醫療事故之責任歸屬與因果關係--兼論台灣全民健保及實證醫學之發展影響

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(1)國立高雄大學法學院法律學系研究所碩士在職專班碩士論文. 醫療事故之責任歸屬與因果關係 --兼論台灣全民健保及實證醫學之發展影響 The Liability and Causation of Medical Malpractice Litigation -- concerning about The Influence of developing Evidence-based Medicine and the National Health Insurance in Taiwan. 研究生 : 蔡秀男撰指導教授：姚志明博士. 中華民國九十七年六月.

(2) ii.

(3) 謝. 詞. 醫療事故紛爭起侵權因果何關係拋磚思辯期引玉行為機轉詳分析客觀歸納證據集. 責任歸屬求公義學說實務存爭議法學理論待啟迪義務水準合乎理推理演繹合邏輯. 原因條件排順序經驗法則與論理實證裁量衡利益責任範圍及成立無常因果人生戲. 因果關係斷高低統計研究合法理衡情論理法均宜事實法律審清晰諸法皆空行正義. 身為一位醫師，一名藥師，畢業於高雄醫學大學醫學研究所，取得臨床醫學碩士學位，在高雄市立聯合醫院擔任泌尿科專科主治醫師，感染控制委員會委員，人體試驗倫理委員會委員，以及曾在美和技術學院教授醫事法律，獲有教育部部定講師資格，然而，教與學然後知不足，即使在鑽研法律數年，撰寫許多法律研究所研究報告，嘗試報考律師司法官之考場經驗後，對法律人的養成與訓練，仍是深感佩服與敬意，行醫習法仍須沉潛與低調… ｢學海無涯，一路走來，愈覺才疏學淺，但求盡心盡力，勤學向上。｣一向很喜歡臨床照顧病患，以及學術研究的工作，機緣巧合，順勢隨緣，走上了學習法律之路，當時相信堅持接下來努力的方向，一定可以開發更多潛能，幫忙更多須要幫助的人！2004 年在高雄大學法律系學分班念了六個學分，2005 年七月考上高雄大學法律系在職專班，2006 年考上高雄大學法律系研究所碩士在職專班，法律學術思維同醫學一樣不是一蹴可幾，仍須穩紮穩打，但也越念越念出興趣與心得了… ｢人生無常，一路行來，深感機緣巧合，祇願順勢隨緣，增智長慧。｣感謝高雄大學法學院眾多教授師長的傳道受業解惑，尤其在恩師法學院院長姚志明教授的言教身教、潛移默化、循循善誘與積極鼓勵下，讓我有機會接受一步一步的法學教育訓練，從民法總則引我入門，教授民法債編總論、侵權行為法、契約法、消費者保護法專題研究，到巨細靡遺地親自指導論文，歷經法律學分班、法律系在職專班、到法律系研究所碩士在職專班，在恩師的鼓勵下，使學生默默地學習，穩紮穩打，逐漸念出興趣與心得，不致因個人法學資質駑鈍而半途而廢，內心實在充滿感恩。張鈺光老師則教我學會了如何查閱日本法院判決與研讀日文文獻，對論文寫作與繼續深造之路有重大助益，張老師也教導了我很多學科，日本民事判例專題研究、臺灣私法專題研究、臨時臺灣舊慣調查報告研究、最高法院民事判例研究、個案之法學方法論研究、民法總則、民法親屬、民法繼承、民法債編各論、法理學等，沒有張老師的私下啟發，可能今天就不會這麼快順利畢業了，真是感恩喔。 iii.

(4) 簡玉聰老師的課是我在高大最後一年，花最多時間用功也最快樂的科目，要學會基本日語發音、朗讀日文文獻、翻譯法學日文，私底下找日本朋友糾正我的發音、錄音，這要感謝大島康信與羅雅鈺夫婦，開車時、在河堤公園跑步時，我總是反覆聆聽到魔音穿腦，以前說夢話是說英文，老婆說我這一年所說的夢話則都是日文あいうえお，為了日文歌曲驗收，幾年沒買CD的我，還要到大統新世紀買幾捲日文歌，學會唱了幾首日文歌，還好在好樂迪KTV通過驗收了，得到簡老師的肯定，心想努力辛苦是值得的，真感謝簡老師的多元化教學，讓我體會學習日本語文的態度、日本行政法的法規學說體系、以及重溫回憶大學生年輕活力的往日時光。此外，博學多聞、風趣幽默的紀振清教授，開啟了我對法律資訊學、行政法、資訊公開法、言論自由與隱私權之視野，真是感謝。也感謝張永明老師的行政法專題研究，讓我熟悉學術會議引言、主談、與談之模式；感謝陳正根老師的法學德文，讓我了解德國的文化與法學研究的悠久歷史；感謝林超駿老師、呂麗慧老師的法學英文，讓我對英美法文獻與判例之研讀，以及美國憲法關於言論自由保護有深刻的學習與探討；感謝吳俊毅老師的最高法院刑事訴訟法判決研究，透過開放討論，使我對法律問題如何發掘問題、思考問題與解決問題，有了深刻的領會；感謝林超駿老師、彭南雄老師教導我刑事訴訟法；感謝羅建勳老師、薛泰成老師、謝開平老師教導我刑法總則、刑法分則；感謝謝志鵬老師教導我物權法與國際私法；感謝曾千娟老師教導我債編各論的學習；感謝黃國昌老師、林瑞成老師教導我民事訴訟法；感謝黃清溪老師、王仁宏老師教導商事法、公司法與票據法；感謝年輕法官學者葉啟洲老師教導我保險法與保險法專題研究，關於醫師責任保險與醫療糾紛之處理機制，令我獲益良多。也要感謝林德瑞教授與郭麗珍教授，於口試時對論文的指正，鞭辟入裡，對論文的完成有很大的助益。另外要感謝很多法碩同學，這些年來在學習法律上有形與無形的幫助，感謝你們對本論文的內容所提供許多的建議與協助，鄭光亨學長、張恩成學長、洪國欽律師、蔡秋聰律師、周元培律師、楊政農學長、黃韻蘋、陳惠元、施東亮、康峰銘、游家睿、梁雅菁、曾智瑋、李東炎、李基水、王志仁、徐孟辰律師......謝謝你們這些貴人，你們知道我內心的感激溢於言表，很高興與你們有共修的緣份，我以高大法律人為榮。也感謝高雄醫學大學藥學系與醫學系的師長們，這兩段大學生涯中是人格成熟，瞭解自己，自我肯定，建立獨立思考模式的重要時期。課外學生活動中，學習如何企劃一個活動，如何管理一個團體，以及如何管理自己，使我能融合了心理學與管理學及社團實務經驗，寫了一本書社團管理學，自創摩斯塔思考規劃法（MOSTA：Planning / Mission-Objective-Strategy-Tactics-Action Plan），這十年來我個人仍受用不盡。也感謝高醫泌尿科之住院醫師訓練時期，前輩醫師黃俊雄、黃俊農、吳文正、周以和、王起杰、沈榮宗、黃書彬醫師之臨床技術指導、病人照護與醫學研究的啟發，並得以彩色都卜勒超音波研究腎臟血流動力學，於急性輸尿管阻塞時，腎內動脈阻力指數變化與尿液中免疫物質 MCP-1 及 IL-6 之關聯性研究，國內外學者在文獻上並未提出這樣的報告，後來在醫學院黃俊雄院長的指導下，我將這個主題寫成了我的醫學碩士論文，這段基礎醫學、臨床醫學與醫學研究的訓練，對後來的法學研究與論文寫作，當然有不可磨 iv.

(5) 滅的影響，感恩這些醫學院裡的貴人們。也感謝醫院同仁張政昌主任、王建元醫師、蘇進明醫師、顏郁晉院長、邱元亨部長、吳國芳醫師、曾薰緻醫師、李世超醫師、王威揚醫師、黃偉仁醫師、魏淑儀醫師、吳宜真醫師、李基水醫師、林兌篷醫師、蘇裕峯醫師、王寶惠醫師、崔子軒醫師、以及邱俊傑醫師等之支持與鼓勵，感謝文晶、文雯姊妹對論文資料整理與打字的辛苦工作，幫忙超大，也感謝病房、開刀房之護理師及醫師助理們的支持與鼓勵，平常對醫務行政事務、參與醫事法律研討會之協助、護理實務與醫事法律實務的啟發與靈感，曉蘭、裕金、美慧、靜玉、雅芳、淑媛阿長、愷昕、佳珍、秀娟、淑芬、貞蘭、曉嵐、麗娟、康黎明、孔淑娟、周蕙慈……感謝您們的支持與鼓勵，醫師沒有護士藥師等的協助是難以成事的。曾經有一位我的病患家屬送我一首詩，說是他家供奉的神明降旨寫下的籤詩：聯華聖懷當日紅合睦相處喜洋洋醫望之旺日日昇院中善願常細流蔡能以身護他人秀氣干雲氣凌人男懷心志神佛助道悟之禪重重難禪中之禮啟發智修嚴教嚴空一物法理學得無止境佛道雙修，一直是我在日常生活中，行醫治病診療病人的過程中，所信奉的人生哲學。是否冥冥之中，我的人生必經歷一番佛道醫法兼修的變化呢？無論如何，修讀法律，已經成為我現階段的努力學習目標，接下來我將更堅定努力的學習法律方向，順勢隨緣，開發更多我的潛能，幫忙更多須要幫助的人。希望我能繼續保有日劇白色巨塔中人物的良善特質，如里見醫師的醫德、財前醫師的醫術、以及關口律師的法律學識。學與寫然後知不足，撰寫法律碩士論文的過程中，對於現行全民健保法規制度之多面法律關係下，深感現行實證醫學之發展對於醫療事故責任歸屬與因果關係判定也將有重大影響，透過實證醫學與實證法學之研究，才可達到醫療法律責任公平，客觀法理因果正義之實踐。然而才疏學淺，對於比較法研究的深度，實證法學之研究方法，與實務案例之研究，仍應繼續努力，希望能持續更深一層醫療法律與相關法學之研究。學海無涯，一路行來，愈覺才疏學淺，但求盡心盡力，勤學向上。人生無常，一路走來，深感機緣巧合，祇願順勢隨緣，增智長慧。高雄實在是個好地方，從台中來高雄求學已經十幾年了，在高雄完成了兩個學士學位，攻讀兩個碩士學位，人生的成長與精華是在高雄，除了師長的教誨與栽培，家人的支持更是令人感激，最後要感謝我台中與高雄的家人，感恩母親蔡許不池女士，雖然她不識字，卻從小鼓勵我：「要認真讀冊，才會出頭天，讀越高越好」，雖然她歷經橫逆折磨，人生態度卻充滿智慧與佛性，我一輩子都學不完；感謝台中的兄弟姊妹家人們，佩璉、麗玲、巨鵬、玉珠、東翰、宛庭，陪伴孝順母親分憂解勞，也幫我的論文作了很多打字與電腦的支援工作，尤其巨鵬是師大創造力研究所的高材生，很多醫療法律法學論文的創意，都是彼此長途電話或促夜長談所激發的靈感；也要感謝岳父李源一先生，岳母薛金枝女士，對我們夫妻和子女的照顧，尤其是那無與倫比添加愛心的周末好菜與中藥補品；最應該感謝的是我的妻子純真，從我大學時擔任藥學系會會長起，就默默站在我的後面支持著我，後來當兵、退伍、考成大後醫、高醫後醫、高醫泌尿科、住院醫 v.

(6) 師值班一個月十五班、主治醫師半夜出門會診開急診刀，婚後她承擔起大部份養兒育女的責任，嫁給醫生其實比常人還要辛苦，不知何時才能輕鬆享受當個先生娘，沒想到我當了主治醫師，門診開刀還更忙，研討會醫學會報告論文一堆，坐在書房總有寫不完的論文，念完醫學研究所、還要包容我念法律研究所，連和清與和均都常說：「爸爸怎麼有那麼多論文要寫，要寫到甚麼時候呢？」，只能安慰自己和小孩，活到老學到老，心想希望他們能體會一點身教言教，要多讀書，愛讀書，就像阿媽曾說過的話：「要認真讀冊，才會出頭天，讀越高越好」。不過，對妻子純真與兒女們，還是有不少的歉疚與感激，感恩你們的支持與包容，老爸終於把論文寫完了。人生無常，健康最重要，媽媽生病康復了，這是今年最開心、最感恩的事，以下這段回憶錄，就當作是這段行醫習法的一段註腳，也表達對天上父親蔡子聖先生的一份思念、感恩與交代。那一年，我高中，父親肝癌開大刀，術後幾天，半夜，在病房微弱的燈光下，還穿著一中制服，苦讀k書，拼月考，父親面容慘黃，氣如游絲，突然對我說：「若我怎麼樣了，你要好好照顧你媽媽……」，十幾年了，醫病救苦，歷歷在目，生、老、病、死、苦、痛、哀、憂、悽…… 這一年，我已是身經百戰，醫人無數的專科醫師，法研所的期末報告有 7 份要趕，弟媳突然打電話來高雄，說媽人不舒服，去診所看沒有改善，一問，原來母親下腹悶痛已三周，趕緊請姐姐開車從台中載來我的門診，超音波檢查馬上發現骨盆腔腫瘤(9X10 公分)，膿瘍瀕臨破裂…… 群醫會診安排開刀，膿瘍沾黏嚴重，剝離困難，良性惡性難辨，極易剝裂大腸，若腫瘤拿不掉，可能就只能放引流管了，免得大出血或有大腸膀胱破裂的危險... 內心悸動，腦海裏盡是閃過爸爸眉頭深鎖的面孔，「你要好好照顧你媽媽……」任何的病人，包括自己的媽媽，都只有一次最好的機會，這一次一定要 100 分，無論如何也一定要全部拿乾淨，我也絕不忍讓媽承受爸爸受過的術後、病後、癌末的痛苦，感謝婦產科王威揚醫師、黃偉仁醫師、外科李世超醫師與我一起上手術檯，最後終於將整個子宮膿瘍順利開刀切除乾淨，也順便把闌尾切除了，以絕後患，手術成功，保住一命，病理報告也是良性，阿彌陀佛，感恩！術後，夜裡，在六東病房微弱的燈光下，抱著notebook苦讀，整理法研所同學們幫忙打字的資料，趕著法研所一堆論文報告，母親大病初癒漸漸恢復中，氣力仍虛的母親，突然對我說：「你那麼多同事都來看我，都說你醫德很好，醫術又讚，有你這個好醫生好兒子，我已經很滿足了，謝謝你，蔡醫師……」剎時百感交集，淚水已盈眶隱忍，生老病死苦……，十幾年來，歷歷在目，腦海裏彷彿浮現，父親嘴角的一抹微笑……，六東套房裏的電視機，傳來台北 101 跨年煙火倒數計時，燦爛奪目，光明四射，原來已經是 2008 年 1 月 1 日，新的一年了，「媽，明年我帶你去台北 101，住飯店，看煙火！……」看佛光普照，普度眾生！感恩！感恩阿彌陀佛！感恩所有恩人、貴人、友人、病人，謝謝您們這些年的幫忙，感恩！感恩！再感恩！ vi.

(7) 醫療事故之責任歸屬與因果關係 --兼論台灣全民健保及實證醫學之發展影響指導教授：姚志明. 博士. 國立高雄大學法律學系研究所. 學生：蔡秀男國立高雄大學法律學系研究所. 摘. 要. 近幾年來，台灣醫療糾紛與法律訴訟案例日漸增多，醫療與司法人權之是非公理正義晦暗不明，醫療人權、司法人權、病患人權、醫師人權、護士人權等權利與義務衝突，總應該有個真理存在吧？人生無常，要細觀因果，善求智慧；行醫執法，求真理行正義。因果與正義，是否就是佛、道、醫、法的共同真理呢？醫療事故之民事法律責任，在侵權行為或醫療契約上，其責任歸屬與損害賠償責任，皆必須以因果關係之成立為要件，亦即損害賠償之責任義務，係以行為與損害結果之間存在因果關係為前提。進而言之，因果關係於侵權行為法上有二項功能，其一為判斷侵權行為是否成立，其二為判斷損害賠償之範圍。實質上，醫療事故之損害賠償責任是否成立，須分析以下三項因素：一、行為人之行為分析：行為人之侵害行為係出於故意、過失，是否違反注意義務，製造風險，違反經驗法則，而侵害被害人之權利或利益。二、事實上因果關係：行為人之加害行為與損害結果之間，是否具有事實上因果關係，亦即行為人之行為對於被害人人身或財產上損害，是否具有符合經驗法則與論理法則之原因力。三、法律上因果關係：行為人之加害行為對於損害，是否具有法律上因果關係，亦即在事實上因果關係具備時，行為人之侵害行為，未因法律政策或其他因素之考量而免除賠償責任，而應負責多大之損害賠償範圍。透過比較法上，德日英美法之觀察研究，現行醫療事故之法律責任歸屬與因果關係，在實務判決以及因果關係學說上都有所批判，理想的法律審判模式中，是如何進行因果關係判定呢？以法理學的角度觀之，社會科學上之因果說明，論者有謂可歸納出以下二點，第一、不論明示或默示，任何一種對因果關係之說明皆以一定的法則之存在為前提。第二、原因與所謂結果之間的關係並不是一種絕對關係，僅具備某種經常性的法則。如何提高法 vii.

(8) 解釋學的客觀性，有兩個途徑，一是由邏輯分析的方法來著眼，二是由經驗科學的研究方法，充分吸收法社會學，法心理學，法制史學等法律經驗科學的研究成果，唯有提高事實部分的因素，方可提高法律解釋的客觀性。另以實證法學的角度加以探討，就犯罪或侵權現況之實證研究，論者有謂法律研究者往往僅憑主觀印象進行判斷，這般研究或決策存在相當大的風險。就某些法學研究或政策決斷的議題而言，先經由實證研究來了解現狀，是將來能做出正確法學研究或政策的必要手段。本研究就醫療事故之因果關係與責任歸屬的探討為主軸，以文獻分析法、比較研究法及綜合歸納法，分析國內外之學說理論與實務判決見解，歸納研究相關因果關係之經驗與論理法則，並對因果關係之理論重新再思考，以法理學、邏輯學、經驗科學、分析哲學以及批判性思考研究之方法，重新省思如何提高法律解釋與適用的客觀性，確認經驗法則與論理法則對因果關係之重要性，本文首先也肯定醫療事故責任因果關係體系採取責任成立與責任範圍二元論之合理性。此外，繼往開來，觀察台灣現行實證醫學與實證法學之發展，對於醫療事故責任歸屬與因果關係判定，可預料將有重大影響，基於前述分析因果關係學說理論之運用現狀與過去沿革，本文綜合法學解釋適用之論理演繹方法，與醫學診斷治療之歸納分析方法，於本研究中進而提出一假說，醫療事故責任因果關係之三階段分析，或謂醫療事故責任實證法學三階段因果論如下：一、侵害行為機轉分析 (BMA, behavior mechanism analysis) 。二、事實因果成立分析 (CEA, cause effect analysis)。三、法律因果利益衡量 (LEA, legal evaluation adjustment) 。一、侵害行為機轉分析(BMA, behavior mechanism analysis) 對於一般生活經驗(common life experience)如：殺人、傷害、搶劫、偷竊、侵佔等等損害，依常理即可判斷其因果關係。但是對於特殊事件歷程(special event sequence) ，如車禍事件、醫療事件、金融掏空、貪污洗錢、高科技犯罪、電腦侵權等事件，則可能需要藉由科際整合(interdiciplinary integration)，以進行詳細之行為機轉分析(behavior mechanism analysis)，才能嚴謹地進行下一步，因果關係成立與否的判定。必要時亦須參考的科際整合基礎背景知識，如行為科學 (behavior science)，心理學(psychology)，管理科學(management science)，作業流程分析 (operation analysis)，醫學診斷學(medical diagnosis)....等等，透過專家的經驗法則與客觀證據，對於複雜侵權行為程序，才能判定事實上因果關係是否成立。台灣在現行全民健保制度下，相關法規組織制度，如健保局，醫院評鑑暨醫療品質策進會，透過總額預算與給付審查制度，醫院評鑑制度，專科醫師繼續教育之品質倫理法律必修學分，促成醫療品質，醫療倫理，醫療法律，以及實證醫學之積極發展，國家衛生研究院亦建立實證臨床指引知識平台。實證醫學之積極發展，伴隨醫療品質外部認證，使醫療行為之標準作業程序，客觀的診療義務標準，越來越客觀，越來越具體，可資醫療訴訟雙方當事人，於證據調查程序爭點整理，對所謂義務違反的醫療行為，有共同的辯論焦點，以期發現客觀醫療事故之真實，確保醫病雙方之權利保護，公平解決醫療事故紛爭。綜上，侵害行為機轉分析(BMA, behavior mechanism analysis)，應是醫療事故 viii.

(9) 責任歸屬與因果關係之第一道重要檢驗分析步驟。. 二、事實因果成立分析 (CEA, cause effect analysis) 進行詳實的行為機轉分析後，透過客觀證據的分析歸納，邏輯理性的推理演繹，才能分析出眾多條件原因，比較其原因力大小排序，最後才能做出適切判斷，侵權人行為因果關係之高低，如此也才能進行下一階段，侵權責任範圍的判定。客觀證據歸納(objective evidence)包含經驗法則，鑑識科學，專家鑑定，法醫學....等專業知識；因果邏輯分析(logic analysis)則可參考管理科學，問題分析診斷模式，魚骨圖分析，傷病診斷流程，實證醫學....等等因果分析流程。進行因果關係判斷，首先要進行眾多條件原因之原因力高低排序，鑑別出其他原因，雙重因果，超越因果，因果中斷，不可抗力因素，法所容許之風險，繼而分析侵權人原因力大小，以及判斷侵權人因果關係高低，區分出高度因果關係，或是中低度因果關係。此外，亦須區別主要或附加損害結果，直接或間接損害結果，此亦須依經驗法則及論理法則，證據證明方法，參考專家鑑定，個人學識經驗，法官邏輯推理，建立心證理由。而統計學研究方法，質性研究法及實證法學的發展，有助於上述經驗法則及論理法則的客觀性，合理性，公信力與判決品質。三、法律因果利益衡量 (LEA, legal evaluation adjustment) 法律上因果判斷，涉及法律規範評價與立法政策，三方利益衡量下，如何均衡考量受害人保護，加害人責任，以及法體系秩序，通常難有客觀標準，學說紛陳，有合理可預見說，法規保護目的說，相當因果關係說，客觀歸責理論等等。至於責任範圍判斷，根據直接或間接損害結果，進行利益衡量，亦有賴經驗法則及論理法則，法官邏輯推理建立心證理由。惟因果判定與利益衡量原則，不能違反法有明定之經驗法則與論理法則，雖難有具體客觀之量化標準，然而科際整合的品質理論似乎可提供一些借鏡，如管理學品質理論，企業決策品質理論，醫療品質理論等等。可預期隨著實證法學的開創發展，透過品質研究方法，實証法學，統計學研究方法，質性研究法，以及科際整合的相輔相成，也許日後學界或實務界會訂定一些具體判決品質準則，或因果關係判定品質原則，如合法性、明確性、合理性、客觀性、實證性等等，甚至產生更新更實用的因果關係理論。醫療事故在全民健保多面法律關係下之法律責任，有民事責任、刑事責任、以及行政法上之責任，現行實證醫學之發展對於醫療事故責任歸屬與因果關係判定將有重大影響，本文認為，藉由實證醫學之文獻統計證據資料，全民健保法規範下臨床指引，專科醫學會診療共識，以及系爭個案醫療行為之行為機轉分析，對於釐清義務違反之醫療行為與不可避免之醫療風險，逐漸可達成當事人爭點整理方法更細緻、更具體以及更客觀之目標，以提高法律解釋與適用的客觀性，如此透過實證醫學與實證法學之相輔相成，建立醫療事故實證法學三階段因果論，確立公平客觀真實之醫療事故責任歸屬，始可期醫療法律責任衡平，法理因果正義之實踐。在法律上，重視的是醫學研究文獻在法庭上的證據能力；而在實證醫學上，則強調 ix.

(10) 醫學研究文獻的證據等級。實證醫學的基本精神，在於必須依照客觀的醫學研究文獻來診療病患，同時也強調研究品質的評鑑，必須以臨床流行病學的知識來評論醫學研究文獻的品質及其可信程度。如果不同的專家各依不同結果的醫學文獻，來做為法庭上的醫療糾紛證據時，法官應該以何者的意見為依歸呢？實證醫學強調的是醫學研究文獻的客觀證據能力，則實證醫學就不應僅依專家的主觀意見，來決定醫學研究文獻的證據等級。因此，一旦法庭採用實證醫學的精神，以決定醫學研究文獻的證據能力，對於醫學專家證人在法庭上的角色，法院仍須參考實證醫學的客觀標準。本文認為，醫學界已將醫學研究文獻的證據等級做為診斷、治療病患的共同客觀標準，未來法律人對於相關醫療糾紛案例之醫療事故鑑定，也將逐漸參考系爭案件之鑑定，是否有實證醫學的客觀標準依據，以決定其在法庭上的證據能力。可預見地，會有越來越多的醫療糾紛案件，將引用醫學研究文獻做為攻擊或防禦的工具，面對這些專業的研究文獻與醫學專家證言，仍必須以實證醫學觀點來分析，以做為該個案之證據。在論文結構上，本文探討醫療事故之因果關係與責任歸屬，首先將於第一章緒論，敘述本論文之研究動機、研究目的、研究方法與研究範圍，第二章起，則就醫療行為的定義及特性，醫療義務及醫事人員之義務，與醫療事故的定義、成因及特性，先進行概念釐清，特別著重於醫療義務與義務違反之定義。第三章起，則對醫療事故責任之相關實體法請求權基礎，如醫療契約責任，醫療侵權責任，消費者保護法上之責任，民法一般危險責任，嘗試進行醫療訴訟之案例類型化與請求權基礎法律分析，以分析現行民事損害賠償之法律關係與歸責體系。第四章起，分析因果關係之概念，以及對台灣現行因果關係之學說理論與實務提出批判分析，進而以比較研究法，分析驗證國內外之學說理論與實務判決見解，如德國法、日本法、及英美法之因果關係的理論，以文獻分析法，分析驗證國內外之學說理論與實務判決見解，並對相關因果關係之經驗與論理法則，提出綜合歸納研究。第五章起，以醫療事故責任之因果關係為核心，對因果關係之理論重新再思考，以法理學、邏輯學、經驗科學、分析哲學以及批判性思考研究之方法，重新省思如何提高法律解釋與適用的客觀性，確認經驗法則與論理法則對因果關係之重要性，同時也肯定醫療事故責任因果關係體系採取責任成立與責任範圍二元論之合理性，並觀察分析侵權行為與因果關係判定思考模式，進而提出一假說，醫療事故三階段因果論，藉以進一步研究分析實務案例，以驗證實証法學三階段因果關係理論運用之可行性與有效性。第六章起，鑑於現行全民健保與實證醫學之發展迅速，對於醫療事故責任歸屬與因果關係判定也將有重大影響，最後於第七章做出結論，本文認為，藉由實證醫學之文獻統計證據資料，全民健保法規範下臨床指引，專科醫學會診療共識，以及系爭個案醫療行為之行為機轉分析，對於釐清義務違反之醫療行為與不可避免之醫療風險，逐漸可達成當事人爭點整理方法更細緻、更具體以及更客觀之目標，以提高法律解釋與適用的客觀性，如此透過實證醫學與實證法學之相輔相成，建立醫療事故實證法學三階段因果論，確立公平客觀真實之醫療事故責任歸屬，始可期醫療法律責任衡平，法理因果正義之實踐。關鍵字：醫療行為,注意義務,醫療準則,醫療事故,醫療法律,醫療過失,醫療糾紛,醫療訴訟,醫療責任,民事責任,契約責任,侵權行為,因果關係,歸責,告知後同意, 舉證責任,實證醫學,全民健保,臨床指引,醫療法,消費者保護法,相當因果關係,事實上因果關係,法律上因果關係,法規保護目的說,實證法學,法理學,醫療事故三階段因果論,行為機轉分析,事實因果分析,法律因果分析 x.

(11) The Liability and Causation of Medical Malpractice Litigation -- concerning about The Influence of developing Evidence-based Medicine and the National Health Insurance in Taiwan Instructive Professor：Dr. Jau Chih Ming The Institute of the Department of Law of National Kaohsiung University. L.L.M Candidate：Tsai, Hsiu Nan Gradate School of Laws, National Kaohsiung University. Abstract In recent years, medical disputes and the legal proceeding cases increases day after day in Taiwan. The justice, right and wrong, or the truth is unclear and gloomy among medical human rights, judicial human rights, human rights of patients, human rights of doctors, human rights of nurses, and so on. Is there eternally any common truth in the continuous conflict among the medical-legal relation, right, duty and the correlative liability? The life science and the life are variable and changeable, they are necessary and worthy for us to observe carefully the causes and effects, and to find a proper way of wisdom. To find the truth and to perform the justice are essential not only in medical profession, but also in the application and enforcement of the law. Is the principle of cause and effect eternally the common truth of the justice performing, the morality, the religion belief, the Buddhism, the medical practice, and the legal profession? The civil legal liability and medical damages of medical malpractice, in the tortious responsibility as well as in the medical contract, are based upon the identification of the causal relation as a premise, which confirms the damage compensation responsibility according to the cause-effect relation between the medical behavior error and the medical damage. In addition, there are two major functions of the causation in torts. The one of them is to identity the accomplishment of liability; the other function is to decide the scope of the damage compensation. Substantially three factors must be taken into account in the medical malpractice liability as the following. Firstly, the most important factor is the behavioral analysis: Is the violation behavior stemming from intention or error, breaching the duty of care, creating the unnecessary risk, disobeying the experience rules, invading rights or interests of the victim. Secondly, the cause in fact, the factual causal relation: to clarify the cause-effect relation in fact between the invasion behavior and the damage. Does the behavior result in the damages of the physical health or the property, and does it contribute to the causal strength in accordance to the principles of experience rules and the logic principles? Thirdly, the cause in xi.

(12) law, the legal cause: to evaluate the cause-effect relation in law between the invasion behavior and the damage result. Once if the factual cause were identified, the method and extent responsible for the damage compensation could be decided, in case of no immunity from the compensation responsibility under the legal policy or other values consideration. Under the comparative research study and observation analysis among Germany, Japan, England-America and Taiwan laws, there are a lot of criticism to the practical judgments as well as to the present causation theories regarding civil liability and medical malpractice. What is the ideal legal trial model applying the appropriate causation determination? In jurisprudence, cause and effect in social sciences could be inducted to the following two points of view. The first one is that no matter indicated clearly or implied, any kind of explanation to the causation could take a certain principle as a premise. Secondly, the relation between cause and effect is not absolute, but a constant rule. How to enhance the objectivity of legal interpretation? There are two ways of resolution, one is focused on the logic analysis method, and the other is the research technique of experience science, which fully absorbs the research results from the law sociology, the law psychology, the legal system history, legal experience sciences and so on. Only if we enhanced the factual factors, we could enhance the objectivity of legal interpretation. In empirical study, legal researchers are used to making judgment by subjective impression, which is risky in doing research or in policy-making, according to the empirical legal study associated with crime or torts. It is more appropriate and necessary to do legal research or to make policy through empirical studies based on facts and evidences. This article is centered on the causation and liability of medical malpractice and medical accident. It is organized by literature survey method, comparative research study, and analytic induction from the domestic and foreign theories associated with the principles of experience rules and logic. Furthermore, we deeply pondered again over the theory of causation in order to enhance the objectivity of legal interpretation, by means of jurisprudence, logic, experience science, analytic philosophy, as well as critical thinking. Originally this article also agrees the two-stages-theory (the Dichotomy Theory) of causation and liability, that is, the causation can be divided into the factual causation and the legal causation. The factual causation should be judged by the medical science, while the legal one should be judged by the legal regulations with the help of the related causation theory, which could be rationally adopted in medical malpractice. In addition, according to the past academic theories, present situation, and future vision, I predict that evidenced-based medicine (EBM) and empirical legal study (ELS) will significantly impact on the causation and liability of medical malpractice in Taiwan. Therefore I try to propose a hypothesis which was based upon legal research method and medical research method, including logic deduction method, induction analysis method, experience science, medical diagnosis and treatment model, evidenced-based medicine and empirical legal study. That is a new three-stages-theory (the Trichotomy Theory) as the following: Firstly, mechanism analysis of medical behavior, (BMA). Secondly, factual cause analysis, cause in fact (FCA). Thirdly, legal evaluation and legal adjustment, legal causes, (LEA, legal evaluation adjustment). The structure of this paper is designed and focused on the causation and liability of medical malpractice as a systematic interpretation as the following: Chapter I introduces the xii.

(13) writer’s initial motives, purposes, methods and the range of this research. Chapter II defines the concepts of the characteristic terms, such as medical behavior, medical guideline, medical accident, medical error, medical negligence, medical malpractice, medical dispute, medical litigation, medical liability, duty of care, and breach of duty of care. Chapter III describes and analyzes the varieties of civil liability resulting from medical malpractice, such as contract liability, torts, consumer protection law, strict liability, burden of proof, and informed consent. In chapter IV, I review the various concepts about the causation, analyze the associated causation theory in Taiwan, and compare the different foreign academic causation theory, such as German, Japan, and the United States. In chapter V, I repeatedly studied over the theory of causation in order to enhance the objectivity of legal interpretation, by means of jurisprudence, logic, experience science, analytic philosophy, as well as critical thinking. I try to propose a hypothesis which is a new three-stages-theory (the Trichotomy Theory) as the following: Firstly, mechanism analysis of medical behavior, (BMA). Secondly, factual cause analysis, cause in fact (FCA). Thirdly, legal evaluation and legal adjustment, legal causes, (LEA, legal evaluation adjustment). In chapter VI, I reviewed the concepts and the development of Evidence-base medicine （EBM）in medical profession field, then accordingly introduces the assessment of the application of the EBM in medical malpractice. I reviewed about the possibility and effect of using the EBM for surveying the medical expert opinions. Besides, I predict that evidenced-based medicine (EBM) and empirical legal study (ELS) will significantly impact on the causation and liability of medical malpractice in Taiwan. Chapter Chapter VII is a summary and conclusion presented according to the analysis results of above chapters. To find the truth and to perform the justice are essential not only in medical profession, but also in the application and enforcement of the law. The principle of cause and effect might be eternally the common truth of the justice performing, the medical practice, and the legal profession. How to enhance the objectivity of legal interpretation? Only if we enhanced the factual factors, we could enhance the objectivity of legal interpretation. The most important factor of causation is the behavioral analysis, in order to identify the following points of contention, such as breaching the duty of care, creating the unnecessary risk, and disobeying the experience rules, which were reliably based on the evidence-based medicine and empirical legal study.. Key words: Medical Behavior, Duty of Care, Medical Guideline, Medical Accident, Medical Law, Medical Error, Medical Negligence, Medical Malpractice, Medical Dispute, Medical Litigation, Medical Liability, Civil Liability, Contract Liability, Torts, Causation, Liability, Informed Consent, Burden of Proof, Evidence-Based Medicine, National Health Insurance, Clinical Guideline, Medical Act, Consumer Protection Law, Cause in fact, Legal cause, Empirical Study, Jurisprudence, Three Stages Theory of Causation, Behavior Mechanism Analysis, Factual Cause Analysis, Legal Cause Analysis. xiii.

(14) 簡目錄第一章. 緒論…………………………………………………………………1. 第一節. 研究動機. ……………………………………………………………………1. 第二節. 研究目的. ……………………………………………………………………3. 第三節. 研究方法. ……………………………………………………………………4. 第四節. 研究範圍與架構. 第二章. ……………………………………………………………4. 醫療行為與醫療事故. ……………………………………………6. 第一節. 醫療行為的定義及特性. 第二節. 醫療注意義務 …………………………………………………………………14. 第三節. 醫療事故的定義與常見之醫療事故. 第四節. 醫療糾紛與醫療風險. 第三章. ………………………………………………………6. ………………………………………21. ………………………………………………………25. 醫療事故民事責任之實體法請求權基礎. ………………………27. 第一節. 醫療事故責任與損害賠償……………………………………………………27. 第二節. 醫療契約責任. ………………………………………………………………31. 第三節. 醫療侵權責任. ………………………………………………………………44. 第四節. 消費者保護法上之責任. 第五節. 民法一般危險責任. 第六節. 請求權競合……………………………………………………………………101. 第四章. ……………………………………………………60. …………………………………………………………100. 因果關係理論與實務之比較法研究……………………………107. 第一節. 因果關係之概念. 第二節. 我國現行因果關係之學說理論與實務………………………………………113. 第三節. 德國法因果關係的理論. ……………………………………………………122. 第四節. 日本法因果關係的理論. ……………………………………………………134. 第五節. 英美法因果關係的理論. ……………………………………………………166. 第五章. ……………………………………………………………107. 醫療事故責任之因果關係三段論 ………………………………178. 第一節. 因果關係理論之再思考. 第二節. 因果關係與法理學方法論. ……………………………………………………178 …………………………………………………178. xiv.

(15) 第三節. 因果關係與理則學. 第四節. 醫療事故責任因果關係體系之確立. 第五節. 醫療事故責任之因果關係與歸責原則. 第六節. 醫療事故責任三階段因果論. …………………………………………………………194 ………………………………………199 ……………………………………203. ………………………………………………222. 第六章實證醫學對醫療事故責任因果關係之影響………………………238 第一節. 實證醫學與醫療行為準則的發展. 第二節. 美國實證醫學之發展對醫療訴訟理論與實務之影響 …………………… 254. 第三節. 台灣實證醫學與臨床診療指引之發展. 第四節. 台灣實證醫學證據對於醫療事故責任因果關係判定之可能影響…………269. 第五節. 實證醫學證據強度對於醫療訴訟證據法則與因果關係之影響……………278. …………………………………………238. …………………………………262. 第七章結論 ………………………………………………………………281 第一節. 醫療訴訟之案例類型化與行為分析…………………………………………281. 第二節. 醫療事故責任之因果關係三階段理論………………………………………281. 第三節. 醫療事故責任之歸責原則……………………………………………………282. 第四節. 實證醫學之文獻評值與因果證據力…………………………………………285. 第五節. 全民健保法規範下臨床指引之效力…………………………………………286. 第六節. 結語 …………………………………………………………………………287. 附圖一: 醫療事故責任三階段因果論……………………………………………………289 附圖二: 侵權行為法三段論證……………………………………………………………290 參考文獻 …………………………………………………………………………… 壹、中文文獻 …………………………………………………………………… 貳、日文文獻 …………………………………………………………………… 貳、英文文獻 ……………………………………..………..…………………. xv. 291 291 296 299.

(16) 詳目錄第一章第一節第二節第三節第四節. 第二章. 緒論…………………………………………………………………１研究動機 ……………………………………………………………………1 研究目的 ……………………………………………………………………3 研究方法 ……………………………………………………………………4 研究範圍與架構 ……………………………………………………………4. 醫療行為與醫療事故………………………………………………6. 第一節醫療行為的定義、特性及類型 ………………………………………………6 第一項醫療行為之意義………………………………………………………………6 第一款診療目的性之醫療行為……………………………………………………7 第二款非診療目的性之醫療行為…………………………………………………8 第三款非醫療行為…………………………………………………………………11 第二項醫療行為之特性………………………………………………………………13 第二節醫療注意義務 ………………………………………………………………14 第一項醫療注意義務之根據 ………………………………………………………14 第二項醫療行為之法定義務…………………………………………………………16 第三項醫療注意義務之注意程度……………………………………………………17 第四項醫療注意義務之能力…………………………………………………………19 第五項醫療過失注意義務之種類……………………………………………………20 第三節醫療事故的定義與常見之醫療事故 ………………………………………22 第一項醫療事故的定義………………………………………………………………22 第二項常見之醫療事故………………………………………………………………23 第四節醫療糾紛與醫療風險 ………………………………………………………25. 第三章. 醫療事故民事責任之實體法請求權基礎…………………………27. 第一節醫療事故責任與損害賠償……………………………………………………27 第一項損害賠償之成立要件…………………………………………………………27 第二項醫療事故責任之類型…………………………………………………………29 第二節醫療契約責任 ………………………………………………………………31 第一項醫療契約之法律性質…………………………………………………………31 第二項醫療契約之成立………………………………………………………………33 第三項醫療契約之給付義務…………………………………………………………33 第一款學理上債務之類型化………………………………………………………33 第二款債務類型之實質內容………………………………………………………34 第四項給付義務違反與歸責原則……………………………………………………35 第一款債務不履行之意義…………………………………………………………35 第二款債務不履行責任之過失原則………………………………………………36 xvi.

(17) 第三款歸責事由之類型……………………………………………………………37 第四款歸責事由之確定……………………………………………………………38 第五款事變是否為歸責事由………………………………………………………39 第五項醫療契約之債務不履行責任…………………………………………………41 第三節醫療侵權責任 ………………………………………………………………44 第一項一般侵權行為成立要件之類型化與三段論證………………………………44 第二項第一百八十四條第一項前段之成立要件 …………………………………46 第一款構成要件該當性……………………………………………………………46 第二款違法性………………………………………………………………………49 第三款歸責…………………………………………………………………………51 第三項第一百八十四條第一項後段之成立要件……………………………………54 第一款構成要件該當性……………………………………………………………54 第二款違法性………………………………………………………………………55 第三款歸責…………………………………………………………………………55 第四項違反保護他人法律侵權行為之成立要件……………………………………56 第一款構成要件該當性……………………………………………………………56 第二款違法性………………………………………………………………………57 第三款歸責…………………………………………………………………………57 第五項侵權行為之法律效果…………………………………………………………57 第一款責任範圍因果關係…………………………………………………………57 第二款損害賠償之範圍及方法……………………………………………………58 第六項責任成立因果關係與責任範圍因果關係……………………………………58 第四節消費者保護法上之責任 ……………………………………………………60 第一項醫療事故責任與消費者保護法適用之爭議緣由…………………………60 第一款醫療事故責任與消費者保護法適用之爭議緣由…………………………60 第二款醫療事故責任與消費者保護法適用之爭點………………………………62 第二項醫療行為是否適用消費者保護法之消費服務行為？……………………63 第一款醫療行為是否為消費行為？(醫療行為分析)……………………………64 第二款病患是否為消保法之消費者？(醫療事故客體)…………………………66 第三款醫療機構與醫師是否為消保法第二條之企業經營者？(醫療事故主體)..66 第四款醫療服務行為是否屬消保法服務之正反理由(學理爭論)………………67 第五款法院相關判決回顧 (實務見解之爭議)……………………………………72 第六款本文見解……………………………………………………………………82 第一目醫療消費行為仍可適用消保法之規定(醫療治療行為適用醫療法)…82 第二目全民健保法醫療不給付項目、自費項目屬醫療消費行為……………82 第三項醫療事故責任與消保法之服務無過失責任……………………… …82 第一款民法、消保法與醫療法之適用問題………………………………………82 第二款消保法之無過失責任………………………………………………………84 xvii.

(18) 第三款消費性醫療行為是否適用消保法懲罰性賠償金規定？…………………87 第四項醫療法修正後之醫療法過失責任與消保法無過失責任之競合………90 第一款 93 年醫療法第 82 條之修正………………………………………………90 第二款最高法院最新見解 (94 年度台上字第 1156 號民事裁定)……………91 第三款肯定說：醫療法第 82 條僅係重申民事歸責要件………………………92 第四款否定說：醫療行為不適用消費者保護法之規定…………………….…93 第五款小結…………………………………………………………………………96 第一目醫療法第 82 條僅係重申民事歸責要件………………………………96 第二目民法、消保法與醫療法之適用…………………………………………98 第五節民法一般危險責任……………………………………………………………100 第六節請求權競合……………………………………………………………………101 第一項學說見解……………………………………………………………………101 第二項實務見解……………………………………………………………………103 第三項日本學說理論………………………………………………………………104 第四項請求權競合之不同見解……………………………………………………104. 第四章. 因果關係理論與實務之比較法研究……………………………107. 第一節因果關係之概念………………………………………………………………107 第一項因果關係之意義……………………………………………………………108 第二項因果關係之目的……………………………………………………………108 第三項社會科學與自然科學之因果關係…………………………………………109 第四項法律學上因果關係之概念…………………………………………………109 第五項因果關係與經驗法則………………………………………………………111 第六項因果關係與論理法則………………………………………………………111 第二節我國現行因果關係之學說理論與實務………………………………………113 第一項因果關係學說………………………………………………………………113 第一款條件說……………………………………………………………………113 第二款相當因果關係說…………………………………………………………114 第二項實務對因果關係之認定…………………………………………………119 第三節德國法因果關係的理論……………………………………………………122 第一項德國法因果關係理論之演進………………………………………………122 第一款因果關係與合理限制責任………………………………………………122 第二款條件說……………………………………………………………………123 第三款相當因果關係說…………………………………………………………123 第四款法規保護目的說…………………………………………………………125 第五款法規意旨說………………………………………………………………129 第二項德國法之兩階段因果論……………………………………………………130 第一款責任成立之因果關係……………………………………………………130 xviii.

(19) 第二款責任範圍之因果關係……………………………………………………131 第三項小結…………………………………………………………………………131 第四節日本法因果關係的理論………………………………………………………134 第一項民法因果關係與刑法之比較………………………………………………134 第二項因果關係認定標準之學說…………………………………………………136 第三項條件說之內容與 c.s.q.n 公式之問題點……………………………………136 第四項相當因果關係說……………………………………………………………138 第一款相當因果關係說之內容…………………………………………………138 第二款判斷基底主觀說、客觀說、折衷說……………………………………140 第三款相當性之判斷……………………………………………………………145 第四款對相當因果關係說之批判………………………………………………150 第五項疫學因果關係說……………………………………………………………152 第一款疫學之概念………………………………………………………………152 第二款因果關係之疫學的證明…………………………………………………152 第三款疫學因果關係之認定疫學四原則………………………………………153 第四款疫學因果關係之判斷基準………………………………………………154 第五款疫學之因果關係與法之因果關係………………………………………155 第六款小結--我國學者及實務之見解…………………………………………155 第六項蓋然性理論…………………………………………………………………159 第一款日本最高法院判決引用之蓋然性裡論…………………………………159 第二款蓋然性理論下位具體理論………………………………………………162 第三款優勢證據理論……………………………………………………………163 第四款因果關係推定理論………………………………………………………164 第五款小結………………………………………………………………………165 第五節英美法因果關係的理論………………………………………………………166 第一項加害行為、事實上因果關係、法律上因果關係之區分……………………166 第二項因果關係二分論之排除或區分………………………………………167 第三項事實上因果關係………………………………………………………167 第一款事實上因果關係與法律政策……………………………………………168 第二款必要條件理論（不可欠缺之條件說）……………………………………168 第三款實質因素說(Substantial Factor Theory) ………………………………169 第四款充分條件之必要因素說…………………………………………………170 第四項法律學上因果關係之概念…………………………………………………171 第一款合理可預見說、因果關係中斷與危險理論……………………………171 第二款合理可預見說與法規保護目的說………………………………………172 第三款第四款第五款. 合理可預見說與相當因果關係說………………………………………172 存活機會喪失之理論……………………………………………………173 小結………………………………………………………………………176 xix.