依據教育部109 年 10 月 22 日臺教技(一)字第 1090153371 號函核定之 崇右影藝科技大學表演藝術系單獨招生規定訂定
中華民國 109 年 10 月 13 日本校 110 學年度第 1 次招生委員會決議通過
學年度日間部四年制 表演藝術系單獨招生簡章
地址：20103 基隆市義七路 40 號 電話：(02) 2423-7785 轉 302、312 傳真：(02) 2428-8225
網址：http://www.cufa.edu.tw
崇右影藝科技大學 110 學年度四技招生委員會印製
目錄
重要日程表 ... 1
壹、報考資格 ... 2
貳、招生系別及名額 ... 6
參、報名日期、方式 ... 6
肆、報名流程圖 ... 7
伍、報名應繳文件 ... 8
陸、考試項目及成績核計方式 ... 9
柒、面試日期、時間及地點 ... 9
捌、網路公告分發標準及成績查詢 ... 9
玖、成績複查 ... 10
壹拾、錄取及放榜 ... 10
壹拾壹、報到、註冊 ... 10
壹拾貳、備取生遞補日期 ... 10
壹拾參、相關規定 ...11
壹拾肆、其他注意事項 ...11
附件1：報名表 ... 12
附件2：各項證明黏貼表 ... 13
附件3：報名專用信封封面 ... 15
附件4：成績複查申請表 ... 16
附件5：入學切結書 ... 17
附件6：放棄錄取資格聲明書 ... 18
附件7：個資蒐集同意書 ... 19
附件8：崇右影藝科技大學位置圖 ... 20
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生重要日程表
項 目 日 期 備 註
簡 章 公 告 網 路 下 載
109/11/2(星 期 一 )
起 公 告 網 址 ：http://www.cufa.edu.tw
網 路 報 名
110/2/17(星 期 三 ) 至
110/7/29(星 期 四 )
一 、 報 名 網 址 ：
http://schinfo.cufa.edu.tw/net_single /net_
single102_index.php
二 、 網 路 填 表 列 印 表 件 備 齊 資 料 ， 以 限 時 掛 號 郵 寄 至 本 校 教 務 處 註 冊 組 。 三 、 以 郵 戳 為 憑 ， 逾 期 不 予 受 理 。 現 場 報 名 110/7/30(星 期 五 ) 報 名 地 點 ： 圖 資 大 樓 六 樓 註 冊 組
報 名 時 間 ：9： 00 - 16： 00 公 告 面 試
梯 次 序 110/8/6(星 期 五 )
請 考 生 上 網 查 詢 梯 次 公 告 網 址 ：
http://schinfo.cufa.edu.tw/net_single /net_
single102_index.php 面 試
110/8/10(星 期 二 ) 至
110/8/12(星 期 四 )
包 含 ： 口 試 、 術 科 。 網 路 公 告
分 發 標 準 及 成 績 查 詢
110/8/17(星 期 二 )
【16： 00】
請 考 生 上 網 查 詢 成 績 公 告 網 址 ：
http://schinfo.cufa.edu.tw/net_single /net_
single102_index.php 成 績 複 查 日 期 110/8/18(星 期 三 )
【12： 00 止 】
一 律 以 傳 真 方 式 辦 理 ， 電 話 確 認 FAX： 02-24288225
TEL： 02-24237785 轉 302、 312
網 路 放 榜 110/8/18(星 期 三 )
【16： 00】
公 告 網 址 ：
http://schinfo.cufa.edu.tw/net_single /net_
single102_index.php
或 至 本 校 註 冊 組 網 頁 查 詢 申 訴 處 理 110/8/19(星 期 四 )
正 取 生 報 到 110/8/20(星 期 五 ) 正 取 生
撤 銷 錄 取 資 格
截 止 日 期 ： 110/8/25(星 期 三 )
以 書 面 聲 明 放 棄 本 校 錄 取 資 格 聲 明 書 (如 附 件 6)
備 取 生 報 到 110/8/26(星 期 四 ) 起
本日程表如有變更，以本校相關通知及網頁公告為準。
附註：
1. 簡章請於網站免費下載。
2. 簡章下載網址：http://www.cufa.edu.tw。
崇右影藝科技大學
110 學年度表演藝術系單獨招生簡章
壹、 報考資格
一、公立或已立案之私立技術型高級中等學校(高級職業學校)專業群科(職業類科)畢業或 五年一貫職業學校畢業者。
二、公立或已立案之私立普通型高級中等學校(高級中學)附設之專業群科(職業類科)畢業 者。
三、教育部核定綜合型高級中等學校(綜合高中)接受綜合高中課程畢業，於畢業證書上註 明有「綜合高中(部)」者。
四、公立或已立案之私立技術型高級中等學校(高級職業)補習學校(含高中補校)、實用技 能班(學程)(原延教班)結業，取得主管教育行政機關所發之資格證明書，或技術型高 級中等學校(高級職業)進修學校(進修部)專業群科(職業類科)畢業者。
五、公立或已立案之私立普通型高級中等學校(高級中學)附設之職業類科補習學校(含空 中補校)、實用技能班(學程)(原延教班)結業，取得主管教育行政機關所發之資格證明 書，或普通型高級中等學校(高級中學)附設之專業群科(職業類科)進修學校(進修部) 畢業者。
六、持有國外高級職業學校畢業證件，經我國駐外單位驗證屬實者。
七、自學進修學力鑑定考試及格，取得高職畢業程度及格證書者。
八、臺灣地區人民或在臺居留之大陸地區人民，持有大陸地區高級職業學校學歷(力)證 件，經大陸公證處公證屬實，並由財團法人海峽交流基金會驗證及直轄市、縣(市)主 管教育行政機關採認者。
九、陸、海、空軍士官學校常備士官班畢業，經主管教育機關認可比敘高職學歷資格 者。如仍在營者，並須經權責單位核准報考。
十、持有專科以上學校畢業證書或相當於專科以上學校畢業資格證明書者。
十一、 凡具有下列各項資格之一者，且取得學歷（力）證件之年數符合規定者，得以同 等學力資格參加：
(一)高級中等學校及進修學校肄業學生有下列情形之一者：
1. 僅未修習規定修業年限最後 1 年，因故休學、退學或重讀 2 年以上，持有學 校核發之歷年成績單，或附歷年成績單之修業證明書、轉學證明書或休學證 明書。
2. 修滿規定修業年限最後 1 年之上學期，因故休學或退學 1 年以上，持有學校 核發之歷年成績單，或附歷年成績單之修業證明書、轉學證明書或休學證明 書。
3. 修滿規定年限後，因故未能畢業，持有學校核發之歷年成績單，或附歷年成 績單之修業證明書、轉學證明書或休學證明書。
高級中學肄業考生符合前項1、2 款規定者或符合第 3 款規定滿 1 年者。
(二)五年制專科學校及進修學校肄業學生有下列情形之一者：
1. 修滿三年級下學期後，因故休學或退學 1 年以上，持有修業證明書、轉學證
明書或休學證明書，並檢附歷年成績單。
2. 修讀四年級或五年級期間，因故休學或退學，或修滿規定年限，因故未能畢 業，持有修業證明書、轉學證明書或休學證明書，並檢附歷年成績單。
(三)依藝術教育法實施一貫制學制肄業學生，持有修業證明者，依其修業情形屬高 級中等學校或五年制專科學校，准用前 2 點規定。
(四)高級中學及職業進修(補習)學校或實用技能學程(班)三年級(延教班)結業，持有 修(結)業證明書。
(五)知識青年士兵學力鑑別考試及格，持有高中程度及格證明書滿一年以上者。
(六)國軍退除役官兵學力鑑別考試及格，持有高中程度及格證明書滿一年以上者。
(七)軍中隨營補習教育經考試及格，持有高中學力證明書滿一年以上者。
(八)下列國家考試及格，持有及格證書：
1. 公務人員高等考試、普通考試或一等、二等、三等、四等特種考試及格。
2. 專門職業及技術人員高等考試、普通考試或相當等級之特種考試及格。
(九)持大陸高級中等學校肄業文憑，符合大陸地區學歷採認辦法規定，並有第(一) 點所列情形之一。
(十)技能檢定合格，有下列資格之一，持有證書及證明文件：
1. 取得丙級技術士證或相當於丙級之單一級技術士證後，從事相關工作經驗 5 年以上。
2. 取得乙級技術士證或相當於乙級之單一級技術士證後，從事相關工作經驗 2 年以上。
3. 取得甲級技術士證或相當於甲級之單一級技術士證。
本項所稱技術士證係指勞動部勞動力發展署所發之技術士證；所稱相當於甲 級、乙級、丙級技術士證係指勞動部勞動力發展署所發之單一級技術士證，其 技能檢定及格之程度依據勞動部勞動力發展署之規定相當於甲級、乙級、丙級 技術士。
(十一)年滿 22 歲，且修習下列不同科目課程累計達 40 學分以上，持有學分證明：
1. 專科以上學校推廣教育學分班課程。
2. 教育部認可以非正規教育課程。
3. 空中大學選修生選修課程（不包括推廣教育課程）。
4. 職業訓練機構開設經教育部認可之專科以上教育階段職業繼續教育學分課 程。
5. 專科以上學校職業繼續教育學分課程。
(十二)年滿 18 歲，且修習下列不同科目課程累計達 150 學分以上，持有學分證明:
1. 職業訓練機構開設經學校主管機關認可之高級中等教育階段職業繼續教育學 分學程。
2. 高級中等學校職業繼續教育學分學程。
(十三)空中大學選修生，修畢 40 學分以上(不包括推廣教育課程)，成績及格，持有 學分證明書。
(十四)公立或已立案之私立高級中學畢業，曾跨選職業類科，修習同一類別專業課 程時數達600 小時以上，持有學校核發證明文件者。
(十五)凡具有下列各款資格之一，在取得有關學歷(力)證件滿 1 年以上，或曾在學
校、機關主辦之有關專業訓練3 個月以上結業，持有證明書者。【受訓時間均自 畢(結)業後起算】
1. 公立或已立案之私立高級中學、高級職業學校普通科畢業，或高級中學資賦 優異考生，持有主管教育行政機關所發之提早升學報考證明書者。
2. 公立或已立案之私立高級中學附設補習學校(含空中補校)結業，取得主管教 育行政機關所發之資格證明書，或高級中學進修學校畢業者。
3. 公立或已立案之私立高級中學附設補習學校(含空中補校)結業，取得結業證 明書者。
4. 師範學校(包括特別師範科)畢業者。
5. 自學進修學力鑑定考試及格，取得高中畢業程度及格證書者。
6. 臺灣地區人民或取得在臺長期居留之大陸地區人民，持有大陸高級中學學校 學歷證件，經大陸公證處公證屬實，並由財團法人海峽交流基金會驗證及直 轄市、縣(市)主管教育行政機關採認者。
7. 持有國外高級中學畢業證件，經我國駐外單位驗證屬實者。
8. 中正國防幹部預備學校及陸、海軍軍官學校預備學生班及空軍幼年學生班畢 業。如仍在營者，並須經權責單位核准報考。
9. 軍中隨營補習教育經考試及格，持有高中學力證明書者。
10. 經國防部核准退伍軍人【包括在臺依法退伍、復員或解除召集之軍人，以 及在臺假退(除)役軍官暨曾在營服役滿 5 年以上之停(除)役士兵】及在營官 兵(須經權責單位核准參加)具有下列資格之一者：
(1) 國防部核發之知識青年士兵學力鑑別考試高中程度及格，持有證明書 者。
(2) 行政院國軍退除役官兵輔導委員會，所舉辦之國軍退役除役官兵學力 鑑別考試，持有高中程度及格證明書者。
(3) 軍中隨營補習教育高級中學程度結業，取得結業證明書者。
(十六)符合高級中等以下教育階段辦理非學校型態實驗教育實施條例第三十條規 定。
(十七) 持境外地區學歷報考者，其學歷採認方式分別如下：
1. 持大陸地區高等學校或機構學歷者：應依「大陸地區學歷採認辦法」辦理。
2. 持香港及澳門地區專科以上學歷者：應依「香港澳門學歷檢覈及採認辦法」
辦理。
3. 其他境外地區學歷者：應依「大學辦理國外學歷採認辦法」辦理。報名時請 先出具：
(1) 經我國駐外館處驗證之國外學歷證件影本一份（須含中譯本驗證）。 (2) 經我國駐外館處驗證之國外學歷歷年成績證明影本一份。
(3) 入出國主管機關核發之入出國紀錄影本一份(包括國外學歷修業之起迄 期間)，當事人如係外國人、僑民免附。
(4) 其他相關文件。
(5) 外國學歷切結書。
4. 持境外地區學歷報考之學生錄取後，於報到時應繳交學歷採認所需各項文件 之正本。但若未如期繳交，或經學校查證此境外地區學歷證明不實，或不符
合教育部採認標準，則取消錄取及入學資格或已註冊入學者則撤銷學籍之處 分，絕無異議。
(十八)曾於大學校院擔任專業技術人員、於專科學校或高級中等學校擔任專業及技 術教師，經本校校級或聯合招生委員會審議通過。
(十九)就專業領域具卓越成就表現者，經本校校級或聯合招生委員會審議通過。
注意事項：
一、參加110 學年度四技二專聯合甄選、技優保送及甄審、聯合登記分發及其他入學管 道已獲錄取者，須繳交原錄取學校之放棄聲明書，以及學歷（力）證件正本，違者 取消錄取資格。
二、考生自畢業或取得有關資格學歷（力）證件之年資採計，可計算至110 年 9 月 30 日(星期四)。
三、持國外高中(職)學校以上畢業證件者，應另附歷年成績證明。
四、經許可進入臺灣地區團聚、依親居留或長期居留之大陸地區人民，經參加本入學招 生取得錄取入學資格者，入學後之修業悉依本校學籍規定辦理；如因在臺居留期限 期滿，而致無法就學或完成修業者，概由考生自行負責，請考生報名時慎重考慮。
五、考生所持相當於丙級以上技術士證之認定，由本委員會召開會議審定之。
六、雅加達臺灣學校、泗水臺灣學校、檳吉臺灣學校、吉隆坡臺灣學校、越南胡志明市 臺灣學校、上海臺商子女學校、東莞臺商子弟學校、華東臺商子女學校等8 所海外 學校未具僑生身分考生，比照國內公立或已立案之私立高級中等學校相關規定辦 理。
七、由國內移居至馬來西亞地區，但未具僑生身分考生，因未修讀馬來文致無法取得高 中畢業證書者，得持馬來西亞三年制高中修業證明書（修畢所有課程，且各科成績 及格），經駐外單位驗證後，比照國內同等學力資格辦理。
八、曾於國立臺北藝術大學、國立臺南藝術大學七年一貫制學系就讀者，其一至三年級 視同普通型高級中等學校（高級中學）同等學力。於台南應用科技大學及東方設計 大學七年一貫制學系就讀者，其一至五年級視同五年制專科校學同等學力。
九、應屆畢業生於暑期重（補）修學分（以10 學分為限）後即可以畢業者，經由就讀 學校出具證明，學生填具切結書後，准予報名。惟於報到時需繳驗畢業證書或修業 證明書，否則取消錄取資格，學生不得異議。
貳、 招生系別及名額
學制 院別 系別 招生名額
四技 表演藝術學院 表演藝術系 144
修業年限以四年為原則，至多修習六年，修滿規定學分並通過校系畢業門檻者，授予
藝術學士學位證書
。參、 報名日期、方式
一、 報名方式：
1. 網路填表郵遞報名。
2. 現場報名。
二、 報名日期：
●網路報名：110 年 2 月 17 日（星期三）至 7 月 29 日（星期四）止。
●現場報名：110 年 7 月 30 日（星期五）9：00-16：00，教務處註冊組。
肆、 報名流程圖
試務單位審件 網路報名
登入「四技單獨招生網路報名系統」
報名網址：
http://schinfo.cufa.edu.tw/net_single/net_single102_index.php
填寫報名資料(附件 1)確認資料無誤 送出後存檔並列印
匯款(收據留存)
臺灣土地銀行基隆分行(005) 帳號：002005354202
戶名為：崇右學校財團法人崇右影藝科技大學
備齊報名應繳資料
期限前填妥「報名信封封面」（附件3）
限掛郵寄至本校註冊組
完成
伍、 報名應繳文件
一、 『報名表』(如附件 1)：網路填表後列印報名表，確認資料無誤後於簽名欄處簽 名。
二、 身分證及學歷（力）證件：（請黏貼於附件2）
1. 考生身分證正反面影本。
2. 學歷證件影本(畢業證書、同等學力證明書)。
3. 匯款收據正本。
三、 『證明黏貼表 2』(如附件 2)：符合報考資格證明文件影本。
四、 『個人資料告知聲明及蒐集同意書』(如附件 7)：確認後簽名。
五、 報名費：新臺幣200 元整。低收入戶學生免繳報名費（請繳交各縣市政府所開具之 低收入戶證明文件以資證明）。
六、 請將報名費匯至臺灣土地銀行基隆分行；帳號為：002005354202，戶名為：崇右學 校財團法人崇右影藝科技大學。（匯款證明請黏貼於『證明黏貼表1』）。
七、 網路報名考生應檢齊前項資料(報名表、個資蒐集同意書及各項證明黏貼表)依序整 理齊全用迴紋針夾妥，一併裝入自行準備之信封資料袋內，請貼上『報名專用信封 封面』(如附件 3)在報名資料袋外（請於信封封面檢附資料項上打核對）於 110 年 7 月 29 日前（郵戳為憑，逾期不予受理）以限時掛號郵寄至本會（限時掛號收執聯 請妥善保存，以作為查詢報名收件之依據）。考生應自行檢查前述各項資料是否齊 全，如表件不全或郵寄逾期本會概不受理，所繳報名費一概不退還。
八、 考生報名資格經審核不合格者，取消報考資格不得異議，且不予退費。
九、 110 年 8 月 6 日（週五）中午 12：00 上網查詢報名結果及面試地點。
十、 報名相關事項請洽：崇右影藝科技大學教務處註冊組 (02) 2423-7785 轉 302、
312。
陸、 考試項目及成績核計方式
考試項目 考試內容
口試 臨場反應與表演基本知識。
術科
1.肢體測驗：配合示範同學參與測驗（柔軟度與律動能力）。（必考）
2.聲音語言能力測驗：讀劇、朗讀。（必考）
3.專長表演：舞蹈（流行、古典，舞風不限）、歌唱（饒舌、流行，
曲風不限）、動態藝術（說唱、特技、魔術、脫口秀、模仿秀、喜劇 小品……）、模特兒走秀。（選考）
4.成果作品。(選繳)
成 績 計 算 方 式
項目 滿分 占總成績比例 同分參酌比序
口試 100 20% 1.術科
2.口試
術科 100 80%
各項成績取至小數第2 位(第 3 位以下四捨五入)。
※表演藝術系聯絡方式：
電話：(02)2423-7785#588
系 LINE 系 FB 系網頁
柒、 面試日期、時間及地點
面試日期
110 年 8 月 10 日(週二) 至
110 年 8 月 12 日(週四) 各梯次報到及面試時間表 於8 月 6 日(週五)12：00 上網查詢
報到地點
本校圖資大樓五樓注意：請攜帶具照片身分證件應試 捌、 網路公告分發標準及成績查詢
一、
民國110 年 8 月 17 日（星期二）16:00 公告分發標準；請考生自行上網查詢成績，不另行寄發成績單。
二、
成績查詢網址：http://www.cufa.edu.tw。玖、 成績複查
一、
複查成績一律以傳真方式提出申請，請於110 年 8 月 18 日（星期三）12：00 前，填寫本簡章附表「成績複查申請表」（附件4），逾期不予受理，傳真電話：(02) 2428-8225。
二、
未達分發標準之考生，複查後實際成績已達分發標準者，可參加本校分發；已達分 發標準之考生，如經查出其成績低於分發標準時，即取消分發資格，不得異議。三、
申請複查成績者，不得要求影印複製任何相關資料。壹拾、 錄取及放榜
一、
總成績計算：依面試配分比例(口試 20%、術科 80%)計算相加為總成績，以總成績 高低順序產生考生名次。考生總成績達分發標準以上者，依名次順序錄取至招生名 額額滿為止。排序在招生名額以內者為正取生，以外者為備取生，得不足額錄取。二、
考生成績相同者，以術科成績較高者優先錄取；正取生不得增額錄取，備取生之遞 補順序不得相同。三、
民國110 年 8 月 18 日（星期三）16：00，在本校網頁公告正取生及備取生名單。四、
本校網址：http://www.cufa.edu.tw。壹拾壹、 報到、註冊
一、
正取生報到日期：110 年 8 月 20 日（星期五）。二、
正取生請於期限內採網路線上報到並郵寄畢業證書正本或同等學力證明正本至本校 教務處註冊組；如尚未取得學力證明之應屆畢業生得以繳交入學切結書(如附件 5)。三、
逾時未報到者，視同放棄錄取資格，考生不得異議。四、
正取生報到後如欲放棄錄取資格者，須於110 年 8 月 25 日（星期三）前填寫「放棄 錄取資格聲明書」（附件6）繳至本校教務處註冊組。五、
錄取報到之正取生請於110 年 8 月 25 日（星期三）15：00 前繳納學雜費用及課外 活動費，繳費後即視同註冊（申請助學貸款生，請依本校學務處生輔組網頁-助貸流 程說明，於指定期限內依規定完成手續，免繳費）。壹拾貳、 備取生遞補日期
：110 年 8 月 26 日（星期四）正取生報到後，若有缺額，由備取生補足。
壹拾參、 相關規定
一、
請考生務必詳閱簡章各項規定。二、
經本校錄取之學生，入學後不得辦理保留入學資格。三、
凡經錄取報到且未在規定截止日期前聲明放棄錄取資格之學生，一律不得重複報到 當年度他校之新生入學，違者取消本會錄取資格。四、
考生所繳證件如有偽造、變造等情事，入學後一經查明即可開除學籍，並不發給任 何與修業有關之證件；如係在本校畢業後始發覺者，除勒令繳銷其畢業證書外，並 公告註銷其畢業資格。五、
凡經錄取報到之學生，如因故無法取得符合報考資格證件正本者，視同放棄錄取資 格。六、
考生如對複查成績結果或本招生其他試務工作有異議時，得於民國110 年 8 月 31 日（星期二）前，以書面方式逕向本招生委員會提出申訴。招生委員會於一週內正式 答覆並公告，必要時組成專案小組公正調查處理，並告知申訴人行政救濟程序。
壹拾肆、 其他注意事項
一、
日間部四技招生委員會（以下簡稱本會）依個人資料保護法規定，取得並保管考生 個人資料，在辦理招生事務之目的下，進行處理及利用。本會將善盡善良保管人之 義務與責任，妥善保管考生個人資料，僅提供招 生相關工作目的使用。凡報名本招 生者，即表示同意授權本會，得將考生報名參加本招生所取得之個人及其相關成績 資料，運用於本招生事務使用。個人資料告知聲明及蒐集同意書內容，請參見附件 7。二、
簡章未規定事宜，悉依教育部相關法規、本校學則及招生委員會決議辦理。附件 1：報名表（有※符號之欄位請勿填寫）（請上本校網路報名系統輸入資料）
崇 右 影 藝 科 技 大 學 1 1 0 學 年 度 表 演 藝 術 系 單 獨 招 生 報 名 表 （ 正 表 ）
姓名
報名編號 ※身分證字號
出生日期
民國 年 月 日 性 別□
男□
女通訊地址 □□□-□□
聯絡電話
（ ） 手 機報 考 資 格
（請填寫符合報 考資格之學歷）
畢業學校： ________年_____月畢業於_______________________________________學校
_______________________________科
□
畢業□
應屆□
肄業 (請勾選)報 考 身 分 一般生 原住民生 低收入戶生
緊急聯絡人 關 係
聯絡電話 （ ） 行 動 電 話 考生簽章
1. 考生於完成報名作業時，已詳細閱讀招生簡章第 11 頁有關本會對於考生個人 資料使用範圍、目的等相關規範，並同意本會對於考生個人資料進行蒐集或處 理。
2.本人報名崇右影藝科技大學 110 學年度四技單獨招生考試，嗣後若發現與報名 資格不符、證件不實或錄取他校重複報到者，願自動放棄錄取資格，特此具結。
報名 程序
（一）
※審查證件
（二）
※繳交報名費
附件 2：各項證明黏貼表
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生證明黏貼表 1
※報名編號： (本欄請勿填寫)
1. 身分證正面影本 (請實貼)
1. 身分證反面影本 (請實貼)
3. 報名費匯款收據正本、
低收入戶 (清寒證明或中低收入戶證明不予採用) (請實貼)
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生證明黏貼表 2
各項證明文件資料請浮貼於下方位置：
……….
浮貼處
報考資格：請勾選 需附證明文件
□
高中、高職畢業生 「畢業證書」影本□
高中、高職應屆畢業生 1.「歷年成績單」正本2.「學生證」正反面影本(各學期註冊章應清 晰可辨)
□
高中、高職肄業(以同等學力報名)「修業證明書」或「同等學歷證明」影本
□
經公務人員高等考試或一、二、三等特種 考試及格，與專門職業及技術人員高等考 試或相當等級之特種考試及格者。「考試及格證書」影本
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取得各級技術士證資格者 「技術士證書」及工作經驗證明文件影本□
其他 證明文件影本請 沿 線 撕 下
附件 3：報名專用信封封面
※ 報名編號：(本欄請勿填寫) 考生姓名：
考生地址：
20103 基隆市信義區義七路 40 號
崇右影藝科技大學四技招生委員會
教務處註冊組 收
繳交資料清單:請依簡章規定勾選，每一信封袋以一份報名資料為限。
下列各項資料連同有關證件依序整理齊全，用迴紋針夾妥，一併裝入報名專用信封內，
於110 年 7 月 29 日前(郵戳為憑)以限時掛號寄至本委員會。
□1.『報名表』(簽名欄請簽名)
□2.『身分證正反面影本』及『匯款證明』；(請黏貼匯款收據正本、低收入戶證明文件)
□3.『學歷(力)證件』
(請參閱本簡章【壹、報考資格】之應繳驗證件影本，正本於錄取報到時繳交)
□4. 『個資蒐集同意書』(簽名處請簽名)
□5. 其他:
共 件
※
本表件請黏貼於報名信封外
貼郵票處 請以限時掛號寄出
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生
報 名 專 用 信 封 封 面
附件 4：成績複查申請表（有※符號之欄位請勿填寫）
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生 成績複查申請表（正）
報名編號 申請日期 110 年 月 日
考生姓名 身分證字號
聯絡電話 手機
書審成績 面試成績 複查結果 (
※由本會填寫)1. 辦理成績複查必須填寫本申請表，於 110 年 8 月 18 日（星期三）12：00 前傳真並電話確認。
傳真電話：02-24288225，確認電話：02-24237785 轉 302、312。
2. 本申請表正副聯不得裁開。成績複查結果以電話回覆，並郵寄紙本通知。
3. 各欄填寫務必字體工整，切勿潦草。
………..………..………
崇右影藝科技大學 110 學年度表演藝術系單獨招生 成績複查申請表（副）
報名編號 申請日期 110 年 月 日
考生姓名 身分證字號
聯絡電話 手機
書審成績 面試成績 複查結果 (
※由本會填寫)請 沿 線 撕下
附件 5 ：入學切結書
入 學 切 結 書
茲因本人 現於 學校就讀三年級，預計於 110 年 月方可畢業並 取得畢業證書(或學力證明)。
有關辦理崇右影藝科技大學四年制表演藝術系單獨招生入學就讀報到，應繳交之學歷(力)證 明文件，本人同意於110 年 9 月 30 日前，補繳並完成全部有關手續。如逾期未辦理，依放棄入學 資格處理，不需另行通知本人。
如因手續不全，致本人入學或其他權益受損或喪失等事宜，概無異議。
此致
崇右影藝科技大學
立切結書人：
身分證字號：
戶籍地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 110 年 月 日
附件 6：放棄錄取資格聲明書
110 學年度表演藝術系單獨招生放棄錄取資格聲明書（正表）
學生姓名 報名編號
出生年月日 身分證字號
本人經由110 學年度表演藝術系單獨招生錄取崇右影藝科技大學表演藝術系，現因 故自願放棄錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
崇右影藝科技大學
學 生 簽 章 ： 家長（監護人）簽章：
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110 學年度四技單獨招生放棄錄取資格聲明書（副表）
學生姓名 報名編號
出生年月日 身分證字號
本人經由110 學年度表演藝術系單獨招生錄取崇右影藝科技大學表演藝術系，現因 故自願放棄錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
崇右影藝科技大學
學 生 簽 章 ： 家長（監護人）簽章：
注意事項：
1.錄取生如因故欲放棄錄取資格者，應填妥本放棄錄取資格聲明書，經家長(或監護人)簽章後，
於 110 年 8 月 25 日(星期三)前繳至崇右影藝科技大學教務處註冊組。
2.放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回聲明書，請學生及家長（或監護人）慎重考慮。
請 沿 線 撕 下
附件 7：個資蒐集同意書
崇右影藝科技大學個人資料告知聲明及蒐集同意書
本校基於教育目的，為建立完善之學生學籍資料，俾便利校內各相關單位業務執行，將蒐集、處理 或利用您所提供之個人資料。為保障您的權益，請詳閱以下說明：
一、蒐集個人資料之目的
本校係基於辦理招生之分發事項(134)，提供考試成績、資格審查結果及分發結果之資(通)訊服務 (135)，資(通)訊與資料庫管理(136)、教育研究及統計研究分析(157)及完成其他考試入學分發招生必 要工作或經考生同意之目的。
二、蒐集之個人資料類別
(1)基本資料： 識別個人者(C001)、政府資料中之辨識者(C003)、個人描述(C011)、移民情形(C033) 之護照、學校紀錄(C051)、資格或紀錄(C052)、應考人紀錄(C057)等個人資料類別，內容包括姓名、
國民身分證或居留證或護照號碼、生日、相片、性別、教育資料、緊急聯絡人、住址、電子郵遞地 址、聯絡資訊、考試成績等。
(2)申請特殊身分加分： 用以證明簡章規定之各項特殊身分，包含旅行及其他遷徙細節(C034)之歷年 入出國日期、資格或紀錄(C052)、工作經驗(C064)之服役情形、種族或血統來源(C113)等個人資料類 別。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式
(一) 期間：依個人資料蒐集之特定目的存續期間、本校因服務或執行業務所必須之保存期間、
依相關法令之保存所訂保存年限。
(二) 地區：本國及與本校有業務往來之國內外機構營業處所所在地。。
(三) 對象：本校、合辦或契約委外單位。
(四) 方式：
1.電子文件、紙本或其他合於當時科技之適當方式。
2.符合個資法第 20 條規定之利用 四、基本資料之蒐集、更新及保管
(一)個人資料利用之期間：除法令或中央主管單位另有規定辦理招生個人資料保存期限外，以上開 蒐集目的完成所需之期間為利用期間。
(二)個人資料利用之地區：台灣地區(包括澎湖、金門及馬祖等地區)或經考生授權處理、利用之地 區。
(三)個人資料利用之對象：除本校外，尚包括協助完成上開蒐集目的之相關單位，包含教育部或其 他學術研究機構等。
(四)個人資料利用之方式：本校資格審查作業、分發作業、分發結果與相關資訊之發送通知，提供 合作單位進行報到、查驗等作業，考生(或家長監護人)之聯絡，基於招生事務公信的必要 五、其他：個人資料利用之方式： 本校資格審查作業、分發作業、分發結果與相關資訊之發送通知，考
生(或家長監護人)之聯絡，基於招生事務公信的必要 六、同意書之效力
(一) 當您簽署本同意書時，表示您已閱讀、瞭解並同意接受本同意書之所有內容及其後修改變 更規定。若您未滿 20 歲，您的法定代理人應閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容及其後 修改變更規定後簽署，並遵守所有規範。若您已滿 20 歲，家長或他人就您相關個人資料之 查詢或閱覽，除法令別有規定外，應徵得您同意後方允許之。
(二) 本校保留隨時修改本同意書規範之權力，本校將於修改規範時，於本校網頁(站)公告修改之 事實，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請依上述第四條第四款向本校主張停 止蒐集、處理及利用個人資料。否則將視為您已同意並接受本同意書該等增訂或修改內容 之拘束。
立書人簽章：
法定代理人／家長簽章：
中 華 民 國 年 月 日
附件 8：崇右影藝科技大學位置圖
