佛教生命倫理學對臨終倫理議題之探究

2016 如學禪師佛教文化博碩士論文獎學金得獎論文摘述

佛教生命倫理學對臨終倫理議題之探究

凃均翰

國立台灣大學哲學研究所博士

佛教之核心義理為緣起法則。

「 緣 起 」（Skt. pratītya-samutpāda/

dependent co-arising）是佛教對於世 界之現象變化所主張的根本法則，簡 言之可說是「此有故彼有，此起故彼 起。」¹，也就是說一切事物之產生都 是隨著其關連條件或原因之聚合而 產生。佛教生命倫理學依據其緣起法 則之核心義理，以全面而動態變化的 視角看待眾生之生命及其所處之生 命世界，形成其生命觀與世界觀，表 現為三大面向之特色：

第一、橫向空間之構成面向：佛 教認為眾生與其所處之生命世界皆 非唯由物質所構成，而是包含名、色

（nāma-rūpa/ name-and-form）兩大構 成類別，展開為五蘊、十二處與十八 界。佛教之世界觀則是將生死輪迴中 之欲界眾生區分為六種去向，即為六 道或六趣（ṣaḍ-gati）。六道眾生雖然 在其波段生命歷程各具有不同之生 命型態與心態品質，然其彼此之間並 非固定不變之區隔，六道眾生於此世 波段結束後仍可能會分別前往其他 去向投生。

第二、縱向時間之變化面向：從 緣起視角打開生命長遠流程乃以心 意識之相續流程為其主軸。佛教以無 明為首之十二緣起展開生死輪迴之 流轉流程²，而此生命歷程乃以眾生無 明與貪愛等心態活動構成之相續的 心路歷程為主軸，且由其使眾生所處 之無常流轉之構成條件所促成之生 命世界，表現為困苦之情形³。 第三、生命之超脫導向：佛教之 生命觀與世界觀不侷限於生死流轉 之困苦世間，並為眾生說明超脫困苦 世間之生命出路的運作機制。佛教以 十二因緣說明眾生於生命世界之生 死相續流轉的機制，亦可展開為眾生 困苦之還滅向度的變化歷程。

佛教生命倫理學乃由上述三面向之 生命觀與世界觀，展開其道德向度之 倫理觀，由此表現為以下三大特色：

第一、佛教生命倫理學乃以對生

命世界之如實觀察與正確理解為基 礎。十二緣起以無明為首，無明主要 指對生命因緣變化流程欠缺通達之 理解，還包含對於覺悟者及其所教導 之正法以及隨正法修行者皆無所瞭 解、對四聖諦無知、對行為之善與不 善之分別無知以及對自身與外在之 生命世界之知覺運作活動皆欠缺明 白透徹之瞭解。⁴相對而言，熄滅困苦 之八正道則以正見為先導，而其所開 發之對生命世界正確理解的智慧，則 可用以對治無明。

第二、佛教生命倫理學重視行為 者之心態活動對其長遠生命歷程之 影響。佛教依於緣起法帶出以心態活 動 為 主 軸 之 緣 起 十 二 支 的 生 命 流 程，其業論則以緣起法為基礎，以貫 通整個生命流程的業報因果之相續 觀念，說明生命流轉過程中包括投生 之趣向及其種種遭遇之差別。佛教業 論著重於推動行為之起心動念與心 路歷程等心態層面之倫理考量，如佛 教以「諸惡莫作、眾善奉行、自淨其 意」⁵為其倫理道德之核心原則，其中 善惡之分別乃以推動行為之心態是 否為貪、嗔、痴為依據⁶。

第三、指引眾生超脫生命困苦之 倫理實踐：相較於一般世人僅著眼於 現世有限時空之利害關係的倫理考 量，佛教生命倫理學不僅為眾生指引 其在此生波段結束後邁向生命良善 之 去 向 所 需 之 德 行 培 養 與 倫 理 實 踐，更進一步為眾生指引導向究竟解 脫與覺悟之修行道路，如在解脫道方 面則表現為戒、定、慧、解脫與解脫 知見。

綜 上 所 述 ， 佛 教 生 命 倫 理 學

（Buddhist Bioethics）以緣起法則為 核心，展現其在生命觀與倫理觀兩面 向之特色。在生命觀面向，佛教將眾 生（sentient beings）之生命視為不斷 輪迴的長遠生命流程，而此生命流程 乃以眾生心識之相續變化歷程為其 主軸。在倫理觀面向，佛教之倫理考 量 不 但 重 視 對 眾 生 行 為 意 圖 之 檢

視，也對其行為造成之結果進行深入 之考察。佛教認為所謂好的行為，乃 由眾生良善之意圖所推動，且其對眾 生之心態品質的提升與其後續邁向 究竟覺悟（the ultimate enlightenment）

之生命歷程具有正向的影響。

本文即根據上述佛教生命倫理 學所展現之特色作為探討當代臨終 倫理課題之主要切入視角，首先從與 佛教生命觀密切相關的死亡判準課 題著手，進而探討器官捐贈與便利死

7之相關倫理課題。

一、關於死亡判準

佛教的生命觀依於緣起法則，將 眾生之生命體視為由五蘊所構成之 身心和合體，且其隨關聯條件表現為 生、老、病、死之動態變化的流程。

據此，佛教將「死」界說為眾生在生 死流轉過程中一期生命之波段式結 束階段，所表現出隨其身心和合之生 命體的構成條件逐漸解散敗壞的過 程，可稱之為「死之歷程」，其中蘊 含眾生之心識捨棄已逐步散敗壞之 生命裝備，並接續變現形成中陰身之 往生過程。職是之故，死亡並非只是 發生於確切時刻之單一事件，而是蘊 含五蘊和合體之逐漸解散與心識逐 步離體之變化過程。此外，從佛教死 亡判準來看，壽、暖、識三者實則無 法截然區分，因為身體維持其存活之 命根，同時是其表現體溫以及心識活 動的必要條件。由此可知，一般人只 要表現出體溫或心識活動，則表示其 命根仍維持運作。

當代之死亡判準隨著維生醫療 科技之發展，傳統心肺判準所訴諸之 呼吸與循環功能已可被人工機器所 暫時取代，加以醫學界普遍推廣之器 官移植技術的需求，腦神經學之死亡 判準應運而生。然而，無論是以整體 腦 部 或 腦 幹 功 能 為 依 據 之 腦 死 判 準，或以大腦新皮質功能為依據的高 階腦死判準，與傳統心肺判準相較，

皆 是 為 了 達 致 提 前 宣 判 死 亡 之 目 的，逐步簡化生命體之死亡判定依據 為單一腦部器官或其部分組織的滑 坡式認定。

從佛教之身心整合觀與相續之 生命觀來看，吾人應以全面而整合的 視角看待身心和合之生命體之整體 功能運作。死亡判定不應只停留在生 物學之物質層面之構成部分，也應包 含 心 識 層 面 之 構 成 條 件 的 變 化 歷 程。腦部功能之損傷或停止不代表身 體整體功能運作已全然停止，即使呼 吸與心跳等身體整合性功能已停止 運作，亦必須待其心識離體後，身體 不再表現體溫與心識活動，甚至已出

現屍斑等朽壞跡象，始可明確判定為 其一期生命之結束。如此謹慎周延之 死亡判定，乃為避免因短暫表面之醫 療利益，如捐贈者身體器官資源之利 用，而犧牲其死亡後續生命歷程之發 展的長遠利益。

二、關於器官捐贈

器官捐贈往往被視為佛教所謂 的慈悲與布施之表現。然而，現今器 官移植之法律條例所依據之腦死判 準，乃為爭取器官移植之時效的考量 所設立。依據佛教之生命觀，死亡並 非可確切判定其發生時刻的事件，而 是漸進之過程。此外，腦死判準亦非 適切的死亡判準，腦死病患可能在心 識尚未離體而仍有知覺的情況下，逕 被醫療人員摘除器官而導致其真正 的死亡。從佛教倫理觀來看，此不但 違犯了不殺生戒，更可能因嚴重影響 病人臨終的心態品質而導致其無法 投生善處。

雖然當代器官捐贈程序皆聲稱 其遵守死亡捐贈者原則，然從佛教生 命觀來看，在當今腦死與心臟死亡之 器官捐贈程序中，捐贈者皆可能在心 識尚未離體而死亡過程尚未完成的 情況下，逕被摘除器官。此外，有學 者所提出放棄死亡捐贈者原則，而將 決 定 撤 除 維 生 醫 療 之 仍 存 活 之 病 患，皆視為潛在捐贈者之器官獲取方 案。從佛教倫理觀來看，上述三種器 官捐贈程序皆可能影響病人臨終乃 至死亡過程之心態品質與往生善處 之利益，由此也顯示出臨終者之器官 捐贈決定與其接受臨終安寧療護之 間產生實務進行上的潛在衝突。

器官捐贈往往被類比為佛教經 典中所載，菩薩由其智慧與慈悲之高 度修行內涵，所展現利益眾生的身命 布施行為，不僅可累積善業功德，亦 有助於其菩提道修行志業之進展。然 而，由於當今世人之心態內涵與修行 程度皆不盡相同，在其面對臨終過程 之身體割截的心態反應，亦將隨之而 有很大的差異，因此筆者以為佛教對 於世人是否皆應同意甚至踴躍響應 器官捐贈之善行，並無單一標準化的 答案。

此外，由於器官捐贈乃基於慈善 之超義務行為，當代部分國家為提高 器官獲取率而採行的表態退出之器 官捐贈制度，從佛教倫理觀看來實為 一種未經當事者同意即剝奪其器官 的殺生行為，亦違犯不與取戒。相對 而言，表態加入之器官捐贈制度，雖 然訴諸當事者之同意作為其器官捐 贈程序進行之主要前提，然醫療人員 亦應確實協助病患在面對器官捐贈

或 安 寧 療 護 等 相 關 臨 終 醫 療 決 策 時，對於其所選擇在不同醫療程序中 邁入死亡過程的諸多可能情況與影 響，進行如實通盤地瞭解與權衡，始 能幫助病人了無憾恨地善終，並確保 其決定真正落實「知情同意」之倫理 原則。

三、關於便利死、醫師協助自殺與放 棄維生醫療

佛教戒律典籍中記載佛陀禁止 修行者讚嘆死亡，或因同情他人之病 苦處境而慫恿其了結生命，對於修不 淨觀或受病痛所苦的修行者藉由自 殺 或 請 託 他 人 了 結 自 身 生 命 之 作 法，皆予以犯戒論處，因為此皆已違 背佛教所重視維持與促進心態品質 之清淨的修行目標。此外，自願積極 便利死與醫師協助自殺，皆為欲以人 工加速死亡的方式以脫離身心困苦 之行為，其一方面乃出於貪、嗔、痴 等不淨煩惱與心態，如「無有愛」， 另一方面依據佛教的生死輪迴觀，死 亡並非一切存在之虛無，便利死等加 速死亡的方式亦無法真正幫助病患 獲得困苦之究竟解脫，更使其喪失面 對困苦，了悟生命無常的良好機會。

此外，對於為病患執行便利死之醫者 而言，不但在身業上造作了殺生之惡 業，亦可能對其心態造成不良影響。

相對於此，醫療人員為病人進行 撤除維生醫療之行為，若是出於同情 共感之慈善意圖，並確實依據病人之 病況與其長遠生命歷程之利益的考 量，不僅可使病人在邁向此期生命階 段結束之過程中，減少不必要之醫療 介入行為的沈重負擔，更可維護其臨 終過程之心態品質，放眼於其未來投 生更好的去處。是故，吾人不需一味 拘泥於維持病人之身命存活作為醫 療之唯一目的，而放棄維生醫療亦可 以是一種幫助病人善終之倫理上適 當的醫療行為。在法規層面，我國安 寧緩和醫療條例歷經多次修正，已大 幅提升末期病人之臨終照護品質，然 其目前僅適用於末期病人。為因應當 前法規與醫療常規之限制而過度醫 療干預的情形，「病人自主權利法」

之通過與施行，確立病人以預立醫療 決定的方式，為自身進行臨終醫療決 策之權利，將可進一步確保國人善終 之權益。

1《雜阿含經．第 298 經》，劉宋．求 那跋陀羅於435-443 年譯，T.99, vol.

2, p. 85a.

2《雜阿含經．第 293 經》：「爾時，

世尊告異比丘：「我已度疑，離於猶 豫，拔邪見刺，不復退轉。心無所

著故，何處有我為彼比丘說法？為 彼比丘說賢聖出世空相應緣起隨順 法，所謂有是故是事有，是事有故 是事起。所謂緣無明行，緣行識，

緣識名色，緣名色六入處，緣六入 處觸，緣觸受，緣受愛，緣愛取，

緣取有，緣有生，緣生老、死、憂、

悲、惱、苦。如是如是純大苦聚集，

乃至如是純大苦聚滅。」，T.99, vol.

2, p. 83c.

3《雜阿含經．第 490 經》：「苦者，

謂生苦、老苦、病苦、死苦、恩愛 別離苦、怨憎會苦、所求不得苦。

略說五受陰苦，是名為苦。」，T.99, vol. 2, p. 126c.

4《雜阿含經．第 490 經》：「所謂無 明者，於前際無知，後際無知，前、

後、中際無知；佛、法、僧寶無知，

苦、集、滅、道無知；善、不善、

無記無知，內無知、外無知，若於 彼彼事無知闇障，是名無明。」，T.99, vol. 2, p. 126c.

5參見《增壹阿含經‧序品》：「迦葉 問言：『何等偈中出生三十七品及諸 法？』時，尊者阿難便說此偈：『諸 惡莫作，諸善奉行，自淨其意，是 諸佛教』」，東晉‧罽賓三藏瞿曇僧 伽提婆譯，T. 125, vol. 2, p. 551a.

6《雜阿含經．第 344 經》：「云何善 法如實知？善身業、口業、意業，

是名善法。如是善法如實知。云何 善根如實知？謂三善根，無貪、無 恚、無癡，是名三善根。如是善根 如實知。」，T.99, vol. 2, p. 94b.

7 「安樂死」，英譯為Euthanasia，其 在字源上乃由希臘文eu 與 thanatos 結合而成，意為 good death，已帶 有正面價值判斷，然而，由於其實 質上乃指以人工方式加速病患死亡 的行為，在其內涵上未必能給予病 患在死亡時心態上的安樂與舒適，

故稱其為「安樂死」恐有語詞誤導 之嫌，故改稱其為「便利死」，突顯 其乃用以加速病患死亡之便利程序 之意涵。