特 殊對象食用之食品。前項第二款所稱特定疾 病，其範圍由中央主管機關定之。 在衛署字號方面，健康食品有 2 種，其健 康食品查驗登記是雙軌制，第一軌以個案審 查；第二軌以規格標準來申請3。第一軌個 案審查，廠商須提供食品安全、保健功效等 試驗證明，目前有 13 項保健功效評估方法， 核發證號為衛署健食字第 Axxxxx 號；第二 軌於 96 年 12 月 31 日施行，產品需符合衛生 署訂定之規格標準，目前有魚油及紅麴兩種 規格標準，已核發衛署健食規字第 xxxxxx 號 3。雙軌制僅以字號做區隔，「小綠人」標章 還是相同的3。目前衛生署已核定的保健功 效有:免疫調節作用、調節血脂作用、調整腸 胃功能、護肝(化學性)、改善骨質疏鬆、牙 齒保健、延緩衰老功能、調節血糖、抗疲勞 功能、輔助調節血壓功能、促進鐵吸收功能、 輔助調節過敏體質、不易形成體脂肪等 13 項 4。
健康食品及膠囊錠狀食品非預期反應通報探討
江姿宜1 黃靖雅 1,2 謝右文 1,2 1中國醫藥大學藥學系碩士班 2 中國醫藥大學附設醫院藥劑部圖一、「小綠人」標誌， 出自行政院衛生 署食品藥物管理局。 「衛署食字號」，係衛生署核發一般公 文之流水號，其中包括回覆函詢、陳情、檢 舉案件之公文，或業者為進口膠囊、錠狀食 品申請查驗登記所核備之公文等。該字號與 產品是否經許可或是否經檢驗合格等均無關， 亦非認定產品具有特殊功效或醫藥效能5。 鑒於常發生業者於產品之標示、宣傳及廣告 不當引用衛署公文字號，誤導民眾以為產品 經衛生屬署許可或檢驗合格，也使民眾誤以 為食品均應有字號；甚至，有業者蓄意以產 品上標示有衛生署衛署食字號公文字號，誤 導消費者，以掩護其偽藥身分，嚴重影響消 費者健康5。因此衛生署明文規定：「自 94 年 7 月 1 日起製造之食品，均不得標示本署 衛署食字公文字號或同等意義之字樣。而 94 年 7 月 1 日前已上市之產品，如標有相關字 號者，基於現狀之考量，原印刷包裝已上市 同批號食品，得予沿用至有效日期止5。」 關於健康食品及食品之定義，在衛生署食 品藥物管理局的網站都有詳細說明，以上列 舉陳述希望能幫助民眾建立正確觀念，更加 留意周遭保健產品的來源及安全性，以降低 發生不良反應之風險。 非預期反應之發生 根據行政院衛生署食品藥物管理局公告的 定義:單一個人食用特定的產品後，可能基於 產品成分對於身體或生理結構影響所造成的 反應或個人體質因素而產生之反應。也就是 說，因食用健康食品或任何保健用產品後， 發生身體不適而就醫者，或食用健康食品沒 有達到宣稱保健功效者，即為「非預期反 應」。由於市面上充斥這各式各樣的保健產 品，而通常一種產品又含有數種成分，且銷 售的管道及人員，並不需要具備專業訓練。 因此，民眾往往在不知情的情況下吃下過多 的劑量，或者因併用其他藥品而發生交互作 用，這些常是導致非預期反應發生的原因。 國外膳食補充劑「非預期反應」通報案例分 析探討 最近幾年某膳食補充劑在歐 洲 各地因相關 肝毒性副作用的案例報告而被關注，因此西 班牙學者就 2003 年至 2010 年間，登錄於 Farmacovigilancia Española Datos de
Reacciones Adversas (FEDRA) 不良反應自主 通報系統的個案，進行上市後之安全性評估， 提供某膳食補充劑非預期反應(肝毒性)的後 續報告6。 此篇為回溯性研究，採用描述性統計分 析，研究設計如圖二。 圖二 研究設計 納入分析項目包括不良反應診斷及通報日 期、病人特徵(年齡、性別、體重、疾病史)、 不良反應症狀(依 MedDRA Code 分類)、使用 膳食補充劑的時間、肝臟生化指數、肝臟損 傷類型、治療結果，以及其他數據如實驗室 的診斷測試、併用藥物等。另外依病人使用 膳食補充劑的種類數量進行描述，並使用 Karch and Lasagna algorithm 評估膳食補充劑 與肝毒性的因果關係。 研究結果顯示病患平均年齡 49 歲(範圍 36~63 歲)，女性占 80％，有 7 位病患的體重 小於 70 公斤，其中有 12 位病人(60％)因此 需要住院治療。病人停止服用膳食補充劑後， 多數恢復正常肝功能指數，但有 2 位病患因 再次服用導致肝功能指數再次上升。最後， 有 17 位病患復原，2 位病患未知，1 位病患 經切片證實為肝硬化。 由於保健產品跟藥物在診斷肝毒性的定 義是一樣的，故判斷引起肝臟損傷的觀察條 件也相同，包括病人特徵、生活習慣(飲酒、 抽菸…等)、服用保健產品的時間、何時發生 肝毒性、有症狀的時間、停止服用後的反應 及時間、保健產品的成分跟劑量、併用藥物 (劑量及頻率)、文獻資料…等。若以上述判 斷條件對應此篇研究，發現有幾個問題值得 進一步討論。首先是關於膳食補充劑引起肝 毒性的時序，在文章中並未說明。包括：(1) 起始時間(Onset)：從服用膳食補充劑到引起 肝毒性這段時間；(2)作用時間(Duration):有 肝毒性症狀時間；(3)停止服用膳食補充劑到 症狀解除的時間。其次在併用藥物方面：某 些案例雖記載了併用藥物，可惜未能取得完 整的劑量及服用時間資料。第三、此篇文章 使用 Karsh and Lasagna algorithm7評估產生肝 毒性的因果相關性，跟常用的 CIOMS 評估 通報
量表有明顯的差異。CIOMS 評估量表的內容 包括發生時間與藥物使用之關聯、停藥後反 應、危險因子、併用藥物、其他非藥物原因 之排除、藥物毒性有關文獻、重新投藥之反 應，並以各項評分加總後之分數，評估藥物 與肝損傷之相關性8。而 Karsh and Lasagna algorithm 則是依序問了 5 個問題: (1)事件是 否符合時間序列？(2)事件是否遵循已知懷疑 藥物的反應模式？(3)藥物停止 （dechallenge）後是否改善？(4)重新投藥 （rechallenge）是否再發生？(5)事件的發生 是否已考慮其他因素(包括病人疾病特徵… 等)的相關性？兩者在評估表的設計上，嚴謹 度差異甚大。第四、病人背景及干擾因子： 病人背景包括疾病史、用藥史、家族史、生 活飲食習慣…等皆未有詳細紀錄，可能影響 其導致肝毒性的判讀結果。第五、此篇研究 只將病人服用膳食補充劑的產品成分列出， 並未呈現使用劑量及頻率，所以在判斷導致 肝毒性之因果關係時，無法確切指出是哪一 個特定產品或是由哪一種成分引起。 經由上述的討論，我們瞭解到分析膳食補 充劑引起肝毒性時需注意的事項，在未來的 研究中若能完整收集各項影響因素的資料， 將可以增加研究結果的可利用性。 「全國健康食品及膠囊錠狀食品非預期反應 通報系統」9 探討 在台灣，衛生署於 96 年委託財團法人藥 害救濟基金會，進行「全國健康食品非預期 反應通報系統」之建置籌劃工作，並於 97 年 3 月正式執行此計畫，包括通報系統網頁 架設、制定通報表格與作業流程及宣導工作。 此系統原以核定之健康食品為主，繼而擴大 通報範圍，納入了錠膠劑型之ㄧ般食品， 98 年修訂名稱為「全國健康食品及膠囊錠狀 食品非預期反應通報系統」9。 什麼情況下可以通報呢? 根據行政院衛生 署食品藥物管理局公告的「非預期反應」定 義即可通報。通報方式有兩種，即紙本通報 模式和線上通報模式，通報流程如圖三。因 食品之使用對象廣泛，故針對通報人之專業 程度設計兩種表格，一種是給食品廠商及醫 事人員填寫的「通報表」，另外則是給民眾、 經銷商、消費通路及消保團體等填寫的「通 報簡表」。若使用線上通報系統，則僅需在 註冊時選擇身份別，系統會自動顯示符合身 份別的通報表格10。 另外，在食品廠商及醫事人員填寫「通 報表」的內容，除包含發生日期、通報中心 接獲通報日期、通報者資料外，還分三大部 分: I.食用者基本資料、II.非預期反應相關資 料、III.懷疑之食品。I.食用者基本資料有性 別、出生年分、體重、身高；II.非預期反應 相關資料有健康食品是否未達到宣稱之功效、 非預期反應結果、通報事件描述(含發生時序、 部位、症狀、嚴重程度及處置)、相關檢查及 檢驗數據、其他相關資料(如懷孕、過敏、吸 菸、喝酒、檳榔、慢性病史、肝腎疾病…等)； III.懷疑食品之健康食品及膠囊錠狀食品的商 品名、衛署字號、成分/含量、食用方式(劑 量、頻率)、食用起迄日期、併用藥品(中、 西藥)及其他食品、停止食用或再次食用的反 應、曾食用同類健康食品經驗…等。以上通 報內 圖三、出自行政院衛生署食品藥物管理局 容設計相當詳細，若食品廠商及醫事人員能 確實詳細填寫，對於判斷健康食品或膠囊錠 狀食品引起之非預期反應，將有極大的幫助。 建立本土性的健康食品安全性資料，可預防 或減少健康食品或膠囊錠狀食品引起之非預 期反應發生。未來，專家學者更可利用此資 料庫，進行相關流行病學研究，以提供政府 保護民眾健康及執行公共衛生政策之參考。 綜合討論 西班牙的研究報告因在通報資料上未有完 整記錄，如病人的基本特徵、服用膳食補充 劑種類及併用藥物皆未詳加描述，也因此只 能選擇較簡略的評估方式。雖然此研究的觀 察時間長達 8 年，但最後進入分析的只有 20 件案例，這也許跟自主性通報無法完全對應 真實發生的案例有關，也因案例數偏低，在 進行整體分析時其證據力略顯薄弱。雖然如 此，此研究對於食品使用的安全監視而言， 已達到提供警訊的作用。國內目前的通報仍 處於積極宣導階段，若通報者都能確實詳填 通報記錄，將有助於專家學者分析非預期反 應發生的因果相關性。 結語 由於「全國健康食品及膠囊錠狀食品非預 期反應通報系統」是屬於自主性通報，所以 需要全民動起來，若有發現非預期反應時，
應及時通報。透過通報個案之收集、分析及 彙整，提供健康食品使用安全之相關訊息， 並建立健康食品使用安全性監視機制，期能 發現潛在危害大眾健康之非預期反應，達成 維護廣大民眾健康的目的。 參考資料 1. 劉明欣《醫．藥．人》 第 92 期 2. 健康食品相關 FAQ (2009-12-25) http://www.fda.gov.tw/itemize.aspx? itemize_ sn=241&pages=1&site_content_sn=214 3. FAQ > 聽說健康食品有 2 種?差別在哪裡? http://hf.doh.gov.tw/TDRF_HUAS/Huas/FA QContent.aspx?FAQ_CODE=20 4. FAQ > 你知道什麼是健康食品嗎? http://hf.doh.gov.tw/TDRF_HUAS/Huas/FA QContent.aspx?FAQ_CODE=19 5.食品 Q&A http://www.fda.gov.tw/itemize_list.aspx?site _content_sn=214
6. Manso G, López-Rivas L et al. Continuous reporting of new cases in Spain supports the relationship between Herbalife® products and liver injury. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2011; 20: 1080–1087 7. Karch FE, Lasagna L. Towards the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther.
1977;21:247-54 8.吳盈慧、黃曉鳳、陳麗芳. 藥物導致肝傷害 之回顧.藥學雜誌雜第 27 卷第 1 期 Mar. 31 2011 9. 行政院衛生署「全國健康食品及膠囊錠狀 食品非預期反應通報系統」 http://hf.doh.gov.tw/TDRF_HUAS/Huas/Ho me.aspx 10. FAQ 通報表格為什麼有兩種?我該如何選 擇?http://hf.doh.gov.tw/TDRF_HUAS/Huas/ FAQContent.aspx?FAQ_CODE=16
