第五章 台北市社區健康營造推動的現況與概念
第一節 背景資料
台北市目前擁有 260 多萬人口，是台灣最繁華的都會區，擁有全國最豐富的 醫療資源，台北市醫藥衛生的水準已與許多亞洲大城市並駕齊趨。根據 2001 年 的統計資料顯示，臺北市的醫師數為每萬人口 26.85 位，遠超過台灣地區的 13.64 位，而病床數則是每萬人口 80.95 床，遠超過台灣地區的 56.98。在平均餘命方 面，台北市男性 76.97 歲，女性 81.62 歲，雖亦較全國平均值男性 72.80 歲，女 性 78.48 歲高出甚多，但是市民依舊遭受癌症、心臟血管疾病與新陳代謝等慢性 疾病的侵襲。考量台北市目前的現況，市民的健康狀況已非單由衛生專業人員所 能成就，必須仰賴全體市民共同努力落實健康的生活，更需要積極的整合社區資 源，營造健康的支持環境，並且全體上下自民間至政府，跨公私部門與跨單位的 合作，才能進一步促進民眾的健康。因此台北市自 1998 年起開始辦理「台北市 參與世界衛生組織歐洲分屬之健康城市計畫網絡可行性評估」，針對推動健康城 市進行相關工作規劃。1999 年參與衛生署所推動的社區健康營造計劃，迄今於 台北市十二個行政區成立十三處社區健康營造中心。2001 年推動「營造亞太健 康之都三年計畫」，並由台北市長帶頭提出 2002 年為「健康城市元年」的口號。
希望超越新加坡、香港，趕上東京、大阪，成為亞太健康新都會（台北市政府衛 生局，2001；台北市政府衛生局，2002a；台北市政府衛生局，2002b；行政院衛 生署：2002）。台北市的做法，除了配合衛生署的社區健康營造計畫，於全市每 一個行政區皆成立社區健康營造中心以外，更是全省二十三個縣市中率先將「健 康城市」計畫納為市府的優先政策，由衛生局主動且有系統的制定持續性的健康 城市的計畫，是台灣大都會地區推動社區健康營造的典範。
目前台北市十二個行政區域中，共計成立十三家社區健康營造中心。分三個 梯次成立，第一梯次 1999 年成立七家、第二梯次 2000 年成立四家、第三梯次 2001 年成立二家。並且分別由四家醫院、八家民間團體與一家衛生所承辦（見 表 5-1）
表 5-1 台北市社區健康營造推動情形 委託梯次 行政區 承辦單位
1 松山區 財團法人基督復臨安息日會台安醫院 1 中正區 中華民國紅十字會台灣分會
1 信義區 私立台北醫學大學附設醫院 1 內湖區 中華民國社區資源交流協會
1 士林區 國立台北護理學院（91 年改由新光醫院承接）
1 北投區 財團法人老五老基金會 1 北投區 台北市八頭里仁協會 2 中山區 青年社會服務協會
2 大安區 財團法人台灣基督長老教會大安教會（實際由華致醫療機 構負責推動）
2 大同區 財團法人勵馨社會福利事業基金會
2 南港區 台北市太極氣功十八式暨木蘭拳.劍.扇推展協會 3 文山區 台北市立萬芳醫院（原由台北市文山新願景促進會申請計
畫通過）
3 萬華區 台北市萬華區衛生所
第二節 承辦社區健康營造的動機與看法
壹、承辦社區健康營造的動機
一、獲得經費補助並且同步推動原有的業務
台北市十三家社區健康營造中心的承辦單位，除了萬華區由衛生所承接以 外，其餘都是由民間團體所承接。大致上民間團體承接社區健康營造中心計畫，
是因為社區健康營造的理念和承辦單位的宗旨一致。而對於經費不豐的非營利性 的民間團體，除可以獲得最需要的經費的補助以外，還可以同步的擴大推動原有 的業務。尤其對於教會醫院而言，原本就很重視社區服務的工作，更何況以推動 健康生活為宗旨的教會醫院更是如此。
「我們在衛生署還沒有做之前，我們就開始做了。我們在之前呴我們的整個 發展方向在醫院裡面，就成立一個健康發展部，阿健康發展部顧名思義就是健康 發展！就是要發展健康….. 我們是一個教會醫院，我們這個教會醫院在世界各 地的系統都在推健康的生活方式。….我們在世界各地都會有這樣的健康促進的 部門， 我們一直都有。」（北市 205,9-10）
「這個單位本來就有他們自己的宗旨目標，那健康保健只是他們其中一個服 務吧！那現在就是衛生署這樣的計畫下來之後，他們有興趣，一方面也就是等於 可以把他們原來的宗旨擴大，另一方面也是經費的支持吧！……對 xxx 而言，它 是一個蠻特別的團體，錢對他們而言，就是蠻重要的。」（北市 301-7）
對於教會醫院的立場而言，雖然是宗教的色彩，但是走入社區時也會遭遇民 眾的質疑。衛生署計畫的委託，協助化解了社區民眾對醫院推動本項計畫意圖的 質疑，也促進醫院在社區各項工作順利的推動。「我們是一個教會醫院，我們教 會醫院，我們這個醫院在世界各地的系統都在推健康的生活方式….如果沒有衛 生署有這樣子的一個案子，我們開始要跟社區的接觸很難。人家一聽到是衛生署 喔在做健康，人家就會去接受。因為這些里長他也很避諱，你是要推銷什麼？是 要做什麼？他們也是很，不會隨隨便便跟你那個。還有連圖書館與社教館我們都
結合得非常好，他們一聽是政府要做的。他們都免費提供場地啊！如果沒有衛生 署這樣在前面，我們也很難推。」（北市 205,18、19）
二、有助於業務的行銷與機構形象的建立
對於純粹營利性質的醫療機構而言，承接政府部門營造中心的計畫，獲得經 費的補助並不是最重要的考量。而是藉著行政院衛生署的招牌，有助於業務的行 銷與機構形象的建立。
「其實在還沒有接社區健康營造，沒有沒有這一百四十萬，本來就是這樣做 啊！我想任何醫療院所，他有這個行銷概念的就會這樣做，只不過是變成說我們 現在有社區健康營造這個一個招牌來講的話，是比較更名正言順。」（北市 206,19）
「醫院去承辦社區健康營造中心，根本不看經費這個部分。因為他辦社區健 康營造中心的動機，是它行銷的一個方法。為了形象的建立，經費對他而言根本 不算什麼。」（北市 301-18）
部分衛生所質疑醫療機構介入社區健康營造，只是為了建立形象與推銷業 務，只針對健保有給付的項目來推動，尤其是篩檢與成人健檢的部分。而衛生署 社區健康營造的委託，更讓醫療機構成為半官方機構，名正言順的獲得需要照顧 的病人資料。「他已經變成半官方機構，不是從下面上來的，意思說，因為你是 社區健康營造中心…所以你有資格要來照顧協助我衛生所照顧這一區的病 人。….. 所以以醫院的立場，他大概就會向衛生所說，你們糖尿病的病人有多少？
你們那個家庭訪視以後民眾在哪裡？這個有圖利行為啦呴！不過我們先把圖利 取消，那我們為了把糖尿病人照顧的更好，我們是不是要把名單給這個半官方機 構，但是他是私人機構！OK，那他會幫我們 care 這些糖尿病人。那高血壓族群 在哪裡，他也會去照顧。這個社區將來都會由他來「照顧」。但是他還是注意一 件事情，他是完全站在健康保險局健康保險有給付的項目。其實保健也是有給付 的，例如子宮頸抹片的檢查，這個是有給付的啊！成人健檢也有啊！，所以他就 會得到名單，很合理嘛！」（北市 304,18,19）
三、突破工作的瓶頸
只有少部分的承辦單位則是在社區已經經營一段時間，為了突破過去衛教宣 導效果不彰的工作瓶頸，希望引入社區營造的方法，來增加民眾的主動參與。
「我在之前還沒還沒有這個計畫之前，其實是碰到瓶頸啊！瓶頸就是說那個傳統 的那個衛教呴，做得很辛苦啦！….很辛苦的理由就是說呴，發現說都要動員人 家來參與活動啊！嘿，拜託他來，就是動員啊！後來認為活動如果是辦到要動員 人家來參加呴，那代表你的活動是失敗的，是毫無辦的意義！所以我覺得說這是 一個很大的挑戰和瓶頸。…..真的搞不懂就是，我們的民眾到底他們的腦袋瓜到 底需要什麼？……阿我們也不知道怎麼樣去突破！所以那個時候對所謂的社區 健康營造，我想應該是一個可以玩的東西。」（北市 202,1）
貳、衛生局所對推動社區健康營造的看法
一、 衛生局支持健康城市計畫，衛生所不認同社區健康營造 計畫
世界衛生組織在推動健康城市計畫中，曾提到基層行政部門的重要性，因此 衛生局所在社區健康營造計畫中扮演很重要的角色。雖然台北市的社區健康營造 中心幾乎都是由民間團體所承辦，衛生所還是被衛生局要求盡到督導與協助的責 任。 因為前後二任的衛生局長都十分支持健康城市的計畫，也親身參與，因此 衛生局的承辦人也十分投入。但是衛生所部分，卻有一半的衛生所表達對於社區 健康營造計畫的不認同。認為這個計畫陳義過高，立意雖好卻不容易推動；這個 計畫本身在政策的規劃與管理上都有問題；對於由民間團體來推動有些不放心，
而且公務機關參與一個可能是營利性團體的活動是很不恰當的；民眾的健康需要 長時間才能看到成效，不是一個社區健康營造就能改善，更何況許多業務原本都 由衛生所在推動，不一定需要再推動這項計畫；況且社區健康營造也不是衛生所 目前最優先需要推動的業務。
「這是一個理想，理想是不是真的可以接近事實？這個是當官的人，尤其是
高官，自己一定要去想的，不是說你認為可以就可以。xxx 說的口沫橫飛，我都 大概聽得懂啦，我想我是聽得懂的人，但是我並沒有說很認同，不認同的理由是 因為社會環境不允許。….. 今天要在一百四十萬在三年裡面培養了一個社區健 康營造中心，我覺得蠻困難的，而且在都市裡面失敗的可能性很高。……這個事 情本來就不好做，真的是叫好不叫座的一個東西，」（北市 304,5）
「理想是很好，認為這個可以去做，大家也認為很好，就是執行的時候是很 吃力的一件事情。」（北市 310,11）
「社區健康營造喔，我覺得不錯啊！應該是很好的計畫啊！不好做呴，實在 是立意很好啦！這個健康社區也是世界的衛生組織的政策呴。但是我是覺得一定 要有公權力介入…尤其是在經費方面，如果他們隨便做，我想這個不保險，那絕 對不行的啦！他們一定亂做的啦！」（北市 311,4）
「這純粹我個人的觀念啦呴，當然做我還是會去做。公務機關參與一個非正 式的公務機關的營運狀況呴，是很不良的，很不理想的。我們社區健康營造中心，
衛生所積極參與，怎麼參與法？他是非營利機構，他也許會營利喔！那他如果營 利的話，我們能不能參加？這個是大家要值得討論的。」（北市 304,6）
「社區健康營造中心所推動的工作項目和衛生所做的都一樣，可能多一些活 動和寓教於樂吧！」（北市 305,1）
「我會覺得說其實很多事情在基層原本就很平順在做，可是你上面就一定要 按照他的那個學理啦，就是說要按表操課，其實這個是沒必要的。……這個其實 是需要長期的努力，因為並不是說只有這個中心嘛！因為你衛生單位你衛生所還 是要做宣導啊，衛生局、衛生所還是配合做宣導啊！不用這麼覺得說我一定要做 這個議題才會健康。我不相信我們的社區健康營造中心做了三年，民眾就會因為 這樣就比較健康。……我覺得條條大路通羅馬，你要做的事情並不是只有書本上 寫的那一條路才可以到達。」（北市 307,2,3）
「社區健康營造其實我們都已經在做了，其實社區健康營造根本不需要花這 麼多錢…. 這些營造中心錢拿了，只是辦活動根本無法落實。….這項政策叫好 不叫座，做法不會做，花了這麼多錢有什麼用？」（北市 306,1）
「社區健康營造只是我眾多的業務之一，一小部份，比率並不高，至少我不
二、否定由衛生所來推動社區健康營造計畫
至於是不是應該由衛生所本身來推動社區健康營造這項業務？衛生所的看 法大致上是否定的而且是逃避的。「哈！大家逃那個社區健康營造的角色，逃的 像什麼似的。」（北市 102,22）但是從衛生的專業性與在社區耕耘的經驗來看，
衛生所自認為比一般的民間團體有能力來推動這項工作，又不放心民間團體的專 業性與公信力。
「社區健康營造其實我們都已經在做了，….健康要自己去做，別人沒有辦 法替代。他們又不懂，又沒有學過，怎麼來辦理這件事。本來就應該由衛生所來 推動。…..社區的資源我們衛生所最清楚了！」（北市 306,1）
「衛生所在資源的整合上面，比我們那一個民間團體還有利，當然比較容易 做那個啦！因為我們平常跟這裡的地方，行政單位之間的互動關係已經有一段時 間，以前就會互相幫忙。」（北市 311,16）
「尤其是在經費方面，如果他們隨便做，我想這個不保險，那絕對不行的啦！
他們一定亂做的啦！……依我看他們都不行啦！不行啦！….事實上這些都是我 們衛生所最熟啦，衛生所才說的動啦！衛生所比較有權力。阿他們怎麼會聽他 啦！不會聽啦！」（北市 311,4）
「以現在的人力是不可能做的。…我們公共衛生護士一個護士大概要負責一 萬人到一萬五千人。……一萬人好了，一萬人差不多是一個里啊，你認為我要怎 麼樣去把一萬個人鼓動？…如果這一個護士，負擔了其他工作，又防疫又保健什 麼什麼一堆啦呴，她是單獨一個人來做，…. 如果他要今天把這一萬個人給召集 起來，這跟選舉差不多ㄝ，那要經營多久啊？我今天要深入這個社區，我要跟這 個里長打得通，我要把二十個鄰長都認識，哪有這麼簡單？」（北市 304,11,12）
可是衛生所的業務量太大，人力不足以因應，又不願意由自己來推動。因此 對於衛生局要求衛生所主動要來參與這項工作，他們認為還是最好不要由衛生所 本身自己來推動，而是由民間團體來推動，衛生所只要扮演協助者的角色。
「我們的局長他會覺得說什麼事情都就是衛生局自己要掌握著，可是這跟我
們要去妥善運用民間資源的概念也是相違背的，因為其實基本上衛生所人力是不 足的啦！」（北市 307,1）
「如果現在由衛生所來做社區健康營造，只有這樣我也覺得不好，….我覺 得是要兩個兩個結合啦！我們然後跟某一個團體…去那個，你光這樣，沒有一個 團體來幫忙，是不行的。有團體參加，這樣人力比較多啊！」（北市 311,10,11）
「至少他不是我，他不是衛生所。所以他要怎麼樣去成立，我都不管，只要 他能夠促進民眾的健康，我們都應該樂觀其成。」（北市 304,4）
三、上下之間缺乏充分的溝通
訪問過程中發現社區健康營造計畫的執行過程，衛生署和衛生局、衛生所之 間對於衛生所應該扮演怎樣的角色，並沒有達成共識與作充分的溝通。衛生署一 開始不希望衛生局與衛生所參與太多，直到九十年才將督導營造中心的責任移給 各縣市衛生局。因此，訪問過程中發現部分衛生所對自己在社區健康營造計畫 中，應該參與到何種程度不太清楚，也頗有微詞。（北市,311,3；北市 303,1）
「你們就是這樣，所以你們不要讓我們那個，我們只能輔導，只
能在旁邊，不行太干涉。我知道，你們那時候用意就這樣，衛生所也不能夠太 干涉，衛生所只能輔導。…. 那時候有講啊！那時候衛生所只能做輔導啊！」
「北市 311,3」
「行政部門要我們怎麼做就怎麼做！長官要我們怎麼做就怎麼做！
“Just do it” 衛生所總是 by order 做事，長官怎麼交代我就怎麼做。……
我很有興趣了解當初政策制定的過程！我不了解一開始衛生署到底想什麼？
為什麼一開始不打算讓衛生所參與？到底國民健康局期待衛生所扮演怎樣的 角色？既然一開始不希望衛生所參與，為何後來還要衛生所來承擔營造中心是 否成功？……我認為衛生署和衛生所之間的資訊是不對等的，為什麼要推動？
希望我們做什麼？並沒有清楚的共識。只是說，這是為我們好！我很想知道長
官在想什麼！……衛生所應該扮演何種角色？」（北市 303,1）
四、衛生所和營造中心應該互為夥伴關係
整體而言，大多的衛生所都認為社區健康營造中心是社區中推動健康的一個 單位，和衛生所之間彼此應該互為資源。如果營造中心推動的好，對於衛生所也 有幫助，因此衛生所應該扮演一個支持或協助者的角色。只是衛生所對於衛生局 期望衛生所扮演督導者的角色認為不適宜，因為目前經費直接由衛生署撥付給營 造中心讓衛生所無從管理；而且有些民間團體的能力也比衛生所強，根本無法指 導。更何況營造中心規劃要推動的議題，衛生所也不應該要求更改（北市 310,,11, 12,15；北市 308,5；北市,307,8,9）。
「局裡要求說我們當他的 supervisor，但是實際上我們是他的資源之一啊！
那他也是我們的資源之一啊！我們要辦活動，他來加入的時候，這個場面可以撐 得起來，我們自己不會太辛苦，如果由完全由自己來做的時候就很辛苦。我覺得 這一部分比較符合當初為什麼要成立這種東西的一個目的啦！如果今天說你一 定要做他的 supervisor，去控制他們，我不贊同這種作法啦！，因為老實說你 要掌握什麼？…如果他們的共識是要這個東西，而你卻說這個跟我們沒關係，不 要做這個，這不是很好笑嗎？…..而且我們能拿什麼去掌握，去做他的
supervisor？你又沒錢，錢署裡這裡撥耶！所以就很好笑啊！但是沒辦法，每次 他們開會你還是要去那邊要指導他們。指導什麼啊？像 xxx 他比衛生所強太多 了，他們那個協會真的是直達天聽ㄝ，直達阿扁總統ㄝ，你衛生所去管人家什麼？
對啊！這個局裡的要求就很好笑啊！」（北市 307,8,9）
「就是幫忙啊！需要我們幫忙啊，我們也協助嘛！我們是協助的角色，因為 我們不能做主要角色。….而且他的錢本來就是他們協會的錢嘛，我們不能不能 置喙……這個是他申請的經費呴，我們不能強迫他。我們也沒有辦法主導他，只 能夠建議。」（北市 310,11,12,15）
「我一直認為，如果民間的力量可以起來呴，政府何必帶頭？今天就是沒有 人在做社區健康營造，所以政府才要出來推動嘛！政府應該要在扶助的角色去 做，….. 這個應該是民間力量啊，政府不應該投入太多啊！……大家只是一個 partner 這樣而已。……如果你民間團體自主性非常高，我告訴你喔，我跟你衛 生所沒有關係ㄝ！我核銷直接跟衛生署核銷，我也不聽你的，我不跟你打招呼都 可以。我自主性非常強，我辦什麼活動我自己決定啊，因為我根本不跟你衛生所 核銷啊！我也不跟你衛生局核銷，都不需要，我直接跟衛生署核銷。只要衛生署 satisfy 我就好，我不用跟你配合都可以喔。」（北市 308,5）
這樣的情形也同樣反映在衛生局自己的工作成果檢討中，對於衛生署自九十 年起將營造中心的重責轉移給各縣市衛生局，但衛生局卻面臨有責無權的尷尬角 色。對於執行不力的營造中心，衛生局表明只能道德勸說但成效有限。（臺北市 政府衛生局，2002a）
五、質疑營造中心所能發揮的功能
約一半的衛生所對於社區健康營造中心能夠發揮的功能，大多抱持著質疑的 態度。大多認為營造中心所能影響的層面有限，不僅推動的健康議題有限，而且 衛生所目前的業務也已經在推動；推動的範圍也很小，對於衛生所並沒有太大的 幫助；唯一部分被肯定的地方是社區資源的發掘與整合，但這項功能發揮多少，
也必須視社區健康營造中心組織功能的健全度有多少才能決定。（北市 102；北 市 301；北市 302；北市 304；北市 308；北市 310）
部分衛生所訪談過程中也曾討論到衛生所從過去到現在，於社區保健的服務 內容與方式的確有很大的變化。服務的對象，已從對全部的民眾轉移到針對特殊 的族群提供特別的服務；服務的內容，從傳統的個別衛教、家庭計畫或傳染病防 治計畫，轉移到提供整合式的保健服務；服務提供的方式，不僅更為生動活潑，
也更主動走入社區；學會運用社區的資源，志工的參與也更多（北市 302；北市
309；北市 310）。但是衛生局對於衛生所的功能，從 1998 年起將門診業務移撥 由各市立醫院經營，將衛生所轉型為保健型的衛生所，期待衛生所能扮演規劃者 的角色，主動整合社區的資源，作社區的經營與健康的管理者，而認為衛生所目 前的轉型尚未成功（北市,101,11,12）。吳秉賸（2001）的實徵研究中，也發現 這樣的組織變革，對於衛生所的績效未必全部有正面的效應。
參、衛生所和營造中心的互動情形
實際的推動過程中，一半的衛生所和營造中心維持良好的互動關係，彼此也 能互相支援。特別用心的營造中心甚至在申請計畫時，即主動邀請衛生所加入推 動團隊，為日後奠定良好的互動基礎「一開始做的時候，我們做主辦單位，我把 協辦單位擺區公所跟衛生所。所以我會跟你說，我們跟衛生所沒有差距，因為他 是我的協辦單位，他必須支持我，所以彼此一點差距都沒有，我們跟衛生所結合 得很好。……做到現在第三年，換了第二任的區長，衛生所所長也換第三個，都 不影響整個社區健康營造的推動。」（北市 204,2）
「像 xxx 這個他自主性很強，而且他真的非常創造力很好，我們幾乎只是，
他需要我們，我們就去配合他而已。他怎麼運作、經費怎麼弄，我們完全不過 問……我們之間也算合作得不錯。……他有什麼要求要配合，譬如說，他欠義工，
好，我們的義工就拿去借他用。他要辦活動，他只有那些點子，但是其他的行政 呴不行，好，我們這裡去支援。我這裡等於是說，用行政的力量一起配合在做啊！」
（北市 308,8）；但是也有一部份的衛生所與營造中心的互動不甚良好，因為其 中有些營造中心的活動全部仰賴衛生所協助，並視為理所當然，讓衛生所感到困 擾「這些人怎麼講？熱心熱心，但是他們經驗也沒有，再說他們有沒有什麼，他 們裡面也沒有什麼，就要靠我們，幾乎都靠我們在幫他用。這個這個這樣弄呴，
唉唷，不行啦！我坦白講我看都是，都不知道怎麼花的，我看都自己在用的啦！
真的講啦！」（北市 311,12）；有些在工作理念上彼此意見相左「我也不知道該
怎麼說，阿原來應該是衛生所的專業，出來社區服務卻變得非常的不專業。然後 還有些護士還跟她們說：『你們算什麼？我們是讀好幾年呢！你們是讀，你們在 那是訓練幾個月就要算，就要怎樣？』就是這樣子！……有些護士更過分，我這 邊不是有九個里嗎，有些護士呴，覺得被志工整得很慘，覺得很煩，整得他們不 想有這些里，乾脆換里，換另一個地段，不要有志工隊的里。」（北市 201,26），
甚至因此中途更換承辦單位（北市 211,15）；但是也有些則是從開始申請計畫時 就沒有知會衛生所，或者衛生所雖然對承辦單位不認同卻因無權置喙，所以乾脆 不理會，至今都互不相往來。「計劃申請的過程，衛生所沒有參與，我都不曉得 有這個人，就已經通過了。」（北市 304,10）
「因為當時在遞送這個這個計畫的時候，我們衛生所都沒有參與，所以是等 到他，就是衛生署同意給他這筆錢了以後，然後他們也自己做了，到後來他們沒 有辦法得到資料的時候，他那時候才找到衛生所。那時候好像衛生局六科，叫我 們一定要介入，可是問題是我們介不入，我們介不入的原因是，因為 xxx 他本身 自己就有醫師啊，他的傾向，就是有一點比較商業行為啦。所以從一開始我就就 很反彈，就沒有介入啦！」（北市 302,1,2）
第三節 推動的困難
「我覺得問題點最大是在我們衛生行政機關裡面內部的人，還不是在社區 ㄝ！我是說我看到，其實最大瓶頸在我們自己工作人員。」（北市 102,16）。
社區健康營造已經推動了三年，衛生局所與社區健康營造中心反映了不少的 問題與困難。基本上兩者分別扮演管理者與推動者的角色，對於相同的計畫有不 同的感受與回應。以下分別從衛生局所與營造中心兩部分，分別加以探討。
壹、衛生局所的部分
在衛生局所的部分，衛生局認為衛生所都在逃避承擔社區健康營造的責任，
而且衛生所工作人員的觀念很難改變。雖然衛生局期待衛生所能更主動的來推動 社區健康營造的工作，但是很少有衛生所願意主動投入而衛生所之所以不願意投 入的原因，主要是因為社區保健的工作需要花時間投入，衛生所平日的業務量 大，現有人力已不足以因應。並且衛生所不認為社區健康營造是衛生所最優先需 要解決的問題，加上經費是由衛生署直接撥款給營造中心，民間組織拒絕接受衛 生所的監督管理，即便衛生所有心參與，也很難介入（北市 304、北市 308、北 市 310、北市 101、北市 311、北市 102、北市 103）。 此外，也有衛生所反映出 社區健康營造是一個新的觀念與做事的方法，衛生所工作人員的專業能力還不足 以因應。 衛生所工作人員的行動力夠，企劃能力與領導能力卻不足。因此衛生 所工作人員還需要一段時間，才能將社區健康營造這種多面性、需要規劃與領導 團隊來推動的工作的概念轉化成行動。
「每一個人都覺得現在壓力增加了，其實不是只有在上課上的壓力，而是覺 得說我們在工作上，可能在專業性或者各方面的投入或能力上啊，都不夠啊，都 還要再加強。我會覺得社區健康營造是很多面向的，會覺得很多地方衛生所還是 需要再重新充實的，……通常的一些基層單位他們的行動力都還算蠻還算不錯，
要自己獨立的行動力是不錯，但要去影響到其他的那個部份就不是那麼的容易，
不是那麼好。再加上基層的人很多化為文字的東西不是那麼強，以及剛開始的時 候要做規劃策劃的能力也不夠強。除非說妳已經很清清楚楚的把你的規劃做好，
慢慢去動，否則他們就會在獨立去做的範圍裡頭，也就是既定的範圍裡頭的東 西，他們就是有那樣的問題。…. 我們一般的公衛護士，她就做自己的事情，然 後她就會去作家訪去做什麼，這些工作就是 case by case，她就是很認真去做，
然後做的很好。……現在轉換成你要做社區健康營造，妳是要帶領一群人一起去 做阿！那真的不是那麼容易的。……..所以我想這種概念性的東西如何轉化成行 動是需要時間。」（北市 301,9,10,11）
貳、營造中心部分
營造中心部分所反映的困難，依照反映的次數多寡依序為健康非優先議題、
社區的支持程度、衛生署計畫的不確定性、都會社區的型態、志工的管理、推動 者的專業能力與特質、社區資源無法整合、缺乏辦公與活動場所等。
一、健康非優先議題
一半以上的受訪者，都反映出健康議題本身的特性是推動社區健康營造最感 到困難的地方。包括健康是專家認為最重要的議題，卻不是民眾覺得最重要的議 題。「人人心裡都想要，嘴巴都說最重要，優先順序非主要，輕而易舉犧牲掉。」
（北市,304,2）民眾關切的是眼睛看得到的東西，立刻可以看的到成效的東西，
如環保、治安、社區工務問題，而不是健康（北市 304,2,24；北市 208,7）；民 眾認為不採行健康的行為也不會有立即的威脅。「社區健康營造為什麼看不到？
因為我今天也不會生病，我沒有做這一件事情，我沒有做這些健康行為，我沒有 做 healthy life style，我不會死掉，沒有立即威脅啊！」（北市 304,2,24）； 而且健康屬於個人的行為，由個人所裁量，很難變成社區共同的議題，也很難找 到共同推動的著力點。「問題是我為什麼要去聽？我沒有不健康的自由嗎？我一 定要健康嗎？你說你會浪費健保資源？健保費又不是你幫我繳的，健保費是我自 己繳的，你又沒貼補我。」（北市 304,20）。「整個社區健康的問題其實很少人會 把它當作是一個社區的問題，……你就很難讓他知道說這個我要動用我這個社區 的力量來做，我覺得自然而然就會，那個那個著力點就很不容易抓到」（北市 210,14）。
對於健康議題在社區健康營造中推動所造成的困難，張蓓貞（2000）給它一 個有趣的名詞，稱之為「後天健康文化缺乏徵候群 AHDS」。它的症狀包括健康 議題在社區健康營造中：非主要需求、非優先議題、非流行主題、非立竿見影、
非主動提出、不知著力點等，貼切的表達出健康議題在社區營造推動的困難。在
南玉芬（2002）的研究當中，也有發現類似的結果，包括民眾自我維護健康的自 覺低，認為健康不會立竿見影、要改變一個人的健康習慣很難等。而管敏秀（2002）
的研究也發現，推動社區健康營造部分民眾的認知與接受度仍不足，當物質生活 並不滿足時，健康議題的宣導就不被居民認為是迫切需要的。
二、社區的支持程度
有六成的營造中心都反映出推動過程中無法獲得社區的支持，尤其是剛開始 推動的時候。大多認為推動社區健康營造最需要獲得支持的對象，主要是區長、
里長與衛生所所長。尤其區長的影響力更大，如果能獲得區長的支持，對於該社 區活動的順利推動將有很大的助益。有些推動的經費，也可從各里的社區發展經 費獲得補助。
「我們其實一開始在社區健康營造之前，我們已經跟里長有合作過了，以前 我們剛開始要做的時候也是很艱苦，很難做呢！因為里長不認同啊！可是我們把 數據給他看，開說明會。其實最主要是區長的認同，我覺得區長很重要，我覺得 其實社區健康營造很重要的一個人是區長。當初區長就是認同我們這樣做，覺得 我們的理念很好。….. 區長就召開里長的會議，那里長比較聽區長的話，雖然 他們是民選的，可是很多還是挺重視區長的意見。……結果後來六個里，除了有 一、二個里是里長自己願意，其他的都是區長指定參加的。…當然要里長認同啊，
因為經費在里長手上。…….我們現在社區用的這些經保健的經費，是里長撥下 來的，就是說從區公所那邊撥下來的。」（北市 201,5,6,11）。
因為健康議題本身很難成為社區的共同議題，不容易做為選舉的訴求，因此 很難獲得里長的重視。並且政黨色彩鮮明的社區，還會影響社區健康營造活動的 推動。營造中心必須謹慎小心，才能避免成為競選的樁腳。
「我這一路走來呴，我覺得里長是非常重要的人。可是里長也會很難纏啊，
我們也很難弄，因為他是一個政府的、政治人物。他有他的壓力。……叫人家不
要抽煙啦、酒啦，不要嚼檳榔啦，阻擋不要，阿，這就是他自己，連在家裡的人 都沒辦法給他改變了啊，更何況里長為了他的選票，當然他就任其自由啊…這一 段時間我都安靜的，我都不要有動作，因為我覺得我們不能介入他們的政治，呴，
不然你現在幫他，比如說去幫他造勢一下，別人去跟他競爭過，會說我們營造中 心不公平。為什麼他現在要競選了，你才要幫他培訓，讓他當他的籌碼在那邊宣 揚？」（北市 201,5,8）
研究過程中也發現，有些承辦營造中心的民間團體，因為不是當地的組織，
因此開始推動時需要花很大的力氣才能被社區民眾所接受。而承辦人也可能因為 不是當地的人，對於當地缺乏社區的感情。這種人際間的陌生感，增加了推動的 困難。在地的人做在地的事，才能讓健康的關懷真正融入社區。
「真的是很難做，你真的是走到哪都碰壁啊。因為他們區域性很強，你要找 那個團體不容易，因為他們那種就是一個市場，然後他們裡面每個人他們彼此都 認識那種感覺，都是那個樣子。那我一個外來的人，又不是住在那，要進去那，
是有點困難，尤其里長又不是很幫忙。」（北市 203,2）
「這個地方就是一直打不出去啊！跟地方人士一直建立不起任何的關 係。……這個是關鍵啊！我們找了一個不是當地的人士，我們又不是當地人，又 不是當地的組織。然後他沒有社區的情感，這是一大錯誤。」（北市 210,34,36）
「xxx 他本身呴不是在地的，他是剛遷到這邊，所以他本身也不瞭解這邊的 生態，一開始就碰壁。」（北市 309,14）
三、衛生署對計畫的規劃與管理
訪談過程中，受訪者對於衛生署在社區健康營造計畫上的規劃與管理上的未 盡周全所衍生的問題頗多批評。包括爭議到底應該由誰來推動社區健康營造（北 市 302,27；北市 208,4,17,23；北市 204,7,8；北市 208,4,17,23）；認為整個計畫 缺乏整體規劃，不僅政策方針不明，計畫的持續性不明確，也缺乏有效的評估標
準(北市 302,27；北市 304,15；北市 203,18；北市 204,7,8；北市 206,9；北市 208,4,10,17,23；北市 201,6,27；北市 103,10,20)。政策推動過程中，缺乏民 主參與的過程，行政機關與營造單位沒有作充分的溝通；以及衛生署對於推動者 所提供的訓練與輔導不足（北市 203,21；北市 208,23；北市 203,18,19）。對於 大部分都在推動的志工服務，卻也有人認為過分的強調（北市 208,19）。以下依 序加以分析：
（一）應該由誰來推動社區健康營造所引發的爭議
依據受訪者訪問的本文整理分析，可發現受訪者對衛生署計畫最大的爭議圍 繞在「社區健康營造到底該由誰來推動」？也就是到底是由下而上？或是由上而 下？或是上下齊手？是不是由民間團體來推動就會比較好？政府帶頭做的就不 算？這樣的疑問從衛生署的決策到衛生局的輔導，基層衛生所的協助推動，到民 間組織的承辦社區營造中心，都充滿了疑問。
「大家對社區健康營造的概念還不是很清楚，每個人對於社區健康營造的想 法，大部分的人還是 top-down。那個 bottom-up 還是停留在 concept，沒有人實 際去執行。」（北市 201,1）
「反正就是這樣子，縣政府做不對，衛生署做就對ㄝ，什麼叫由下而上，真 的有很多的迷思ㄝ！然後他還給人家規定六大議題ㄝ，嗯，他規定就是一鄉鎮一 計畫，你看，這不就是由上而下……他不知道什麼叫做由下而上，他不知道，他 到今天還不知道。」（北市 102,4,5）
因為彼此之間沒有共識，所以對於衛生署在計畫中作了許多規定的做法就難 以認同。包括指定推動的議題、規定推動的戶數、分送健康 DIY 學習手冊並要 求進行問卷調查、規定一個鄉鎮只能申請一個計劃、規定委辦經費之用途項目的 等。也因為這些規範，讓民間團體在社區健康營造的推動上產生許多困難。
「你既然叫民間團體來參與這個社區健康營造的計畫，你為什麼還要指定我 們一定要做這三個主題呴，…你想想看一萬個的家戶，三個主題，乘以三ㄝ，那
一次要，一個主題要去兩次勒，就變成乘以六勒，要六萬人次勒，很難ㄝ這個義 工，對不對？我們政府做不到的事情，就叫一個民間來跟你來承辦一個叫做的社 區健康營造中心，一年、兩年、三年，能夠做到這樣，那個做到後面是絕對不可 能嘛！」（北市 202,6）
「其實我們衛生所有時候也要去訪一萬戶啦，但是事實上來講，假若說啦，
我不知道別的健康營造中心有沒有做到這種程度？但是我是覺得，以我們 XX 區 來講的話，大概沒有辦法做到這種情形吧！」（北市 302,27）
「當初寫就是會有 match 衛生署裡面要求，比如說一定要一萬戶啊，然後做 的方式是要先從志工這邊募集，然後去推 DIY 教材這些。這都是跟那時候我自己 的 idea，做社區健康營造其實是不太一樣。這個部分說實話，不是民眾感興趣 的，所以我就覺得在推實在有困難，……那時候要一萬戶，那我們就說，好，以 XX 為中心，周圍的五個里湊出來就好，阿這五個里是區長那時候他自己去 approach。結果後來換了區長以後，里長也不要理我們了，所以結果一開始我們 推起來很不順啊！….一開始就界定這個一萬戶，這一萬戶他可能就來自很大的 區域範圍裡面的人，妳怎麼樣讓他去認同這一萬戶是屬於同一個 ommunity？…
像我們現在覺得我們好像很明確的就是要做那個六大健康問題，並且限制這個地 方的人事應該要怎麼樣子花費，不能請專任的人，….不能買設備。我們有一個 里辦公室願意配合我們，那我們在想說，ㄝ，我們可能要有一個專線，要有一個 table 啊什麼的，但是那個部分衛生署都不核可啊！那我就說，ㄝ，你世界衛生 組織裡面就有一條就是說，要有一個聯絡辦公室，這是 process 裡明確就告訴你 的，可是衛生署不給這部分的錢ㄝ，好怪喔！」（北市 208,4,17,23）
「所以你看這一本，你可以看到我進來那邊還堆了一堆。他寄了，又寄來，
我發給誰？我要講台北市跟鄉村裡面，他會有城鄉差距，我不可能召集一群人出 來上課。….. 但是我的作法必須這麼做，因為這是衛生署給我的限制，我不能 夠挨家挨戶發 DIY 學習手冊，我必須透過學習團體。」（北市 204,7,8）
（二）計畫缺乏整體規畫
受訪者對於整個衛生署的計畫，包括策略推動的方向到底是由下而上，或由 上而下？計畫要不要繼續推動下去？充滿著疑惑，整個計劃被認為缺乏整體規劃 並且方向搖擺不定。
「其實在今年真的看不到他們到底重點在哪裡，….都沒動靜啊！不知道到 底中央在幹嘛！」（北市 103,10）。
「我們一直想，感覺，衛生署在主導這個計畫的時候，他們自己的方向都一 直搖擺不定，一下說是 top-down，一下說是 bottom-up，然後更 confuse 的是，
他一直鼓勵說 bottom-up，可是呢，他的作法行為卻一直是 top-down，我們一 直覺得很衝突。」（北市 201,6）
衛生署社區健康營造三年計畫的期限延長至九十一年十二月止，對於計畫結 束以後，政策是否繼續推動？經費的補助方式為何？在九十一年八月以前訪問期 間尚未有定論。因此許多人接受訪問時，總是詢問研究者：「他會不會腰斬啊？
會不會繼續下去？」（北市 208,1），期待從研究者這裡獲得一些肯定的答案。
對於組織基礎穩固，在社區推動已有一段時間，對組織未來的發展已有長遠 規劃的民間團體而言，社區健康營造計畫是否續約，是否繼續獲得經費補助，並 不會造成太大的困擾。但是對於原先本身就不是推動與健康有關的組織，因為衛 生署的計畫才開始從事社區健康營造工作的民間團體而言，衛生署對此項計畫的 不確定性與未做長遠規劃的做法，讓許多基礎不穩的民間團體感到不安與惶恐。
不知該如何規劃未來，現在應該投入多少？
「社區健康營造給我們的感覺就是有點，沒有那種，沒有辦法去，就是說到 底明年，就是 uncertainty！不知道明年還有沒有錢，還要不要我們做？然後要 做到什麼程度，有一點不安定感」（北市 206,9）
「當我們這三年過了以後，這些社區營造何去何從啊？….我也一直在跟我 們健康局說，這個要怎麼辦？他們說看著辦！，他們是說他們會有一些策略出來
啦，不會讓他就…..但是策略在哪裡？不知道！」（北市 101,36）
「問題在於他的經費不是很充分。因為他三年才有一百四十萬，你光是一個 人事費用就不只這些了，哪你還有其他的支出，對啊，而且衛生署你不清楚的是，
你三年後以後，怎麼辦？」（北市 203,18）
衛生署曾制定自我評估的標準，來評估社區健康營造的成效，並且每年透過 審查的機制選拔績優的推動單位。每年年終時則要求營造中心提報推動成果，據 以作為經費核銷的依據。但是自我評估標準被批評為沒有成效，無法站在相同的 立足點上作績優推動單位的選拔，經費核銷審核的過程也被批評為無法做好把關 的工作。
「那個拿了錢又不做呢？你有沒有罰則？沒有嘛！就沒有罰則，所以這一百 四十萬就是我穩賺的。」（北市 304,15）
「衛生署其實他當初本來有訂一些目標，但是她的目標都是用數據來看喔，
比如說，多少家戶來參與，但是這一套他現在又不用這個目標來看，所以變成社 區健康營造中心有的就會覺得說，ㄝ，他到底要怎麼樣來做？會有一點惶恐、茫 然啊！妳知道嗎？……衛生署他在這方面的審核蠻弱，….所以我才說衛生署喔 他這些目標不是很明確喔，到底要人家做到怎麼樣，因為你如果讓他明確一點的 話呴，我們比較好去做一些規範。」（北市 103,10,20）
「我沒有很生氣啊！為什麼？因為這些績優的人，事實上都是早就在社區做 事情的這些人。所以，譬如說有內湖啦、老五老啦，紅十字會，那這些就是本來 就是在社區的這些機構，他們並不是從零開始的。我們是從零開始的，那妳說這 些評比出來，而且我們輔導員從沒出現過，我們就覺得很生氣啊！」（北市 208,10）
「你要用省公共衛生研究所的那一套去做自評表，那更慘。你可以看到，那 些人表面上都可以填出來，但是你去的時候，看不到實質的東西。」（北市 201,27）
（三）缺乏民主參與的決策過程與充分的溝通
因為在社區健康營造的政策推動過程中，缺乏民主參與的過程，不僅衛生署 與衛生局所之間缺乏充分溝通的機會，衛生局所對自己所應推動的任務無法清楚 的了解，營造中心對於對於衛生署計畫中的許多規定的緣由不清楚，因此衛生署 的計畫就很難獲得大家的認同。
「阿你要告訴我說 why 嘛，為什麼這三個重要？有什麼數據？你告訴我，所 以說我們我們也一起來做嘛，對不對？但是這個過程當中呴，沒有這樣的一個機 會啦，沒有這樣的互動。」（北市 202,8）
「本來就要有一個人能夠出來帶動大家，去整合大家，那這個決策過程很重 要，衛生署在做的時候完全沒有，反正誰來提，誰就算數。他有沒有參與式的決 策過程？他沒有ㄝ！……衛生署忽略了那個過程。」（北市 102,5,8）
「在手段方法上，中央機關應該到什麼樣的輔助程度，地方機關應該要什麼 樣的輔助程度呴，這一點好像沒有弄得很清楚。」（北市 308,2）
「我很有興趣了解當初政策制定的過程！我不了解一開始衛生署到底想什 麼？為什麼一開始不打算讓衛生所參與？到底國民健康局期待衛生所扮演怎樣 的角色？…..衛生署制定這個政策時，是否有做過相關的研究調查，了解民眾的 需求中，到底健康的排行在哪裡？健康議題的排序在哪裡？當時署裡的態度又是 什麼？…為什麼衛生署這麼有信心，在全省三百多個鄉鎮設立社區健康營造中 心？我實在不懂。」（北市 303,1）
（四）志工的管理
社區健康營造最主要的人力資源就是志工，也是社區健康營造推動的主力
（南玉芬，2003）。管敏秀（2002）的研究中也發現部分的社區健康營造中心有 志工招募困難的情形，本研究結果則發現一半以上的營造中心反映志工管理的問 題，擅長經營的單位可以擁有二百多位活躍的志工，運作差的營造中心的志工人 數卻只有個位數，彼此之間的差異性很大。反映的問題包括志工招募困難、志工 流失率高、志工的社區認同感低、志工本身的能力不足等問題，甚至有人認為衛
生署的計畫過分的強調志工的運用。
1.志工招募困難
推動單位本身組織缺乏公信力，會影響志工參加的意願。此外，有二家營造 中心同時反映出民眾對於擔任「保健」志工的意願不高，權宜之下只好以「健康 家庭培訓」、「里民互助隊」等名稱來招募。
「在就是一個最大的敗筆就是，我們的志工人數根本不多……因為本來人數 不多啊，他們十幾，差不多，我們第一期才招個位數啊，差不多那個七位。可是 七位你真的願意出來做的沒有幾位啊，然後去到社區裡面能做的又有限。」（北 市 206,4）
「我們剛開始叫保健志工培訓對不對？結果攏沒有半個人來，人家說：『阿 我又沒有要做保健志工啊，阿我不敢去。』，所以後來我們叫健康家庭培訓，我 們就改名稱。」（北市 201,9）
「我沒有辦法一開始我就講我要募保健志工，我這裡是文化水平很高的地 方，對不對？政治樞紐、交通、文化的樞紐都在這裡，誰給你出來當保健志工？
我怎麼找出當地的人呢，對不對？我是環保志工，我是巡守隊，我就是不願意當 你保健志工。…….我們在第一年的時候，我們叫里民互助隊，到現在我仍然用 這個名稱…..我不用保健志工來稱呼他。」（北市 204,10）
2.志工流失率高
民眾有興趣參加免費的衛生保健訓練，但是持續服務的志工比例卻不高。這 對於經費原本就不足的民間團體而言，志工重複訓練的經費是一大問題。
「因為之前有時候你訓練了六十個，結果真正能服務的才二十幾個。有時候 能夠持續的年輕一點志工，又陸續又去工作什麼。我們後來，我們發覺說我們也 沒有那麼多的錢可以一直這樣子訓練你。」（北市 205,15）
「我的一梯的流失率非常的高，流失率超過百分之五十幾啊！第一梯訓練好 多人，可是問題是第一梯訓練完以後，就是我們一直要去推那個家庭健康護照，
3.志工的社區認同感低
基本上都市社區的社區意識與凝聚力就不高，加上衛生署要求委託單位推動 的範圍至少要涉及一萬戶以上的人口，因此志工所服務的範圍同時涵蓋好幾個 里。導致志工對於所服務的範圍的認同感低，參與的熱誠自然就降低。
「我們是真的覺得至少也蠻願意參與這些社區活動的，可是重點就是說可能 真的找不到議題，因為我們也沒有去 training 這群人說要自己去發展議題的，
而且最重要是這群志工並不是一個社區，他不是這麼明顯的 touch 這個里的東 西。我們這群志工是從當初的五個里到後來變八個里裡面有興趣繼續留下來的，
所以他沒有一個 local 的 team 喔！……對這一群志工來說，他也很難覺得說我 真的是純粹去幫這個里做這個事情。而真的為這個里做的這一群志工，做完事以 後，也不一定會回到我們的這個這個社區健康營造中心。這也是我們的困擾。」
（北市 208,16）
4.志工的能力不足，專業性受到質疑
在志工的人力運用上，是要讓志工充分的了解工作的內容、如何去做推動、
如何獲得立即的督導等，讓志工在服務的過程中，獲得需要的協助’、也獲得預 期的滿足，所以適才適用非常重要（南玉芬，2002）。但是本研究結果發現，部 分營造中心因其組織屬性，參與的志工以家庭主婦和老人居多，其體力與能力有 限。對於人力原本就不足的民間組織而言，這些志工除了協助推動活動以外，很 難進一步協助業務策劃與拓展資源的工作。
「很大的問題是這群志工，因為我們每次都講志工媽媽，因為大部分就是這 一群熱心的媽媽，我們一百多個人裡面大概只有十分之一是男生吧！她們本身都 是家庭主婦，而且有的年紀非常大。……我們這群志工很困難的地方就是這些，
他們只是熱心事務，可是你讓他說有哪些資源啊，想什麼議題啊，就沒有辦法。」
（北市 208,27）
「不好做，這社區健康營造其實不好做喔！我覺得把一大堆老人這樣拖來拖
去，把他們拖來做志工，有時候要宣導什麼，他們都會跑來幫忙。要來幫忙的時 候比較不好意思，因為他們本來是早上來運動而已，阿現在要把他們拖來幫忙 做。」（北市 209,11）
此外，也有受訪者反應民眾對於志工所提供的服務，例如量血壓、測血糖、
講授健康 DIY 教材等保健服務的專業性也有所質疑，這也是一般民眾不願意擔 任保健志工的原因之一。
「結果後來我們志工媽媽根本不敢去，為什麼？因為妳跟他講說，ㄝ，我們 是這個社區健康營造中心訓練出來，她說她去講的時候，那個鄰居都說：『「妳，
這樣妳知道嗎？」，她說她還幫他們量血壓，幫他們測血醣，那些人根本不相信 她，所以志工媽媽她們就覺得很沮喪，那是她自己心虛啊！我們的志工媽媽是真 的有反映說，她們去，譬如說她拿著 DIY 教材跟人家講啊，或者是怎麼樣，她們 沒有被認同她們的專業，也不能講她們的專業，就是說認同她們可以做這件事 情。』（北市 208,25，26）
5. 過分強調志工
對於衛生署推動一開始就強調志工的人數與訓練的做法，有位受訪者提出質 疑。認為美國與世界衛生組織在推動社區健康營造時，建議推動的步驟是強調成 立推動的核心組織，而不是強調志工的運用。但是衛生署的政策推動過程中不僅 強調志工的培訓與運用，更希望透過志工去發放健康手冊，輔導與轉介有問題的 家戶，這樣的做法志工不一能做到，因此實際推動時會產生許多的困難。
「一開始我就覺得這跟我的想的東西不一樣，而且我覺得衛生署這邊很強調 的就是志工，到時候這一群志工要去找到不健康的家戶去輔導，有問題的家戶要 怎樣轉介！這我們志工做不來ㄝ，我們志工真的做不來，其他社區的志工有在做 嗎？……妳希望他們去推這個家庭健康護照，去推這個 DIY 教材，志工沒有這個 義務啊！……美國 Indiana 州的做法也沒有一直很強調志工，就是 committee 而已，就是熱心的 committee，而且他們好像應該都是社區裡頭的 leader。所以
我才說衛生署完全不一樣的地方在這裡啊！他都是運用志工啊！……世界衛生 組織，他的那個二十個推動步驟，事實上好像也沒有提到志工啊！對不對？」（北 市 208,19,20,21）
依據受訪者的觀點，查閱世界衛生組織於 1997 年所提出的發展健康城市的 二十個步驟中。其中有一個步驟是「增進社區的參與」，其做法原則包括 1.便利 性：提供社區的辦公場所與設備供社區使用，並撥出時間輔導社區的團體。2.
成立社區推動委員會，推動社區健康的工作，作為政府與社區之間溝通的橋樑。
3.提供資訊給社區團體，協助了解社區的健康問題與興趣。4.提供實質的支持，
包括經費或專家的輔導等。5.協助進行社區需求評估 6.促進社區發展
（WHO,1997），的確沒有所謂的志工運用的內容。
研究者認為世界衛生組織主要是從國家或城市的角度來規劃社區健康的 工作，因此著眼點在於提供一個支持性的環境（包括政策、經濟與技術）與組織 結構面的設計等大的面向策略，所以才沒有特別強調社區中志工運用的細節。但 是對於一個在社區中的基礎尚未穩固的團體而言，是否在計畫推動之初，就需要 將重心放在志工的培訓上，並且作為成效評估的項目之一，是值得商榷的
（五）推動者的專業能力與特質
社區參與需要有受過訓練和有經驗的人力資源（黃肇新，1998），其中健康 營造中心的推動者負責組織管理、規劃推動方向及策略，是帶領組織朝向健康推 廣而努力的靈魂人物，也是必要的成功因素（南玉芬，2002），需要具備一些能 力來推動工作，尤其是社區工作的經驗與健康的概念。但是研究結果卻發現約有 三分之一的營造中心，反映欠缺推動社區健康營造的經驗與概念的困難，尤其是 社區與健康兩方面的經驗與訓練。普遍反映出「推社區的不懂健康，推健康的不 懂社區」的現象，僅少數一、二個營造中心的推動者能兼具兩方面的能力。有些 問題存在於承辦單位本身就不擅長經營社區的工作，有些則是承辦人的個人能力 與特質無法有效的推動社區的工作。
「我不知道是不是我大學所讀的科系都沒有學過志工管理、志工招募方面，
所以比較弱一點，人情世故比較不瞭解。……要如何的，就是說，把這個 service 去打成營造，我說實在，我到現在都覺得還很困難。因為可能程度還不夠啊，功 力還不夠。……我覺得我現在最擔心就是，越做越沒有成就感，越做越要垮掉的 樣子。」（北市 206,5,19）
「我會覺得健康的這一塊，怎麼去教人家，或怎麼怎麼去做的這一塊，我們 覺得比較缺乏。就是因為我們覺得缺乏，我們才會跟衛生所黏著不放，所以我才 會黏著所長不放。」（北市 203,21）
「其實我認為在台北市找不到幾個真正曉得怎麼做社區的，講的可能會很多 人會講，可是真正去做的不見得我們聘的到。……我們當時候聘人的時候，我們 沒有在想社區的工作，所以我們聘進來的人大部分沒有那種觀念—我要去做社 區。……這個地方就是一直打不出去啊！跟地方人士一直建立不起任何的關係。
xx 先生他不是那種人，他不是那種到處交朋友的那種人。他一板一眼， 他是技 術人員，技術很好，工作很賣力，但是悶葫蘆一個。他跟我們都不談話的，何況 要他到社區到處去跟人家講哈啦哈啦的怎樣，他做不到，這不是他的個性。…他 不是在這個地方做社區的那個樣子，他不像啊！。」（北市 210,12,15,34）
受訪者的反應如同南玉芬（2002）的研究當中，有非醫療背景的承辦單位反 映其推動很大的困難來自於對健康專業的不熟悉，進而影響到推動時的表現的論 點是相同的。
這種情形影響推動的成效很大，不懂健康者可能會影響推動主題與方式是否 對民眾的健康有助益。但是只要懂得尋求資源，就可在短時間內獲得社區中的衛 生單位或相關的學者專家獲得協助，來彌補自己的不足。但是不懂得經營社區的 方法，不僅很難打入社區以獲得民眾的支持，對於社區資源的掌握也是很薄弱。
甚至整個推動組織都無法建立，更遑論尋求資源而獲得他人的協助。雖然台北市 衛生局為此舉辦過許多梯次相關人員的訓練。但是這些訓練，顯然不足以因應營
造中心目前的需求，更何況各推動者也很難在短時間內學會所需要的技能。
部分的營造中心也反映衛生署對於推動者所提供的訓練與輔導不足，雖然有 輔導員的設計，但是整體詢問起來，輔導員投入的時間並不多。有的受訪者甚至 認為，輔導人員只是扮演一個批判者的角色，而沒有發揮輔導的積極功能。
「那時候衛生署弄下來以後，他就就會有一個輔導老師嘛就一個輔導老師，
然後下來就沒有了，沒有什麼的，只是一直不斷的開會，可是開會內容又沒有講 到重點。如果那個輔導老師比較忙一點或是怎樣，那你又能怎麼辦？所以我們就 必須靠自己啊！」（北市 203,21）
「說實話，我從來沒有看過我們的輔導員。從一開始就沒出現過，到現在都 還沒出現過。其實我更生氣的地方是，這些人從來沒出現過，可是他是評比我們 的人啊！……輔導人員，我覺得很重要。我覺得輔導委員 so far 給我的感覺都 是一個批判者的角色，就只是 criticize 我們那裡沒做嘛！而不是告訴我們應該 要怎麼樣子，對！我覺得輔導委員給我的感覺大多是這樣！」（北市 208,23）
受訪者也提到當初文建會推動社區總體營造的做法，在各單位提出計畫申請 之前，先於全國分區辦理免費的訓練，教導有意推動社區工作的人士，如何撰寫 計畫、如何爭取經費、如何管理與培訓志工。而不是像衛生署等到計畫通過之後，
再教導如何推動，如此可以省卻許多開始摸索的時間。
「文建會的那個總體營造他們總體營造的方式，他辦的是種籽營，他是用營 隊，然後帶入到社區。他在營隊當中，教他們如何去爭取經費，然後怎麼做，怎 麼去帶志工，怎麼去培訓志工。所以他們絕大多數回到自己的社區開始做，去籌 畫。….. 我們是做全國的營隊，所以我們分北中南東各一個營隊。他們沒有每 一個社區像我們衛生署這樣的一個營造中心，那時候剛推社區的時候，他是用營 隊先把那個概念先散播出去。……那各個營隊是完全免費的，……然後我們開始 找講師，他們一方面還去導覽那個模範社區，然後還教他們怎麼去做，然後怎麼 弄。……他們就會把所有資源都跟他們講，先帶個頭，先讓他們有個概念，不用
