開刀房裡的沉思 一位外科醫師的精進

全文

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文中國醫藥大學醫學院院長 放射線部主任 沈戊忠

是美國印度裔外科醫師Gawande繼成名作「一 位外科醫師的修煉」之後所寫的第二本書。中 文書名「開刀房裡的沈思」,只是Gawande這位筆鋒 敏銳的外科醫師作家在探討書中的11個主題,這些主 題都是讓人讀起來津津有味的故事,如醫院感染、印 度撲滅小兒麻痺的努力、伊拉克戰爭野戰醫院降低傷 兵死亡率的方法、醫療糾紛等,而不是作者在開刀房 的親身經歷。 本書最感人的是,作者並非憑感覺寫故事說感 想,他通常藉一個醫療上的故事,深入探討每個議 題,有些是查閱文獻做分析,有些是親自訪談當事 者或醫師,或病患本人及家屬,甚至去考察相關的醫 院。其中有關印度的醫療故事,是他回到父親在印度 的出生地,訪視各醫院的結果。因此,每個議題都很 能引起讀者們的興趣,讓讀者覺得收穫良多。 72

開刀房裡的沈思

一位外科醫師的精進

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禍手:

本章講的是院內感染控制的困難,作者追溯數百年來產褥 熱的「禍手」,是醫師的手將鏈球菌傳播給產婦所引起的。1847 年,維也納Semmelweis醫師提倡醫師洗手及以碳酸刷手之後,產 婦的死亡率由20%劇降為1%。 作者在本章提到「正向 差(positive deviation)」的觀念, 亦即院內感染的控制宜由內部去發酵、推廣,而不是一直要求大 家怎麼做,例如哪個單位院內感染控制得最好就公布,讓大家去 觀摩學習,在互相帶動下,走向正面發展。

浴血:

作者藉著參觀伊拉克戰爭的最後送醫院—華盛頓的華特李德軍醫院,為讀者們介紹戰地 救護體系。 美國獨立戰爭時的武器只有單發步槍,傷兵死亡率是42%。二次大戰,美軍須面對手榴 彈、炸彈、機關槍,傷兵死亡率30%。韓戰時的傷兵死亡率為25%,越戰為24%。往後,人類使 用的武器更為複雜,但因抗生素、血液替代物、冷凍血漿等的進步,阿富汗戰爭及伊拉克戰爭 的傷兵死亡率進一步降到10%。所以如此,不只要歸功於科技進步,更重要的是醫師的急救觀 念也已獲得修正。 事實上,在伊拉克戰爭中,戰地野戰醫院的外科醫師非常不足,因此在緊急處理後,就儘 快用野戰直升機後送到野戰後勤醫院;受傷更嚴重的,再進一步送到科威特、西班牙與德國的 四級醫院;傷勢最重的則送回美國本土的軍醫院。如此快速的後送救護體系,成功降低了傷兵 死亡率,也解決了軍醫不足的問題。

纏訟:

這章是作者實地訪問一位骨科醫師改行當律師,專門為病人打醫療糾紛官司而大賺其財的 故事,寫得很生動有趣,值得每一位醫師細讀。

薪事誰人知:

藉由本文,我們可以瞭解美國醫師的薪水概況,以及各種醫療保險制度對醫師給付的斤斤 計較,甚至剝削醫師的收入,而保險公司的經理薪資卻天文數字的高。 73

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艾卜佳評分表:

這是作者相當用心寫的一章,讓我們瞭解產科的發展史,作者也生動描述產房的情境。 1953年,一位女麻醉科醫師Apgar發表新生兒的評分表,此論文影響所及,竟然大大地降低新生 兒的死亡率。因為醫護人員必須記錄新生兒出生後第1、第5分鐘的Apgar Score,就會努力用心 觀察新生兒的狀況,並努力提高Apgar Score,這對新生兒的健康幫助極大。 Apgar score也代表5個字的縮寫 A(appearance)嬰兒身體粉紅,2分 P(pulse)心跳超過100,2分 G(grimace)哭聲洪亮,2分 A(activity)四肢活動力良好,2分 R(respiration)呼吸很好,2分

醫師的成績單:

本章真是對醫師們的當頭棒喝。在美國,評鑑機構要求醫師本人,以及醫療單位、醫院, 時時要自我評估和接受外在評估,並且隨時改善精進,以使自己的醫療品質維持在水準以上。 作者藉著cystic fibroma這個在美國常見的遺傳性疾病,證明對病患照顧良好的醫院,可以 大幅提升病患的生活品質及延長生命。他親自參訪一家治療成績較差,以及一家成績最佳的醫 院,深入瞭解兩者的差異性後指出,唯有醫師治療態度嚴謹,對病患衛教良好,醫療成果才能 達到最高境界。

後語:

作者在「後語」也寫得很好,他分享個人行醫、寫作的經驗: 1.隨口問問:任何時間,只要有機會,就開口問候病人、家屬、同事、員工,多聊聊會有意外 的收穫,也可讓醫院環境不那麼冰冷。 2.別猛吐苦水:發牢騷不但於事無補,而且愈說愈不爽,不如聊一些有意思的、光明面的話 題。 3.計數:大家都應該對研究有興趣,最簡單的就是找一個目標去數數看,數數看出現併發症的 病人有多少?手術疏忽的事件有多少?如果你找出有趣的目標來計數,一定會有非凡的收 穫。 4.寫作:不一定要寫出什麼好文章,把自己在職場上觀察到的一些現象寫下來,日積月累,一 定會有相當好處。 5.勇於改變:如果你決定踏上醫學生涯,就必須不怕變化,與時俱進。 74

數據

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參考文獻

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