文中國醫藥大學醫學院院長 放射線部主任 沈戊忠
這
是美國印度裔外科醫師Gawande繼成名作「一
位外科醫師的修煉」之後所寫的第二本書。中
文書名「開刀房裡的沈思」，只是Gawande這位筆鋒
敏銳的外科醫師作家在探討書中的11個主題，這些主
題都是讓人讀起來津津有味的故事，如醫院感染、印
度撲滅小兒麻痺的努力、伊拉克戰爭野戰醫院降低傷
兵死亡率的方法、醫療糾紛等，而不是作者在開刀房
的親身經歷。
本書最感人的是，作者並非憑感覺寫故事說感
想，他通常藉一個醫療上的故事，深入探討每個議
題，有些是查閱文獻做分析，有些是親自訪談當事
者或醫師，或病患本人及家屬，甚至去考察相關的醫
院。其中有關印度的醫療故事，是他回到父親在印度
的出生地，訪視各醫院的結果。因此，每個議題都很
能引起讀者們的興趣，讓讀者覺得收穫良多。
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開刀房裡的沈思
一位外科醫師的精進
禍手：
本章講的是院內感染控制的困難，作者追溯數百年來產褥
熱的「禍手」，是醫師的手將鏈球菌傳播給產婦所引起的。1847
年，維也納Semmelweis醫師提倡醫師洗手及以碳酸刷手之後，產
婦的死亡率由20%劇降為1%。
作者在本章提到「正向 差（positive deviation）」的觀念，
亦即院內感染的控制宜由內部去發酵、推廣，而不是一直要求大
家怎麼做，例如哪個單位院內感染控制得最好就公布，讓大家去
觀摩學習，在互相帶動下，走向正面發展。
浴血：
作者藉著參觀伊拉克戰爭的最後送醫院—華盛頓的華特李德軍醫院，為讀者們介紹戰地
救護體系。
美國獨立戰爭時的武器只有單發步槍，傷兵死亡率是42%。二次大戰，美軍須面對手榴
彈、炸彈、機關槍，傷兵死亡率30%。韓戰時的傷兵死亡率為25%，越戰為24%。往後，人類使
用的武器更為複雜，但因抗生素、血液替代物、冷凍血漿等的進步，阿富汗戰爭及伊拉克戰爭
的傷兵死亡率進一步降到10%。所以如此，不只要歸功於科技進步，更重要的是醫師的急救觀
念也已獲得修正。
事實上，在伊拉克戰爭中，戰地野戰醫院的外科醫師非常不足，因此在緊急處理後，就儘
快用野戰直升機後送到野戰後勤醫院；受傷更嚴重的，再進一步送到科威特、西班牙與德國的
四級醫院；傷勢最重的則送回美國本土的軍醫院。如此快速的後送救護體系，成功降低了傷兵
死亡率，也解決了軍醫不足的問題。
纏訟：
這章是作者實地訪問一位骨科醫師改行當律師，專門為病人打醫療糾紛官司而大賺其財的
故事，寫得很生動有趣，值得每一位醫師細讀。
薪事誰人知：
藉由本文，我們可以瞭解美國醫師的薪水概況，以及各種醫療保險制度對醫師給付的斤斤
計較，甚至剝削醫師的收入，而保險公司的經理薪資卻天文數字的高。
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艾卜佳評分表：
這是作者相當用心寫的一章，讓我們瞭解產科的發展史，作者也生動描述產房的情境。
1953年，一位女麻醉科醫師Apgar發表新生兒的評分表，此論文影響所及，竟然大大地降低新生
兒的死亡率。因為醫護人員必須記錄新生兒出生後第1、第5分鐘的Apgar Score，就會努力用心
觀察新生兒的狀況，並努力提高Apgar Score，這對新生兒的健康幫助極大。
Apgar score也代表5個字的縮寫
A（appearance）嬰兒身體粉紅，2分
P（pulse）心跳超過100，2分
G（grimace）哭聲洪亮，2分
A（activity）四肢活動力良好，2分
R（respiration）呼吸很好，2分
醫師的成績單：
本章真是對醫師們的當頭棒喝。在美國，評鑑機構要求醫師本人，以及醫療單位、醫院，
時時要自我評估和接受外在評估，並且隨時改善精進，以使自己的醫療品質維持在水準以上。
作者藉著cystic fibroma這個在美國常見的遺傳性疾病，證明對病患照顧良好的醫院，可以
大幅提升病患的生活品質及延長生命。他親自參訪一家治療成績較差，以及一家成績最佳的醫
院，深入瞭解兩者的差異性後指出，唯有醫師治療態度嚴謹，對病患衛教良好，醫療成果才能
達到最高境界。
後語：
作者在「後語」也寫得很好，他分享個人行醫、寫作的經驗：
1.隨口問問：任何時間，只要有機會，就開口問候病人、家屬、同事、員工，多聊聊會有意外
的收穫，也可讓醫院環境不那麼冰冷。
2.別猛吐苦水：發牢騷不但於事無補，而且愈說愈不爽，不如聊一些有意思的、光明面的話
題。
3.計數：大家都應該對研究有興趣，最簡單的就是找一個目標去數數看，數數看出現併發症的
病人有多少？手術疏忽的事件有多少？如果你找出有趣的目標來計數，一定會有非凡的收
穫。
4.寫作：不一定要寫出什麼好文章，把自己在職場上觀察到的一些現象寫下來，日積月累，一
定會有相當好處。
5.勇於改變：如果你決定踏上醫學生涯，就必須不怕變化，與時俱進。
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