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副本 份，存證費 元，
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一、存證信函需送交郵局辦理證明手續後始有效，自交寄之日起由郵局保存之 副本，於三年期滿後銷燬之。
二、在 頁 行第 格下塗改
增刪 字 印(
如有修改應填註本欄並蓋用 寄件人印章，但塗改增刪 ) 每頁至多不得逾二十字。
三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
備 註
存證信函第 號
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〈寄件人如為機關、團體、學校、公司、商號請加蓋單位圖章及法定代理人簽名或蓋章〉
姓名: 印
一、寄件人
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三、副 本
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（本欄姓名、地址不敷填寫時，請另紙聯記）
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本 人 ○ ○ ○ （ 護 照 號 碼 ： ○ ○ ○ ）， 自 ○ 年 ○ 月 ○ 日 起 受 僱 於 臺 端（ 或 貴 公 司 ） ， 因 ○ ○ ○ ○ ○ ， 已 無 意 願 再 為 臺 端 （ 或 貴 公 司 ） 工 作 。 爰 依 法 令 規 定 自 即 日 起 （ ○ 年 ○ 月 ○ 日 ） 終 止 與 臺 端 （ 或 貴 公 司 ） 之 聘 僱 關 係 ， 並 向 勞 動 部 申 請 轉 換 雇 主 （ 或 人 口 販 運 被 害 人 工 作 許 可 ）， 以 維 護 本 人 權 益
。
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如有修改應填註本欄並蓋用 寄件人印章，但塗改增刪 ) 每頁至多不得逾二十字。
三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
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三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
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三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
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三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
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三、每件一式三份，用不脫色筆或打字機複寫，或書寫後複印、影印，每格限 書一字，色澤明顯、字跡端正。
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