第二節 社區健康營造政策的落實

第八章 社區健康營造政策落實的現況與概念 綜合分析比較

第一節 理念分析之架構

從行政院衛生署與台北市、台北縣、台東縣三個縣市的訪談經驗可以得知，

社區健康營造政策的落實情形與衍生的困難，以及推動社區健康營造的概念，實 際上受到很多因素所影響。牽涉到的元素包括

（一）衛生行政組織：包括上從衛生署、衛生局到基層衛生所的主管決策、

與承辦單位的推動情形都會影響政策的落實。雖然衛生局與衛生所在平地社區部 分並沒有賦予直接指揮管理的權力，但是衛生機關在社區還是掌握許多的衛生醫 療資源，他們在整個政策執行過程中，還是有一定的影響力。

（二）專家輔導組織：主要為分屬行政院衛生署國健局與醫政處所組成的平 地社區與部落離島社區專家委員會。因為社區健康營造是一個新的觀念與工作模 式，相對的專家的影響力就會提昇。其影響力會受到委員會的陣容，運作的情形，

專家學者的專業背景、彼此的溝通與互動，以及實際對營造中心的輔導情形而有 不同。

（三）承辦機構的組織特性：目前承辦社區健康營造中心的機構，包括學校、

醫療機構、民間團體和衛生所四種類型。機關屬性不同，其承辦的動機、推動的 策略、推動的困難與推動的概念自然就有所差異。

（四）社區的特性：本研究對象涵蓋台北市、台北縣與台東縣三個縣市，共 計四十一個社區健康營造中心，分屬於四十個不同的行政區域。大致可分為都會 社區、鄉鎮社區（包括一般鄉鎮與偏遠地區）與山地社區。隨著都市化的程度、

人口的流動性與社會資源多寡的不同，其社區的組成、社區的意識、資源的網絡、

社區的需求各有差異，自然推動上所衍生的問題也就不同。

（五）族群的特性：主要分為平地人族群與原住民族群，因其歷史文化演進 的脈絡不同，不論是健康的問題或是對健康的需求、社區的意識與營造的概念，

都受到不同的社會文化差異所影響。雖然本研究所涵蓋的原住民族群共有六大族 群，但受限於訪談的時間與深入社區的程度，無法清楚的釐清族群之間的差異。

僅能看出平地人與原住民的差異，以及都市原住民社區推動社區健康營造的難 度，大於山地鄉原住民的社區等。

從整個逐字稿的整理分析與撰寫過程中，經過不斷的反省與思考，最後嘗試 將整個社區健康營造政策落實所受到的相關影響因素的概念，整理成下圖（見圖 8-1）。並依據這樣的思考邏輯，再次針對本研究的待答問題，從衛生行政機關層 級與城鄉的差距來比較推動的現況與困難，社區健康營造的概念，以及對衛生署 社區健康營造計畫批評與建議的差異性。

第二節 社區健康營造政策的落實

國民健康局 醫政處

台北市衛生局 台北縣衛生局 台東縣衛生局

平地社區 部落離島

專員 家會 委

專員 家會 委

1

2

4

3

1 2

3

1

4

3

4 2

4 2

4 4 北

區 中 區

南 區

東 區

心 理 衛 生 與 飲 酒 離

島 志 工 訓 練

都市社區 一般鄉鎮 山地離島

都市原住民

1 學校

2 醫院

3 民間團體

4 衛生所 4

4 4

4 4

4

營 造 中 心 的

承 辦 單 位

4 4

4

權利義務 平等但有聘僱 諮詢輔導 平等互惠 關

係

圖 8-1 社區健康營造政策落實之綜合分析架構圖

行政院衛生署

2

社 區 特 性

4 2

第二節 社區健康營造政策落實的過程、推動的 策略與困難

壹、推動的緣起

衛生署社區健康營造的政策，主要分為平地社區和原住民部落及離島社區兩 大部分，分屬行政院衛生署國民健康局與醫政處兩個單位所負責，各自於民國八 十八年與八十九年擬定計畫執行。

一、平地社區

這項政策是詹啟賢署長任內時，要求行政院衛生署各單位提報新興計畫所制 定。當時衛生署正極力進行衛生所的功能再造的工作，一直期待能能引進民間的 資源，以跳脫衛生所直接提供服務的方式；加上當時推行已久的社區衛生促進委 員會，早已淪為黨政工具而失去原來整合民間資源，進行社區衛生工作的功能；

以及民國八十五、八十六年時，衛生署大力推動衛生所社區健康評估計畫，但是 推動的結果卻發現，許多評估出來的問題根本無法單靠衛生所的能力來解決。因 此認為應該把健康的問題拋出來，讓社區更多的單位與民眾一起來參與改善。

因為當時世界各國也正大力推動「健康城市」的運動，而我國的文建會也於 民國八十三年起如火如荼的推動「社區總體營造」，在這些潮流的薰陶之下，於 是有「社區健康營造」的概念與計畫產生。

二、原住民部落及離島社區

行政院衛生署醫政處基於第一梯次沒有一個山地及離島社區主動向行政院 衛生署申請社區健康營造的計畫，並且認為部落及離島地區居民健康型態的特殊 性、社會文化的差異性及醫療資源的有限性，不僅沒有足夠的能力也不適合申請 當時保健處（部份國民健康局的前身）所規劃的社區健康營造計畫，因此特別另 外由衛生署醫政處規劃「原住民部落及離島社區健康營造」計畫，一則改善原住 民的健康，一則也藉此機會凝聚部落的社區意識，並進行山地鄉衛生所的再造工

作。

貳、衛生署的推動策略與困難

這部分主要是比較衛生署內部，分屬國民健康局和醫政處二個單位所推動 的平地社區和部落離島地區的社區健康營造工作的推動策略與所遭遇到的困難 的異同。

反倒是在計畫的設計上做了許多的規範。這部分的做法，當初在專家委員之間仍 有爭論。許多營造中心也評論此舉為「由上而下」的主導，有違民間自主發展的 精神。

醫政處部分，整個部落離島社區健康營造的推動理念比較清楚，不論是學者 專家的投入與彼此的互動較多，上下衛生組織層級之間也有較多的溝通，大家對 於社區健康營造的推動概念較為一致；推動策略上強調彈性設計，但提供適當的 扶助，兼顧原住民的傳統文化與經濟就業的問題，偏向以社區總體營造的概念來 推動。行政協助上分區設立七個輔導中心，結合七所學校的師生人力，進行學術 研究，輔導與教育訓練的工作。任務包括分區輔導各營造中心的推動，針對原住 民的飲酒與心理衛生，以及離島的特殊性問題進行研究與改善，並且補強原住民 志工的專業能力。主要的推動困難來自於原住民的健康問題源自於社會結構，很 難以衛生署一個單位的力量來改善，而跨部門的合作與資源的整合又不是如此的 容易。

表 8-1 衛生署內部推動社區健康營造政策的策略與困難之分析 推動的策略 推動的困難 推動的背景 衛生

署國 健局

1.推動計畫中規範推動議 題、規範推動範圍與設定 目標數，並設計自學教材 2.舉辦衛生局高階主管的教

育訓練

3.營造健康的生活 4.召開分區成果研討會 5.舉辦中日國際研討會

1.快速全面推動所衍生 的問題

2.國健局主要承辦人陸 續離職

3.過程成效很難評量 4.持續性有困難

1.奉命全面快速 推動

2.工作同仁對於 社區健康營造 的概念不清楚 3.專家意見部分

不一致 衛生

署醫 政處

1. 推動的原則

●提供適當的扶助

●因地制宜

●本土化

●建立機制

●善用傳統智慧

●促進志工成長

●營造資源整合

●教會去宗教化

●去衛生所化

●促進原住民來關心自己原 住民的問題

●以社區總營造的概念來推 動，並且結合就業工程 2.聘請專家輔導與審查 3.定期召開的部落離島社區

健康營造研討會 4.辦理志工訓練

1.原住民健康很難改善 2.主管單位層級太低 3.永續性有困難 4.基層工作人員對社 5.健康營造的概念不是

很清楚，企劃能力也不 足

6.都市原住民推動的困 難

1. 設立七個輔 導、訓練與研究 單位，投入較多 的學術人力的資 源。

2.輔導委員意見能 彼此尊重。

2.上下垂直溝通較 多

參、各縣市衛生局的推動策略與推動困難

台北市、台北縣與台東縣，不論是從醫療資源、公共衛生的問題，和一些 社區的特性，與基層衛生工作人員的工作量上，都是有很大差異的縣市（見表 8-2）。台北市有十二個行政區，是台灣最繁華的都會區，人口密集，擁有全國最 豐富的醫療資源，不論是每萬人口醫師數或是一般急性病床數都高居全國之冠，

新生兒死亡率與標準化死亡率也都最低。但是人口密度高，每一位衛生所護理人 員所要照顧的人口數平均高達一萬四千人以上，加上民眾對服務品質要求的提

昇，每一位衛生所護理人員都表示工作負荷量大。

台北縣的人口總數居全國之冠，外移的人口很多，人口流動性又很大，但 每位人民所分配到的醫療保健資源卻遠低於全國的平均值。此外二十九個鄉鎮市 的城鄉差距很大，許多醫療資源缺乏與傳染病防治的問題及待改善。平均每位衛 生所護理人員所照護的民眾高達一萬七千多人以上，加上土地面積又大，更增添 基層工作人員推動社區衛生工作的困難度。

台東縣則屬於人口外移嚴重的縣市，以農漁業和觀光事業為主。人口與醫 療資源高度集中於台東市，轄區內有三分之一屬於原住民族群，標準化死亡率高 居全國之冠，人口密度很低。衛生所護理人員所面臨的主要困難是原住民的健康 問題，偏遠地區的醫療問題，以及社會資源不足等。

當衛生署平地社區和部落離島社區同時落實到台北市、台北縣和台東縣三 個衛生局時，因為縣市原本的城鄉特性與公共衛生問題的差距，工作人員面對不 同的挑戰，加上首長重視程度的不同，整個政策有不同的執行情形（見表 8-3）。

一、台北市

台北市擁有全國最豐富的醫療資源，市民的平均教育程度亦高，十二個行政 區的水平也較一致，衛生所的功能轉型為以保健為主。加上市長與衛生局長都十 分重視社區健康營造，並且親身投入，還將「健康城市」計畫納為市府的優先政 策。對於經費的編列與推動者的訓練與社區健康營造中心主任委員聯誼會都十分 支持，並且花很多時間在衛生所工作人員的教育訓練上。對於社區健康營造的推 動，以世界衛生組織所提出的推動健康促進的五項策略「調整健康服務的方向、

創造支持性的環境、發展個人技巧、強化社區的行動、健康的公共政策」為主軸。

將 2002 年定為「健康城市元年」，推動「營造亞太健康之都三年計畫」、減重一 百噸計畫、社區健康評估、健康飲食新文化運動、辦理健康醫院評鑑等各項計畫。

強調從健康城市的角度，推動多元的策略，而不僅是社區健康營造計畫。是一種

整體的健康城市計畫作為，而非片面的社區健康的改善。

表 8-2 台北市、台北縣與台東縣衛生醫療資源與衛生概況比較（九十年度）

衛生指標項目 台北市 台北縣 台東縣 台灣地區

（1）總人口數 2,633,802 3,610,252 244,612 22,405,568

（2）醫療保健 支出決算數（千 元）

5,303,041 1,082,728 312,957 15,069,891

＊（3）衛生所 護理人員數

185 212 110 2473

（2）/（1） 2.01 0.30 1.28 0.67

（1）/（3） 14236.8 17029.5 2223.7 9060.1 人口密度（人

/km²）

9690.23 1758.90 69.59 620.44

每萬人口醫師 數

26.85 7.56 9.16 13.64 每萬人口急性

一般病床數

49.00 13.02 32.05 30.27 新生兒兒死亡

率

3.2 5.3 3.5 3.3 標準化死亡率 432.09 509.45 789.79 566.97 資料來源：行政院衛生署,2002f、2002g、2002h、2002i；內政部,2002。

＊衛生所護理人員數：包括護理（士）長、護理師、護士的實際員額人數

因為社會資源豐富，台北市只有一所社區健康營造中心由衛生所承辦，其餘 都由醫院、學校與民間團體所承辦，這是和其他兩個縣市最大不同的地方。從衛 生局的角度來看，台北市主要的困難在於台北市本身的社區素質雖然比較高，但 是內部仍有許多的差異性。民眾的自主性高，民間團體的組織與活動力都較強，

自主經營的能力也高，較難以一致性的規範來要求，需要採用不同的策略來推 動。反彈較大的反倒是衛生所的部分，因為當時衛生局從「健康城市」的角度，

同時推動許多計畫，例如社區健康評估與全市減重一百噸，都需要衛生所來配

合，加上原來需要承辦的業務，大部分的衛生所受訪者都表示反對由衛生所來推 動這項工作。

二、台北縣

台北縣的部分，則因為城鄉差距很大，外移的人口很多，人口流動性又大，

以及縣政經費的困難，全縣有許多醫療與公共衛生的問題有待改善。即便是首長 十分支持這項工作，也很難將社區健康營造列為優先順序。也因為城鄉的差距，

以及偏遠地區民眾的醫療與經濟問題遠勝於健康問題，因此在社區健康營造的概 念上，強調要因地制宜，每個地方都有符合當地社區需求的推動策略，並且以總 體營造的方式推動，才能將問題根本解決。

此外，因為當初台北縣衛生局的承辦人有所更迭，加上衛生局承辦者剛開 始沒有參與太多社區健康營造中心的選拔，有許多單位都是由社區外面的機構所 承接，部分所選出的民間團體也不很適當。再加上衛生署的計畫設計讓衛生局沒 有對營造中心的管理有權限依據，對於希望將社區健康營造工作做好的衛生局而 言，感到十分困擾。

三、台東縣

台東縣的部分，則因為有一半的營造中心都屬於山地鄉社區，而平地社區 中也有許多的原住民居住。基於原住民健康問題的特殊性，縣政府經費不足、全 鄉人口大量外流，首長也不是很重視，讓社區健康營造的工作推動起來有其侷限 性與瓶頸。

目前大部分的營造中心都是由衛生所來承辦，少部分由醫院來承辦。衛生局 推動的策略，首重衛生所人員能力的提昇，社區有限資源的整合，強調從文化傳 統切入，以社區總體營造的理念，結合健康與經濟產業來推動。重視民眾健康的 自覺與自決，並且強調創造性與永續發展。

台東縣的困難在於衛生所不太願意來承辦社區健康營造計畫，衛生所人員的 能力也有待加強。不僅社區資源缺乏，找不到合適的民間團體來推動，也缺乏充 足的輔導資源，而且相關人員對於社區健康營造的手法與觀念也還不是很清楚。

表 8-3 衛生局推動社區健康營造政策的策略與困難之比較

推動的策略 推動的困難 推動的背景

台 北 市 政 府 衛 生 局

1.主要的五項策略方向

（1）調整健康服務的方向

（2）創造支持性的環境

（3）發展個人技巧

（4）強化社區的行動

（5）健康的公共政策

2.推動「營造亞太健康之都三年計畫」

3.將 2002 年定為「健康城市元年」

4.推動減重一百噸計畫 5.成立跨科室輔導小組 6.邀請專家分區輔導

7.定期召開聯繫會議暨觀摩會 8.舉辦社區健康營造工作坊與研習會 9.推動社區健康評估

10.推動健康飲食新文化運動 11. 辦理健康醫院評鑑

1.健康非優先議題

2.推動者的專業能力不足與 不適任

3.社區有許多差異性需要用 不同的方法來推動 4.衛生所工作人員的觀念很

難改變

1.台灣最繁華的都會區 2.擁有全國最豐富的醫療資源

市民的平均教育程度亦高 3.首長大力支持並且親身投入，

將「健康城市」計畫納為市府 的優先政策。

4. 衛生局長對於編列經費與推 動者的訓練與主任委員聯誼會 都十分支持

5.希望衛生所負起督導的責任，

並花更多時間來參與 6.大部分的營造中心都由民間團

體來承辦

台 北 縣 政 府 衛 生 局

1.策略方向

（1）提高民眾參與率

（2）由民眾自己解決自己的健康問題 （3）凝聚社區的意識

（4）永續性 （5）因地制宜 （6）總體營造的策略

2.定期召開聯繫會議提報進度與專題報 告

3.採責任中心制分區管理 4.設攤展覽

1.衛生局承辦人更迭頻繁 2.外地團體承辦社區健康營

造

3.台北縣經費不足，人員工 作量大

4.衛生局所督導的困難 5.不知道如何推動

6.城鄉差距很大，營造中心呈 現兩極化發展，需要不同 的輔導策略

7.社會民主素養不足 8.永續性有困難

1.城鄉差距大 2.外移人口很多 3.人口流動很大 4.縣政經費困難，

鄉村社區資源不足 5.喜歡吃喝的文化

6.首長支持但其他衛生業務更待 處理無法將社區健康營造列為 優先項目

7. 希望衛生所負起督導的責 任，但非常不希望由衛生所來 承辦，除非社區真的沒有合適 的團體

台 東 縣 政 府 衛 生 局

1. 策略方向

（1）整合社區中各組織系統

（2）建立良好的社區溝通系統，重視 社區意識

（3）健康自覺並且自主推動 （4）健康與產業合併推動 （5）提昇衛生所的能力 （6）強調創造性 （7）永續發展

2.定期召開聯繫會議提報進度 3.深入社區實際輔導

4.辦理志工訓練

1.缺乏民間社團來承辦 2.輔導資源不太充足 3.衛生所反彈來承辦這項計

畫

4.營造中心承辦人員時常更 換

5.營造中心承辦人員的企劃 與表達能力不足

6.對社區健康營造的手法與 觀念仍不很清楚

1.人口大量外移

2.人口分布不平均，一半集中在 台東市

3.擁有全省第二多的原住民人 口，並且涵蓋的族群種類最多 4.粗死亡率居全省第一位 5.縣政經費不足

6.首長不太重視放任發展 7.因社區資源少，許多地區不得

不由衛生所來承接

肆、社區健康營造中心的承辦動機、運作策略與困難

目前承辦社區健康營造的機構主要分為學校，醫療機構、民間團體和衛生所 四種，其承辦動機、運作策略與推動困難各有不同（見表 8-4）。

一、機構別比較

（一）學校

學校之所以會來承接社區健康營造的計畫，主要的目的都是為了讓學生有 一個可以實習的地方，學者也可以進行學術研究並獲得實務經驗。也有少部分學 者表示自己是被衛生局與衛生所拜託來承辦的。因為學生的人力充足，因此大部 分由學校來推動的社區健康營造中心都會先詳細的進行社區評估的工作，並且規 劃志工的訓練。以發現問題、擬定計畫、執行計畫與評估成效等邏輯思維來規劃。

但也因為每一個學校承辦老師專長的不同，而有不同的特色發揮。

由學校來推動社區健康營造的優點是，社區評估的資料較詳盡，這項工作 也容易持續進行。但是主要的困難在於與社區的互動較不足，缺少在社區的長久 經營，並且學生的流動性大，少有固定的推動成員。因此對於社區內的政治生態、

社區的資源較不熟悉也不容易加以動員。加上學者是以接計畫的方式來推動，一 但計畫中斷，經費的來源就有困難，因此持續性較差。

（二）醫療機構

大部分承接社區健康營造中心的醫療機構都屬於宗教性質的醫院，本身就有 社區服務的使命與推動的部門，承接社區健康營造的計畫更有利於該醫院在社區 服務工作的進行。而少部分屬於營利性的私人醫療機構，以擴展客源的目的居 多。但不論是營利性或非營利性的醫療機構，承辦政府部門的社區健康營造工 作，不僅可以增加其服務的公信力，減低民眾的疑慮，以利於業務的推展，更可 以建立醫院服務社區的形象。而政府推動總額預算制度以後，也讓原先對醫院沒 有利潤可言的社區預防保健業務，成為必須發展的重要項目。

基本上大家都認為由醫院來承接社區健康營造的工作是適當的，因為其本身

的醫療資源豐富，衛生專業知識與人力資源都充足，持續推動的經費也比較沒有 困難。以醫院為基礎來推動，主要擅長於健康促進三段五級的第二段第一級部分 的預防性篩檢，因此醫院通常藉由社區義診進行篩檢來找到個案，並且訓練志工 在各地設置保健站，來為民眾量血壓及其他簡易的檢驗，或者運用醫院的醫療專 業人力資源來辦理各項健康講座。其困難是，民眾容易先入為主的認為醫院是為 了營利才從事社區健康營造的工作，需要醫院長期真正投入做些事情，才能獲得 民眾的信任，而且部分的醫院推動社區健康營造的主要推動者常常身兼數職，無 法專心於此項業務的推展。

（三）民間團體

非營利性的民間團體，大部分是基於組織宗旨與社區健康營造的目的相符，

以及可以獲得經費補助而承接這項計畫。但是也有些民間團體屬於政治性團體，

其承辦社區健康營造的目的，則為了選舉的目的。此外，民間團體的素質參差不 齊，有的有特定的服務對象而非一般的社區大眾，有些以老人為主，有些針對偏 差行為的青少年，有些則針對殘障人士。組織的結構完整度、活動力與傳播途徑 都大相逕庭。但普遍而言，大部分的民間團體在資源的開發與整合的能力，企劃 與辦活動的能力都較強。但普遍上反映衛生醫療專業不足，經費較不足，需要多 方開拓財源，而影響營造中心.持續性的推動。

（四）衛生所

衛生所承接的原因主要有三種，（一）主管指定：長官指示承辦，要每一個 衛生所都提計畫申請。（二）獲得經費的補助：推動社區健康營造的目的主要可 以獲得經費的補助，並且可以幫助衛生所做事。在可以獲得經費補助的前提之 下，衛生所將衛生所本來就應該做的計畫，放入社區健康營造的計畫中，同時兩 邊可提報成果，並且獲得衛生所所欠缺的經費補助。（三）突破目前衛生所工作 的框架：只有少部分的衛生所是主動的參與，希望藉此改變目前聽命從事的工作 型態。

雖然衛生所自認為自己在社區工作很久，和社區已建立良好的信任關係，而 且本身的衛生專業也足以勝任，不僅具有公信力，更具有照顧社區民眾健康的使 命感。但是衛生所工作量大，人力不足以因應社區健康營造這種需要長期投入的 工作。而且衛生所跳脫不了原來的工作模式，加上目標數的限制，以及工作人員 本身的企劃能力較弱，無法真正深入社區，推動的成效有限。

大部分的衛生所在推動社區健康營造時，常把衛生所例行的業務全部納為社 區健康營造的成效，或者以辦活動的方式來消化預算，配合業務需要進行社區健 康評估、預防性篩檢或衛教宣導。

表 8-4 不同承辦機構的承辦動機、推動策略與困難之比較

承辦動機 推動策略特色 優勢 困難 學校 1.學術研究

2.獲得實務經驗 3.學生實習 4.被拜託來接

1.社區健康評估 2.志工訓練

1.學生人力資源 豐富

2.具學術專業 3.成效評估容易

持續進行

1. 較不深入社 區

2.無法長久在社 區經營 3.持續性有困難 醫療機構 1.建立社區關係

2.宣傳形象 3.擴展客源與利

潤

4.獲得公信力 5.宗教的使命

1.預防性的篩檢 設保健站 2.辦理健康講座 3.志工訓練

1.衛生醫療人力 充足

2.經費無虞 3.持續性較易

1.需要花時間來 改變民眾對醫 院醫療行銷的 成見

民間團體 1.與團體宗旨相 符

2.獲得經費補助 3.選舉目的

1.視團體專長，有 其特殊的傳播途 徑與多元的策略

1.在開發與整合 資源的能力較 強

2. 企劃與辦活 動的能力較強

1.衛生醫療專業 不足

2.團體組織素質 參差不齊 3.經費較不足，

需要多方開拓 財源

4.持續性有困難 衛生所 1.被上級交辦

2.獲得經費補助 3.希望突破舊有

的工作模式

1.配合衛生所的業 務來推動 2.預防性篩檢 3.衛教宣導 4.社區健康評估

1.與社區有深入 良好的關係 2.公信力足，容

易獲得民眾的 信任

1.衛生所工作量 大，人力不足 2.不容易跳脫傳

統的工作模式 3.目標數的限制 4.企劃的能力較

弱

二、縣市別比較

營造中心的角度，除了從承辦機構來探討以外，以下則從台北市、台北縣、

台東縣不同縣市以來做比較。並將推動的策略與困難整理於表 8-5。

從表 8-5 來看，三個縣市在推動社區健康營造時，有大致上相同的推動策 略，包括成立推動組織、尋求社區關鍵人物的支持、建立學習團隊、志工招募、

訓練與服務、社區評估、整合社區資源、選定推動的議題與對象、進行衛教宣導、

全方位的活動設計與建立永續發展的模式等。

共同的困難是（1）衛生所本身所反映的難題。（2）民眾對健康不重視（在 台北市是因為醫療資源豐富，民眾都有健康保險，對於健康的需求低；而台北縣 和台東縣的鄉村地區則是因為農民忙於生計，沒有時間從事健康的活動；對於山 地鄉與偏遠地區的居民而言，則因為經濟與醫療的需求遠勝於健康。），健康行 為不容易改變，需要花很長的時間才能看到成效，因此健康議題都很難推動，也 很難單獨被推動。（3）志工管理的問題，對於台北市而言，志工的資源較不缺乏，

但容易流失，需要進行反覆訓練的工作。對於台東縣和台北縣的鄉鎮地區，則是 因為經濟的問題，志工的資源不足。（4）在資源整合方面，台北市的資源豐富，

但有整合困難的問題。台北縣與台東縣卻是資源缺乏，縣政府經費不足，募款不 易，甚至除了衛生所以外，沒有其他的重要資源或團體可以承辦社區健康營造的 工作。

此外各縣市特別的困難有，台北市是有都會地區社區意識較弱的推動困難；

台北縣因城鄉差距很大與外移人口很多所產生的困難、衛生局承辦人更迭頻繁、

鄉村地區喜歡舉辦有吃有喝的活動，以及民眾民主素養不足的問題；而台東縣則 因為原住民較多，飲酒問題很難改善、認知與執行之間有落差、部落內部的政治 派系鬥爭，以及原住菁英壟斷資源的問題等。

表 8-5 台北市、台北縣、台東縣社區健康營造中心推動策略與困難之比較 推動的策略 推動的困難

台 北 市

推動健康城市計畫 成立推動組織、尋求社 區關鍵人物的支持、建 立學習團隊、志工招 募、訓練與服務、社區 評估、整合社區資源、

選定推動的議題與對 象、進行衛教宣導、全 方位的活動設計與建 立永續發展的模式

1.衛生所平日的業務量大，現有人力已不足以因應 2.民間組織拒絕接受衛生所的監督管理

3.衛生所工作人員的專業能力還不足以因應 4.健康非優先議題很難推動

5.很難獲得社區的支持 6.志工管理的困難

7.推動者的專業能力不足與人格特質不適任 8.都會地區推動的困難

9.社區資源無法整合

10.部分缺乏辦公與活動場所 台

北 縣

拜訪社區中重要的人 士並尋求支持、成立工 作小組、進行社區評 估、制定行動方案、執 行計畫、進行評鑑、進 行衛教宣導、建立永續 發展的模式

1.民眾對健康不重視 2.健康議題很難推動 3.健康行為不容易改變

4.社區健康營造需要花很長的時間才能看到成效 5.衛生所本身的困境

6..民間團體缺乏衛生專業且持續性困難 7 台北縣城鄉差距很大

8.外移人口很多 9.縣政府經費缺乏

10.鄉村地區社區資源貧乏 11.衛生局承辦人更迭頻繁 12.外地團體承辦社區健康營造 13.喜歡吃喝的文化

14.民眾民主素養不足 台

東 市

結合社區資源、運用創 造性、運用志工、辦理 衛教宣導活動與健康 講座、從社區中關鍵人 物先營造、發展永續發 展的模式

1.衛生所推動社區健康營造的問題與困難

2.民眾對健康的議題興趣不高，也很少主動提出需求 3.健康行為很難改變，並且要很久才看到推動的成果 4.偏遠與鄉村地區社區資源不足

5.農村社區大家忙於生計，無暇參與健康活動 6.營造中心承辦人員時常更換

7.推動的人力資源不足 8.認知與執行之間有落差 9.政治派系鬥爭

10.志工的招募不容易 11.原住菁英壟斷資源問題

三、社區特性別

另外從社區發展程度的角度來探討，將社區分為都會社區、鄉鎮社區（包括 一般鄉鎮與偏遠地區）、山地鄉社區與都市原住民社區來做比較（見表 8-6）

（一）都會社區

都會社區的優勢在於社區內部資源豐富、民間團體較多組織素質也比較健 全、專家輔導資源也比較多；民眾的生活水準與素質較高，整體社區的水平較一 致，民眾擔任志工的意願較高，而且訊息傳播途徑也比較暢通。

但是都會社區推動的困難，則存在於社區整體的生活水平雖然高，可是實際 上社區裡面存在著許多差異性大卻沒有利益相關的次社區，人際關係疏離，而且 社區公共意識薄弱，更缺乏意見領袖，因此社區的凝聚比較不容易。此外，社區 內部醫療資源豐富，健康需求容易被滿足，健康非優先議題，很難變成社區營造 的共同議題。

（二）鄉鎮社區

在鄉鎮社區，社區意識較濃，因此只要獲得重要領導者的支持後就容易推動。

但是民眾喜歡辦理有吃有喝的宣導活動，這種活動的持續性有困難，且與社區營 造的精神不一致。此外，民眾民主素養不足，不認為健康是自己應該主動來處理 的事，也不習慣自己尋找問題自己解決。對於偏遠地區，普遍都有社區資源貧乏

，民眾忙於生計，擔任志工的意願較低，農忙無暇注重健康等困難。

（三）山地鄉社區

在山地鄉，社區意識濃，有強烈的住民自決的意識，呼籲原住民的健康自己 來解決，並且有許多人開始警覺原住民健康的嚴重問題，而大聲疾呼要原住民注 重自己的健康。並且原住民也重視傳統文化，強調因地制宜的策略，創造力高，

所推動的活動都十分有吸引力。

但是山地鄉社區的原住民，對醫療與經濟的需求重於健康，大部分的人有飲 酒過度的問題，而且這個問題又很難解決。加上原住民許多社區中的領導者甚至 是公務人員，本身也有飲酒過度或嚼檳榔的不良行為，更難以身作則出來帶動村 民改善健康。此外，同一部落中不同族群的鬥爭，以及菁英壟斷資源的問題，讓 原處於經濟或文化弱勢的原住民的部落健康改善的工作更增困難。加上山地鄉社

（四）都市原住民社區

對於都市原住民，離開原來的部落，生活在都會區的邊緣，容易產生都市適 應的問題，並且承辦勞力底層的工作，工作不穩定也常失業，其經濟困境急待解 決，並且有飲酒過度的問題。社區中也缺乏過去部落社區中的強力領導者，常有 派系之爭。對照都會地區的繁榮富裕與自己窘困的生活，常心生不平的訴諸抗爭 方式來爭取權益。

表 8-6 不同社區特性推動社區健康營造的優勢與困難之比較 優勢 推動的困難 都

會 社 區

1.社區內部資源豐富

2.民間團體較多，組織素質也較健全 3.專家輔導資源較多

4.民眾的生活水準與素質較高 5.整體社區的水平較一致 6.民眾擔任志工的意願較高 7.訊息傳播途徑較暢達

1.存在著許多差異性大卻沒有 利益相關的次社區

2.外來人口多 3.人際關係疏離 4.缺乏社區意識

5.缺乏意見領袖

6.社區內部醫療資源豐富，健康 需求容易被滿足，健康非優先 議題

鄉 鎮 社 區

1.社區意識較濃

2.獲得重要領導者的支持後就容易推動

1.政府經費缺乏 2.社區資源貧乏 3.喜歡吃喝的文化 4.民眾民主素養不足

5.民眾擔任志工的意願較低 6.農忙無暇注重健康 山

地 鄉 社 區

1.社區意識濃

2.有強烈住民自決的意識 3.有健康自覺的警醒 4.創造力高

5.強調重視傳統文化

1.飲酒過度的問題很難改變 2.領導者本身的健康行為也有待

改善

3.民眾對健康不重視 4.對醫療與經濟的需求重於 健康

5.族群鬥爭

6.菁英壟斷資源的問題 7.喜歡辦大型活動 8.社會資源極度缺乏 9.輔導資源與相關人才缺乏 都

市 原 住 民 社 區

1.原住民有都市適應的問題 2.就業與經濟問題急待解決 3.醫療需求勝於健康

4.有飲酒過度的問題 5.缺乏強力的領導

6.常訴諸抗爭方式爭取權益

第三節 對社區健康營造計畫的批評與建議

分別從三個縣市分開來比較對衛生署計畫的批評與建議，卻發現有許 多的共通點（見表 8-7）。主要的批評集中於計畫缺乏整體規劃，不僅政策方針不 明，計畫的持續性也不明確，缺乏有效的評估標準，以及規範太多；衛生行政機 關上下之間缺乏充分的溝通；衛生署對於推動者所提供的訓練與輔導不足；以及 在相關的行政作業上不完善等。

建議的部分，共通點是不要做太多的規範，容許有更多元的推動策略。台北 縣和台東縣因為社會資源的缺乏，同樣都希望由衛生局設立社區健康營造的負責 人、經費的持續補助，以及專家的輔導和訓練；台北市則比較強調的是衛生署本 身應該對這個計畫重新進行檢討與規劃，請政府進行媒體的行銷來協助民眾對社 區健康營造的認識；增加志工資源的部分，台北市強調的是退休的醫護人員，台 東縣強調的是青少年與公務人員。此外，台北縣還提到從長遠來看，應該投資學 校健康教育，因為成人的行為不容易改變，因此應該從小就讓孩子有社區健康營 造的健康生活的觀念，長大以後自然就容易推動。

表 8-7 對衛生署社區健康營造計畫的批評與建議之比較 批評 建議

台北市 1.計畫缺乏整體規劃，不僅政策 方針不明，計畫的持續性也不 明確

2.有效的評估標準

3.缺乏民主參與的過程，行政機 關與營造單位沒有作充分的溝 通

4.衛生署對於推動者所提供的訓 練與輔導不足

1.整個計畫應該重新加以檢討，並 作完整的規劃

2.檢討政府在此計畫中應該扮演 v 的角色

3.生行政機構本身先進行營造進 行營造中心的成效評估。

4 以鼓.勵的態度代替指責 5.各地方有不同的推動模式

建立促進衛生所與營造中心的 互動的機制

7.退休醫護相關人員參與社區健 康營造

8 進行媒體行銷 台北縣 1.與目標不明

2.有效的評估策略 3.規範太多

4.提報營造中心送審的作業時間 太短

5.缺乏充分的行政溝通 6.輔導作業不夠完善 7.不了解基層的辛苦

1.不要做太多的規範

2.設立社區健康營造的負責人 3.提供專家輔導與經費的補助 4.投資學校健康教育

台東縣 1.沒有考慮到社區的差異 2.質疑平地社區健康營造計畫的

持續性

3.衛生署經費編列與撥付作業的 不恰當

1.舉辦承辦人員的教育訓練與研習 會

2.設立分區輔導之社區健康營造負 責人

3.政府經費持續補助以持續推動社 區營造工作

4.以民眾的生活圈考量，合併鄰近 的山地鄉與平地鄉的衛生資源 5.運用青少年與公務員志工

第四節 社區健康營造的概念

首先將台北市、台北縣與台東縣三個縣市有關社區健康營造的觀念，分別摘 要整理成下表（見表 8-8），藉以釐清不同縣市的社區健康營造推動者對於社區 健康營造概念上的異同。

表 8-8 社區健康營造概念比較

社區 健康 社區健康營造

台 北 市

1.一個個區塊（文教區、商業 區）

2.生活圈

3.社區的界線有生態條件 4.老社區以里為單位

5.學校是一個社區、醫院是一 個社區、職場也是一個社 區、特定的團體也是一個社 區，公寓那個居住的一個封 閉的區塊也是一個社區 6.互助的網絡

1.整體的、全面性的健康 2.民眾最關心的是健康

以外的問題，而是環境 的問題

3.身體、心理與環境 4.生活產業、安定的生活

1.社區自覺與自決 2.強調地方特色 3.共同參與 4.賦權與賦能 5.資源整合 6.社區總體營造 7.營造健康的生活 8.永續性

9.自然發展 10.醫療服務到里 11.營造健康的觀念、

行為與生活 台

北 縣

1.「社區」範圍的概念差異性 很大。可以從小的社區、一 棟大廈，一直到整個鄉鎮、

城市

2.都市社區中的社區範圍與行 政區域的劃分較無關係 3.鄉村或偏遠地區的社區範圍

與行政區域的劃分較為一 致

4.職場是一個重要的社區，不 應該被忽略

1.包括身心靈

2.從醫院的角度來看，則 是早期發現疾病，早期 預防，強調養成健康檢 查的習慣

3.偏遠地區醫療資源缺 乏，民眾欠缺的是二十 四小時的就診與緊急 醫療

4.從健康的角度切入的 時候，激發不出社區的 力量與共同意識

1.社區參與 2.賦權與賦能 3.整體性的 4.自主的 5.永續的

6.整合社區的資源 7.傳播健康的觀念 8.改變健康的行為 9.政治的

10.因地制宜

台 東 縣

1.從地理範圍的角度來看，民 眾對社區的感受，與行政的 區分較為符合

2.從部落的角度來看，更貼近 其真實生活的社區概念 3.從生活圈來看，打破地理與

行政區域的限制，以及族群 之間的對立

1.強調基本的生活需求 2.回歸文化與社會相關

因素而詮釋

1.營造健康的觀念、行 為與生活

2.社區總體營造 3.永續性

4.因地制宜 5.整合資源 6.政治的運作 7.住民自決 8.社區自主

9.衛教宣導與健康諮 詢

從 8-8 表所整理出來的概念，與第二章參考文獻所整理出的社區健康營造有 關的概念，包括民主的、公平的、以社區為基礎的、賦權的、參與的、合作的、

權力的、多元的、整體的與永續的等概念來做比較，發現台灣推動社區健康營造 這幾年，大家所討論的與社區健康有關的概念相去不遠。只是這些概念之下，有 些已取得推動者完全的共識；有些仍持不同意見；有些則是知易行難，雖然認同 這樣的概念卻不知如何著手去做。 以下分別從「社區」、「健康」、「健康社區」、

「社區健康營造」這幾個面向，針對相關的概念做逐一的討論。

壹、對「社區」的概念

「從部落家族、國宅、大廈、生活圈、職場、村里、鄉鎮到城市；

從族群、居住的地理範圍、工作與生活的範圍，與人際不同的網絡，

社區有著多元而不斷變動的面向。」

從訪談的資料來看，大家對於「社區」的概念與感受其實是多面向的。有的 以家族或人際網絡的關係來看，因此所謂的「社區」是一個部落、同一個教會；

從居住的地理範圍來看，「社區」可能是一個里、一個鄉鎮或是一個大城市；從 工作範圍來看，「社區」可能是一家醫院、學校或公司；從生活機能的範圍來看

「社區」可能是一個生活圈的概念。Minkler（1997）認為，「社區」是一個多元 的系統，因為可以用許多向度來描述社區的特徵，例如人和組織，以及垂直和水 平之間所存在的關係，包括行動與意識。每一個面向都是重要的，並且構成社區 的總體。而社區意識就像一張網，連結了社區中所有的概念、文化，以及我們和 其他人在環境之間的關係。而從社區是一個動態的系統觀點來看，我們和他人的 意識與行動，不斷的被創造與再創造。每個人會因為他所處的位置不同，而對「社 區」有不同的定義。這其中已經同時融合了生態系統與社會系統兩種不同的觀 點。清楚的是，每個人會因為他對社區的看法，而影響他對於社區組織過程中，

應該掌控的關鍵要素與功能的觀點。

因為「社區」是如此的多元與不斷地在變化，為了不同的目的與規劃，在社 區健康營造中，「社區」應該可以有比較彈性的定義，而不適合做一致性的規範。

在山地鄉推動社區健康營造，社區的範圍可能要以「部落」和族群來看，這樣的 凝聚力與派系的鬥爭或許比較可以縮小到最小；在台北市或板橋市等都會地區，

推動社區健康營造時，則要視活動的性質，考量推動的議題，從容易凝聚共識的 範圍來考量。此時「社區」的範圍可能是居住在同一棟大廈的住戶、同一個菜市 場週遭的住戶與攤販、每天在同一個公園裡運動的人，同一個教會的教友，或是 大到一家公司、一所學校、一間醫院、整個板橋市、台北市，甚至是一群穿梭在 不同行政區域間流動性的人潮。

貳、對「健康」的概念

「從爭取生存的基本需求，到勸導規律的運動與均衡的飲食，再融入文化傳 統的元素，健康不僅是個人的需求，而是社會的責任與資源分配的結果。」

仔細檢視不同縣市的受訪者對於「健康」的概念，實際上與 Maslow 的需求 理論是相似的。各地區的受訪者因為所擁有的社區資源的差異，對於「健康」的 概念，可以從衣食溫飽的滿足、生活的安定、就醫需求的保障、生活環境的乾淨 與衛生等最基本的需求，一直到身心靈的安寧與舒適；甚至「健康」的概念不僅 涉及個人的生病與否，還影響整個族群的安危，是一種共同約束的信仰與力量；

有的還涉及生態的面向，強調人與環境之間的互動。健康的面向其實是一個整體 的概念，涵蓋生理、心理、社會、生態、文化與社會資源的分配。

從繁華的台北市到貧窮的部落或偏遠的平地社區，世界衛生組織所提出的健 康的階梯模式，著重於探討影響個人能力去取得健康的因素，以及這些因素整合 以後對健康的影響力大小，這種攸關鍵康公平性的概念，應該在社區健康營造中 被加以重視，並納入政策的規劃考量要素。

參、對「健康社區」的概念

「從沒有人失業、沒有人生病、沒有人酗酒、環境很乾淨、百合花開滿整個 山谷，到彼此互助、關懷與快樂。健康的社區是一個多元，而且是我們共同承諾，

持續不斷改善的過程與目標。」

正因為每一個社區需要改善的問題不同，每一個人對「健康社區」的概念，

融入自己對社區的感情之後，再依當地的需求而做思考。健康社區是一個多元的 面向，包含所能提供的各種生活機能與情感的滿足，從經濟的保障、醫療資源的 提供、乾淨的飲水，生活的空間，一直到人與人之間的互助與關懷，傳統文化與 族群的重建。代表的是社區健康營造過程中，社區居民共同的承諾與追求的目 標。是一個持續不斷改善的過程，不是死亡率、採行健康行為的比率或是出席健 康講座的人次所能定義與規範。

肆、對「社區健康營造」的概念

一、 營造的目的

「從健康的自覺、健康知識與行為的促進，到健康生活的實踐。依社區與族 群的特性，有不同的營造的目的。」

對於醫療與經濟需求遠勝於健康需求，且平均餘命比平地人少十歲的原住民 而言，推動營造最重要的目的是「健康的自覺」，喚醒原住民對自己健康的重視。

但是對於醫療與生存獲得基本保障，社會資源甚至過剩的都會地區民眾而言，營 造的目的重要的是要促進民眾改變行為，來實踐健康的生活。

也有部分的原住民，對於社區健康營造的目的，兼具了文化重建與「部落營 造」的深層意義。但也有部分企業經營者與政治團體融入組織的目的，社區健康 營造的另一層意義，是為了開拓組織行銷的利潤與政治的版圖。

二、營造的精神

（一） 參與的

「從單一活動提高參與活動的人數，到讓全社區的人都沉浸在 參與社區改善的氣氛當中；

『由下而上』或『由上而下』或『上下齊手』？

參與的理念大家都有，參與的程度與方式卻缺乏共識。」

對於「參與的」概念大家都十分的認同與肯定，也認為這是社區健康營造中 最重要的元素。因為只有當社區的民眾擁有社區的歸屬感，覺得對這個社區具有 責任，而且能夠控制促進改變的計畫，這樣他們對於組織開始的努力才會繼續的 支持，這樣才能產生社區的改變。

所謂的社區參與是指社區的成員能夠廣泛的參與健康相關的活動，與影響健 康的醫療照護決策。但是檢視大家所謂的「參與」，實際上有很大的差異性。大 部分的人還是停留在最簡單的「參與」，也就是從參加衛教活動的人數多寡來評 量，很多承辦機構認為所謂的提高「參與率」，舉辦大型的活動，邀請很多人來 參加，就是所謂的顧及參與的原則。但是也有少部分的人所謂的「參與」的概念 是指所謂的「全民參與」，不僅是一種概念，也是一種推動的手段，就是讓全社 區的人都沉浸在參與社區改善的氣氛當中。每一個組織與每一個成員都能共識社 區改善也是自己的一份責任，應該付出一些力量與資源。

此外，在促進民眾的參與過程中，專業人員應該注意適切參與的原則，即「在 人們現有的基礎點上開始」（Minkler,1997）。也就是衛生專業人員和社區共同經 歷想要改變的需求，而不是指使社區進行改變的這點原則，尚未掌握的很好。大 部分的專業人員，尤其是衛生行政機構的推動者或學者，還是拋不下專業的權威 與照顧民眾的使命，而以自己的專業立場，來要求民眾參與專業者所認為的健康 議題的改善。

依據訪談結果，基層衛生所與營造中心總是認為，所謂的社區健康營造就是

要「由下而上」的營造起，因此對於衛生署社區健康營造計畫中的許多規範感到 不解。對衛生署計畫最大的爭議圍繞在「社區健康營造到底該由誰來推動」？也 就是到底是由下而上？或是由上而下？或是上下齊手？是不是由民間團體來推 動就會比較好？政府帶頭做的就不算？這樣的疑問從衛生署的決策到衛生局的 輔導，基層衛生所的協助推動，到民間組織的承辦社區營造中心，都充滿了疑問，

彼此之間沒有共識。「參與」的理念雖然大家都有，但是參與的方式？如何參與？

以及可以參與多少？都仍需要一段時間來溝通，以取得共識。

（二） 民主的

「從充分自主的表達意見，自己發現問題自己解決，到市民自治與政治結構的 更新，民主是有程度的差距。」

民主的概念是營造健康社區很重要的精神，但是研究發現，真正能掌握這個 精神的人並不多，即使有，概念上也是有些差異。研究中發現各章節所整理出來 與民主有關的概念，計有民主化的過程、健康的自覺與自決、住民的自決，以及 健康政策的民主政治運作過程，這中間從個人參與討論表達意見的過程，自己發 現問題自己解決，一直到運用民主政治的模式來推動健康的政策，大家所謂的「民 主的」概念，有民主化的程度差距。

「營造就是設立規則，讓大家都能參與，充分表達自己的意見，形成共識，

並加以表決的這種民主化的過程。」（民主化的過程）

「社區健康營造是透過一個民主溝通的過程，最後的目的是要促進社區能夠 自主自發的發現自己的健康問題，並且自己解決」（健康的自覺與自決）

「部落的健康原住民自己來！」（住民的自決）

「透過減重這個民眾都能接受的議題，來讓各政府機關與衛生局各局處的同 仁，來磨練健康城市的原則與方法。」（健康政策的民主政治運作過程）

從文建會推動社區總體營造的經驗來看，「社區總體營造」本身不單純是一 種政府政策，實際上是一種思想、一種作事情的方法與理念。最核心的部分是在

於有關社區的各種公共事務，都應該由社區居民來共同參與與關心，最終的效果 不在於辦一種活動或增加一種空間設施，或共同開發一個地方，而是建立一種新 的人際關係（行政院文建會，2002）。而世界衛生組織的健康城市運動也強調，

要努力的去尋找和地方政府有意義的合作方法，建立整合性的工作模式，以市民 為基礎，改變地方的政治結構。政策面上不僅要反映民意，而且要讓地方政治從 民意代表制度，轉變為有高度民眾參與和彈性決策的結構。這種市民自治的精神 與政治結構的更新，是健康社區運動的基礎（O’connor& Gates，2000）。但是目 前大家對於「民主」的概念，還是以「健康的自覺與自決」居多，很少考量到以 民主政治手段來推動健康政策的部分。

（三） 賦權

「社區健康營造就是讓民眾有能力來照顧自己的健康。賦權的概念只停留在 個人層次的『充能』，而沒有考慮到如何讓人或組織擁有可以促進健康的權力。」

賦權被認為是社區健康營造最重要的精神與營造的主軸，也是社區介入成功 與否的重要關鍵。大家也都常提到所謂的賦權的概念，但是進一步去檢視，大家 對於所謂的「賦權」雖有共識，但是能說的清楚的很少，而懂得「賦權」實際推 動的策略者更少。依據 Wallerstin（1999）對「賦權」（empowerment）的定 義，「是一種促進民眾、組織和社區參與的社會行動過程，增進個人和社區的控 制、政治的效能，並且促進社區生活的品質與社會正義」。它所包含的概念，同 時包括「賦權」與「賦能」。介入的對象不僅包括個人，還包括組織與社區三個 層次。但是從本研究所整理出的結果，可以瞭解大家習慣談到所謂的

「empowerment」，除了台北市推動健康城市的決策者有比較多面向的考量以外，

大部分的人其實都只是停留在個人層次的「充能」，也就是所謂的「社區健康營 造就是讓民眾有能力來照顧自己的健康」，因此辦理志工訓練，各種健康講座，

都是相同的概念下的作為。較少思考到個人層次的「賦權」，擁有健康保障的基 本權利、民主參與決策的權利。甚至是從組織與社會的結構面的改變，來增進社