MR in Risk of Mental Disorders

發展障礙者的情緒行為問題

—雙重診斷和用藥—

台北市立聯合醫院 松德院區 兒童精神科

林亮吟

MR in Risk of Mental Disorders

 一般人口

年輕人口的精神疾病盛行率 *Isle of Weight:

9-11 y/o―6.8% (Rutter, M. 1970) 11-16 歲— 10% (Rutter, M. 1976)

 MR

30%-40%

合併情緒行為疾病的主要原因

• 腦部的問題

• 認知學習的困難

• 困難的氣質與特質

• 因障礙所導致的社會心理因素

合併情緒行為疾病的主要原因

• 腦部的問題 腦部的疾病：

1. 腦傷或腦結構的問題 2. 腦部功能的缺損

e.g. 癲癇的危險性高於一般兒童 腦部發育的遲緩

合併情緒行為疾病的主要原因

• 認知學習的困難

頂點的發展能力受障礙影響而有限制 發展出的能力品質與彈性不足

能力維持的持續與穩定性不足

合併情緒行為疾病的主要原因

• 困難的氣質與特質

(1)

(2)

(3)

(4)

合併情緒行為疾病的主要原因

• 因障礙所導致的社會心理因素

兒童本身—因為差異所帶來的隔離、標籤與 羞恥，兒童的自卑感

老師與學校—理解與教學的阻礙

ＭＲ常見的精神與情緒行為疾患

•

schizophrenia 　

•

bipolar illness,

•

major depression, 憂鬱症

•

attention deficit 　 hyperactivity disorder (ADHD),

　　注意力不足過動症

•

obsessive compulsive 　 disorder, 　強迫 症

•

other anxiety disorders. 　其他焦慮性疾患

ＭＲ的精神與情緒行為疾患

• 確實的診斷常有困難 -MR 的語言表達有限制

- 標準化的診斷工具不適合 MR 患者 - 照顧者對患者的觀察不準確

- 生理發展與認知的遲緩使其在症狀的呈 現上不典型

中重度發展障礙者常合併的精神疾病

• a. 情感性精神疾病 :50%

• b. 精神分裂症： 2-6%

• c. 焦慮症

• d. 對立違抗症

• e. 過動症： 10-20%

• f. 創傷後壓力症候群

• g. 強迫症

• h. 吐雷氏症 ( 抽搐症 )

• i. 亂食症

• j. 陣發性暴怒疾患

• k. 器質性精神疾病

藥物的種類

• Psychostimulants, 中樞神經興奮劑

• Antipsychotics, 抗精神病藥物 22%

• Antidepressants, 抗憂鬱劑 5.9%

• Mood stabilizers 情緒穩定劑

• Antianxiety 抗焦慮劑

• Other drugs 其他

(Spreat et al)

藥物的種類

Antidepressants, 抗憂鬱劑 5.9%

藥物的種類

• Antianxiety 抗焦慮劑

藥物的種類

• Antipsychotics, 抗精神病藥物

藥物的種類

• Mood stabilizer 情緒穩定劑

藥物的種類

• Psychostimulants, 中樞神經興奮劑

藥物的種類

• Other drugs 其他

藥物用於 MR 患者的盛行率

• 機構內患者用藥的比率 12-40%

• 社區內患者用藥的比率 19-29%

• 機構內患者用藥的比率高於社區中的患者

• 成人 MR 的用藥比率高於兒童

• MR 程度較嚴重者用藥的比率較高

藥物治療用於 MR 的研究證據

• 大部分的證據仍停留在 level B

• 以 open trial 的研究為主

• 少數的雙盲實驗，個案數少

• 也有不少的個案報告

• 目前的證據顯示，其對藥物的反應與發展 正常的患者差不多，但是有效反應的比率 以及治療的效果均比常人差。

Common Behavioural Problems in MR (LD)

 自我傷害行為 Self-injurious behaviour ： 5-16%

 自我刺激行為 Self-stimulating behaviour

 攻擊行為 Aggression

 固著重複行為 Stereotypic or repetitious behaviours

 其他非干擾之行為 Non-disturbing maladjustment

behaviours

Assessment of Common Behavioural Problems in LD

常見的行為問題

 自我傷害行為 Self-injurious behaviour

與自傷行為相關的危險因子 -- 重度到極重度的發展遲緩 -- 感官或生理上的的殘障 -- 某些特定的遺傳性疾病

Self-injurious Behaviors in Genetic Disorders

• Lesch-Nyhan syndrome

• Rett syndrome

• Aicardi syndrome

• Joubert syndrome

• Brachmann de-Lange syndrome

• Prader-Willi syndrome

• Smith-Magenis syndrome

• Oculocerebrorenal syndrome of Lowe

• FG syndrome 　

Common Behavioral Problems in MR

 自我傷害行為 Self-injurious behaviors

自我傷害行為原為發展過程溝通行為的一部份，在 兒童尚未有語言能力或語言與溝通能力不足以反應 其需求或情緒時，所出現的潛型社會行為 (prosocial

behaviours)

 中重度以上的智能障礙者，由於其腦部的問題，不 僅在能力的發展不足，也因其腦部的障礙，而容易 有自我傷害行為。　

Assessment of Common Behavioural Problems in LD

 功能行為分析 : 以自傷行為為例

48.3% 社會互動因素 : 有環境的前置 , 發誘與維持 因素

13.8% 非社會互動因素 37.9% 混合

Assessment of Common Behavioural Problems in LD

 功能行為分析 :

1.

2.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Assessment of Common Behavioural Problems in LD

 群組功能行為的分析

 觀察與紀錄

 影響行為的其他因素

1.

2.

3.

治療概觀

 治療的取向大致可分為下列幾個路徑

1.家庭參與訓練的取徑

2.特殊教育的取徑

3.行為與社會心理取徑

4.生物藥物的取徑

藥物治療

 藥物治療主要為幫助患者

1.減輕其精神行為的症狀 ,

2.降低症狀所造成的干擾 ,

3.促進其更能參與教育訓練 , 行為的處遇與家庭的 指導 .

藥物治療

 適用藥物治療的情況

1.過動

2.煩躁焦慮行為

3.攻擊行為

4.自傷行為

5.退縮行為

6.固執固著行為

7.強迫行為

8.憂鬱症狀

藥物治療

 近來的研究顯示神經化學物質之失衡與障礙的證據也越多 , 這些證據對於藥物的治療提供了或多或少的理由與證明

 主要的神經化學物質研究 , 包括 1. 血清素 (Serotonin)

2. 多巴胺 (Dopamine)

3. 腎上腺素 (Epinephrine)

4. 神經縮氨酸 (Neuropeptied)

5. 多重神經傳導物質 (Neurotransmitter) 6. 維他命與其他元素

藥物治療

1.

2.

3.

4.

藥物治療

ADHD(

低功能自閉症 : 沒有或合併有癲癇或吐雷氏症之患 者可考慮 Clonidine, guanfacine( 台灣無 ),

imipramine

上述藥物無效的患者可考慮 Naltrexone ( 台灣無 )

1.高功能自閉症患者沒有其他神經疾患如癲癇可考慮中 樞神經興奮劑 , 如 methylphenidate or

dextroamphetamine

上述藥物無效的患者或合併有神經疾患的高功能自閉 症可考慮 Guanfacine, clonidine, or naltrexone

藥物治療

抗拒改變 , 固著的語言與溝通 , 刻板與儀式化行為 , 異常的依附行為 , 強迫行為或強迫症而未有癲癇的患 者Clomipramine, fluoxetine(prozac),

sertraline(zoloft), or paroxetine(seroxat) 有上述症狀與癲癇的自閉症 , 不考慮用

clomipramine(anafranil),

有上述症狀與癲癇的自閉症成人 , 可考慮用 fluvoxamine(luvox)

藥物治療

重複固著行為 , 抽搐或吐雷氏症

1.

Haloperidol

2.上述藥物無效者可考慮 Risperidone,

clonidine(catapress),

3.

fluoxetine

藥物治療

異常的恐懼 , 焦慮與不安

Buspirone

上述藥物反應不佳者 , 可考慮 Fluoxetine,

sertraline(zoloft), fluvoxamine,

paroxetine(seroxat).

藥物治療

煩躁 , 情緒不穩 , 經常哭泣 , 亢奮 , 輕躁症 , 異常情 感反應或憂鬱

可考慮使用三環抗鬱劑 , 如 desipramine,

Lithium or divalproex

藥物治療

幻聽妄想與精神病

Haloperidol, thiothixene, risperidone, or olanzapine(zyprexa)

前述藥物反應不佳者可考慮

Clozapine(clorizaril).

藥物治療

自傷行為行為治療無效者

若為吐雷氏症的一部分行為則考慮治療吐雷氏症 吐雷氏症之藥物無效者可考慮 Naltrexone,

trazodone,

藥物治療

攻擊行為用行為治療無效者

可考慮使用 risperidone 或 haloperidol 前兩個藥物反應不佳者可考慮用

Trazodone(mesyrel), carbamazepine,

valproate, lithium,

藥物治療

異常的睡眠型態

30%

Melatonin

抗組織氨類的藥物亦為考慮 , 如

diphenhydramine, hydroxyzine,

clonidine

較嚴重的患者可考慮 imipramine,

trazodone, or zolpidem

藥物治療

夜尿多數可於七歲之前訓練完成 , 七歲後仍有此現象 , 訓 練無效者可考慮 imipramine 與

desmopressin (DDAVP)

藥物治療

1.退縮行為 , 對社會社交活動無興趣退縮者 可考慮 naltrexone 與 fluoxetine

2.退縮行為與憂鬱症有關者可考慮

SSRI(selective serotonin reuptake

inhibitor)

藥物治療

 研究較完整的藥物與其適用情況



Haloperidol



Flenfluramine



Risperidone



TCA: clomipramie



Clonidine



Risperidal



Naltrexone??

藥物治療使用在發展障礙兒童

 藥物使用在兒童需注意之事項

 相關藥物之作用與副作用 請上國家網路藥典

http://www.webhospital.org.tw/medicine/

醫療處遇的限制

• 實徵的證據仍不充分

• 當欠缺詳實觀察的紀錄時 , 常無法正確診 斷

• 照顧者的行為觀察 , 往往加入許多照顧者 的詮釋 , 以致不夠客觀

• MR 患者與環境或照顧者的互動方式 , 往 往也維持某些行為的型態

謝謝您的聆聽！