發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育服務資源經驗歷程之個案研究

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(1)國立臺中教育大學早期療育研究所碩士論文. 指導教授：傅秀媚. 博士. 發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育服務資源經驗歷程之個案研究. 研究生吳淑. 中華民國九十六年十月.

(2) 摘要本研究旨在探討發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育服務資源之現況、經驗歷程與影響其使用療育服務之因素。本研究以柬埔寨之外籍媽媽為研究對象，以一般性訪談導引法進行深度訪談，訪談所得之資料經彙整後並輔以相關文件資料做進一步分析與探討。本研究所得之結果如下：一、發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源經驗之歷程：缺乏相關知識，未能及早察覺，即使看見問題，亦未能及時尋求協助；尋求問題解答，確認需求，被動聽從醫療專業人員；早療資訊不足，東找西找，辛苦療育不見得有成效；視孩子療育成效，決定是否持續使用療育。而此過程之經驗感受，負向互動感受多於正向互動感受。二、影響發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之因素：包括文化差異、缺乏相關知識、語言的隔閡、交通的不便、經濟的壓力、先生不支持、時間的限制、孩子的成長、資訊的不足、專業人員的態度。三、發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之現況：醫療復健服務是最常使用的服務，其中以物理、職能治療使用最長久，且醫院亦是主要接受醫療復健與訓練的場所；無法教導與孩子不會表達，是現階段所面臨的難題；對未來療育服務的期待，除了期待孩子，也期待政府。. 研究者最後根據研究結果，對提供早期療育服務之相關人員與新住民家庭提出進一步之建議。. 關鍵字：發展遲緩兒童、外籍媽媽、新住民家庭、資源使用、個案研究. II.

(3) Abstract The purpose of this study is to explore the situation, experience, and the influencing factors in using early intervention service resources by a foreign mother who had a child with developmental delay. Subject of this study was a foreign mother of Cambodia and she was interviewed by general guide approach. The obtained data were collected and analyzed with correlated documents. The main findings of this study were as follows:. 1. Experience of a foreign mother who used early intervention service resources: The foreign mother lack knowledge of early intervention service resources, and she couldn’t identify her child is developmental delayed even she observed some signs. Besides, she didn’t know what services were available if she thought her child might be developmental delayed. The early intervention information was insufficient, not showing obvious effect after taking intervention hard. The results of intervention should be evaluated in order to decide whether it was good for keeping the intervention service going or not. During the process of intervention service, the foreign mother had more negative interaction feelings rather than positive. 2. The influencing factors of using early intervention service resources by the foreign mother who has a child with developmental delay, including culture differences, lacking knowledge of early intervention service resources, language gaps, inconvenient transportation, financial difficulties, lacking her husband’s support, time limit, growing of children, insufficient information, professional attitudes.. 3. The situation of using early intervention service resources by the foreign mother who has a child with developmental delay: Medical therapy service was used most often. Treatment centers were in hospitals. The difficulties which had to be overcome were unable to teach and child couldn’t express. Based on the findings, appropriate recommendations were offered to the providers of early intervention as well as the new resident families. Keywords: children with developmental delay, foreign mother, new resident family, resources utilization, case study. III.

(4) 目. 錄. 第一章緒論第一節研究背景........................................ 1 第二節研究動機與目的 .................................. 4 第三節名詞釋義 ........................................ 6. 第二章. 文獻探討. 第一節臺灣新住民之現況與相關研究 ...................... 7 第二節新住民女性子女之身心發展 ....................... 14 第三節臺灣早期療育服務現況 ........................... 18 第四節發展遲緩兒童家庭使用早期療育資源之相關研究 ..... 35. 第三章研究方法第一節研究方法 ....................................... 40 第二節研究者背景與角色 ............................... 42 第三節研究對象 ....................................... 44 第四節資料收集方法 ................................... 46 第五節研究步驟 ....................................... 49 第六節資料分析方法 ................................... 50 第七節研究嚴謹度 ..................................... 52 第八節研究倫理考量 ................................... 54. IV.

(5) 第四章研究結果與討論第一節家庭與資源脈絡 ................................. 55 第二節療育態度調適與資源使用歷程 ..................... 68 第三節資源互動經驗與資源使用影響因素 ................. 96 第四節此時此刻的療育與未來的期待 ................... 132. 第五章結論與建議第一節結論 ......................................... 153 第二節研究建議 ..................................... 158 第三節研究限制 ..................................... 163 第四節研究者反思 ................................... 164. 參考文獻............................................ 168 附錄附錄一深度訪談大綱【家長版】 .......................... 180 附錄二深度訪談大綱【專業人員版】 ...................... 182 附錄三深度訪談大綱【個案管理員版】 .................... 183 附錄四訪談日期、時間與地點 ............................ 184 附錄五編碼分類架構表 .................................. 185 附錄六訪談同意書【家長版】 ........................... 186 附錄七訪談同意書【專業人員版】 ....................... 187. V.

(6) 表. 目. 錄. 表 2-1 早期療育服務之相關法令依據 ......................... 21 表 2-2 早期療育服務內容工作分析 ........................... 33 表 2-3 國內使用早期療育資源之相關研究 ..................... 35 表 3-1 五位發展遲緩兒童之東南亞籍媽媽基本資料.............. 45 表 3-2 資料編碼與符號意義 ................................. 50. VI.

(7) 圖. 目. 錄. 圖 2-1 臺灣來自東南亞各國新住民人數 ........................ 7 圖 2-2 早期療育服務流程 ................................... 23 圖 3-1 研究流程 ........................................... 49 圖 4-1 賢媽療育態度調適與資源使用歷程 ...................... 95 圖 4-2 賢媽使用療育資源之現況與對未來的期待 .............. 152. VII.

(8) 第一章緒論本章共分為三節，將針對本研究之背景、動機與目的、名詞釋義加以說明，茲分述如下：. 第一節研究背景因婚姻關係到臺灣來的東南亞的新住民女性，已經成為臺灣人口結構中重要的一環，根據內政部統計處 2006 年 1 月之統計通報顯示：自 1987 年 1 月至 2005 年底止，全臺新住民人數為 130,899 人；而至 2006 年 9 月底，全臺新住民總人數（不含大陸、港澳地區）已達 133,182 人（男性 9,780 人；女性 123,402 人），其中越南最多，共 75,191 人，其次為印尼，共計為 25,895 人，泰國有 9,563 人，菲律賓計有 5,688 人，柬埔寨有 4,426 人，其他國家（包括日本、韓國及歐美國家）人數為 11,944 人（內政部戶司，2006）。顯示臺閩地區新住民人口有逐漸增加的趨勢；但在整個臺灣地區子女生育率普遍降低的現象，若以目前新住民女性人數的發展趨勢，新住民女性家庭將日益增加，新住民女性所生子女也將在出生率持續下降的臺灣地區注入新生命力。根據內政部統計處 2006 年統計通報顯示，我國於 2005 年出生嬰兒數為 206,465 人，粗出生率為千分之 9.1，其出生嬰兒母親為東南亞籍者共計 16,337 人，佔 7.91%；且母親年齡以 24.37 歲為最低；教育程度以國中程度者為最多（內政部統計處，2006a）。而這群. 「新臺灣之子/女」的誕生引起了許多的議題，如子女的學校適應、學業成就與身心發展，且對社會產生了不少的影響，引發政府與民間的共同關注。而 Minuchin（2002）指出，異國婚姻之子女，對依附關係、獨立、自主、依賴較容易產生問題（引自林平烘，2004）。近年來，許多有關新住民女性子女教養與適應的研究顯示，子女由於受到父母社經地位較低、主要照顧者語言能力不好、忙於家務生計等不利因素影響，致使新住民女性 1.

(9) 子女在行為表現上似乎有負面表現，學業成就較低落，語文發展能力較為遲緩的現象（王美惠，2005；吳錦惠，2005；張碧珊，2006；莊聖瓔，2006；劉秀燕，2003；盧秀芳，2004；謝慶皇，2004）。但仍有相關研究結果發現，新住民女性子女的學習表現或適應，並非如同社會存在的偏頗刻板印象所述，於林盈弟（2006）的研究指出，新住民子女學校生活適應狀況良好；子女的學習態度正向，學業成就良好。然而許多相關研究與文獻顯示跨國際婚姻中，存有配偶年齡差距大、結婚年齡偏低、優生遺傳問題、教育程度、社經地位低、家庭經濟壓力、來臺後很快即生子、缺乏育兒知識、文化刺激不足、缺乏支持網絡、資源運用能力不足等因素，使得新住民女性子女，不管是在先天或後天環境上皆處於高危險的環境，因而易落入發展遲緩或先天缺陷高危險群等威脅（內政部，2003；王美惠，2005；吳秀照，2004；吳清山，2004；邱方晞，2003；莫藜藜、賴珮玲，2004；張杏如，2004；陳佩足、陳小云，2003；鐘重發， 2003；鐘重發、張正正，2006）。而 Simpon、Colpe 及 Greenspan（2003）發現父母教育程度越低，兒童發生發展遲緩的機率越高；且在紀金山、宋民麗（2004）根據旗山地區 0 到 6 歲幼兒人口調查資料檔，探討影響發展遲緩兒童發生的因素發現，在兒童家庭社會背景因素中，父親教育程度愈低和經濟情況愈差，發展遲緩兒童的發生率明顯較高。此外，Cole（1996）及 Duckitt（1992）皆認為發展是持續進行的，且與文化結構、種族及少數民族地位有關（Coll & Magnuson,2000）。而發展遲緩兒童早期療育，即是以預防的觀點，強調早期介入早期治療之重要性，因此，若以「預防重於治療」之觀點論之，在新住民家庭可能面臨問題與困難之情形下，及早提供適切的支持與介入是最為重要的。目前我國針對發展遲緩兒童之早期療育乃是透過跨專業之社會福利、醫療衛生、教育等，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務與照顧，以預防性的觀點培育發展遲緩兒童，使其障礙程度減至最低， 2.

(10) 培育幼兒健全就學與適應能力，以期有效減低長期社會成本。研究者曾於醫學中心之兒科病房服務，於服務的期間發現新住民女性獨自肩負照顧孩子之重擔的比例甚重，但對於初到臺灣之新住民女性，適應未及，當孩子住院時，卻又必須面對複雜的醫療環境，他們常不知怎麼做，亦不知去哪裡找資源，多數皆是被動的聽從醫療人員之指示，而在文化語言的衝擊下，新住民女性變成沈默的母親，在龐雜的醫療體系中理頭緒，這些都是他們遇到的困難。因此可想而知，當子女發展遲緩，外籍媽媽面對現有的早期療育服務時，在服務的取得上是否有問題？是否充滿挫折？此一重要的議題在早期療育中常被忽略。. 3.

(11) 第二節研究動機與目的. 早期療育（early intervention）服務的目的主要是透過初級、次級和三級的預防，有效的減少障礙兒的產生、減輕障礙的程度和防止惡化情形的發生（Simeonsson,1991），故具有實施之重要性與必要性。雖然早期療育有其實施之重要性與必要性，也是每一位發展遲緩兒童及其家庭享有之權利，但並非每一位需要早期療育的兒童皆能順利進入服務體系中。許多文獻指出：家長教育程度低，對於服務使用的比例亦較低（王天苗， 1996；葉淑文，1999）；雙親家庭的家長，其兒童使用早期療育的比例較單親家庭來的高（林雅雯，2003）；家庭收入越高，對於使用家長團體、家長組織以及專題講座的比例也較高（王天苗，1996；葉淑文，1999；儲鳳英，2005）；語言能力為客家語和東南亞語言、社區中缺乏療育資源的家長，其使用家庭協助服務的比例有相對偏低的現象（黃英琪，2004）。綜合上述所言，家長教育程度低、單親家庭、低收入戶、少數族群皆屬於早期療育服務使用率低的群體。但當需求者低度使用服務時，既存的問題未獲解決，個人與社會在未來可能必須付出更大的代價來補救。因此，無論站在個人權利或社會成本的立場，如何確保有早期療育需求的兒童及其家庭取得適切的服務，是現今服務提供者應關注的焦點。由許多相關文獻可得知，新住民女性家庭一方面面臨子女易為發展遲緩；另一方面，又是社會資源運用的弱勢族群（內政部，2003；吳秀照， 2004；邱方晞，2003；莫藜藜、賴珮玲，2004；張杏如，2004；陳佩足、陳小云，2003；鐘重發，2003），可說是處於雙重弱勢中。但目前國內早期療育研究範疇中（江亮演、陳燕偵、黃稚純，2004；陳展航、遲景上， 2002），針對新住民女性家庭的多半在探討新住民女性子女發生遲緩及先天缺陷之比例，忽略了真正重要的課題其實是需關懷這群較弱勢的家庭，在早期療育資源使用上之能力與現況。有鑑於此，本研究的主要目的在於 4.

(12) 瞭解發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之現況與困境，以作為未來進一步規劃及修訂早期療育相關政策時之參考，本研究期望能達到以下之目的：一、探討發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之現況。二、探討發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之經驗歷程。三、分析影響發展遲緩兒童之外籍媽媽使用早期療育資源之因素。. 5.

(13) 第三節名詞釋義一、發展遲緩兒童依據九十三年公佈之兒童及少年福利法施行細則第六條定義為，在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童（兒童及少年福利法施行細則，2004）。本研究所指之發展遲緩兒童為經醫生鑑定與診斷，在生理、認知、社會、情緒與溝通發展上，有全面或部分遲緩，並領有殘障手冊或發展遲緩證明，且接受個案管理服務者。. 二、外籍媽媽外籍媽媽，係指透過婚姻管道與台灣男子結婚而移民進入台灣地區的東南亞籍女子，包括越南、印尼、菲律賓、柬埔寨、緬甸、泰國等國女子。本研究所稱外籍媽媽，係指來自柬埔寨之女性，並育有未滿六歲確定障礙之兒童。三、新住民女性過去臺灣通常以「外籍新娘、外籍配偶」一詞指稱來自東南亞的跨國婦女，因此種稱謂隱含著歧視的意味，故本研究摒棄「外籍新娘、外籍配偶」稱呼，而改以「新住民女性」稱謂。但對於相關輔導措施之專有名稱，仍維持其稱謂。四、早期療育服務資源依據九十三年公佈之兒童及少年福利法施行細則第五條定義為，早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧（兒童及少年福利法施行細則，2004）。而本研究所指之早期療育服務資源，係指目前社會福利、衛生、教育體系所提供發展遲緩兒童及其家庭的相關服務措施。 6.

(14) 第二章文獻探討本章共分為四節：第一節臺灣新住民之現況與相關研究；第二節新住民女性子女之身心發展；第三節臺灣早期療育服務現況；第四節發展遲緩兒童家庭使用早期療育服務之情況。第一節臺灣新住民之現況與相關研究臺灣社會由於環境結構的變遷，開放了個人選擇伴侶的條件，使得異國聯婚的現象也越見普遍。近十年來，尤以東南亞或大陸新娘最為普遍，而新住民女性的遷入對臺灣人口、社會、文化、經濟造成不少影響（高淑清，2005）。政府及相關單位亦為了協助其早日適應在臺生活並維持其家庭的功能與關係，制定相當多的相關輔導政策。以下簡要說明目前的現況以及所面臨的困境、相關輔導策略。壹、在臺之新住民一、在臺人數：根據內政部統計處 2006 年 1 月之統計通報顯示：自 1987 年 1 月至 2005 年底止，全臺新住民人數為 130,899 人；而至 2006 年 9 月底，全臺新住民總人數（不含大陸、港澳地區）已達 133,182 人（男性 9,780 人；女性 123,402 人）；以越南為 75,191 人最多，其次為印尼，共計為 25,895 人，泰國，有 9,563 人，菲律賓計有 5,688 人，柬埔寨有 4,426 人，其他國家（包括日本、韓國及歐美國家）人數為 11,944 人（內政部戶司，2006）（如圖 2-1），顯示臺閩地區新住民人口有逐漸增加的趨勢。圖 2 -1 臺灣來自東南亞各國新住民人數 80000. 75391. 70000 60000 50000 40000 25895. 30000 20000 10000. 9563. 11844. 5688. 4426. 菲律賓. 柬埔寨. 0 越南. 印尼. 泰國. 7. 其他國家.

(15) 二、生活狀況：根據內政部在民國 92 年之新住民生活狀況調查研究可得知：在臺新住民平均年齡 27 歲，與國人配偶平均年齡差距為 12 歲；其教育程度以國中、初職最多；與國人配偶認識方式以親友介紹為最多，其次為婚姻仲介；其在臺資格則以取得「居留證」最多，分佈縣市以臺北縣居多；而近七成新住民有生育子女，平均每人生育 1.5 個子女，子女健康情形良好，極少數為發展遲緩、身心障礙者；此外，20%新移民參加過生活照顧輔導措施（內政部戶政司，2003）。三、新生嬰兒生母狀況：若以內政部統計處（2006）資料顯示：94 年出生嬰兒數約為 20.6 萬人，其中生母為東南亞籍者 16,337 人占 7.91%，而生母年齡以東南亞籍者 24.37 歲最低。由以上資料顯示，在臺新住民以東南亞女性為主，其中又以越南為最多；分佈縣市則以臺北縣最多；教育程度以國中、初職最多；結婚管道除了婚姻仲介，亦可經親友介紹；生育年齡為 24 歲，為最年輕者，平均生育子女數為 1.5 位；少數參加過生活照顧輔導措施。貳、新住民女性面臨的困境新住民女性雖來自不同的國家，他們到了臺灣之後所面臨的問題都會有許多相似性，根據內政部 2003 年所做「外籍配偶與大陸配偶照顧輔導措施專案報告」指出，國人與新住民、大陸人士之婚姻關係，大多因婚姻感情基礎薄弱、家庭經濟弱勢、社會支持網絡薄弱及家庭地位低落等因素，致衍生以下各種問題（內政部戶政司，2003）包括：因文化差異、風俗習慣不同、語言隔閡、社會制度及價值觀等差異，而易造成生活適應不良，衍生家庭社會問題；生育及優生保健問題，影響人口素質；礙於法律規定，停留期間工作不易，難以改善家計；教育程度低，教養子女困難，對於擔. 8.

(16) 任親職角色並無充分準備，衍生對其下一代之語言學習、學業發展、生活習慣、人際關係及人格發展等教養問題；遭受家庭暴力，社會支持網絡薄弱，因缺乏支持網絡、語言不通、不諳本國法律等顧慮無法求協助者，易持續遭受家庭暴力，而其選擇離家求助者，則將面臨生活陷入困境等。此外，國內許多學者也針對新住民女性來臺後可能會面臨的生活適應問題進行調查研究，多數調查研究顯示，新住民女性在生活適應上會遭遇有關個人方面（如：飲食習慣、天氣、居住環境、生活型態、語言溝通、價值觀、失落感、孤獨感、焦慮、憂鬱、遭受歧視等）；家庭方面（如：照顧者角色的負擔、不良的夫妻關係、婆媳或妯娌相處問題、親友關係、親子關係、子女教養問題、家庭暴力等）與社會方面（如：社會制度、社會支持網絡薄弱、資源網絡的缺乏、優生保健與健保問題、國際形象、經濟弱勢、證件問題、工作權與居留權的限制）等（李瑞金、張美智，2004；林蓉敏，2004；邱方晞，2003；邱汝娜、林維言，2004；翁毓秀，2004；高淑清，2005；莫藜藜、賴佩玲，2004；黃馨慧，2005；鐘重發，2003）。綜合上述所言，跨國際婚姻關係大多容易因文化差異、風俗習慣不同、夫妻年齡差異較大、語言隔閡、婚姻感情基礎薄弱、婚姻價值觀不同、家庭經濟弱勢、社會支持網絡薄弱及社經地位低落等因素，衍生各種問題，如生活適應不良、婚姻與家庭生活失調、教養子女困難、工作不易、社會關係疏離以及遭受家庭暴力等等問題。換言之，新住民女性除了面臨許多生活適應與語言問題外，還面臨婆媳關係、經濟衝突、教養子女、國籍歧視、與教導子女能力不足的種種困境。故為了協助其早日適應在臺生活並維持其家庭的功能與關係，政府及相關單位有必要制定相關輔導政策。參、相關政策的因應根據內政部統計處資料顯示目前國內以超過 13 萬個家庭處於異國婚姻關係中，其中所生的子女亦屬國家未來的主人翁，因此，政府及相關單. 9.

(17) 位有責任協助其及早融入在臺生活並維持其家庭的功能與關係，避免因適應不良而衍生各種家庭及社會問題。故目前政府及相關單位，在重視新住民女性的權益與需求之前提下，擬定相關配套計劃積極推動協助新住民女性家庭。以下僅簡要説明相關的服務措施與方案。內政部於 2003 年「外籍配偶與大陸配偶照顧輔導措施」中以生活適應輔導、醫療優生保健、保障就業權益、提昇教育文化、人身安全保護及健全法令制度等六大重點面向，擬訂三十九項具體措施（內政部戶政司， 2003）；此外，為使「外籍配偶與大陸配偶照顧輔導措施」更為周延完善，內政部將原訂之 6 大重點工作（39 項具體措施），修正增加為 8 大重點工作，其中增加了協助子女教養與落實觀念宣導工作重點，內容包括生活輔導、醫療優生保健、保障就業權益、提升教育文化、協助子女教養、人身安全保護、健全法令制度、加強宣導族群平等與相互尊重觀念等，共計 50 項具體措施，分別由內政部、教育部、外交部、法務部、交通部、衛生署、新聞局、勞委會、大陸委員會、國軍退除役官兵輔導委員會、直轄市及縣（市）政府等相關機關積極辦理（內政部戶政司，2003）；以下針對醫療優生保健與協助子女教養二大重點工作加以說明：一、在醫療優生保健方面包括：輔導加入全民健康保險，提供醫療保障；提供家庭計畫、優生保健及防疫措施指導；補助低收入戶之新住民與大陸配偶產前遺傳診斷及結紮經費等。二、在協助子女教養方面包括：提供嬰幼兒健康保障，將新住民與大陸配偶子女全面納入嬰幼兒健康保障系統；加強辦理兒童發展篩檢工作，以期早期發現、早期治療；辦理發展遲緩兒童早期療育，提供在宅療育或幼托融合教育及托育機構巡迴輔導服務；將其子女之教育輔助納入教育優先區計畫，教育部補助偏遠地區國民小學增設幼稚園經費，讓新住民與大陸配偶之子女提早進入學校教育系統，分擔其教育子女的責任；結合民間團體，辦理弱勢兒童外展服務及親職教育研習；編印多國語言之親職教養手冊，加強宣導親職教育，以提升其正確育 10.

(18) 兒知識及灌輸早期療育觀念等。除此之外，內政部補助各地方政府設立「外籍配偶家庭服務中心」協助新住民女性及早融入社會及辦理新住民女性生活輔導、語言學習及子女課後照顧班，提供整合性之全方位服務，期更有效並積極滿足新住民及其家庭之多元性需求，使其能順利適應我國生活環境，共創多元文化和諧社會 (內政部戶政司，2006；內政部社會司，2006)。而國內許多研究針對新住民女性來臺後面臨的困境亦提出下列因應策略(翁毓秀，2004；張憲庭，2005；蔡榮貴、黃月純，2004；鍾重發，2003)：包括實施婚前健康檢查，增加優生保健知能；主動輸送必要資源，提昇照顧幼兒之能力；辦理新住民女性教育與學習課程，增進中文學習機會；招募、培訓與教育相關教育人員；建立互助關懷網路，避免問題家庭產生；多元文化、價值觀的重視與尊重，增進文化認同感；提昇新住民女性家庭權能，使能克服適應上的困難；新住民女性子女教育與學習之研究等等。綜合上述所言，為了使新住民女性及早融入在臺生活，避免因適應不良而衍生各種家庭及社會問題，故政府及相關單位除了提供新住民女性輔導策略外，亦針對新住民女性子女與家庭擬定相關的輔導策略。簡言之，針對新住民女性提供以家庭為整體的服務，是不可或缺的。. 肆、新住民女性子女教養與子女適應之相關實證研究隨著新住民女性的遽增，也增加許多的第二代子女，但在整個臺灣地區子女生育率普遍降低的現象，卻相對添加了新住民女性第二代的人口比率。而 Minuchin (2002)指出，異國(跨文化)婚姻之子女，對依附關係、獨立、自主、依賴較容易產生問題（引自林平烘，2004）；Goodman 指出跨種族通婚者比同族通婚者較少獲得社會認同，要面對更多的情感衝擊，同時必須忍受整個社會對他們較負面的看待，甚至這類婚生子女在社會認同上也感到困惑(陽琪、楊琬譯，1995)。Bronfenbrenner (1986)指出來自 11.

(19) 兩個不同文化結合婚姻家庭的孩子，他們可能承受比單一文化婚姻結合家庭的孩子更多負面壓力，而且在建立自我的認知方面遭受較大困難，加上社會文化成員的排斥，造成其適應困難及較低的自尊，其前後矛盾的社會化也會導致心理適應失調(引自羅瑞玉，2005)。而新住民女性來臺後背負著傳宗接代的重擔，在生活適應未及，對生兒育女未有充分的準備，缺乏養育知識及教養能力不足之情況下，很快即為人母，對於子女身心發展是否有不利的影響，值得關注。而近年來針對新住民女性子女之研究相當多，尤以 2004 至 2006 為最，研究內容包括學校生活適應、學業成就、教養等問題等。以下將近年來針對新住民女性子女相關之研究，分為教養與學校生活適應兩大面向綜合彙整如下：一、教養方面：劉秀燕(2003)之研究指出新住民女性的子女由於父母管教態度較放任疏忽、家庭成員溝通困難、家庭衝突頻繁及主要照顧者語言能力不好、忙於家務生計等不利因素影響，致使新住民女性子女在行為表現上似乎有負面表現，如打架、遊蕩、頂撞大人等等。且莊聖瓔（2006）的研究發現新住民女性子女的負面行為起因父母教養態度：家庭生活經驗所累積的習性，導致打架、偷竊、不寫功課的負面行為。另一方面，謝慶皇(2004)及陳雅雯(2005)皆提及受限語言文字使用的限制，不易參與子女課業學習活動及受限中文語文程度，而影響其在教導子女課業的信心。二、學校生活適應方面：盧秀芳(2004)探討在臺新住民女性子女家庭環境及學校生活適應研究發現，母親是影響子女語言發展的關鍵人物；家庭社經地位低落是影響子女學校生活的重要因素。再者，許多研究結果中亦顯示家庭社經地位影響學生學校生活適應(林璣萍，2003；張淑猜，2005；陳金蓮，2005；陳雅雯，2005；黃琬玲，2004)。且許多相關研究亦提及新住民女性子女在學業表現上確實較為低落、語言程度較差、有偏差行為等(吳錦惠，2005； 12.

(20) 柯淑慧，2005；張碧珊，2006；鍾文悌，2005 鍾鳳嬌、王國川，2004)。除此之外，李怡慧(2004)、陳金蓮(2005)及陳玉娟(2006)之研究發現新住民女性子女普遍缺乏自信、自我評價較低等情形；而劉秀琪(2004)之研究發現新住民育齡婦女的育嬰知識得分低於臺灣及大陸籍。綜合上述研究，可得知新住民女性子女之教養與學校生活適應上面臨的難題有五，一是缺乏育嬰知識，不易勝任親職責任；二是社經地位低落，而影響子女學習適應；三是受限語言及文字的隔閡，導致子女學習發展受限；四是子女學習成就低落，肩負家中教導之責任，在經濟及能力上皆無力協助，需要教育體系協助；五是子女自我概念上有較低的自我評價，子女普遍缺乏自信。然而亦有相關研究結果有不同的發現，新住民女性子女的學習表現或適應，並非如同社會存在的偏頗刻板印象所述，於林盈弟（2006）的研究指出，新住民子女學校生活適應狀況良好；子女的學習態度正向，學業成就良好。而王瑞壎（2004）、周秀潔（2005）與施奈良（2005）的研究亦指出，新住民子女的學習適應良好與一般學童並無不同。由上述可知，雖有相關研究發現，新住民女性子女在生活適應、學習成就表現良好(周秀潔，2005；林盈弟，2006；柯麗貞，2006；陳雅雯， 2005；陳碧容，2004；陳湘淇，2004；謝慶皇，2004)，但有學者提及處於低社經地位的兒童易出現發展遲緩的現象(Shonkoff & Meisels,1990；紀金山、宋民麗，2004)。而新住民女性家庭易存有文化差異、語言隔閡、感情基礎薄弱、來臺後很快即生子、缺乏育兒知識、缺乏支持網絡、優生保健等問題，且多數居社會之弱勢，其子女處於文化不利的環境下，可能影響其發展，故若以「預防重於治療」之觀點論之，及早提供適宜的支援協助與介入，以預防問題浮現與及時解決問題是最首要的。. 13.

(21) 第二節新住民女性子女之身心發展發展（development）係指個體由出生至死亡期間，身心各方面在組織、結構、形狀、功能等，不斷增進的歷程（溫世頌，2005）。而兒童發展是一個複雜的先天與後天因素交互作用的歷程，除了生理因素之外，後天環境因素對於幼兒發展的影響更是不可忽視的一個要素。此外，近年來在發展模式的概念上已經逐漸提及社會文化對嬰幼兒發展的影響 (Bronfenbrenner,1997；引自 Coll, Magnuson,2000)。根據美國全國性長期追蹤研究發現，生於貧窮家庭的孩子，比來自於非貧窮家庭的孩子更容易出現學習障礙與發展遲緩（Brooks-Gunn & Duncan,1997；Wagner, Spiker & Linn,2002）。貧窮與較差的學業表現之間的關係是容易被瞭解的，但很多其他潛在的因素是造成發展遲緩的原因，如：出生體重過低、單親家庭、不適當的教養、壓力的增加、稀少的資源和較少的支持系統和服務（Huston, McLoyd & Garcia Coll,1994； Schorr,1988；引自 Bryant & Maxwell,1997）。而專家學者也一致主張貧窮家庭孩子們出生後所體驗的「文化刺激剝奪（Cultural Deprivation）」（Chase-Lansnsdale P., Vinovskis,1995；引自張明慧，2005）與孩子們呈現各項生理問題以及情緒、行為，包括發展遲緩在內的學習、認知發展、人際社會各層面問題有著密切關聯。而新住民女性家庭之結構組織較一般的家庭特殊，許多相關研究與文獻顯示跨國際婚姻中，存有配偶年齡差距大、結婚年齡偏低、優生遺傳問題、教育程度、社經地位低、家庭經濟壓力、來臺後很快即生子、缺乏育兒知識、文化刺激不足、缺乏支持網絡、資源運用能力不足等因素，使得新住民女性之子女，不管是在先天或後天環境上皆處於高危險的環境，因而易落入發展遲緩或先天缺陷高危險群等威脅（內政部，2003；王美惠， 2005；吳秀照，2004；邱方晞，2003；莫藜藜、賴珮玲，2004；張杏如， 14.

(22) 2004；陳佩足、陳小云，2003；鐘重發，2003）。此外，外籍媽媽疏於產檢，未具優生保健觀念，因此生出智能障礙或帶有其他遺傳疾病的嬰兒機率較高，甚至產程出問題導致腦部窒息缺氧等情形屢見不鮮（林蓉敏， 2004）。回顧國內針對新住民子女身心理發展狀況之研究並不多，以下針對相關研究做進一步的探討：陳展航、遲景上（2002）以立意取樣的方式，針對前來臺中榮民總醫院評估是否為發展遲緩之新住民女性子女作為研究對象，研究發現新住民女性之子女確實比本國配偶子女有較高的比例會發生發展遲緩現象，尤以語言遲緩最多。江亮演、陳燕偵和黃稚純（2004）於高雄長庚醫院研究高屏地區 109 對新住民女性與子女的身心狀態，結果發現：新住民女性的下一代，有 25% 出現發展遲緩現象，其中大多屬邊緣與輕度障礙（引自鍾鳳嬌、王國川， 2004）。鍾鳳嬌、王國川（2004）針對 115 位四歲至十歲的新住民女性子女在語文、心智能力發展及學習狀況之研究發現，子女語文程度發展是參差不齊的，且有少部份的新住民女性子女的語文能力是屬發展遲滯的；且各個年齡組兒童的心智能力發展均稍微偏低狀況。然而曾華源、張秀玉、賴玫凰（2003）比較東南亞籍與本籍女性配偶子女發展遲緩之比例發現：已進入早期療育通報轉介中心之新住民女性配偶其子女被確認發展遲緩兒童之比例，比起本籍女性配偶子女高出 3~7%，但更進一步將國籍與發展遲緩類別進行分析比較，發現國籍不同與動作、認知與語言三項遲緩類別並無相關，也無差異存在，亦即已進入早期療育通報中心之新住民女性其子女並非是發展遲緩之高危險群。且中華民國發展遲緩兒童早期療育協會（2003）針對南投新住民女性二至六歲 791 位之子女，進行「到宅訪視與兒童發展篩檢」中發現經過「複篩」之後，仍呈 15.

(23) 現發展遲緩之兒童為 47 人，佔總篩檢量之 5%。而因為先天性疾病和早產兒導致發展遲緩之比率極低，且在「認知能力」、「語言溝通能力」、「生活能力及社會性」等單項發展有較遲滯的情形，更確認新住民女性子女之遲緩情形大都受到後天環境之不利因素影響（引自張秀玉等，2003）。再者，洪宜盈（2005）跨國婚姻婦女所生育子女之健康狀況及其相關因素分析之研究發現，國籍別對子女健康狀況的影響未達顯著差異，反而是不健康的本國男子，其子女健康狀況較容易患有發展遲緩、身心障礙或重大傷病。盡管相關研究結果不盡相同，但生理與環境的相對弱勢對於新住民女性子女之發展與教育可能出現危機。而新住民女性子女常見的發展危機如（鐘重發，2003）：營養不良、生長發育遲緩、健康紀錄不週及缺乏、刺激不足、不知如何服藥及照顧、兒童傷害、疏忽虐待、語言發展遲緩、語言溝通障礙、情緒未分化等。雖然目前尚無法定論新住民女性所生之子女是否為發展遲緩的高危險群，但發展乃受「遺傳與環境」、「成熟與學習」因素的影響。而 Simpon 等人（2003）發現父母教育程度越低，兒童發生發展遲緩的機率越高； Shonkoff & Meisels（1990）亦提及處於低社經地位的兒童容易出現發展遲緩的現象。再者，紀金山、宋民麗（2004）根據旗山地區 0 到 6 歲幼兒人口調查資料檔，探討影響發展遲緩兒童發生的因素發現，在兒童家庭社會背景因素中，父親教育程度愈低和經濟情況愈差，發展遲緩兒童的發生率明顯較高。此外，許多文獻提及，新住民女性家庭為社會之弱勢，可能因語言障礙、資訊不足、缺乏優生保健觀念、社會資源使用的能力，再加上來臺後很快的懷孕生子…等因素，而影響其子女的身心發展（王美惠，2005；吳秀照，2004；林蓉敏，2004；翁毓秀，2004；張如杏，2004；莫藜藜、賴珮玲，2004；劉秀燕，2003；鍾重發、張正正，2006；羅瑞玉，2005）。因此，近年來為了因應新住民女性所帶來的衝擊，對於新住民女性及其子 16.

(24) 女與家庭之相關研究、輔導策略也接踵而至。但大部份著墨於新住民女性的生活適應、生活需求、子女教養、學業表現等問題，而未提及有發展遲緩兒童之新住民家庭使用早期療育相關資源的情況。故當新住民女性家庭出現發展遲緩兒時，與一般的家庭會有何不同？使用當前相關的療育資源的情形為何？使用時是否遭遇到困境？如何面對所遭遇的困境…等，種種的疑慮皆值得進一步的探討。. 17.

(25) 第三節臺灣早期療育服務現況民國 81 年以前政府未有明確之早期發現與早期療育制度，多虧民間單位如教會附設的福利機構、社會福利機構、教養院以及醫院提供零星的服務。隨著國內經濟起飛與社會多元化，國民教育水準日漸提高，有特殊教育需求之發展遲緩兒童亦日受重視。民國 82 年為我國早期療育服務發展之啟動期，首先是兒童福利法的修訂，使得早期療育服務有法源依據，接著政府部門也開始針對早期療育服務做規劃與推動（中華民國發展遲緩兒童基金會，2000）。隨著兒童及少年福利法、兒童及少年福利法施行細則、身心障礙者保護法、特殊教育法、特殊教育法施行細則等法令之制定與修訂、早期療育服務得到了法源的基礎；一方面，在法律上定義了發展遲緩與早期療育服務，另一方面也定義了相關服務的內容（郭煌宗、林美瑗、李欣靜，2003）。此節針對早期療育內涵與服務現況加以探討。壹、早期療育內涵與相關法規一、早期療育之定義何為早期療育？依我國兒童及少年福利法施行細則第五條規定「本法所稱早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。經早期療育後仍不能改善者，輔導其依身心障礙者保護法相關規定申請身心障礙鑑定」（內政部， 2004）。許多學者認為早期療育是種人性化、主動且為專業整合性的服務，針對出生至六歲的嬰幼兒及其家庭，就其各種醫療、教育、家庭及社會的相關問題，透過跨體系、跨專業之社會福利、醫療衛生、教育等，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務與照顧，以預防性的觀點培育發展遲緩兒童，使其障礙狀況減至最低，培育幼兒健全就學與適應能 18.

(26) 力，以期有效減低長期社會成本的防患未然的工作（郭煌宗，1996；陳任建、路蓮婷，2003；萬育維、莊凰如，1995；鍾育志，2000；Bailey & Wolery,1992）。綜合上述法規與學者對早期療育之看法，可以瞭解早期療育是針對有發展遲緩現象的嬰幼兒及其家庭提供醫療團隊評估、診斷、治療、教育、復健與社會支持之服務，目的在於經由早期療育的介入，以減輕其障礙程度或使其回歸正常，也就是充分的發揮「早期發現以利早期治療」之核心精神。二、早期療育之重要性發展（development）是指人們在成長的過程之中，身體上會產生持續一生的變化，包括身高、體重、心理、智能等的變化現象，尤其在童年時期最為明顯，這些變化稱為發展。而發展遲緩之原因為中樞神經系統在形成和發展過程中，結構形成不完整或受到損傷，進一步造成中樞神經系統功能異常，使得兒童無法擁有一般兒童在一定年齡所該擁有的能力（郭煌宗，1998）。於大腦的研究發現，在生命最初的幾年，腦細胞會形成大部分的連結，此時的腦細胞有最大的可塑性。健康的早期大腦發展對於發展軌道的建立是非常重要的，再者，兒童亦在這最初的幾年發展出對學習的態度（Sandall, McLean, Santos,& Smith,2000）。而Eliot（2000）認為幼兒期發展直接且永久影響其大腦構造與後來的功能。且Meisls（1989）指出早期療育的理由乃是基於嬰兒智能和發展能力是動態的，且能被外在事件影響，包括特殊設計的介入。除此之外，Barry（1997）認為早期療育有極為重要的貢獻，能促進障礙兒童及家庭的生活品質，而施怡廷（1998）亦指出早期療育不但能協助家長改善並增強親子關係、支持協助家長在幫助孩童改善發展障礙並能提供家庭資訊並賦予權利，使父母得以更有效使用社區資源等功用，且透過 19.

(27) 父母積極參與投入與配合兒童的療育，將可提高服務連結的效果。綜合上述所言可知，早期療育不僅能改善兒童的發展障礙，亦能提供家庭資源與經濟協助，協助家庭參與兒童的療育並促進親子關係，改善生活品質，因此早期療育對發展遲緩兒童及其家庭是重要的，故有實施之重要性與必要性。三、早期療育之對象早期療育乃是針對有特殊需求之嬰幼兒及其家庭所提供的服務，而早期療育的對象可包含下列幾種（何華國，2006；易曼，2004；蔣明珊、沈慶盈，2000；Shonkoff & Meisels,1990）：（一）身心障礙兒：有明確的生理或心智方面的功能損傷，如：智能障礙及各種感官及機能障礙、遺傳異常代謝異常、情緒障礙等。（二）發展遲緩兒：可能只是發展速度較慢，一段時間後就可以逐漸趕上同齡幼兒的發展。但亦可能落後的現象持續存在，形成某類型的身心障礙。（三）高危險群嬰幼兒：孩子在各方面的發展被預期如未介入可能會有發展落後或明顯障礙的現象。如：早產兒、低體重兒、嬰兒期長期臥床病童、受虐兒、以及家庭因社經、教育水平較低、或家長有智能或精神方面的問題，而導致語言文化刺激貧乏的嬰幼兒。（四）上述嬰幼兒家庭：早期療育受惠者不僅是幼兒本身，其家庭亦為服務對象。由上述可知，早期療育的服務對象除了身心障礙、發展遲緩、高危險群外還包括上述三者之家庭。四、早期療育相關法令隨著民國 82 年兒童福利法修正案的公佈實施，特殊兒童的早期療育服務已成為我國一項既定的福利政策，其內容主要在於整合衛生、福利與教育三大領域的社會集體力量，來解決特殊兒童及其家庭的問題，達到社會. 20.

(28) 福利中分配（redisrtibutive）的效果（黃惠如、何立博，2002）。我國早期療育的實施，其具體的法令基礎散見於憲法增修條文、身心障礙者保護法、兒童及青少年福利法、特殊教育法、幼稚教育法等及其相關的施行細則（何華國，2006）。以下歸納整理我國早療育服務之相關法令依據：表 2–1 早期療育服務之相關法令依據法規兒童及少年福利. 規定早期療育之相關服務 1.早期療育對象:施行細則第 6 條. 法（內政部，2003） 2.早期發現與通報:第 19 條、第 22 條、第 23 條、兒童及少年福利. 施行細則第 7 條。. 法施行細則（內政 3.醫療、就學、適當安置:第 4 條、第 19 條、第 20 條、部，2004）. 第 21 條、第 23 條、施行細則第 5 條。. 身心障礙者保護. 1.預防:第 5 條. 法（內政部，2004） 2.早期療育對象:第 3 條、第 14 條 3.早期發現與通報:第 14 條 4.醫療、就學、適當安置:第 15 條、第 17 條、第 21 條 5.補助:第 18 條、第 19 條、第 20 條、第 22 條、第 38 條 6.居家、社區、轉銜服務:第 40 條、第 41 條、第 42 條特殊教育法（教育 1.早期療育對象:第 3 條、第 9 條部，2004）. 2.醫療、就學、適當安置: 第 5 條、第 6 條、第 7 條、. 特殊教育法施行. 第 13 條、第 14 條、第 17 條、第 22 條、第 24 條、第 25 條、. 細則（教育部，. 第 27 條、施行細則第 3 條、第 7 條、第 18 條、第 19 條. 2003）幼稚教育法（教育 1.對象:第 2 條部，2003）. 2.就學、安置: 第 3 條、施行細則第 4 條. 幼稚教育法施行細則（教育部，2002）資料來源：研究者整理由上述可知我國早期療育服務之相關法令，定義了發展遲緩與早期療育服務，亦定義了發展遲緩兒童福利服務的內容，包括：發現、通報轉介、安置、療育、轉銜及其他相關服務等。 21.

(29) 貳、早期療育服務之流程與內容早期療育的服務系統包含發現與通報、評估與診斷、轉介與安置等項目，涉及醫療、教育與社政體系。而各體系各司其職，各有其主責之部分，以下針對服務流程與各體系所主責之部分加以說明之。一、早期療育服務流程早期療育服務流程是一種制度化與連續性的服務，包含發現、初篩、通報、轉介、評估、療育安置及家庭支持等。而郭煌宗(1996)指出早期療育是利用多專業整合性服務，解決零至六歲發展遲緩或發展障礙幼兒的各種醫療、教育、家庭及社會的相關問題，一方面藉由早期治療以協助解決其相關問題，另一方面則可開發孩子的潛力，減低日後障礙的程度，並有效減少長期的社會成本，所採用的一種人性化、主動而完整的關切服務系統。故早期療育服務是一種連續性的服務，於「發展遲緩兒童早期療育實施方案」中將早期療育服務流程分作通報→轉介→聯合評估（鑑定）→轉介→療育服務等幾個服務流程，並將每一個服務流程應提供的服務內容做了簡單的界定，目前國內早期療育服務的流程與內容也以此方案的界定為參考標準（張秀玉，2002）。基本上可將臺灣地區早期療育服務歸納為發現、通報、轉介、聯合評估、療育服務等流程，如圖 2-2 所示（內政部社會司，1997；中華民國發展遲緩兒童基金會，2000；李鳳紋，2003；周宜卿、童伊迪，2003；林碧玉，1999；黃秀梨、邱怡玟，1999；萬育維、莊凰如，1995；鄒國蘇，1997；鄭善明，2004；鍾育志，2000）。. 22.

(30) 圖 2-2 早期療育服務流程來源：. 發現. 1.經由醫院或診所：產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診 2.經由公共衛生護士 3.經由家長、教育和社會福利單位. 通報. 工具： 1.0~6 歲兒童發展行為評估量表（CCDI） 2.兒童發展里程碑 3.簡易兒童發展量表 4.零歲到六歲兒童發展篩檢量表 5.丹佛發展篩檢測驗（DDST）. 由通報者通報到發展遲緩兒童通報轉介中心（派個案管理員，提供個案管理服務）. 未評估者→評估轉介轉介至發展. 巳評估者→療育安置轉介. 遲緩兒童聯合評估中心。. 轉介至適當的醫療或教育單. 轉介. 位（擬定 IFSP、IEP）。. 由發展遲緩兒童聯合評估中心進行診斷鑑定。. 聯合評估. 療育服務. 工具： 1.貝萊嬰兒發展量表第二版（BSID-II） 2.WPPSI-R 3.嬰幼兒綜合發展測驗. 醫療服務：. 教育服務：. 醫院或復健診所提供時制式療育. 認知、動作、溝通表達、社會能力、巡迴輔導、轉銜服務、到宅服務…等。. 家庭服務：經濟補助、交通、臨時托育、家庭功能重建…等。. 每 3~6 個月追蹤一次. 追蹤與結案. 1.追蹤療育服務提供情形。 2.發展遲緩兒童需求改變。 3.個案搬遷轉案至當地相關機關，並結案。 4.個案入小學，辦理緩讀或進行轉銜計畫。 23.

(31) 二、早期療育服務內容早期療育除了有關醫療、教育的領域外，也關乎整體的福利服網絡的建構及輸送，這三大部分可說是早期療育工作的主軸（莊凰如，1996）。而目前我國早期療育服務工作乃針對六歲前身心障礙兒童及其家庭所提供的服務，根據我國兒童及少年福利法第二十二條規定「各類兒童及少年福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣(市)主管機關。直轄市、縣(市)主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務」，第二十三條「政府對發展遲緩兒童，應按其需要，給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧。父母、監護人或其他實際照顧兒童之人，應配合前項政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧。早期療育所需之篩檢、通報、評估、治療、教育等各項服務之銜接及協調機制，由中央主管機關會同衛生、教育主管機關規劃辦理」（內政部，2003）。而早期療育最主要的目的是藉由早期的治療、教育與家庭支持等服務方案的介入，協助發展遲緩兒童及其家庭可以有能力面對因為孩子遲緩的生理狀況，所帶來的相關挑戰與問題，並且可以經由早期療育的提供，使發展遲緩兒童的遲緩程度不至於惡化，甚至獲得改善（張秀玉，2003）。由上述早期療育服務流程及內政部「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」中，可瞭解目前臺灣早期療育服務內容至少包括預防、早期發現與篩檢、通報與轉介、聯合評估、療育服務等。而根據兒童及少年福利法施行細則第五條規定「早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧」，故可知早期療育乃是結合醫療、教育、社政共同提供零到六歲發展遲緩兒童適切之服務，而此三領域各有其主責之部分，以下針對此三領域所負責之部分加以說明之。 24.

(32) （一）醫療衛生系統：目前醫療衛生主責的部分包括：預防、發現與篩檢、聯合評估、療育服務等方面，以下分別說明之。 1.預防此階段工作重點應放在健康促進及特殊保護，由全民著手，加強各種相關知識的宣導，例如避免近親結婚、婚前健康檢查之執行、優生保健…等。而疾病的預防為醫療保健最高目標，對於能預防的兒童發展遲緩之導因，自一開始便應加強注意防範，而預防服務內容包括（邱怡玟、黃秀梨，1999；許天威，2004；鄒國蘇，1997；鍾育志，2000）：（1）產前：除了加強宣導相關知識之外，產前需教導防範早產及各種感染，並加強孕婦產前照護，減少高危機群新生兒的誕生；（2）生產時：應著重產傷的預防及各種緊急狀況的急救處理、完善的生產照顧，均有助於減少發展遲緩兒童發生之機率；（3）產後：則要重視營養、疾病預防、施行預防注射以及提供良好的兒童成長環境和文化刺激。 2.早期發現與篩檢篩檢（Screening）應為評估及治療過程中的第一個步驟。篩檢評量可以快速而有效地決定幼兒是否需要接受進一步的評估（傅秀媚， 1999）。且「發現與篩檢」是密不可分的，早期療育的契機在於早期發現以利早期治療，有機會接觸兒童的所有人員，都應負有及早發展兒童發展遲緩的責任，包括父母本身、醫療人員、教保人員以及社服人員，應於平時觀察兒童是否有身心發展異常的情形。國內臨床上可經由產前檢查、新生兒先天性代謝異常篩檢、高危險性嬰幼兒之監測及嬰幼兒的發展追蹤、嬰幼兒健康檢查、幼兒遊戲篩檢活動、社區親職教育的提供與公共衛生教育的實施等方式，以發現兒童是否有發展遲緩方面的問題（內政部社會司，1997；連心瑜、吳亭芳、陳麗如、毛新春，2005；孫世恆， 2006；傅秀媚，1999；鄒國蘇，1997；鄭善明，2004；鍾育志，2000）。 25.

(33) 除此之外，教育、保育機構亦針對 3~6 歲兒童入機構時，配合衛生單位要求出示身心健康紀錄卡，並至少兩年做一次全面性身心發展檢查，如辦理學前兒童發展篩檢，並建立其健康資料，適時轉介就醫等健康管理制度。 3.聯合評估發展遲緩兒童在初步篩檢若發現有疑似發展遲緩的現象，便要轉介至醫院進行醫療診斷的工作。而聯合評估中心的設置，在國際上是台灣的特色（郭煌宗、蔡明瑀、連婅妢、翁士恆、潘雨辰，2003）。行政院衛生署為了協助發展遲緩兒童早日回歸主流社會之宗旨，及落實醫療服務之「早期發展、早期治療」的精神，在民國86年於國內北、中、南、高、東區，各地區輔導五家教學醫院設置「發展遲緩兒童聯合評估中心」，來推動發展遲緩兒童醫療相關業務（雷游秀華，2004）。自86年至94年底為止，發展遲緩兒童聯合評估中心共計有23家。此外，在「發展遲緩兒童聯合評估中心」名稱部分，為避免兒童被標籤化(黃千芬，2005)，自民國94年7月 27日將遲緩二字刪除，更名為「兒童發展聯合評估中心」（王于欣，2006）。目前國內發展遲緩兒童聯合評估的方式，包括聯合門診與一般門診，聯合門診的診斷方式，是經由醫療專業團隊聯合會診的方式進行，評估鑑定的科別包含小兒心智科（小兒精神科）、小兒神經科、耳鼻喉科與復健科，及後線的物理治療師、職能治療師、語言治療師、社會工作師、心理治療師、特教老師等，視每一位發展兒童的狀況決定由哪些科別或治療師進行評估（張秀玉，2003）。此階段需進行的工作內容包括：進行發展遲緩兒童的診斷、完整之症狀功能評估、處遇計畫等工作，以便評估發展兒童各方式的發展狀況；並將評鑑報告提供各通報轉介中心，進行後續的療育安置計畫的參考（趙慈慧，2000；羅惠玲，2000；引自張秀玉，2003）。再者，在 2006 內政部兒童局修訂之「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」中，聯合評估項目中之採行措施明確指出，每一縣市至少設置一所 26.

(34) 聯合評估中心或建立聯合評估機制，並輔導公、私立醫院規劃組成發展遲緩兒童聯合評估團隊，辦理聯合評估服務事宜，增加評估的可近性；輔導聯合評估團隊於個案評估日起四至八週內，填具綜合報告書，提供家長及當地通報轉介中心，以利後續服務之進行（內政部兒童局，2006）。而在 95 年度衛生署照護處長期照護社區化經費，在立法院被刪除一億三千三百萬，連帶影響的是在醫院內已經設置十年，由衛生署委託辦理的「兒童聯合評估中心」計劃，不是關門大吉就是縮編裁員。只剩四家苦撐著編制不緊縮，服務不刪減，有二分之一醫院已經關閉此中心，其他醫院縮編並減少服務量。在醫療資源不足下，聯合評估中心無預警停擺、空轉，更增添發展遲緩兒童接受評估鑑定時，長途奔波之苦。（中華民國智障者家長總會，2006）。 4.療育服務在發展遲緩兒童接受醫療單位評估鑑定，確定發展遲緩的事實後，便由各直轄市、縣（市）政府通報及轉介中心之社工人員依個案情況轉介適當的療育單位（張秀玉，2003）。而醫療方面主要的工作在辦理早期療育鑑定與復健醫療服務，包括：評估鑑定、一般或特殊醫療、物理、職能與聽語治療、感覺統合、營養指導、心理與行為治療…等醫療服務。而目前從事發展遲緩兒童之鑑定與療育的醫療單位包括各醫院的健兒門診、小兒科、小兒心智科、小兒神經科、復健科等單位，從相關的醫療、教育及社會福利機構所發行的資源手冊中可得知服務提供的醫療院所、科別、服務項目等資訊（黃淑文、林雅雯，1999）。若以接受療育的地點區分可分為：（1）醫院鐘點式服務；（2）醫院日間服務；（3）機構鐘點式服務，以下分別說明之（林美瑗，2006；易曼， 2004；莊瓊惠，2006）：（1）醫院鐘點式服務：一般醫療院所（醫院或復健中心）對於特殊需求幼兒部份是提供一對一的專業治療服務，此模式的優點在於醫院內有充足 27.

(35) 的醫療設備及專業的治療人員，幼兒可以享受最好的專業服務，但是卻相當的耗費家長的時間及精力。而目前醫院鐘點式服務由「健保給付制度」來支持孩子接受療育，有一小部份需要家長自費時，可透過各縣市政府委託之「早期療育個案管理中心」，代為申請該縣市政府提供的「療育補助費」。（2）醫院日間服務：即指某家醫院特別爲某種類型發展遲緩兒童所提供的日間托育型態的療育，由於醫院的空間與環境，並不適合各類型發展遲緩兒童做長時間的日托。目前以心智科或兒童精神科提供自閉症兒童日間服務較為普遍，比較代表性的是，林口長庚兒童醫院、宜蘭聖母醫院等，在專科醫師和臨床心理師的密切配合之下，針對有自閉症傾向的孩子提供這項服務。（3）早期療育相關機構：一些辦理早期療育相關業務的機構，例如通報中心/個管中心，以及私人或家長成立的基金會、家長團體療育中心，都會在其中心附設時段性服務，提供家長就近取得服務之便利。這些機構也都結合心理、語言、物理、職能等專業人員之資源，隨時提供家長個別諮詢服務，並舉辦家長團體或親職講座。在國內二歲半以下的嬰幼兒大多以一對一的方式接受療育，通常也會有家長或是主要照顧者陪同一起上課，每周上課一至二次，每次六十至九十分鐘。目前國內機構有提供此方式的單位以臺北的第一社會福利基金會、臺中瑪利亞社會福利基金會、臺北心路社會福利基金會、玉井的德蘭啟智中心、伊甸鳳山早療中心、臺東救心教養院等日間托育機構有提供。簡言之，衛生醫療單位主責發展遲緩兒童之預防、早期發現、鑑定與療育等工作，肩負整個早期療育服務之極大部份，因此，醫療衛生單位於早期療育中扮演著舉足輕重之角色。（二）教育系統：教育單位亦是提供療育服務的單位，其主要的工作除了提供早期的安置 28.

(36) 服務外，尚包括：認知訓練、動作、溝通表達、社會能力、遊戲與為障礙兒童擬定個別化教育方案、以及提供回歸主流、融合教育之學習方式、轉銜服務、親職教育…等服務。若以接受療育的地點又可區分為：（1）融合式幼托機構；（2）特殊教育機構：如發展中心或啟智中心；（3）學前特教班；（4）到宅服務等，以下針對各項說明之（易曼，2004；林美瑗，2006；俞人鳳，2003；莊瓊惠，2006；許天威，2004；楊美華，2004）： 1.融合式幼托機構特殊教育法施行細則中，明白指出學前階段的特殊幼兒應該與普通幼兒一起就學為原則，法令中雖然沒有爲融合教育做明確的定義，但是融合教育的理念已經展開，並且成為目前臺灣學前特殊教育最新的趨勢；且此種模式是最符合社區化和常態化的一種方式。如今在政府大力鼓勵之下，一般公私立幼托園所收托特殊幼兒已經在臺灣各鄉城普遍可見，未來將有更多特殊幼兒的家庭會選擇融合教育模式。除此之外，兒童局在民國 91 年推動收托發展遲緩兒童之幼托園所的專業團隊巡迴輔導，專業人員利用定期的巡迴輔導方式進入班級與教師做個別化教育計畫的討論，並協助解決教師在教導特殊幼兒上的難處及相關問題，使發展遲緩兒童獲得最佳教育服務。 2.特教機構/早期療育中心特教機構/早療中心以收托 3 歲以上至入小學前中重度障礙的兒童為主，部分機構有收托 3 歲以下幼兒。大部分機構是廣收各類障別兒童，少部份則以單一類別為主。機構多要求領有殘障手冊或發展遲緩證明者始可申請，並需經由機構內專業人員評估適合機構式服務者。特教機構之服務項目包括：個案管理、療育教學服務、入學轉銜服務、家長服務、出版服務、輔具服務等。. 29.

(37) 3.學前特教班自民國86年特殊教育法通過特殊教育服務向下延伸至3歲，教育部逐在民國87年提出「發展與改進特殊教育計畫」，並特別鼓勵及補助公私立幼稚園設置學前特教班，3~6歲特殊需求幼兒從此有更多的機會進入教育系統接受特殊教育服務。學前特教班收托3~6歲領有發展遲緩證明或障礙手冊的兒童，且必須設籍該縣市，並經評估後認為適合安置於學前特教班。而學前特教班的教學模式可分為：自足式教學、回歸式教學、反回歸教學。 4.在宅療育服務對孩子而言，家庭活動是最為熟悉與可預期的，早期療育服務人員將服務帶到孩子的家中，減少交通的勞頓，讓孩子在最自然的情境中接受早期療育。其服務的對象包括：重度障礙、孩子年紀幼小、主要照顧者親職能力差、經濟困窘、交通偏遠及主要照顧者因隔代教養、新住民女性、單親、或其他家庭因素，而影響遲緩兒的療育功效者，安排專業人員至家中提供到宅服務。而服務內容包括：提供團隊到宅療育評估、提昇主要照顧者之教養知能、親職教育輔導、各項療育訓練、資源連結、家庭成員情緒支持、服務諮詢等等。目前國內機構有提供此項服務的單位有中華民國發展遲緩兒童基金會、新竹私立仁愛啟智中心、伊甸社會福利基金會等等。簡言之，透過適切的教育訓練，除可減緩遲緩兒各方面的發展障礙程度，同時可促進其生活自理及社會適應能力，為其日後入學作準備，因此，教育系統所提供之多元療育服務亦是不可或缺的一部份。（三）社政系統：於早期療育服務內容中，除了通報與轉介為社政系統所主責之外，亦包括療育服務，以下針對其主責之部分說明之： 1.通報與轉介發展遲緩兒童之通報採責任報制，家長及相關人員發現兒童有疑似發展遲緩的問題時，應向通報轉介中心工作人員進行通報（周宜卿、童伊迪， 30.

(38) 2003）。兒童及少年福利法第二十二條規定「各類兒童及少年福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣 (市) 主管機關」（內政部，2003）。當個發現個案有發展遲緩的現象需要協助之後，除了通報之外，並將資料予以建檔管理，更重要的是轉介到適當的服務單位，使個案能夠盡快的到相關協助。根據中華民國發展遲緩兒童早期療育協助於 2006 年 3 月所做的一份調查，總計目前全臺灣有五十六個早期療育通報轉介及個案管理中心在推動早期療育服務（林美瑗，2006），這些中心都是由各縣市政府專案成立自辦或委託民間單位承辦的方案業務。且每個通報轉介曁個案管理中心的主要服務內容，幾乎都是遵循兒童局之早期療育服務實施方案，擬定計畫執行之。林惠芳（2001）整理各縣市早期療育服務通報轉介中心的服務內容，包括一般性服務與增設性服務內容，其中一般性服務內容有受理通報、個案諮詢、宣導服務及資源轉介；增設性的服務內容有協助評估、親職教育、成長團體、研習訓練、費用補助、轉銜服務、巡迴輔導、家庭訪視、個案初篩、安置追蹤、到宅服務、建立通報網絡、網頁與資料庫系統、行政協調、特教服務、個案管理、日間托育、研究與開發、專業團隊評估、家庭諮詢等服務。雖然目前各縣市都已經成立了「發展遲緩兒童早期療育通報轉介暨個案管理中心」，負責該縣市遲緩兒之早期療育服務，但並不是毎個早期療育通報轉介中心都能夠達到委託合約的預期效益（梁忠詔，2006）。然而，在早期療育的服務範疇中，通報轉介中心的服務，使發展遲緩兒童家庭能及時瞭解相關的支援、福利，對於發展遲緩兒童未來服務規劃有清楚明確的指引方針。 2.療育服務自民國 82 年新修訂的兒童福利法及施行細則，明訂提供早期療育並確立各專業的職責所在後，社政單位的主要任務被賦與加強早期療育各項制 31.

(39) 度的建立、督促各專業人員執行各項服務的責任（黃淑文、林雅雯，1999）。而社會福利所提供之服務包括：經濟支持、交通補助、喘息服務（臨時托育）、教育補助、家庭功能重建、社會支持網路建構、資源整合與協調、家庭服務之提供…等服務。就服務內涵而言，政府單位之社會局提供發展遲緩兒童家庭療育補助、交通補助、生活輔助器具補助及健保保費自付額補助，以彌補其經濟上的額外支出，並對提供服務的療育機構及托兒單位提供補助，充分發揮經濟支持者的角色；民間機構部分，則展現其多元特質，依據各機構不同的服務宗旨及特性，提供療育以外的不同型態之家庭支持服務，如成立發展遲緩兒童家長團體等等（俞人鳳，2003）。簡言之，早期療育服務具有一定的流程與角色功能，是一套專為發展遲緩兒童擬定的服務程序。而現有的早療育服務內容相當多元，茲將上述早期療育服務之內容歸納整理如下表 2-2 所示。. 32.

(40) 表 2-2 早期療育服務內容工作分析. 預防. 項目相關知識宣導婚前、產前檢查生產照顧健兒門診衛教. 生產時 0-6 （月） 0-2 （月） 0-6. 醫療醫療. 托兒所. 3-6. 醫療、社政. 幼稚園. 3-6. 醫療、教育. 新生兒追蹤. 0-6. 醫療. ＊定期作完整之生、心理發展追蹤＊關注環境不利、外來移民家庭之兒童、孤兒、受虐兒. ＊及早發現或治療. 醫療醫療. 高危非生理問題險. 0-6. 醫療、社政. 父母、褓母教育. 0-6. 醫療、社政、教育. 0-6. 醫療. 0-6. 社政. 0-3. 醫療. 3-6. 醫療. 0~6. 醫療. 3-6. 教育. 0-6. 教育. 3-6. 教育. 聯合評估鑑定評估轉介通報轉介通報個別治療. 早期療育服務. 內容＊如何預防發展遲緩兒童之發生＊及早發現、預防或治療＊避免產傷、併發症＊如何幫助兒童之正常發展. 醫療、社政. 篩健兒門診檢. 負責機構. 產前. 新生兒篩檢早期發現與篩檢. 年齡. 醫療小團體治療方面日間留院. 學前特教. 教時段療育育方面日托班. 33. ＊定期作各項發展篩檢＊入園時檢查紀錄表＊定期作各項發展篩檢. ＊積極宣導、加強兒童發展概念之教育及對兒童之責任＊診斷、完整之症狀功能評估、處置計畫＊收集資料、登陸、轉介、追蹤、聯絡網個案管理＊針對特殊需求幼兒，提供一對一的專業治療服務，一節課約 30-40 分鐘。＊由一位或兩位不同專業治療師同時帶領幾名障礙狀況相似的幼兒進行治療活動。＊由專業團隊人員共同規劃課程，上課時間較密集，幼兒每週 4-5 個半天到醫院進行治療。＊招收領有發展遲緩証明或障礙手冊的兒童，教學模式可分為自足式教學、回歸式教學、反回歸教學。＊個別個程：針對幼兒的個別需求提供全面性或較弱技能的加強。＊團體課程：由特教教師或結合其他專業，依團體中幼兒特質共同設計及帶領活動。＊幼兒每天半日或全日在機構或學校上課，由特教教師帶班，以團體的方式進行教學。.

(41) 表 2-2 早期療育服務內容工作分析（續）到宅服務. 幼托園所巡迴輔導. 社經濟支持會服利臨時托育方面資訊中心其親子教室他父母諮詢. 0-6. 3-6. 0-6. 0-6. 0-6. ＊讓幼兒在做自然的情境中接受療育，依幼兒及其家庭不同階段需求，提供療育服務，滿足個別話之需求。. 教育. ＊由專業人員利用定期的巡迴輔導方式進入班級與教師做個別化教育計畫的討教育論，並協助解決教師在教導特殊幼兒上的難處及相關問題，使發展遲緩兒獲得最佳教育服務。醫療、社政、教育＊補助發展遲緩兒童交通及療育費用。＊提供發展遲緩兒童或身心障礙兒童之弱勢家庭托育媒合、經費補助、在宅照醫療、社政、教育顧、定點臨托及寄養照顧。. ＊疾病、資訊、福利等資訊。醫療、社政、教育＊親職講座、交流活動、親子遊戲教室。＊早期療育個別化之相關知識、技巧。. 資料來源：修改自鄒國蘇（1997）。發展遲緩兒童之早期發現早期療育工作。臺北市推展發展遲緩兒童療育研討成果報告，7-13。整體而言，臺灣地區早期療育服務內容包含發展遲緩兒童之預防、早期發現、通報、早期鑑定、療育等。而沒有單一個訓練或機構可以滿足兒童所有的需要，為了符合兒童與家庭改變，服務系統必須是動態的（Yando & Zigler,1984）。因此，療育需視兒童不同的發展問題、不同的家庭狀態而提供不同的醫療、教育、社會福利服務，並且在照護品質上兼顧完整性及連續性，使發展遲緩兒及其家庭得到更完善的服務。然而在目前早期療育服務之下，發展遲緩外籍媽媽使用早期療育服務的現況為何？是否合適？是否遭遇什麼問題？此部分乃值得進一步作深入的探討。. 34.

(42) 第四節發展遲緩兒童家庭使用早期療育資源之相關研究我國早期療育服務自民國 82 年制定兒童福利法，至今已十幾個年頭，整個服務系統經歷多年的建構與革新，使得早期療育服務系統逐漸成形並施行，然而發展遲緩兒童之家庭，對於政府與相關單位所提供之服務使用之狀況為何？遭遇困難？回顧國內針對發展遲緩兒童家庭使用早期療育資源之相關研究並不多，其中直接針對新移民女性家庭早期療育服務使用的實證研究更是少見，故此節將探討這些相關研究之結果與影響療育資源使用之因素。研究者茲將國內使用早期療育資源之相關研究，歸納整理如下：表 2–3 國內使用早期療育資源之相關研究研究者（年代）. 研究主題. 研究方法. 研究結果. 王天苗台灣地區心智（1996）發展障礙幼兒早期療育服務供需及相關問題之研究. 量化. 施怡廷發展遲緩兒童（1998）家庭對兒童照顧需求之研究. 量化. 葉淑文心智障礙兒童（1999）家長早期療育服務使用研究. 量化. 男童和多重障礙者接受服務比例較高；父母年齡、教育程度、社經地位較高、父母加入家庭團體的情形較多，也較有資訊管道；獲得的服務項目主要為殘障鑑定、醫療補助、教育訓練或復健服務等；未接受服務的主要原因，為居家地區缺療育場所、不知該怎麼辦、沒有合適的地方可以去、療育費用等；曾經歷最大的問題是，政府提供的早療服務措施、資訊管道不足。主要發現兒童發展問題者，以及決定向外尋求協助者都是家長；而父母覺知問題和決定，將影響兒童就醫和向外求援的時機和機會；求醫是主要處理途徑，對社會福利資源的使用明顯較低；八成五的兒童是在醫院接受療育服務；療育資源的有無影響服務的使用；家長教育程度越高，對於兒童相關問題，較會向外尋求資源；資源可得性為是否得以使用療育資源的重要因素。第一次獲得服務訊息的平均年齡在 2.5 歲，主要服務訊息來源為醫療單位；障礙發現者為醫生時，曾獲得服務訊息的情形最多；父親教育程度較低者，在民間單位的經濟補助使用最多；父親教育程度較高者在參與家長組織上多；各項早期療育服務知道並使用的主要因素：對子女的發展有幫助、符合申請資格、減輕照顧負擔、專業人員建議、時間可以配合、交通方便；未使用主要因素為：不知道取得服務的管道、交通不便、時間無法配合、對家庭與子女的幫助不大等。 35.