以創新商業模式理論架構探討長期照護產業之居護式遠距照護系統

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(1)國立臺灣師範大學管理學院高階經理人企業管理碩士在職專班碩士論文 Program of Executive Master of Business Administration College of Management NationalTaiwanNormalUniversity Master Thesis. 以創新商業模式理論架構探討長期照護產業之居護式遠距照護系統 Investigating Remote Home Care System in Long Term Care Industry by Developing Innovative Business Model. 學生: 陳曉虹 Master: Hsiao Hung Chen. 指導教授：陳文華博士 Advisor：Wun-Hwa Chen Ph.D.. 中華民國 103 年 5 月 May, 2014.

(2) 業管理人企業管理碩士在職專班. 國立臺灣師範大學高階經理人企. 碩士論文. 以創新商業模式理論架構探討長期照護產業之居護式遠距照護系統研究生：陳曉虹撰. 103.5.

(3) 中文摘要老年人口快速增加，長期照護需求日益殷切，滿足長期照護需求已是各國政府所面臨刻不容緩的重要議題；而隨人口結構及社會文化型態的改變所衍生出人口老化及失能者的照護問題，也使得長期照護開始受到產、官、學界的高度關注。在台灣方面，依據行政院推估，我國長期照顧服務需求人口數在96年為245,511人，預計在104年為327,185人，109年則將達398,130人，顯見台灣長期照顧之需求性與產業之潛力。國內在長期照護領域的研究當中，目前雖已有不少關於遠距照護系統的文獻，但從商業模式觀點來加以探討者卻十分缺乏，這或許也是國內多數遠距照護系統無法達成獲利目標之主要原因。故本研究擬以近期Osterwalder & Pigneur （2010）等學者所提出之創新商業模式理論架構為基礎，採社會科學中常用到的質性研究方式，探討長期照護產業之居護式遠距照護系統的創新商業模式。本研究首先將參考長期照護、居家照護、創新商業模式、與遠距照護系統等相關文獻後產出研究架構，確定欲探討的主題，再根據研究目的與相關文獻探討，選擇適切的理論模型，發展本質性研究之分析架構。接著本研究預計進行遠距照護產業之現況探討、居護式遠距照護外部產業五力分析、與居護式遠距照護系統業者內部價值鏈分析，再根據創新商業模式理論架構的觀點加以解析，以歸納出居護式遠距照護系統目前最佳之創新商業模式作業，與推演未來可供選擇之策略方向，並將結果歸納為結論並對提出建議。希冀本研究所獲得之結果與建議對學術界與產業界，皆能有實質之助益。. 關鍵字：長期照護、遠距照護、居家照護、商業模式、創新商業模式、九宮格商業模式. iii.

(4) Abstract With the fast growing of the senior population, the need for long-term care is also increasing. It has become an urgent main issue for the governments to meet the demand for long-term care. As the population structure and social, cultural form change, the care problems about aging population and the disabled arouse the considerable attention to long-term care from the industry-government-academia. According to the statistics of the Executive Yuan in Taiwan, the population in need of long-term care in 2007 is 245,511. It is estimated to climb to 327,185 in 2015 and 398,130 in 2020, which suggests the need for and the potential of the industry of long-term care. There have been a large number of documents and researches on telecare in the field of long-term care. However, there is still a gap in the perspective of business model. I assume that this is the main reason why many of the domestic telecare systems can’t achieve their profit target. Therefore, in my study, I apply the innovative business model proposed by Osterwalder & Pigneur（2010）as my theoretical framework. I adopt the qualitative research to discuss the innovative business model of the home telecare system in the industry of long-term care. In my study, I plan to refer to the related documents on long-term care, home care, innovative business model, and telecare system to build up my framework and focus on the topic I will deal with. I will further decide on the proper theory to develop the analytical framework of the qualitative research on the basis of the objective and the related documents. I expect to discuss the status quo of the long-term care industry, make a five force analysis on the home telecare and on the value chain of the house telecare dealers, and try to interpret from the perspective of innovative business model theory. In this way, I intend to find out the best way of the innovative business model for the home telecare system, predict the future strategies, make a conclusion, and offer suggestions. I hope the results and suggestions of this study will benefit both the academia and industry.. iv.

(5) Keyword： long-term care, telecare, home care, business model, innovative business model, business model canvas. v.

(6) 誌. 謝. 本論文得以付梓完成，首先誠摯的感謝指導教授陳文華博士，悉心的教導使我得以一窺商業領域的深奧，不時的討論並指點我正確的方向，使我在這些年中獲益匪淺。教授對學問的嚴謹更是我輩學習的典範。本論文的完成另外亦得感謝國立臺灣師範大學 EMBA 的周世玉所長大力協助。因為有您的體諒及幫忙，使得本論文能夠更完整而嚴謹。其次感謝國立臺灣師範大學 EMBA 所第一屆全體同班同學的幫忙，恭喜我們順利走過這兩年，有各位同學們一起努力及鼓勵之下，學有所長、同舟共濟，讓課程更為生動活潑，也使學習更有發想，感謝有你們的陪伴。更感謝我摯愛的家人，給予我支持及鼓勵，讓我在求學期間無後顧之憂，特別感謝我的先生劉炳中，在我重拾學業的這段時間全心全力的支持與鼓勵，享受學習的樂趣。最後，感謝所有協助我的人，承蒙天主的眷顧，您們都是我生命中的天使，因為你們，讓我的生命更加完整而圓滿！. 陳曉虹謹識于臺師大 EMBA 民國一○三年六月. vi.

(7) 目錄中文摘要 ...................................................................................................................... iii 英文摘要……………………………………………………………………………..iv 誌謝……………………………………………………………………………….….vi 目錄 ............................................................................................................................. vii 圖目錄 .......................................................................................................................... ix 表目錄 .......................................................................................................................... xi. 第一章. 緒論 .............................................................................................................. 1. 第一節、研究背景 .................................................................................................................... 1 第二節、研究動機 .................................................................................................................... 2 第三節、研究目的 .................................................................................................................... 3 第四節、研究範圍 .................................................................................................................... 4 第五節、研究流程 .................................................................................................................... 4. 第二章. 文獻探討 ...................................................................................................... 6. 第一節、長期照護 .................................................................................................................... 6 第二節、居家照護 .................................................................................................................. 13 第三節、遠距照護 .................................................................................................................. 19 第四節、創新商業模式 .......................................................................................................... 24. 第三章. 研究方法 .................................................................................................... 35. 第一節、研究方法 .................................................................................................................. 35 vii.

(8) 第二節、研究架構 .................................................................................................................. 37 第三節、研究對象 .................................................................................................................. 38. 第四章. 資料分析 .................................................................................................... 39. 第一節、國內外遠距醫療現況 .............................................................................................. 39 第二節、居護式遠距照護產業服務策略 .............................................................................. 51 第三節、居護式遠距照護系統業者營運模式 ...................................................................... 55 第四節、居護式遠距照護系統創新經營模式分析…………………………………………59. 第五章. 結論與建議 ................................................................................................ 72. 第一節、研究結論與發現 ...................................................................................................... 72 第二節、管理建議 .................................................................................................................. 80 第三節、研究貢獻 .................................................................................................................. 82 第四節、後續研究方向 .......................................................................................................... 83. 參考文獻 ..................................................................................................................... 84. viii.

(9) 圖目錄圖 1-1 研究流程圖…………………………………………………………..……...4 圖 2-1 長期照護服務資源型態…………………………………………………….8 圖 2-2. Rice 機動性自我決策模式……...…………………………………………15. 圖 2-3 遠距照護服務試辦計畫……………………………………………….......23 圖 2-4 商業模式與環境關係…..……………………………………………….....25 圖 2-5 商業模式階段性演進……………………………………………………...26 圖 2-6 企業核心商業模式………………………………………………………...27 圖 2-7 開放系統組織運作模式………………………………………………..….28 圖 2-8 商業模式認知地圖………………………………………………………...29 圖 2-9 商業模式組成要素………………………………………………………...30 圖 2-10 成功商業模式要素……...………….……………..………….....…….…….31 圖 2-11 四格商業模式架構…...……………………….…..…….……....…………..32 圖 2-12 商業模式九宮格架構………..……………………..…………..……..…….33 圖 3-1 研究架構圖…………………………………………………………..…….37 圖 4-1 衛生署遠距照護試辦計畫…………………………………………..…….40 圖 4-2 典型遠距照護系統架構示意圖……………………………………..…….49 圖 4-3 居家照護架構圖………………………………………………….…....…….50 圖 4-4 居護式遠距照護產業五力分析………………………………………..…….54 圖 4-5 價值鏈分析理論架構………………………………………...………..…….55 圖 4-6 價值系統理論架構……………………………………….…..………..…….56 圖 4-7 居護式遠距照護系統價值鏈分析…………………………...………..…….58 圖 4-8 居護式遠距照護系統價值系統分析……………………….....…………….59 圖 4-9 居護式遠距照護系統平台架構……………………………………..…….…61 圖 4-10 居護式遠距照護系統平台核心………………………………..……..…….62 圖 4-11 居護式遠距照護系統顧客價值主張與服務架構圖………….……..…….63 ix.

(10) 圖 4-12 居護式遠距照護系統關鍵活動……………………………………..…….67 圖 4-13 居護式遠距照護系統增值服務……………………………………..…….70 圖 4-14 居護式遠距照護產業創新商業模式分析…………………………..…….71. x.

(11) 表目錄表 4-1 衛生署遠距照護試辦計畫個照服務模式與服務內容.…....……..……….41 表 4-2 國內產業界之遠距照護服務營運內容與收費一覽表.………......………48. xi.

(12) 第一章. 緒論. 本章節目的主要在說明研究之背景與緣由，分成五節進行探討，首先，說明研究之背景；其次，闡述研究之動機；再者，述明研究之目的；其次，說明研究之對象與範圍；最後，說明研究之流程。. 第一節研究背景科技日新月異與醫療技術不斷進步，使得人類壽命亦不斷延長造成現今社會人口高齡化，由於國人壽命不斷提高，相對於所衍生的老人就醫與照護問題，也更值得各界重視（蘇以婷， 2011）。在台灣方面，根據內政部（2012）資料，我國 65 歲以上人口佔總人口數自 1993 年起即超過 7.1%，已正式邁入世界衛生組織所認定的高齡化國家階段。而行政院經濟建設委員會（2006）預估，我國老年人口數將從 2006 年的 9.9%，上升至 2026 年的 20.6%，約在 2040 年達到 30%以上之水準；行政院經濟建設委員會（2009）評估報告中更指出，台灣從進入高齡化國家至邁入高齡社會（老年人口比由 7%上升至 14%）約 26 年左右的時間，較英國、德國歷時 44 年、美國歷時 66 年、法國歷時 131 年短了許多，人口老化速度之快幾近世界之冠，僅次於日本。我國人口老化不但已成為不可避免的趨勢，且人口老化之快速亦是政府機關刻不容緩需面對與解決的問題；因為隨著老年人口的快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率呈現急遽上升趨勢，而這些功能障礙者或缺乏自我照顧能力者，除需要健康與醫療服務外，也需要廣泛的長期照顧服務。依行政院衛生署（2007）死因結果統計分析，台灣自 1950 年代以來十大死因由早期的傳染病轉變為慢性退化性疾病，包括腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病、肺炎、腎炎、腎徵候群及腎性病變、高血壓性疾病等六類死因與慢性疾病有關，死亡者平均年齡亦較高，且罹病年齡有逐漸下降的趨勢存在。劉炳中（2013）認為，隨著老年人口的快速成長，慢性病與功能障礙的盛行率呈現急遽上升趨勢，而這些功能障礙者或缺乏自我照顧能力者，除需要健康與醫療服務外，也需要廣泛的長期照顧服務。為滿足日漸增多的老人人口對於健康醫療與長期照顧需求，已發展國家無不積極推動長期照顧服務。. 1.

(13) 第二節研究動機 Voepel, Leibold, & Tekie（2004）指出，身處在外部環境日趨不穩定且難以預測的 21 世紀，傳統許多的商業模式已隨新科技發展與新經濟崛起而變得難以適用；Carlson & Wilmot （2006）也認為，現有不便的商業獲利方式將無法再存活，必需創新，否則只有死路一條。因此要脫離現今企業競爭激烈的局面，唯一的方式便是建立不同於傳統的企業經營模式；而商業模式創新是ㄧ種屬於超越創新的能力，它能想像出非常不同的商業模式，或是從全新的角度思考現有的事業觀念，進而成為創造新財富的關鍵所在；因為ㄧ成不變的商業模式會加速企業滅亡的可能，這是為什麼商業模式創新如此走紅的原因（李宗勳，2010）。因人口結構及社會文化型態的改變所衍生出人口老化及失能者的照護問題，也使得長期照護開始受到全世界各國政府、產業界、與學者的關注（劉炳中，2013）。而長期照護的服務對象，是先天或後天失能者對其提供長期性的服務包括醫療照護、個人照顧、和社會性服務等相關照護措施，長期照護的目的在維持身體功能、增進獨立自主的生活能力，其對象雖不限於老人但仍以老人為主（Kane & Kane，1987）。近年來因全球老年人口急遽增加，長期照護也開始成為國內外熱門的研究議題；而自 1990 年代資訊與通訊技術的發展，遠距照護系統不管在實務上的操作與學術領域的探討皆開始蓬勃發展，遠距醫療照護系統被認為是因應全世界人口老化、少子化趨勢，所產生長期照護問題的一項創新而有效的解決方案。在資訊科技與網路的普及後，新的獲利模式、新的通路模式、新的價值主張都被大量的討論與關注。每一次營運模式的革新都能給企業帶來一定時間內的競爭優勢，但是隨著時間的改變，企業必須不斷地重新思考它的商業設計，隨著消費者的價值取向，從一個產業轉移到另一個產業，一個企業的成敗與否最終取決於它的商業模式的設計是否能符合滿足消費者的現在或潛在未被滿足的需求（劉建倫，2011）。現行的健康照護方式，照護者與被照護者還是需要往返奔波於醫院與住家之間，對於忙碌的現代人而言，影響生活與工作的節律以及相關的財務支出，也影響健康照護的品質。現代人不只要求長壽，而且要求活得健康與尊嚴，預防醫學觀念逐漸展開，個人化健康管理以強化疾病預防與健康照護的訴求，已成為一股發展強勁的商業機會；隨著網際網路的發達以及資訊科技的進步，透過資通訊技術以協助醫療院所運作與提供健康照顧的數位健康照護方 2.

(14) 式，已成為國際間醫療照護發展的方向，更是戰後嬰兒潮老年時的健康照護方案（苑梅俊、林筱增，2008）。余家杰、徐業良（2009）便指出，科技的快速發展及資通訊技術的不斷進步，已經讓醫療服務從醫院向外沿伸，並對醫療照護的形式帶來衝擊以及新的發展，遠距醫療、遠距照護等領域近十年來廣泛受到重視；而雖然遠距照護系統以設備面與資通訊架構來看已經是相當成熟的技術，但如何建立收費機制是許多遠距居家照護系統經營時所面臨的難題，另服務機構是否能保證使用者資料之安全性、維護使用者隱私，以及服務是否能永續經營等以增加遠距照護系統使用者意願，也是需要進一步做探討的課題。在國內在長期照護領域的研究當中，目前雖已有不少關於遠距照護系統的文獻，但從商業模式觀點來加以探討者卻十分缺乏，這或許也是國內多數遠距照護系統無法達成獲利目標之主要原因。故本研究擬以 Osterwalder & Pigneur（2010）所提出之創新商業模式理論架構為基礎，採社會科學中常用到的質性研究方式，探討長期照護產業之居護式遠距照護系統業者之創新商業模式。. 第三節研究目的根據前述研究背景與動機的探討，本研究採產業分析方式進行分析，預計將達到以下三項研究目：（一）瞭解台灣遠距照護系統業者之產業環境現況。（二）對台灣居護式遠距照護系統業者與產業之價值鏈進行分析。（三）從創新商業模式觀點，解析遠距照護系統供應商之目標客層、價值主張、通路、顧客關係、收益流、關鍵資源、關鍵活動、關鍵夥伴、及成本結構。. 3.

(15) 第四節研究範圍本研究以遠距照護系統業者為研究對象，研究之範圍包括遠距照護系統供應商在長期照護產業所處之環境與競爭優劣勢、價值鏈與內部活動經營績效、及其創新商業模式之策略。. 第五節研究流程本研究採用社會科學中的「質性研究」方法，對遠距照護系統供應商在長期照護產業之創新商業模式進行深入的探討。本研究從開始進行研究主題界定，至最後的研究結論與建議，整體研究流程步驟與流程如圖 1-1 所示：. 研究主題界定. 相關文獻探討. 研究架構建立. 產業探討. 資料歸納與分析. 結論與建議. 圖 1-1 研究流程圖. 4.

(16) （一）研究主題界定：參考過往長期照護、遠距照護、與創新商業模式的相關文獻結果後，產生研究的架構，以確認研究所要探討的主題。（二）相關文獻探討：收集並整理國內外長期照護、遠距照護、與創新商業模式相關文獻。（三）研究架構建立：根據研究的目的與文獻的探討，選擇適合的理論模型做為研究的基礎，發展質性研究的分析架構。（四）產業探討：進行長期照護與遠距照護外部產業環境、內部優勢與劣勢探討，再根據遠距照護系統之目標客層、價值主張、通路、顧客關係、收益流、關鍵資源、關鍵活動、關鍵夥伴、及成本結構等創新商業模式觀點加以解析。（五）資料歸納與分析：依據分析探討，歸納出遠距照護系統供應商目前的創新商業模式作業，及推演創新商業模式的策略方針。（六）結論與建議：將結果歸納為結論並對提出建議。. 5.

(17) 第二章. 文獻探討. 本章節內容將針對研究主題分成三節進行探討，首先，進行長期照護的文獻回顧；其次，進行居家照護的文獻回顧；再者，介紹遠距照護；最後，闡述創新商業模式。. 第一節. 長期照護. 一、長期照護定義與內涵台灣長期照護是指對失能者或失智者，配合其功能或自我照顧能力，所提供不同程度之照顧措施，使其保有自尊、自主及獨立性或享有品質之生活。其內涵為：對身體功能障礙缺乏自我照顧能力的人，提供健康照顧、個人照顧、及社會服務。在長期照護的內容十分廣泛，其定義也因時代不同而有不同的解釋。彙整國內外學者或機構對於長期照護之定義如下：國外方面，美國聯邦政府定義長期照護，是針對慢性病或精神病患所提供的包含診斷、治療、復健、預防、支持與維護等一系列的服務，其服務措施包含機構式與非機構式的照護，目的在提升或維持受照護者最佳的身、心、社會功能狀態（Kane & Kane, 1987）。Brody & Schoonover（1986）則界定長期照護是針對罹患慢性或心理疾病導致身心障礙，而需要接受長期照護服務的人，為其提供診斷、復健、支持性、維護性、及與社會性的服務」。McCall （2000）指出長期照護乃針對罹患慢性健康問題而無法自行處理日常生活所需之活動者，所提供一個系統性的支持，包含傳統醫學服務、社會服務、以及住宅服務等。Somers（1993）認為長期照護就是在家庭、社會、或機構中，提供一段長時機的醫學、護理、或社會和相關服務，其對象為罹患六個月以上的慢性疾病或失能者，包含功能性受損的個案。Liang & Tu （1986）則界定長期照護包含人力、服務與資源三大部分，提供正式與非正式之健康服務於長期失能的個案，其目標在於維持個案的最大功能。國內對於長期照護的定義方面，行政院衛生署（1999）報告指出長期照護係針對身心功能障礙者，提供綜合性與連續性的服務；服務內容可從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以至服務性之服務。陳庭羽、林政賢（2005）則定義長期照護為針對老人不同的需求，提供不同型態的服務，其目標為使健康的老人延緩病的發作時間，與有慢性疾病的老人延長. 6.

(18) 功能性的獨立時間；服務之項目亦包含診斷、治療、復健、預防、支持與維繫等一系列服務，並強調服務的過程中是整合性和連續性之服務體系。阮玉梅（1999）則指出長期照護是對罹患慢性疾病的身心障礙者，提供診斷、預防、治療、復健、支持性及維護性之服務，皆屬於持續性照護體系的一部份，且是以生活照護為主醫療照護為輔之性質，其具有公共事務性質、長期的勞力密集性工作、團隊的整合性服務體系及維持個案的自尊與自主等特性。至於長期照護的特性，依據各方對長期照護的解釋病綜合阮玉梅（2001）與陳怡仁（1999）之歸納研究結果，其提出長期照護具有以下六大特性：（一）長期照護服務內容以身心功能異常程度為基準，也就是身心功能異常程度須嚴謹評估，以確定長期照護服務開始與停止期，及提供服務內容增減的情形。（二）長期照護服務大部分由家庭所提供。一般民眾大多在其所生長的家庭中獲取自己日常生活所需。當一個家庭成員有所照護需求時，都事先由家人提供照護。（三）長期照護具有勞力密集的特性，身心功能異常者所需要長期照護的日常需求內容非常廣泛，且都費時費力。（四）長期照護是很有彈性的，服務內容極為多樣化與變化性，因此，長期照護機構或服務提供者，如何提供適切的照護服務是一個重要的議題。（五）雖老年是長期照護主要服務的對象，但所有年齡群民眾無論壯年或嬰幼兒，只要身心功能異常，都會有長期照護的需求。（六）長期照護因為主要針對慢性病患，所以病情大都處於穩定狀態，因此，形成長期照護服務「以生活照護為主，以醫療照護為輔」的特質。. 二、長期照護服務模式在眾多長期照護服務的型態中，國內主要是依據服務所提供的場所，一般將服務模式分為機構式、社區式及特殊性之三種服務。鄧素文（2011）曾將台灣長期照護服務彙整如圖 2-1 之架構，而各項目內容如下：. 7.

(19) 長期照護服務型態. 機構式照護. 養護機構. 安養機構. 社區式照護. 榮民之家. 護理之家. 一般性護理之家. 喘息服務. 送. 功能性護理之家圖 2-1. 日間照護. 餐服務. 居家式照護. 夜間托顧. 交通接送服務. 居家服務. 緊急呼叫服務. 陪伴服務. 個人服務照顧. 居家護理. 家事服務照顧. 獨. 醫. 立. 院. 型. 附. 態. 設. 長期照護服務資源型態. 資料來源：鄧素文，高齡化時代的醫療照護模式－台灣長照政策之推動方向，台北國際會議中心：2011 年生策會會員大會暨醫療照護產業趨勢論壇，2011 年 11 月 29 日。2012 年 7 月 30 日，取自：http://s2.misa.com.tw/ibmi/data/cht /20111212/201112125kfg5g.ppt。. （一）機構式長期照護服務模式：所謂機構式的服務指的是 24 小時皆有照顧人員照顧老人家的生活起居，又可分為： 1. 護理之家：收住對象為日常生活上須協助、或是插有管路（尿管、氣切管、鼻胃管）的老人家，通常是由護理人員負責，24 小時均有人員照顧，必須向所在地的衛生局申請，屬於護理機構。 2. 長期照護機構：收住的對象與護理之家相似，亦是 24 小時提供照顧服務，不同之處是設立之負責人非護理人員；必須向所在地之社會局申請，屬於老人福利機構。 8.

(20) 3. 養護機構：收住生活自理不便，但不帶有管路的老人家，同樣屬於老人福利機構，不過現有的養護機構有些老人家插有鼻胃管或尿管。 4. 安養機構：收住日常生活能力尚可的老人家，亦屬老人福利機構。 5. 榮民之家：收住對象為榮民，大部份屬於日常生活能力尚佳的榮民，為退輔會所屬機構。（二）社區式長期照護服務模式：社區式的服務指的是老人家留在自己熟悉的生活環境中，接受不同專業的服務，又可分為： 1. 居家照護：指老人家於出院後，仍繼續留在家中，接受所需的照顧，仍可與家人維持良好之互動，以下所介紹係由專業人員提供之服務。可再細分為： (1) 居家護理：為居家照護服務中最早發展的照護模式；係由護理人員及醫師定期前往個案家中訪視，協助家屬解決照顧上的問題，並會視老人家的需要，連結各項資源，如申請低收入戶補助。目前為所有長期照護服務中有健保給付之服務模式，依照健保的規定：護理人員每兩週或一個月視個案情形訪視一次，醫師則是每兩個月訪視一次。 (2) 社區物理治療：最早推出的為台北市，後因應 921 地震，於各災區亦有社區物理治療之相關服務。係由物理治療師至個案家中協助個案進行物理治療及協助居家環境之評估，目的是使老人家或行動不便者可掌控自己家中的環境，增加生活滿意度及獨立感。 (3) 居家職能治療：是由職能治療師至家中評估老人家的需要後，擬訂其所需的治療計畫。主要活動包括：日常生活、工作或是休閒活動三大類。希望協助老人家在有限的能力或是居家環境障礙中仍可從事活動，維持老人家的活動力，以延長在家中居住的時間，預防失能的狀況更為惡化。 (4) 居家營養：由營養師至家中提供服務，評估老人的營養需要，擬訂老人所需的熱量、菜單；並教導照顧者製作老人食物或協助選擇合適的管灌品。. 9.

(21) 2. 居家照顧：居家照顧是由非專業人員所提供之服務，主要提供之服務偏重於日常生活之所需。可再細分為： (1) 居家服務：由照顧服務員依老人家日常生活能力失能程度的不同，而提供不同的服務，主要服務包括：家務及日常生活之照顧（如陪同就醫、家務服務、打掃環境等）、身體照顧服務（如協助沐浴、陪同散步等）。 (2) 送餐服務：對於獨居的老人家所提供之服務，現行有數種方式，一種為定點用餐，即由社區發展協會及各老人中心或是公益團體，提供固定的地方，老人家自行於固定時間前往用餐；另一種為照顧服務員至家中協助老人家準備飯菜，及協助用餐；亦有結合計程車司機將飯盒每日定時送至獨居老人家中。 (3) 電話問安：主要服務對象亦為獨居老人。主要是由志工或是專業人員不定時打電話至獨居老人家中關心老人，藉以防範意外事件之發生。目前有業者提供類似手錶緊急連絡裝置，可防範獨居老人意外事件的發生。 3. 日間照護：日間照護是一種介於老人中心及護理之家的照護，顧名思義白天提供照護，晚上老人家即回到家中，享受天倫之樂，就如同小孩上幼稚園一樣，服務對象為日常生活能力尚可的老人。在日間照護機構中亦有提供照護、復健、各項活動，可供老人家選擇。歸納綜合以上國內外學者之長期照護定義，本研究認為長期照護可以是連續性或間斷性之服務，但必須針對個案的需求，通常是某種功能上的障礙，提供一段時間的服務；因此長期照護應包含有診斷、預防、治療、復健、支持性及維護性的服務。. 三、長期照護發展歷程與現況陳怡仁（2000）研究指出，長期照護發展都歷經濟貧、機構、及就地老化三個變遷階段：（一）濟貧階段：早期家庭一直都是老人照護的主要提供者，因此，國家長期照護的工作主要在救濟貧困；以美國為例，當時常在偏遠地區建立大型救濟院，收容流落 10.

(22) 街頭無自顧人力的貧民，消極提供基本的生存照護。（二）機構階段：1950年代以後工業化社會來臨，家庭型態之轉變為核心家庭，加上過去主要照護人力的婦女也走出家庭加入工業行業，許多家庭已無力獨立負擔長期照護的責任，救濟式照護已無法滿足快數增加的長期照護需求。然由長期以來受到機構式收容模式之影響，人們想到的仍然是如何大量興建機構，或擴大機構的服務量，並改善機構照護的品質；因此，瑞典在福利制度的背景之下規劃免費的機構式長期照護服務，德國由醫院病床提供長期照護，美國則以公共財源補助低收入老人而使得機構式長期照護大量發展。（三）就地老化階段：隨老年生活水準提升、專業人員照護理念轉變、人口老化導致照護成本上揚促使政府開始思考降低照護成本的方法、及新科技展因素，提升老人留在社區家中的可能性。因此，1960年代開始，瑞典就已經提出就地老化的長期照護目標，認為長期照護提供者應該儘可能幫助功能障礙者留在熟悉的家庭或社區中。就地老化的觀念提出後雖然受到許多國家的贊同與支持，但因為經濟壓力與政策回應需要時間等因素，造成各國抱持的看法並非一致，如德國在政策上就先以疾病保險提供非常有限的居家照護，而美國實施結合保健醫療與福利服務的「集中服務方案」之社區照護措施。就地老化觀念一直到1980年代，風潮才逐漸展開。. 由於國民平均壽命逐年延長與生育率持續降低，65 歲以上老年人口佔總人口比率，將由 2005 年 9.37%逐年增加至 2051 年的 36.97%；2005 年平均 7.4 位青壯年人口扶養 1 位老年人口，至 2051 年將成為 1.5 位青壯年人口扶養一位老年人口。在 2009 年台灣老年人口佔總人口數達 10%後（內政部，2009），台灣社會就已經邁入高齡化社會，而統計至 2012 年 11 月底為止，我國 65 歲以上老年人口佔總人口數已達 11.12%（內政部，2012），人口老化將伴隨疾病形態慢性化、健康問題障礙化、照護內容複雜化、照護時間長期化等問題，導致長期照護需求與日俱增（楊志良，2010）。人口快速老化將促使長期照護需求快速的成長。台灣長期照護的推動來自於 1993 年起台. 11.

(23) 灣社會年齡邁入高齡化（65 歲以上人口達至 7%），至 2007 年底老年人口已上升到 10.21%，估計未來老化的速度將更為快速，相較於歐美國家（以美國為例，其老化人口由 10%成長為 20%有 65 年的緩衝期，而我國只有 20 年，英、德國歷時 44 年、法國則歷時長達 131 年）為短，反觀本國整體社會面臨老年化之速度之快，幾近世界之冠，僅次於日本（劉炳中，2013）。因此，我國人口老化已成不可避免之趨勢，我們一定要比歐美國家更為積極重視，才能化危機為轉機。. 四、長期照護相關研究隨長期照護需求日趨增加，長期照護相關研究也隨之蓬勃發展，根據本研究以國內『臺灣碩博士論文知識加值系統』以長期照護為論文名稱或關鍵字為搜尋條件進行查詢結果，可一窺概況：在 1998 年前國內僅有零星之長期照護的碩博士論文，每年不到 10 篇相關研究；至 1999 年~2006 年間長期照護碩博士論文開始成長至每年約有 20~30 篇左右之研究，2007 年迄今則再成長至每年約有 50 篇以上之研究數量，顯見我國長期照護在學術領域的發展，亦伴隨著市場與產業的脈動而增長。至於在研究內容方面，國內相關研究歷年來探討長期照護政策面的研究最為豐沛，尤其對於長照保險相關議題的討論為大宗（如王佳惠，2007；李寒櫻，2003；林其毅，2012；陳怡君，2001；殷金儉，2008；黃曉薇，1999；郭靜燕，1991；趙瑾瑜，2009；楊巧宜，2010；劉慧蓉，2000；劉子瑋，2010；劉宗憲，2012；蔡玉珍，1995；鄭慶瑜， 2004；賴雅芳，2006；賴育芳，2009 等）其次對於長期照護產業面向，包括：市場發展（如宋蕙安，1996；鄧敏確，2006 等）、供給需求評估（如石玉麗，2005；吳孟珊，2012；林岳峰，1998；林麗玉，2007；曾舜玲， 1997；曾淑芬，2004；謝宇忠，2009 等）、機構經營管理（如秋月季，1998；柯適中，2011；張立功，1996；曾秀貞，2007；簡靖翔，1999；黃信堯，2009；盧敏慧，2002 等）、經營模式（如李定國，2011；張育豪，2012；紀櫻珍，2002；劉昌奇，2009；劉炳中，2013 等）亦有為數不少的研究。而近年對於長期照護供給端與需求端的實證研究逐漸增加，如探討服務品質與滿意度（如 12.

(24) 王卿蘭，2004；白惠婷，1999；吳淑瓊，2001；李宗霖，2010；曾馨慧，2008；蘇炫融，2011 等）、受照護者生活品質（如朱婉霞，2010；李怡蓁，2010；陳貞吟，2006；張叔慧，2011；范涵惠，2001；傅櫻梅，2005 等）、受照護者服務需求與接受度（如古玉幸，2007；林冠吟， 2012；李怡真，1999；趙秀娟，2000；龔文華，2003 等）、照護者工作與壓力相關議題（如江玉珍，2002；許靜如，2005；張素琪，2009；鄧之恆，2004；黃阿惠，2010；黃貞琦，2011；董明先，2006 等）。而本研究所要探討的長期照護之創新商業模式與遠距照護議題，在國內長期照護領域中算是比較新的課題，本研究僅搜尋到張仁耀（2007）、陳富原（2011）、劉炳中（2013）等文獻與本研究方向較為契合。. 第二節. 居家照護. 一、居家照護定義與內涵居家護理是長期照護服務中最有歷史的一種，早期由醫師至到家診治貧苦病人，後來發展成政府、保險機構、或醫院所提供的居家照護服務（王貞几，2006），其源自 1950 年代西方社會福利國家希望改變機構收容的負面社區概念，因為機構式的收容，特別是育幼院、精神病院、老人安養院等，被認為會使得被收容的住民在心理商受到損傷，並限制他們獨立生活的能力。在 1980 年代英國首相柴契爾夫人執政時期間，英國更以社區照護為重要的福利哲學，嘗試減輕地方政府的服務提供者角色，鼓勵更多非正式及私有化服務的發展（張綉鳳， 2010）。關於居家照護其定義產官學有不同的看法，本研究彙整國內外相關之定義如下：在國外方面，世界衛生組織（WHO）於 1994 年定義：「居家照護乃在客戶居住地提供整合性健康及社會的支持服務，其目的在預防、延緩、及取代短暫獲長期的機構式照護」（Knight & Tjassing，1994）。美國居家健康機構協會（National Association of Home Health Agencies）認為：「居家照護是連續性綜合健康照護的一部份，在個人及家庭居住的場所提供健康服務，藉由機構的協調與計畫將適合病人與家屬的多種服務，送入個案家中，其服務項目包含技術性的護理服務、家事服務、藥事服務、醫療器材租借、膳食準備及運送、物理、職能、語言治療及社會工作等多項服務」（Dieckman，1994）。Miller（1991）則認為：居家照護主要是服. 13.

(25) 務因疾病或殘障的影響而居住家中的案主和家庭成員，其目的為增強及支持其健康。Thomé, Dykes, & Hallberg（2003）定義：居家照護是指於家中提供健康和支持的整合性服務，也是有專業人員到家中提供服務的一個現象。Winslow（1984）定義：居家照護是為不需繼續住院，但仍應繼續接受醫療與護理的病人而設的；某病人經醫師或其他專業人員之專家評定後，認為居家照護對其健康的恢復或生活品質的提升有所幫助時，病人可由醫院轉回家中，依需要提供如 24 小時醫療、社會工作、訪視護理、家事等服務。在國內方面，陳國峰（2011）則認為：居家照護一般是在家中提供專業的醫療護理服務及生活照護，能在自己熟悉的居家環境接受不受束縛的照護，對病人生活品質有正面的價值，保險給付單位可以節省接近一半的醫院開支，且減少醫療資源的浪費。居家照護的出現乃是由於科技水準的提升，使得病人的平均壽命提高所以產生人可高齡化趨勢及長期照護的社會需求增加，居家照護機構主要提供給個人較密集性的醫療與護理，其對象是不需繼續住院，但仍然需要接受醫療與護理的病人。林宗億（2011）定義：居家照護係指對於行動限制於家庭範圍和行動失能者，給予在家的衛生、醫療服務，例如長期臥床的重症病患、植物人、沒有自理能力的患者…等均可適用。張綉鳳（2010）認為：居家照護係指提供有系統的活動侷限在家或失能者有關之健康照護及社會服務，服務的場所以個案的家中為主。也就是個案的活動限制於家中，無法自行外出就醫，居家照護正是一種對於這種臥床或行動受限制的病人在自己的家中或社區，提供衛生、保健、復健性的照護服務；換言之，由一群醫護專業團隊至個案家中提供有系統的照護服務」。賈淑麗（2000）則指出：居家照護就是讓個案能在家中繼續醫療服務，協助個案及家屬維持家庭完整及保持家庭功能，並提供專業整合的服務，給予個別性、切合個案及家屬需要之醫療照護及相關諮詢。吳淑瓊（1998）定義：居家照護是將功能障礙民眾所需的服務輸送到家，使其可居住在原來熟悉的環境，是一種最不受束縛的照護方式，對功能障礙者的生活品質具有正面的價值。吳淑如、邱啟潤（1997）定義：居家照護是一種以家庭為中心的護理工作，其中主要意涵不僅僅在照顧病人，也是包含家中與個案相關的所有成員、事件、所需用物等。因此除評估個案的照護問題外，主要照顧者、居家環境、社會資源、乃至於心理層次的需求都應加以評估。. 14.

(26) 二、居家照護服務模式陳怡仁（2000）指出居家照護服務的模式包括醫療模式、獨立生活模式、及社會支持模式；其中醫療模式是以醫療服務為導向，獨立生活模式是以消費者為導向，社會支持模式則是以家庭為導向。Rice（1996）認為，居家照護應提供病人及照護者治療，並給予足夠的訊息與支持，使其了解如何在家成功的處理自己的健康需求；亦即居家護理人員可以提供支持、教育、及相關資源，但是只有在病人及照護者積極參與的情況下，照護計畫才能成功。鄭淑芬（2000）則認為要思考適合居家護理的理論基礎可參考 Rice（1996）提出如圖 2-2. 機動性自我決策. 居家護理為促進者. 成功管理居家護理需求. 動機因素 1. 疾病過程 2. 知覺之健康照護需求. 病人教育 1. 健康促進，經由復健性、恢復性、及緩和. 病患代言 1. 關懷（護理中的全人照護，代表身、心、. 個案管理 1.與專案團隊及病人與照護者依情評估、執. 決定因素 1.對照護計畫的遵從性 2.居家自我照護. 3. 詳細告知及主動決策是病人的權益 4. 社會環境資源對應於壓力源 5. 自我健康營造的主動性及控制傾向 6. 個人的健康信. 性行動加以達成 2. 生命過程中認知、情感、與動作技能中的學習. 社會層面的照護） 2. 認可並尊重文化的影響 3. 支持家屬及照護者 4. 法律/倫理的考量. 行，協調並評估照護活動 2.積極提供醫療所需用物、設備，並轉介適合之社區資源 3.在多種健康照護需求中，進行聯繫協調工. 的能力與獨立性 3.健康狀態穩定 4.照護成果能達成，出院目的已達成 5.持續性的行為改變能朝向正向的健康行動. 作 4.同隊中有領導性. 6.病人對照護品質滿意 7.個人的合諧及達成最佳健康狀態. 念對痊癒的坎法與其世界觀 7. 文化影響. 圖 2-2. Rice 動機性自我決策模式. 資料來源：鄭淑芬，居家護理人員介入居家護理經驗之研究－以獨立型態及區域醫院居家護理師為例，嘉義：南華大學生死學系碩士論文（未出版），2000。 15.

(27) 的機動性自我決策模式（Dynamic Systems Development Model，簡稱 DSDM）。機動性自我決策模式是一個以病人為焦點的實務工作模式，其中十分重要的是病人及照護者的動機因素，其目標是希望病人能夠成功的在家中處理自己的健康照護需求，藉此達成健康的狀況，並促進病人及照護者居家的獨立性。藉由機動性自我決策模式，病人需要在健康需求與目標達成的落差中建立橋樑，而護理人員、病人、照護者的關係則依序由依賴，至相互依賴，再到獨立。但當疾病惡化或出現合併症時，此關係可以退回原點重新開始；此三階段關係說明如下（葉莉莉，1998）：（一）依賴：開始時居家護理人員執行操作多數的照護，並指導病人及照護者自我照顧。（二）相互依賴：當病人及照護者既能增加時，他們可以操作大部分的照顧，居家護理人員則給予指導並增強其行為。（三）獨立：病人及照護者可以操作所有的照護活動，成功的滿足在家健康照護需求，不需居家護理人員到訪。. 三、居家照護發展歷程與現況因應長期照護的國際趨勢有去機構化轉居家化之現象，目前全世界先進國家的老年政策均以在地化為最高指導原則（吳淑瓊、莊坤洋，2001），也造就了在所有長期照護的服務型態中，居家照護成為最受民眾接受及肯定的服務型態（Kevin & Thomas，2002）。Teawha, Christine, & Kovner（2001）提出，居家照護服務成為長期照護服務型態的發展趨勢，原因有三：（一）隨著年齡增長，伴隨而來的慢性病常導致老人身體功能的缺損；（二）在老人人口不斷增加，長期照護需求跟著成長，相對所要支出的照護成本勢必相當負擔。（三）醫療科技的進步，相關儀器設備可以提供居家照護病患在家使用。國內最早的居家照護發展可追溯至 1624 年荷蘭人來台設立醫院並派遣醫師提供醫療服務，同時訓練疾病慰問師展開居家照護及家庭訪視；1971 年彰化基督教醫院成立社區健康部提供社區民眾居家照護服務，以教會醫院為基礎的居家照護型態，此乃國內居家照護最早的 16.

(28) 發展；1986 年行政院衛生署推動「醫療保健計畫－籌健醫療網計畫」的子計畫「中老年病防治四年計畫」，規劃建立中老年病防治工作體系，將居家照護列為重點的工作事項。 1987 年行政院衛生署以實驗計畫方式委託台北市護理師護士公會，推行以社區為基礎獨立型態的「居家護理服務」模式；1989 居家護理納入公保給付範圍，使居家護理的支付標準有了參考依據；1991 台灣產生了第一家以獨立型態經營之居家護理機構：大台北居家護理所； 1995 全面實施全民健康保險將居家護理列入給付範圍，並且公佈實施「全民健康保險居家照護作業要點」；1997 年行政院衛生署發表「衛生白皮書－跨世紀衛生建設」，提出長期照護發展重點，以居家及社區式照護服務為主，機構式照護服務為輔；1998 年行政院衛生署實施「老人長期照護三年計畫」，1999 年成立「高雄市長期照護管理示範中心」為國內公辦公營之首例。依行政院經濟建設委員會提出， 2007 年全國 65 歲以上老人約 232 萬人，其中居家照顧的市場規模初估為 14.4 萬人（劉幸容，2009）。台灣長期照護專業協會（2012）將目前國內居家照護的服務型態主要分為三類：（一）以醫院為基礎的居家照護：醫院內設立居家照護部門，提供醫院內住院病患出院後與門診病患的連續性照護，由專任的居家護理師與支援的醫師，共同提供病患居家護理；同時結合其他醫事人員參與居家照護服務。至2003 年底的資料顯示：以醫院為基礎的居家照護機構共有202 家，佔47.75%。（二）獨立型態的居家照護：由具有居家照護專業能力、同時具有獨立照護病人能力的醫事人員，且領有執照的護理人員所組成的專業醫療服務團體所負責，接受醫院與診所所轉介之個案。至2003 年底的資料顯示：以獨立型態的居家照護機構共有56 家，佔13.24%。（三）基層醫療保健單位所提供之居家照護：主要由衛生所、衛生室的醫療服務人員所組成，從事病患之居家照護服務包括公共衛生，由護理人員辦理慢性病篩檢、轉介、預防保健服務以及慢性病居家服務。由於是政府所提供的公共衛生服務，在服務項目方面著重於預防及篩檢。至2003年底的資料顯示：由基層醫療保健單位所提供之居家照護機構共有165 家，佔39.01%。. 17.

(29) 目前我國居家照護服務型態以醫院為基礎的居家照護為最多佔 47.8%，其次為基層醫療保健單位所提供之居家照護佔 39.0%，而獨立型態的居家照護機構比例為最少佔 13.2% 。以醫院為基礎的居家照護，由於醫護人力充沛、有直接病患來源、醫療設備及後續的醫療資源較為充足，因此機構數量最多，同時也發展的最快（中華民國長期照護專業協會，2005）。另依據行政院衛生署（2012）統計資料，台灣地區歷年居家護理機構數量由 1998 年 195 家，逐步成長至 2005 年迄今大致維持在約 500 家之水準。. 四、居家照護相關研究根據本研究以國內『臺灣碩博士論文知識加值系統』以居家照護為論文名稱或關鍵字為搜尋條件進行查詢結果，至 1988 年起至 2013 年止相關研究共 261 篇探討多面向的長期照護及居家照護之間的關係，大多聚焦研究內容方面於資訊系統探討（如王呈裕，2004；王珊珊， 2010；吳明霖，2006；吳耀庭，2004；林宗翰，2003；林暉農，2006；沈良太，2005；范嘉芬，2005；侯志平，2009；孟繁勻，2007；徐惠松，2007；陳櫻潔，2013；黃玉如，2006；黃靜華，2006；楊正傑，2005；楊靖嵐，2007；劉祐成，2005）。其次，國內居家照護相關研究著重在照護者需求討（如王怡舜，2006；林玫辰，2004；宋建美，2011；陳貞琇，1993；陳冠瑋，2007；陳奕瑋，2012；張永宏，2012；傅子珍，1995；蔡林峰，2012；蔣志賢，2005；黃惠貞，2010；葉孟嫺，2010；熊惠英，1991；賴貞橞，2010；鄭安芝，2010）、醫療成效及品質（如林靜蘭，1999；；林昀蓉，2000；林宗億，2010；利見清，2001；莊世玟，2006；陳貞吟，2006；陳淑惠，1998；郭文源，2007；賈淑麗，1995；黃于珊，1995；葉孟嫺，2010；蘇遂龍，2011；蔡靜枝，2007）、遠距居家照護系統應用（如王欣文，2009；甘凱文，2006；李泓叡，2005；林宏煜，2012；；徐仁熙，2008 許家愉，2009；陳俊儒，2006；梁哲瑋，2006；陳馥蘭，2006；黃國瑋，2005；黃起富，2009；劉建宏，2006；劉倩如，2010）、照護者之滿意度及接受度（如何尹琳，1992；李怡真，1999；林嘉莉，1988；林祐修，2005；周維愉，2011；翁詩亮，1998；劉憶萍，2005）等議題，與居家護理經營管理層面(王建勝，2004；吳秋玲，2007；周淑娟，2007；張仁豪，2007；陳國欽，2008；；楊崇謨，2005；游春傑，2009 黃秀梨，2004）等研究。 18.

(30) 而本研究所要探討的長期照護產業之居護式遠距照護商業模式之議題，在國內長期照護領域中算是比較新的課題，本研究僅搜尋到劉炳中（2013）、張仁豪（2007）等文獻與本研究方向較為契合。. 第三節. 遠距照護. 一、遠距照護定義與內涵根據世界衛生組織定義，遠距照護（Telecare）是使用互動式資訊以視訊及通訊科技，進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行為，提供衛生教育與醫療資訊的傳遞（周春珍、張蓓莉、李冠慧、李亭亭，2009）。我國行政院衛生署則定義，遠距照護係藉助無時空限制的通訊與資訊科技，來交換相隔兩地之病患的醫療、臨床資料、及專家意見，以克服空間與時間的障礙；另工研院對遠距照護的定義則為，藉由資訊與電信技術以克服空間障礙，使得遠端的服務提供者得以對在家中或照護機構中的服務接收者，傳送促建建康之服務的一種活動（林秀蓉，2009）。樓美玲、張彩秀、葉明珍、洪麗珍（2005）指出遠距照護是運用簡單的護理原理，利用視訊跳脫時間和距離之障礙替代訪視及出院追蹤，提供病患所需之照護服務。邱秋禎（2007）則定義遠距照護是結合資訊、通訊科技、及監測技術，使照顧提供者能在遠端提供個案照顧服務與協助，包括個案在家發生緊急事件時能快速獲得幫助，以及接受治療或藥物諮詢。林廷威（2008）認為，遠距照護乃是結合資訊與通訊技術、醫療照護專業知識、醫學工程等相關技術，讓病患在家中就能得到妥善的醫療照護。劉逸群定義所謂遠距照護，是用互動室資訊科技技術針對電腦、電話、電視、複合式居家照護儀器進行健康照護諮詢、管理轉介的醫療行為，透過網路傳送影像資料及生理測量儀器擷取收照護者之生理訊號，透過網路傳輸跨越空間的限制，提供及時面對面的健康照護與管理。簡而言之，遠距照護是在有一段距離的遠端藉由通訊電信及電腦技術提供健康照護或社會服務予居家、社區、機構民眾（Kevin，1996； Barnes，1998）。陳婉籌（2000）認為，遠距照護服務係遠距醫療服務下的一環；所謂遠距照護是指透過遠距的設備提供病患生活上的照顧，而遠距護理則是護理人員透過遠距設備提供病患照護策 19.

(31) 略，至於遠距醫療則是臨床醫師透過語音及影像或生理數據提供另一領域的病患醫療照護。遠距照護是提供醫療診斷後的衛教服務，遠距醫療則是提供病患立即性治療，因此遠距照護服務與遠距醫療並非獨立性關係彼此間具有互補之關係存在；遠距照護內容並不涉及診療行為，而是提供照護、諮詢服務，免去一些長期慢性病患必須定期往返醫院、住家之間回報身體狀況的舟車勞頓之苦，也讓醫師能夠充分掌握病患的日常生活起居狀況。遠距醫療照護系統之發展，是因應全世界人口老化及少子化所產生問題的解決方法。遠距醫療照護系統的發展，應由多面向評估，並提供後續相關研究報告，包含系統效能、經濟成本分析、品質追蹤、使用者認知度、接受度及滿意度等，以提供遠距醫療照護系統的改進空間. 二、遠距照護現況及發展遠距醫療的發展最早是在 1910 年紐約的 Presbytian 醫院，應用遠距廣播圖形檔案廣泛的傳送病心電圖資料，提供偏遠地區與都市醫院間進行遠距醫療診斷；1959 年美國 Nebraska 大學臨床醫師使用雙向交互式電視從事遠距精神科照會，並傳送檢驗資料及其他資訊給跨院區醫學生進行醫療教育推廣；1960~1970 年代由於電腦科技與遠距通訊技術更趨成熟，在美國相繼有不同的遠距醫療照護計畫開始推行，但由於高昂的通訊成本使得遠距醫療在 1980 年代中期逐漸沒落，但隨資訊科及的提升與普及化使得成本降低，遠距醫療照護在 1980 年代後期又開始慢慢復甦，其發展以工作站的整合，達到同時包括影像、聲音、及各種資料的雙向交換。（周春珍，2009）遠距照護系統的目前發展至第三代，最早的模式是由美國政府委託哈佛大學教授 Andrew Dibner 所研發的生命連線（LifeLine），系統設備包含宅端主機、緊急按鈕、接收訊息的控制中心三部分，提供在宅緊急救護通報服務，必須由個案主動求救才能發揮功效，為遠距照護系統最早的運作模式。第二代遠距照護系統主要是利用紅外線感應裝置，持續監控老年人日常生活及生理指標，此模式最早運用於醫院病患和社區慢性病人的健康監測，當生理指標在正常範圍外監測系統便會發出警鈴，通知醫護人員處理。第三代系統除沿用紅外線感應器的偵測模式外，還加入影像傳遞，並將系統內的每個個案以及提供服務的單位間形成一個網路， 20.

(32) 讓個案可以在家透過電視與其他個案或服務單位進行互動。而台灣遠距醫療發展始於 1995 年，目的在於以解決山地離島偏遠地區醫療資源不足的問題及照護偏遠地區居民健康，由衛生署配合推動國家資訊基本建設（National Information Infra-structure，NII）計畫，「遠距醫療先導系統實驗計畫」就是該計畫的一部份。初期計畫，由臺大醫院負責與金山衛生所連線，成大醫院負責與澎湖地區省立澎湖醫院連線，台北榮民總醫院負責與金門地區花崗石醫院及宜蘭區域基層醫療單位連線，三軍總醫院負責與馬祖連線（衛生署，2002），慈濟醫院於 2001 年加入，負責與花蓮及台東偏遠鄉鎮連線。截至 2004 年，共 27 個連線單位參與此實驗計畫，服務內容只包括遠距醫療（會診、視訊會議、病歷影像傳輸）及遠距教學（衛生署，2007）。在政府的努力方面，2006 年經濟部推出「銀髮族 U-Care 旗艦計畫」鼓勵業者以跨產業聯盟方式，結合醫療法人、資通科技業者之力，提供更貼心於銀髮族照護產品或服務的平台。 2007 年 5 月衛生署執行「遠距照護服務試辦計畫」，並於隔年六月進行成果發表會，該計劃委由台北市立萬芳醫院、台北醫學大學附設醫院、工業技術研究院、中興保全等機構共同執行，計劃內容分成三種不同的模式試辦，分別為社區照護式、居家照護式、機構照護式。另國科會則積極進行『智慧生活空間科技』跨領域的研究，目的在建立健康舒適之環境、提升各年齡層使用者之生活品質與工作效能、並帶動前瞻生活科技產業之發展。在產業界方面，長庚醫療體系更以養身村「銀髮族優質照護服務創新計畫」，建立服務中心連接地區醫療或健診中心概念為架構，採用隨身導護系統發展隨身及遠距健康行動照護服務，並以達至老的慢、病的輕、與活的好的目標，針對以往遠距照護服務模式提出創新服務，將全體照護模式改為個別差異化之照護模式，被動性照護轉為主動照護，延伸提供個人健康管理、隨身安全監控、疾病預防、飲食管理、行動秘書、遠距生理檢測、健康諮詢服務、社群互動及緊急救援等優質生活照護服務（經濟部，2008）。另國內目前廠商也常與醫院合作，提供健康照護系統，例如嘉義基督教醫院與其他電子廠商共同建置的「優化生活，幸福連線健康照護服務計畫」，包含遠距照護服務、交通、住宅、休閒與理財教育項目，其中與中興保全合作的安全防護系統，主要建構銀髮族照護服務體系，提供衣食住行之多元照護服務，藉以促進整體規劃架構更為完善（洪睿璇，2008）。. 21.

(33) 三、遠距照護模式衛生署於 2007 年 5 月起執行一項『遠距照護服務試辦計畫』，並於隔年六月進行成果發表會，該計劃委由台北市立萬芳醫院、台北醫學大學附設醫院、工業技術研究院、中興保全等機構共同執行。衛生署將遠距照護服務發展計畫分類為含括社區式、居家式、機構式三類遠距照護服務模式與其應用系統，並建置串連以上三種照護模式的共通資訊平台；此三類服務模式可各自獨立運作，服務不同照護需求之個案；惟民眾的照護需求可能會發生轉移，因此在服務轉移的過程中，個人健康資訊與服務機制必須透過共通資訊平台機制串連起來，以便能建構整合性、連續性、共通性的數位健康照護服務（衛生署，2008）：（一）社區式遠距照護：社區式照護的精神除了提供完整的照護網絡外，更鼓勵社區民眾能夠走出家門，利用社區的資源達到照護的目的，同時也能間接透過社區群體的力量，提供身心靈的關懷照護。社區式遠距照護配合示範社區的經營管理模式，進行服務宣導推廣，鼓勵社區民眾加入社區式遠距照護試辦計畫。服務對象包括：獨居長者、失智症患者高血壓、糖尿病患者、行動不便、日常生活需他人協助者。服務內容則涵蓋六項：藥事安全服務、行動定位安全通報服務、居家專業人、遠距生理量測服務、視訊衛教及諮詢服務、居家生活支援服務。（二）居護式遠距照護：居家式照護的推動重點在於統合醫療、照護、生活資源，以建構整合式居家照護服務。本計畫針對居家民眾或照護服務提供者，發展科技化照護服務網，並積極開發生活支援服務的異業合作管道，將照護服務擴展至居家生活環境，讓民眾於食、衣、住、行、育、樂中皆可得到所需之照護服務，使行動照護管理科技化。服務對象包括：臥床、行動不便、日常生活需他人協助者、輕度失智症患者、高血壓、糖尿病初期或控制不良者及上述民眾之家庭主要照顧者。服務內容含括六項：個案健康管理、遠距生理量測服務、遠距衛教服務、醫療專業人員到府服務、生活照顧資源轉介、緊急狀況處理服務。（三）機構式遠距照護：機構式遠距照護的執行方式，係透過網路與醫療院所連線，提供機構住民心血管相關生理訊號的收集、分析與監測，輔助醫師做治療判斷，針對個案異常狀況做警示，提供機構住民長期與個人化的健康管理資訊服務，降低 22.

(34) 診療誤差，減少再住院率，改善住民健康狀況及減少醫療資源消耗。服務內容則包括以下五項：遠距視訊會診服務、遠距生理量測服務、視訊探親服務、遠距衛教指導、藥事安全服務。「遠距照護服務試辦計畫」透過醫療照護與資訊科技之結合應用，發展社區式、居家式和機構式三種遠距照護服務模式，並建立照護資訊整合平台，平台囊括五個子系統：生理訊號擷取、健康諮詢、隨選衛教、遠距訪視、藥物諮詢，以提供醫護團隊照護長者健康福物之遠距照護機制，作為病人、家屬及醫護人員間共同溝通之管道。. 圖 2-3 遠距照護服務試辦計畫資料來源：鄧世雄，社區式全方位遠距照護之推動經驗與成效，APEC Workshop for Innovation in Telecare 遠距照護創新服務國際研討會，行政院衛生署，台北：台北國際會議中心，2009。. 23.

(35) 四、遠距照護相關研究國外遠距照護系統發展早在 1990 年代便已經開始，相關研究結果大都顯示遠距照護系統的持續發展需要進行多方面的評估與考量；而國內遠距照護發展起步較國外為晚，因此在以系統性整理的相關文獻有限，大多數文獻仍以探討單一照護模式為主，由於國內相關文獻建置仍屬草創階段，因此仍缺乏系統性的整理（蔡侑錚，2011）。根據本研究以國內『臺灣碩博士論文知識加值系統』以遠距照護為論文名稱或關鍵字為搜尋條件進行查詢結果發現：在 2000 年前國內幾乎沒有針對遠距照護為研究之碩博士論文，即使至 2006 年前每年仍未達 10 篇以上之相關研究。2007 年後以遠距照護為主題之博士論文方才開始增加，不過迄今每年約僅維持在 20 篇左右之數量。至於在研究內容方面，國內遠距照護相關研究早期以技術層面實作（如王曉慧，2006；吳家榮，2008；武又瑞，2004；林威廷，2004；洪英凱，1990；陳奕安，2007；廖紹丞，2006；等）為多，爾後開始出現遠距照護服務與營運模式（如林詠智，2006；林淑霞，2008；周淑娟，2007；張仁豪，2007；張秀娟，2007 張嘉玲，2009；；鄭集力，2008；謝夢蝶，2010；謝明澄，2011 等）、個案探討（如翁瑜鴻，2009；張仁耀，2007；陳建佑，2008；陳素惠， 2009；鄭安芝，2010 等）等文獻，而近年開始出現探討接受度（如周春珍，2009；紀玉秋， 2008；陳昭宏，2009；黃仲祥，2009；魏明珠，2012 等）、滿意度（如吳仲鼎，2009）、購買或使用意願（如林克峰，2012；莊文綺，2011；傅一帆，2009 等）等實證。. 第四節. 創新商業模式. 一、商業模式定義及內涵商業模式也被稱為營運模式、事業模式、經營模式、或商務模式（鄭凱駿，2011），主要是闡述一個企業創造、傳遞與獲取價值的原理（Osterwalder & Pigneur，2010），亦是關於企業如何謀其利害關係人創造服務與一連串規劃架構（Magretta，2011）。因此，商業模式是描述一個組織如何創造、傳遞及獲取價值的手段與方法（Osterwalder，2012）。商業模式的定義，學者有不同的見解：Weill & Vitale（2001）定義商業模式，是一則用. 24.

(36) 來描述公司、消費者、同盟伙伴與供應商之間的角色與關係，並確認公司的物流、金流、資訊流，及其所提供給參與者的主要利益的敘述。Timmers（1998）指出商業模式是一種涵蓋產品、服務、與資訊流的架構，且能說明利潤的來源，其強調商業角色中價值鏈的關係與結構。 Afuah & Tucci（2003）認為商業模式是企業在某一行業中，為創造卓越的顧客價值，並將自己推到市場上有利的位置，而運用其資源執行活動，與如何執行與何時執行的匯集。Johnsom （2010）的觀點則是，商業模式乃企業為顧客和公司，創造和提供價值的方法。另 Hill & Jones（2004）定義商業模式是公司追求競爭優勢，即較佳獲利策略的集合如何辨識企業營運的抽象概念。Beta（2002）認為商業模式是一個組織如何投入以轉換為有附加價值的產出。而 Sharfer, Smith, & Linder（2005）則定義商業模式為企業在價值網路中，創造和獲取價值最根本的核心邏輯與策略選擇。Magretta（2002）指出商業模式為客戶創造價值，維持企業運作的一系列設想與作法。Osterwalder & Pigneur（2004）則以企業競爭策略及所處內外環境的觀點進行論述，認為商業模式實質上是由策略、組織、及資訊系統所聯繫一連串的概念連結，所謂商業模式就是商業策略的概念性藍圖，其指出商業模式與環境之關係如圖 2-4 所示。. 競爭力. 法令環境. 消費需求. 企業策略. 商業模式. 價值配置. 社會環境企業組織. 企業科技. 圖 2-4 商業模式與環境關係資料來源：Osterwalder, A. & PigneurY. An ontology of e-business models. Vaiue Creation From e-Business Model edited by Currie, W. L., Elsevier. 2004.. 25.

(37) Osterwalder & Pigneur（2005）曾將商業模式的演進，區分為如圖 2-5 的五個階段，第一階段是商業模式的定義與分類，第二階段是商業模式的組成要素列出，第三階段是商業模式的組成分子描述，第四階段是商業模式組成分子的模型化，第五階段是商業模式的應用：. 分類與定義商業模式. 列出商業模式組成要素. 描述商業模式組成分子. 商業模式組成分子模型化. 商業模式應用. 產出. 分類與定義. 採購單式的要素. 如積木般的組成分子. 參考模型與本體論. 運用與概念工具. 作者. Timmers, 1998. Chesbrough &. Hamel, 2000. Gordijn, 2002. Rappa, 2001. Rcsenbiom,2000. Weill & Vitale, 2001. Osterwalder &. Linder & Chantrell, 2000. Afuah & Tucci, 2003. Pigneur, 2004. 活動. Petrovic et al., 2001 Megretta, 2002. 圖 2-5 商業模式階段性演進資料來源：Osterwalder, A. & PigneurY. Califying business models: origins, present, and future of the concept. Communications of the association for information systems, 15. 2005.. Voepel, Leibold, & Tekie（2004）提到，身處在外部環境日異動盪且難以預測的 21 世紀，許多傳統的商業模式已隨著新科技的發展與新經濟的崛起而難以適用，創新概念的學者 Schumpter（1993）則認為，商業模式便是一種價格和產出的競爭並不重要，重要的是來自新商業、新供應商、新技術、及新公司的商業模式之競爭。為確保企業在瞬息萬變的市場競爭中脫穎而出，創新商業模式成為一種新的、且必需比競爭對手更早ㄧ步達成的任務（Mitchell & Coles，2003）。Magretta（2002）則認為當新的商業模式改變了產業的經濟生態且難以模仿時，該商業模式就創造了一個強而有利的競爭優勢。 26.

(38) 因此有學者對特別針對創新商業模式提出定義：如 Afuah（2004）定義創新商業模式，是利用新知識，對消費者提供新產品或新型態的服務。Moor（2004）指出創新商業模式，是指重新訂定公司對消費者的價值主張，或是公司在價值鏈中的角色。而施百俊（2003）則認為創新商業模式，是ㄧ種改變商業行為進行的形式，可能直接創新產品或服務內容，或是重組組織交易參與者與之間的互動關係，或者是重新分配交易的結構。. 二、商業模式相關理論商業模式的概念學者有不同的觀點，本研究彙整較為常見的理論架構如下列所示：（一）企業核心商業模式 Hamel（2000）企業核心商業模式的理論架構如圖 2-6 所示，其將商業模式劃分為四大要素，分別為核心策略、策略性資源、顧客介面、及價值網路，而四大要素又以三個鏈來加以連結：其中架構配置係指企業以獨特的方式結合能力、資產、及流程，來支援某特定策略，用以連結核心策略與策略性資源；顧客利益係指實際提供給顧客的特定利益組合，用以連結顧客介面與核心策略；企業疆界代表公司哪些工作由自己執行、哪些工作外包執行的決策，用以連結策略性資源與價值網路。. 顧客利益. 結構配置. 企業疆界. 顧客介面. 核心策略. 策略性資源. 價值網路. 履行與資源. 事業使命. 核心競爭力. 供應商. 資訊與洞悉力. 產品市場範圍. 核心程序. 夥伴. 差異化基礎. 策略性資產. 聯盟. 關係動態價格結構. 圖 2-6. 企業核心商業模式. （二）開放系統組織運作模式 27.

(39) Betz（2002）所提出開放系統組織運作模式的理論架構如圖 2-7 所示，其認為企業經營在於開放系統組織之運作，利用企業投入與產出之項目不同，進而發展出財務策略（輸入資源與銷貨，產出利潤與資本）、回應策略（輸入資源與利潤，產出銷貨與資本）、事業策略（輸入資源與資本，產出銷貨與利潤）、成長策略（輸入銷貨與資本，產出資源與利潤）、公司策略（輸入銷貨與利潤，產出資源與資本）、創新策略（輸入利潤與資本，產出資源與銷貨）等六種商業模式分類，並可廣泛為企業所使用的六種策略商業模式架構。而所謂策略，是指引企業未來經營的內容，需考慮企業當前的挑戰與未來的機會；因此，策略商業模式的目的除在有效的讓經理人瞭解企業目前所在的經營處境外，更在引導經理人未來該如何應變的方向。. 組織轉換. 投入. 產出. 環境. 圖 2-7. 開放系統組織運作模式. 資料來源：Betz, F. Strategic business models, Engineering Management Journal, 14（1）. 2002. p.174-195.. （三）商業模式認知地圖. 28.