本表粗框內各欄務必填寫，不得遺漏
離 職 證 明 書
姓 名 出 生 日 期 民國 年 月 日
性 別 □男
□女
身 分 證 號 碼
住 址 電 話 ( )
離職當月工資 (新臺幣)
離職： 年 月 日
實際 工作地
縣（市）
離職原因
（本欄僅可 勾選一項）
一、非自願離職：
□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告 勞動基準法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款
勞動基準法第十四條第一項：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款
□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條
□定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日
二、□自願離職 三、□其他 （勾選此項者，務必文字說明）
(身分證影本正面黏貼欄) (身分證影本背面黏貼欄)
投保單位證明欄(★
離職證明由投保單 位出具者請填本欄)
投保單位名稱：
保險證字號： 投保單位電話： ( ) 投保單位地址：
本表粗框內所記載資料內容，業經投保單位複核無誤，如有不實願負一切法律責任。
投保單位聯絡人： 聯絡電話： ( )
主管機關證明欄(★
離職證明由地方主 管機關出具者請填 本欄，並請加註開 具原因)
主管機關名稱：
(請蓋印信或章戳)
申請人自行釋明欄
（★離職證明向投 保單位及勞工行政 機關申請無法取得 者請填本欄）
，如有不實願負一切法律責任。
申請人 (簽章) (請加蓋印信
或章戳
)
填表日期 年 月 日
※ 就業保險法第 36 條規定：以詐欺或其他不正當行為領取保險給付或為虛偽之證明、
報告、陳述者，除按其領取之保險給付處以二倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑 責者，移送司法機關辦理。
※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職員工自行填寫，請投保單位務必確實檢 查有無遺漏或記載繆誤，經核對無誤後，再加蓋印信或章戳，以示負責。另相關法規條文，參 見如下：
就業保險法相關條文
第 11 條 本保險各種保險給付之請領條件如下：
一、失業給付：被保險人於非自願離職辦理退保當日前三年內 保險年資合計滿一年以上，具有工作能力及繼續工作意 願，向公立就業服務機構辦理求職登記，自求職登記之 日起十四日內仍無法推介就業或安排職業訓練。
被保險人因定期契約屆滿離職，逾一個月未能就業，且離職前 一年內，契約期間合計滿六個月以上者，視為非自願離職，並準用前 項之規定。
本法所稱非自願離職，指被保險人因投保單位關廠、遷廠、休業、
解散、破產宣告離職；或因勞動基準法第 11 條、第 13 條但書、第 14 條及 第 20 條規定各款情事之一離職。
勞動基準法相關條文
第 11 條 非有左列情事之一者，雇主不得預告勞工終止勞動契約：
一、歇業或轉讓時。
二、虧損或業務緊縮時。
三、不可抗力暫停工作在一個月以上時。
四、業務性質變更，有減少勞工之必要，又無適當工作可供安置時。
五、勞工對於所擔任之工作確不能勝任時。
第 13 條 勞工在第 50 條規定之停止工作期間或第五十九條規定之醫療期間，
雇主不得終止契約。但雇主因天災、事變或其他不可抗力致事業不能繼 續，經報主管機關核定者，不在此限。
第 14 條 有左列情形之一者，勞工得不經預告終止契約：
ㄧ、雇主於訂立勞動契約時為虛偽之意思表示，使勞工誤信而有受 損害之虞者。
二、雇主、雇主家屬、雇主代理人對於勞工，實施暴行或有重大侮辱 之行為者。
三、契約所訂之工作，對於勞工健康有危害之虞，經通知雇主改善 而無效果者。
四、雇主、雇主代理人或其他勞工患有惡性傳染病，有傳染之虞者。
五、雇主不依勞動契約給付工作報酬，或對於按件計酬之勞工不供 給充分之工作者。
六、雇主違反勞動契約或勞工法令，致有損害勞工權益之虞者。
第 20 條 事業單位改組或轉讓時，除新舊雇主商定留用之勞工外，其餘勞工 應依第 16 條規定期間預告終止契約，並應依第 17 條規定發給勞工資遣 費。其留用勞工之工作年資，應由新雇主繼續予以承認。
第 19 條 勞動契約終止時，勞工如請求發給服務證明書，雇主或其代理人不 得拒絕。
※ 依就業服務法第 33 條第 1 項規定，雇主資遣員工時，應於員工離職之 10 日前，將被 資遣員工之姓名、性別、年齡、住址、電話、擔任工作、資遣事由及需否就業輔導等事項，
列冊通報當地主管機關及公立就業服務機構。第 68 條第 1 項規定，違反第 33 條第 1 項規定者，處新臺幣 3 萬元以上 15 萬元以下罰鍰。
