某區域教學醫院護理人員N1通過率及其相關因素之研究

某區域教學醫院護理人員 N1 通過率及其相關因素之研究

一、前言

有關健康照護的知識與技術正快速的改變中，需要每一個人能更有效且 更快速的學習(Sampson & Mercier, 1998)，護理人員亦需要跟上這快速改變 的醫療照顧環境(Snyder, 1997)。而劉、施、曾(1997)對護理人員工作滿意 情形之調查中亦發現：「護理人員對工作上升遷機會」感到較不滿意，因臨床 護理職務呈金字塔，基層為護理人員，愈向上職缺愈少，在此情形下，使得 升遷管道狹窄，故為提升臨床護理人員專業知識與技能，並增加護理人員晉 升之機會，臨床護理人員能力進階制度之實施不失為一良方。臨床護理人員 能力進階制度主要目的在於提供各級護理人員有系統的護理知識及技能訓 練、重視專業能力，建立穩定優良之基層人力基礎、提升護理服務品質、與 提高病人的滿意度，保障病人權益等(台灣護理學會, 1999)。截至 2003 年為 止已有 154 家醫院實施此制度，且為醫院評鑑稽核項目之一(徐等, 2003)。 然而，在制度及標準建立後應不斷加以評值及修正才能符合需要，Corley 等人(1994)之研究中發現：若不去評值護理人員對制度實施的滿意度，會使 制度無法繼續推行，而由評值中也可確認對臨床護理工作執行的確實及可靠 性, 足見評值之重要性。本院自 1992 年起即參與能力進階之實驗計劃, 但有 許多因素, 使此制度未能持續推動，直至 1998 年以後，因主管的支持與教學 評鑑之需要，又重新開始推動此制度，而實施方式則採自由意願，以鼓勵方 式參加，期間不斷宣導及修正，然至目前為止仍有 41.5%未通過 N1 之進階， 離 N1 期望值 35%尚有一段距離，更遑論後續的進階。故本研究之目的在於探 討本院護理人員 N1 之通過率及是否護理人員之人口學特性、工作經驗及對進 階制度與誘因之認知為影響通過率之因素? 以做為繼續修訂、推動及宣導此

制度之依據。 二、文獻查證

臨床能力進階制度(clinical ladder)

臨床能力進階制度最早是由 Zimmer 等人於 1970 年提出，主要目的在於 激勵護理人員的工作士氣，增加護理人員自主性(Wiens, 1990)，並解決護理 人員聘用及留任之問題(Scbmidt、Nelson & Godfrey, 2003)。然而，在目前 護理人力充裕的時期，此制度則成為留住有經驗護理人員以增進照護品質及 增加護理人員滿意度的策略之一(Guerrero & Hansen,1993, Corley, et.al., 1994, Nuccio, et.al., 1996)。 能力進階制度是有系統且有計劃的教育訓練護理人員的過程，使護理人 員由生手(novice)、進階學習(advanced beginner)、適任(competent)、熟 練(proficient)、到專家(expert)每一階段都表現出特定技能的過程(Benner, 1984)，而在此過程中，護理人員需要不斷接受特定的教育及訓練課程，以獲 得經驗及能力(Beyer, 1998)。然而，能力進階制度實施後雖會增加護理人員 在教育訓練及薪資給予之成本，但相對的也可以省下人員聘任、環境介紹、 與訓練出具有能力的護理人員等之時間與成本 (Corley, et.al., 1994, Opperwall, Everett & Altaffer, 1991, Worthy, 1996)。因在一有計劃、 有系統的教育訓練後，護理人員能在專業知識、技能、行政、教學能力及寫 作能力上都能逐年成長，亦使其能在工作中得到成就感(Sampson & Mercier, 1998, 曾、尹、陳, 1997)，並使護理人員之工作滿意度增加、離職率降低 (Schultz, 1993)。

在國內自 1992 年由長庚醫院首先開始實施，行政院衛生署同年亦委託台

計之基層護理人員臨床能力進階制度概念架構(圖一)、課程內容及訓練重 點，N1 為基本護理、N2 為重症護理、N3 強調整體性之護理與教學能力、N4 則以行政、研究、與專科護理為主，各醫院均以此概念為基礎設計符合該院 特性的教育訓練內容(中華民國護理學會, 1999)，藉此使臨床護理人員之臨 床工作能力得以逐年增長。 N1 基本護理 N2 重症護理 N3 教學+整體性護理 N4 行政+研究+專科護理 圖一 基層護理人員臨床能力進階制度概念架構 影響護理人員參與能力進階制度之相關因素 參加能力進階計劃之醫院雖以護理學會之架構為基礎發展各醫院之實施 計劃，但一個建構良好的計劃仍可能會造就不同的結果(Kreider & Barry, 1993)，如：制度的本身是否能反應醫院的特性，是否有一正式的組織架構、 制度之建立是否有基層護理人員的參與等，因有護理人員的參與可確認專業 之需求及課程的有效性，而不只是達到管理者之要求(Hotko & Dyke, 1998, Beyers, 1998)，Goodloe 等人(1996)之研究也顯示能力進階制度的成功與能 清楚定義每一層級的職務內容、有護理主管的支持及護理人員確認實際執行 的行為等因素相關，而實際之實施過程如何亦是制度實施成功與否的重要原 因。

職責是否有區分、醫院薪資及升遷政策是否能與此制度配合、是否有專人輔 導護理人員之晉升、是否有足以擔任課程介紹的師資、各層級考題之信效度 是否做過檢定、考評制度是否具公平性等，再再都會影響護理人員對此制度 之滿意度及實施成效(台灣護理學會, 1999, 台灣省立台南醫院, 1993, 熊、 洪, 1993)。 能力進階制度最終的目的即在於提升護理人員的臨床工作能力，以提高 病人照護之品質，肯定護理人員之臨床表現(陳、李、張, 2005)，進而使病 人及護理人員之滿意度提升，故本研究欲先以評估影響護理人員通過 N1 之相 關因素來確認能力進階制度實施之現況，在未來的研究中再將護理人員之能 力及滿意度納入研究中，以驗證更完整之架構。 三、研究方法 (一)操作性定義: 通過 N1 能力進階者係指完成 N1 各項晉升要求, 包括: 1.在資格方面：平時考核應達 80 分、到本院年資滿一年、需成為台灣護 理學會之會員。 2.在專業能力訓練方面：完成 20 小時之 N1 專業能力訓練課程、6 小時之 院內外在職教育時數，在臨床實務能力方面能熟 悉環境及工作流程，並能熟練地執行一般病人之 護理、通過讀書報告審查、能協助指導護生、及 能參與管理病房醫材。 3.在測驗方面：通過 N1 之筆試。 (二)研究對象:南部某區域教學醫院， 1.至本院服務滿三個月以上於 2005 年 7 月 31 日前未通過 N1 者。

2.除門診及精神科護理人員外。 3.護理行政(護理長以上)者除外。 (三)研究架構 根據文獻探討得知，護理人員能力進階制度是一有系統且有計劃的教育 訓練護理人員之方式，但護理人員在是否能通過能力進階之過程中會受許多 因素影響，如：護理人員本身之人口學，包括：年齡、教育程度、執照別、 級職、子女數等；工作經驗，包括：服務年資與服務單位；對進階制度與誘 因之認知等。本研究之依變項為是否通過 N1 能力進階, 自變項為護理人員之 人口學、工作經驗及其主觀之認知與態度等(如圖二)。 人口學: 年齡 教育程度 級職 執照別 子女數 工作經驗: 服務年資 服務單位(督導長) 對進階制度與誘因之 認知 對N1 進階制度之認知 對誘因的認知 是否通過 N1 能力進階 圖二. 研究架構 研究假設 1.年齡愈大, 通過率愈低。 2.教育程度愈高, 通過率愈高。 3.子女數愈多, 通過率愈低。 4.服務年資愈長, 通過率愈高。

5.服務單位主管愈支持, 通過率愈高。 6.護理人員對 N1 能力進階制度之認知愈多, 通過率愈高。 7.護理人員對 N1 能力進階誘因之認知愈高, 通過率愈高。 (四)研究工具：分三部份，分別說明如下： 1.人口學資料： 包括護理人員之年齡、教育程度、級職、執照別、子女數等，除子女 數由護理人員自填外，其餘自本部人事資料庫中獲得。 2.工作經驗: 包括護理人員服務年資與服務單位，其中服務單位以本部四位督導管 轄之病房為單位，此部份資料亦由本部之人事資料庫及能力進階檔案資料 中獲得。 3. 對進階制度與誘因之認知： 包括護理人員對 N1 進階制度及對誘因之認知等二部份，使用自擬之 半開放式問卷，在 N1 進階制度的認知部份共計 17 題，誘因認知部份共計 6 題，由尚未通過 N1 之護理人員填答，並以其答對的題數計算分數，故 前項問卷之總得分為 17 分，後項問卷之總得分為 6 分。 另有二題開放式 之問題，「我覺得通過 N1 能力進階之條件中最困難的項目為何？」與「您 是否計劃今年一定要通過能力進階？理由為何？」由研究對象自行填答。 本研究之問卷效度採專家效度檢定，由五位專家就問卷文字描述之適當 性、正確性等評分，而此份問卷為認知類問卷，非態度類問卷，故未做信 度檢定。 (五)資料蒐集過程 研究對象之人口學資料及工作經驗均由本部之人事資料庫及能力進階檔

案中獲得，而研究對象對 N1 能力進階制度與誘因之問卷則集合所有研究對象 於同一時間、同一場所、及同一資料收集員做說明後填答，時間約 20 分鐘。 (六)資料之整理與分析 以 SPSS/PC+13.0 套裝軟體統計所收集的資料: 1. 以描述性統計之次數、百分比、平均數、與標準差等分析樣本之人口學特 質、工作經驗、及對能力進階制度與誘因之認知等資料。 2. 以卡方檢定及邏輯式複迴歸分析驗證假設。

四、結果與討論 (一) 研究樣本屬性分佈 共收集有效樣本 89 份，該樣本為本院之母群體，平均年齡為 29.3 歲， 平均年資為 4.73 年，教育程度以大學畢業者最多，佔 49.4%，其次為專科 (44.9%)，93.3%具護理師證照，級職中以約聘護理人員居多，無子女者為多 (71.9%)，以督導之單位區分，督導二之單位人數較多(如表一)。 表一、研究樣本屬性分佈 變項 人數 百分率 平均數 標準差 中數 最小值 最大值 年齡 89 29.3 6.53 27.28 22.1 49.9 年資 89 4.73 5.76 2.65 0.7 26.1 特約 63 70.8 聘雇 19 21.3 軍職 7 7.9 級職 合計 89 100 大學 44 49.4 專科 40 44.9 高職 5 5.6 教育程度 合計 89 100 護理師 83 93.3 護士 6 6.7 執照別 合計 89 100 0 64 71.9 1 5 5.6 2 16 18 3 位以上 4 4.5 子女數 合計 89 100 1 13 14.6 2 30 33.7 3 18 20.2 4 28 31.5 督導別 合計 89 100 (二)通過率

本次通過 N1 之人數 11 人，通過率為 12.4%，未通過人數 78 人，未通過 率為 87.6%。本院每年有二次之審核，以此通過率計算，現有未達 N1 之人員， 不含新進人員，估計尚需花費 4 年的時間才能全數通過，如此實不符人員訓 練之成本效益，亦無法達到預期之目標，故仍有極大努力的空間，由研究對 象自行填答之開放式問題中「我覺得通過 N1 之條件中最困難的項目為何？」 之分析中發現，有 58.3%之護理人員覺得書寫讀書報告為其最困難的項目，其 次是認為上班時間無法配合進階教育課程者佔 27.4%，另有 13%的護理人員認 為要通過筆試較為困難等，護理主管可以此為依據，擬定改善方案，如：成 立讀書報告輔導小組，以協助護理人員選擇主題、尋找資料及指導寫作技巧， 亦可將通過之報告製作成範本，以提供護理人員參考。指導單位護理長掌握 所屬護理人員需要參與之在職教育項目，並在排班上儘量配合，以增加其學 習意願，另應重新審視及評估目前使用之能力進階教育光碟片之內容及效 果。此外，在筆試部份，亦應重新檢查試題的難易度及適用性，以提高通過 率。 (三) 研究樣本對進階制度與誘因之認知情形 研究樣本對進階制度之認知平均得分為 8.99 分(總分為 17 分)，對誘因 的認知為 2.93 分(總分 6 分) (如表二)，顯示護理人員對通過 N1 需具備的資 格與條件了解程度不足，另對參加能力進階之意義與目的亦不清楚，可見原 有的宣導方式，如：在新進人員教育訓練中說明及在病房中放置一本「能力 進階制度實施計劃」等，並無法達到使護理人員清楚認識此制度之目的，而 在能力進階誘因之認知方面，護理人員對進階 N1 後有關職務、在職進修、升 遷、職務調整、薪資福利等方面對個人的幫助了解程度均不高，亦可能是宣 導不足所致。故可研擬更有效的宣導方式，以增加護理人員對此制度的認識，

藉此使通過率提升。 表二、未通過 N1 護理人員對進階制度與誘因認知之總得分 變項 人次 平均值 中數 眾數 標準差 最小值 最大值 對能力進階制度之認知 89 8.99 9.00 10 2.686 2 15 對能力進階誘因之認知 89 2.93 3.00 2 1.268 0 6 (四) 比較影響護理人員通過 N1 與否之因素 影響護理人員通過 N1 與否之因素中，僅就研究架構中有限的因素做量性 的比較，而在本章第二節亦已就影響因素質性部份說明之。結果顯示：通過 與未通過者在年齡、年資、教育程度、級職、執照別、子女數、單位別等研 究屬性變項未達統計上之顯著差異(P>0.05)(如表三)，但是否通過 N1 與進階 制度認知之得分則達統計上之顯著差異(P=0.027)，顯示護理人員對進階制度 的認知愈多，通過率愈高，勝算比為 1.37，即護理人員若對能力進階制度之 認知多增加一分，則可增加 1.37 倍的通過率。是否通過 N1 與能力進階誘因 認知得分之高低則未達統計學上之顯著差異(P=0.072)(如表四)。由以上結果 可知，護理人員不論其人口學之特性或工作之經驗如何，亦或是進階後對個 人之幫助如何，並不影響其通過率，此結果與曾珍麗、尹裕君、陳都美等(1997) 研究有關進階制度實施成效之結果相似，曾等之研究以護理人員之能力做為 實施成效之評值，結果發現護理人員之能力與其年齡、工作年資、教育程度、 看法及感受等均無顯著差異，但在對進階制度之了解方面則與本研究結果不 同，可能因研究主題不同，對進階制度的了解程度並不影響護理人員之能力， 然而若護理人員對通過 N1 應具備的條件了解愈清楚，愈知道準備方向，則其 通過率較高。而在進階制度認知得分方面，答對人數較多(達 80%以上答對者) 的項目為：七月份的能力進階審核時間、工作年資、必需參加的訓練課程中

護理倫理與法律部份，答對人數較少(50%以下答對者)之項目為：一月份的審 核時間、院內外在職教育時數、必需參加的訓練課程中護理品質概念介紹及 病人安全概念介紹、臨床實務能力、教學能力與筆試通過分數等(如表五)。 另由問卷中開放式之問題—「您是否計劃今年一定要通過能力進階？理由為 何？」中分析後可發現：有 82.8%的護理人員都有計劃要通過 N1，主要的理 由為：22.5%之護理人員認為應配合醫院的政策、22.1%之護理人員認為是工 作上的需要、另有 19.9%的護理人員覺得是護理長的鼓勵，僅 17.8%的人員因 感進階對個人的幫助不大、尚未做好準備或是即將離職，故沒有計劃進階。 藉此可印證「誘因」並非為影響其是否通過 N1 之主要因素，而是護理人員大 多能認知到「能力進階是醫院的政策，亦是評鑑必要的項目」，故能配合政策 參與，顯示其對醫院有認同感與使命感，但若對進階內容，特別是護理人員 感較陌生的部份藉各種不同管道，如：會議、通訊、院內網路及教育訓練等 方式加強宣導並詳細說明，或製作成手冊提供護理人員隨時查詢及翻閱 (Scbmidt、Nelson & Godfrey, 2003)，相信有助於通過率之提升。 表三、影響是否通過 N1 之單變項分析，按類別變項 未通過 通過 變項 人次 百分比 人次 百分比 χ² P 值 教育程度 0.353# 大學 37 47.4% 7 63.6% 專科(含)以下 41 52.6% 4 36.4% 級職 0.724# 特約 56 71.8% 7 63.6% 正職 22 28.2% 4 36.4% 執照別 0.558# 護理師 73 93.6% 10 90.9% 護士 5 6.4% 1 9.1% 單位 0.06 督導一 9 11.5% 4 36.4%

督導二 25 32.1% 5 45.5% 督導三 17 21.8% 1 9.1% 督導四 27 34.6% 1 9.1% 子女數 1# 0 56 71.8% 8 72.7% 1 22 28.2% 3 27.3%

#代表 Fisher’s exact test

表四、影響是否通過 N1 之邏輯式複迴歸分析, 按連續變項 變項 迴歸係數 標準誤 Wald Ｐ值 勝算比 年齡 0.020 0.046 0.193 0.660 1.021 常數 -2.562 1.425 3.234 0.072 0.077 年資 0.012 0.054 0.048 0.826 1.012 常數 -2.016 0.420 23.054 0.000 0.133 對能力進階制度之認知 0.314 0.141 4.916 0.027* 1.368 常數 -5.023 1.515 10.986 0.001 0.007 對能力進階誘因之認知 -0.517 0.287 3.242 0.072 0.597 常數 -0.596 0.755 0.624 0.430 0.551 *P<0.05 表五、砃究樣本對進階制度認知得分 變項 錯 對 合計 一、N1 能力進階審核時間 一月 次數 52 37 89 百分率 58.4 41.6 100 七月 次數 10 79 89 百分率 11.2 88.8 100 二、通過 N1 能力進階需具備之條件為: 工作年資 次數 16 73 89 百分率 18 82 100 專業團體 次數 33 56 89 百分率 37.1 62.9 100 專業能力訓練時數 次數 30 59 89 百分率 33.7 66.3 100 院內外在職教育時數 次數 79 10 89 百分率 88.8 11.2 100

必須完成之專業能力訓練課程 護理倫理與法律 次數 5 84 89 百分率 5.6 94.4 100 護理過程介紹及應用 次數 19 70 89 百分率 21.3 78.7 100 感染控制概念介紹 次數 41 48 89 百分率 46.1 53.9 100 品質保證(I): 護理品質概您介紹 次數 63 26 89 百分率 70.8 29.2 100 病人安全概念介紹 次數 79 10 89 百分率 88.8 11.2 100 臨床實務能力 次數 57 32 89 百分率 64 36 100 教學能力 次數 34 55 89 百分率 38.2 61.8 100 行政能力 次數 80 9 89 百分率 89.9 10.1 100 讀書報告審查通過分數 次數 39 50 89 百分率 43.8 56.2 100 平時考核通過分數 次數 25 64 89 百分率 28.1 71.9 100 筆試通過分數 次數 51 38 89 百分率 57.3 42.7 100

五、結論與建議 (一)結論：南部某區域教學醫院 94 年度下半年護理人員 N1 通過率為 12.4%，其主要影響因素為護理人員對能力進階制度之認知高 低(P<0.05)。 (二)建議： 1.在護理教育方面： 運用各種媒介加強對護理人員之宣導，以增加其參加進階之準備度 與動機，特別是 N1 的審核時間、院內外在職教育參加之時數、以及必 需完成的相關課程中護理品質概念介紹及病人安全概念介紹等，另在臨 床實務能力與教學能力方面的表現與筆試通過的分數等均可列入新進 人員訓練課程中，或製作查檢表及光碟片，以使護理人員可隨時查詢與 自我學習。成立讀書報告輔導小組，協助護理人員訂定題目、尋找資料 及指導寫作技巧，亦可將通過之報告製作成範本，以提供護理人員參考。 2.在護理行政方面： 重新檢驗筆試題目的難易度與實用性，並建立各種輔導與審查機 制。單位督導協助護理長對 N1 護理人員參與在職教育時排班上的配合， 以增加其學習意願。 3.在護理研究方面：在改善措施執行後再追蹤實施之成效是否提升。

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