衛生政策公報 第十一期 美國的MC-DRGs
美國Medicare和Medicaid的新DRGs支付制度
美國醫療照護與醫療救助服務中心(The Center for Madicare & Medicaid Service, CMS)決定自07年十月起，逐步推行依照病患疾 病嚴重度分類的新DRG制度(Medicare Severity-Adjusted Diagnosis Related Group, MS-DRG)。CMS這套新的制度依照有無併發 症/合併症狀(complication/comorbidity, CC)以及嚴重性，將每個DRG的編碼再細分為三個分級，分別是w/o CC, w CC 以其 w MCC(major complication/comorbidity)。根據美國健康照護財務管理雜誌的報導，經過此種分級方式加權計算之後的DRG編碼， 給付額度的差異 最高會有43.5%的差別。這樣的差異，足以突顯出醫院需要仔細並詳實紀錄相關訊息的重要性(Healthcare Financial Management, 2008)。 關於編碼的數量方面，CMS增加了207個新的DRG編碼，使得新的MS-DRGs編碼增加到745項(Sipkoff, 2008; Healthcare Financial Management, 2008)。此外，另一個更重大的變更是，CMS將排除某些病患在醫院就診後，因特定情況所衍伸的醫療費 用的給付。例如，於MS-DRG下，CMS將不再 給付醫院對於病患於院內跌倒後所衍伸的後續醫療費用。被排除不給付的特殊情況 如下圖： 面對近二十年來最大幅度的改變(Bush, 2008)，美國各醫療 相關刊物紛紛針對這項議題，為醫院提供建議(Sipkoff, 2008; Thompson & Wolters, 2008; Bush, 2008; Lubell, 2008)。此項變革首當其衝的，便是醫院負責編碼的部門。 因為這些部門需要針對新的編碼做出對應的調整，以及詳細 紀錄以上被排除給付的項目。根據報導， 新增加的工作項 目，已大幅影響了這些部門的工作效率，使效率降低了 20% ~ 30%不等。針對這樣的情況，醫院應該加強對編碼師 以及臨床醫師的在職教育課程以及增進兩者間的資訊分享 (Bush, 2008)。此外，美國健康照護財務管理雜誌也建議各 醫院多利用病例組合指標(Case Mix Index, CMI)。因為CMI
衛生政策公報 第十一期 美國的MC-DRGs
反映著各家醫院自身院內患者在不同疾病嚴重度的分布狀 況，正可讓醫院就指標的變化進行自行檢視，並且也可以當 作與同等級醫院相互比較 的指標(Healthcare Financial Management, 2008)。
儘管許多學者專家提出預測，指出新制MS-DRG所帶來真正的影響，仍須等到新制實施後起碼一年，甚至更久，才能由實證歸納 出更確實的結論 (Lubell, 2008; Healthcare Financial Management, 2008)。但專家仍然提醒，醫院仍必須做好準備工作，整合院內 人力，包括醫師、護理人員、個案管理師、健康資訊管理人員、編碼人員以及申報人員，都必須 經過整合。如此一來，醫院才能 確實掌握準確的資訊，來做最精確的申報(Thompson & Wolters, 2008)。
參考資料：
Thompson & Wolters (2008). Medicare Checklists for Assessing Reimbursement under MS-DRGs. Healthcare Financ Mamage. 62 no11 N 2008
Sipkoff (2008). New Reimbursement Benchmarks: Are You Ready for Them? Drug Topics. 152, 6 pg. HSE9 Bush (2008). How Hospitals Can Prepare for The New MS-DRGs. Hospitals & Health Networks. 82, 3 pg. 48 Lubell (2008). How severe? Hospitals adjust to life with MS-DRGs, but impact on bottom line still unclear. Modern Healthcare. v38 i27 pg. 32.
Data Trends. New Techniques Needed to Manage Accuracy of MS-DRGs. Healthcare Financial Management. Jun. 2008 pg. 118 發行單位 衛生政策暨健康照護研究中心籌備處 講座教授 石曜堂 主任 邱弘毅 副主任 朱子斌 執行長 林金龍
