行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
子計畫三：建構台灣地區永續性生活品質指標評量系統-醫
療品質指標之建立(II)
計畫類別： 整合型計畫 計畫編號： NSC91-2621-Z-002-009- 執行期間： 91 年 08 月 01 日至 92 年 07 月 31 日 執行單位： 國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所 計畫主持人： 薛亞聖 共同主持人： 凌儀玲 計畫參與人員： 蔡君婷、吳時捷、陳厚任、張嘉珍、陳玫樺、黃昱瞳 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 92 年 10 月 31 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告
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建構台灣地區永續性生活品質指標評量系統-醫療品質指標之建立(II)
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Constructing National Life Quality Indicators
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-the Health Care Dimensions（II）
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計畫類別：□個別型計畫 ■整合型計畫
計畫編號：NSC91－2621－Z－002－009
執行期間：
91 年 08 月 01 日至 92 年 07 月 31 日
計畫主持人： 薛亞聖
共同主持人： 凌儀玲
計畫參與人員：蔡君婷、吳時捷、陳厚任、張嘉珍、陳玫樺、
黃昱瞳
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□ 赴國外出差或研習心得報告一份
□ 赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□ 出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□ 國際合作研究計畫國外研究報告書一份
執行單位：台灣大學醫療機構管理研究所
嘉義大學行銷與流通研究所
中 華 民 國 92 年 10 月 29 日目錄
頁碼目錄...
i摘要...
ii壹、研究背景及目的
...
1貳、文獻探討
一、醫療設施品質
...
3二、醫療臨床品質 ...
4三、醫療服務品質
...
7（一）、量表（SERVQUAL）之相關實證研究
（二）、量表之比較
參、研究方法、進行步驟及執行進度
...
11一、90 年度研究成果 ...
11二、91 年計劃執行概況 ...
15（一）醫療資源、設施品質、公共衛生及臨床醫療品質指標方面
（二）醫療服務品質調查部分
肆、研究結果...
27一、世界衛生組織資料分析結果
...
27（一）世界衛生組織相關指標擇要之描述性統計
（二）具有解釋能力的健康品質相關指標結果
二、問卷調查結果
...
30（一）有效問卷之樣本結構
（二）整體樣本對服務品質、滿意度與推薦意圖之看法
（三）各縣市醫療知覺品質、滿意度與推薦意圖狀況
（四）四大地理區域的醫療服務品質比較
伍、結論與討論
...
44一、醫療資源及與設施品質指標及公衛與臨床醫療品質指標
...
44二、醫療服務品質指標
...
44三、研究限制
...
45四、未來研究建議
...
45陸、參考文獻...
46附錄一、問卷...
49建構台灣地區永續性生活品質指標評量系統-醫療品質指標之建立(II)
Constructing National Life Quality Indicators
-the Health Care Dimensions（II）
摘要
追求台灣的永續生存，除了追求環境的品質很重要，生活的品質也同等重要。在生 活品質的追求上，休閒與醫療又是其中不可或缺的核心成分。為能正確反映生活品質的 良窳，建構有效的指標提供資訊作為決策參考至為重要，因此，本研究的目的即在找尋 與提出關鍵性的生活指標，而以醫療品質為例。 本年度的研究重點已從廣泛搜集相關指標，進展到確認關鍵性，且可國際互比的指 標。經採用世界衛生組織對所有會員國例行性搜集建立的健康與醫療、社會資源指標， 以迴歸模式找出具有解釋力的指標，及對全台灣地區民眾作隨機抽樣之電腦輔助 （CATI）電話訪查，最後篩選出三大類七項指標系統：（一）、健康指標（四項）：平均 餘命、60 歲以上人口健康年之平均餘命、幼童死亡率、及 12 歲齲齒、缺齒、補綴牙齒 數；（二）醫療資源指標（二項）：每10 萬人口醫師數、平均每人政府醫療支出；（三） 服務品質（一項）：就醫民眾之整體性就醫滿意度，可作為呈現國人醫療品質之關鍵性 指標。未來應可再進一步發展出綜合性之「醫療幸福」指標，以作為政府政策制訂之參 考。 關鍵詞：生活品質、醫療品質、健康指標、醫療資源指標、服務品質、電腦輔助電話調 查（CATI）Abstract
Life quality is as important as environmental quality for realizing a sustainable development in Taiwan. The quality of leisure and health care are the core of life quality. In order to reflect the quality of those dimensions accurately, suitable key indicators are crucial to the provision of such information for policy making. Therefore, the purpose of this research is to identify the critical indicators to health care.
The indicator system employed by the World Health Organuzation（WHO）is selected as the reference base, the authors use OLS model to indentify significant health and social resources indicators for explaning important outcome of health status. A computer aided telephone interview (CATI) was conducted to collect data on people’s opinion on quality of health services. There are three typology(Seven indicators) were identified as crucial indicators after those procedures: (1)Health indicators : life expectancy at birth, healthy life expectancy at 60 years old, child mortality, DMFT at age 12, (2) Health care resources: physicians per 100,000 population, per capita governmental health care expenditure, and (3) service quality: overall patient satisfaction on health services. A further development of a
Keyword: life quality, health care quality, health indicator, health care resources, service quality, computer aided telephone interview (CATI).
壹、研究背景及目的
隨著社會之快速變遷，台灣人民早已脫離四、五十年前經濟匱乏的生存格局，其中 最為明顯的即是84 年全民健康保險制度的實施與 88 年開始工作時間的急遽縮減。而當 生活的意義已經從以往以生存為必要條件之焦點，一舉翻轉成為提昇人們生活素質的思 維時，我們實有必要重新去詮釋所謂「富裕生活」的真正內涵。因此本整合計劃之研究 目的，乃針對近來在我們生活當中產生極大「質變」的二大構面：「醫療」與「休閒」 進行調查研究，藉以瞭解民眾在就醫的醫療人權以及休閒文化對工作蓄力、個人成長、 家庭關係、人際網絡和社會適應的影響程度，希望透過漸進與分年整合的方式，建立台 灣地區醫療品質與休閒品質指標的完整評估資訊。本研究計劃為二年期整合計劃之子計 劃，計劃之目的在於建構台灣地區永續性醫療品質指標，研究重點在第一年（90 年） 是指標的建立與預試，第二年（91 年）則進行抽樣調查與資料蒐集，並對建構醫療品 質指標系統提出初步架構。 WHO 於 1946 年提出健康的定義為：「生理上、心理上和社會上的完全安寧美好狀 態，而不僅僅祇是免於疾病或虛弱（a state of complete physical, mental and social well-being and notmerely the absence of disease or infirmity）」。在半世紀以前即已注意到除了個人生理、心理之
外，已包涵到社會層面的健康概念。另WHOQOL-100 問卷發展的過程中，針對生活品 質的定義進行釐清，其意思為「生活品質是指個人在所生活的文化價值體系中，對於自 己的目標、期望、標準、關心等方面的感受程度，其中包括一個人在生理健康、心理狀 態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面」。雖工具已經含括多層面的概 念，但目前測量健康相關生活品質之工具仍以個人層次為主。一個具有社會整體性概念 的測量工具，更可反應出目前社會民眾健康相關生活品質狀況。 台灣地區對於醫療品質的重視，可追溯自民國七十五年醫療法的頒佈，其在第一章 第一條即開宗明義指出「合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民 健康」等項，藉以規範醫療業務，另明文規定辦理醫院評鑑，以評估醫院醫療品質好壞。 另外，民國八十九年行政院衛生署結束醫療網第三期計畫，民國九十年繼續推展為期四 年之「醫療網第四期計畫—新世紀健康照護計畫」，內容均為針對提高醫療照護品質進 行規劃，辦理醫院評鑑部分，評鑑項目與標準重點應漸由「結構」面的評估，轉移至「過 程」面與「結果」面之評估，並依此訂定獎懲標準，也希望藉此逐漸引導醫院重視醫療 服務之全人性照護品質，持續性做好內部自我監測工作，以確保醫療服務品質（行政院 衛生署，2000）。 醫療品質可以從醫師、病人、消費者的觀點來考量，以結構、過程及結果三方面來 評估，其組成包含整合技術層面與醫病關係，以符合病人的期望與需求，並提高醫療效
益。醫療品質對病人及對醫療機構而言，是醫師奉行臨床外部規範的狀態與評價，以及 醫院整體為使醫療發揮效果、病人方便與滿意所做努力的狀態與平價（江瑞清、楊靜倪， 1997）。 其次「醫療資源的可近性」亦是民眾關注的焦點，民眾選擇居住地點時，會將附近 是否具備醫療院所納入基本考量，因此可近性可以包括「距最近緊急醫療資源之時間/ 距離」、「距最近醫學中心之時間/距離」、「距最近診所之時間/距離」以及「就醫之交通 工具種類」。再者，自推行健保制度後，健保局歷年進行滿意度調查，結果均很高。由 於健保制度實施後，對人民的經濟舒壓，但是否提升醫療品質則是另一項議題，不過仍 可能具有間接影響之可能，若部分負擔持續調整，可能會造成民眾就醫的經濟壓力。 也因此在邁入二十一世紀之際，隨著社經發展以及醫療水準的提升，「健康的生活品 質」定義已不再侷限關注於壽命長短以及死亡率或罹病率的高低。有關測量健康相關的 生活品質之工具亦蓬勃發展中，目前國際間常用的有：Sickness Impact Profile,
Nottingham Health Profile, MOS SF-36, QALYs, DALYs, DALE 及 WHOQOL-100 等 （Atkinson & Zibin, 1996； McDowell & Newell, 1996； Bowling, 1997；WHO, 2000； 姚 開屏，2001），這些工具已漸漸從測量疾病及失能所帶來的影響，進入到針對健康相關 之生活品質量測階段。 九十年之研究重點主要針對國內外醫療品質文獻進行深入探討及國內專家訪談與 建議的整理，經過彙整後，歸納可分成結構面、過程面及結果面。就過程面來看，包含 醫德、看診過程。醫療道德部分，為深入瞭解醫師對病人所做的處置與態度、病人對醫 師的信任感以及醫院管理者的價值觀；而看診過程部分，則為調查醫師看診時間、病人 受尊重的感覺、病人是否可以在接受治療前後獲得多方意見、該醫院是否有標準作業流 程（例如：臨床路徑、通過ISO 認證）、病人是否具有知的權利（資訊被充分告知）等。 臺北市政府衛生局已推行保障民眾就醫權利的活動，即民眾就醫時會有一張「就醫權利 單張」，告知病人就診時能擁有的權利義務。結果面的部分，除了基本描述性統計數字， 例如：死亡率；還有包括藥品標示情況、民眾看病的次數、民眾衛生認識程度（例如： 藥品認識率）、醫療糾紛的件數和處理辦法以及民眾抱怨率。 有鑑於歷年媒體慣以公布台灣之人權指數、生活痛苦指數等來反映目前社會情況， 故本研究原先期待能從重要醫療品質的指標可以來測量「民眾生病之壓力指數」，瞭解 民眾是否能（able）用到、負擔得起高品質醫療照護。同時，擬提出以醫療道德為中心 之『醫療品質金三角』作為研究架構，由「醫療設施品質」、「醫療臨床品質」及「醫療 服務品質」三個大範疇來建構台灣地區社會整體性的醫療品質指標。惟經 91 年 12 月 27 日在台灣大學第二學生活動中心所舉辦的國科會永續會計劃研究成果發表會，才正 確瞭解到永續會的系列計劃所追求的是一整體性對台灣永續生存下所能提出對政府有 政策決策幫助的指標資訊，故其先決條件在於資料的實際可得性與能和國際指標之比較 性。因此，第二年之計劃即依此加以修正，故本研究的目的在找尋與提出關鍵性的生活 指標，而以醫療品質為例，詳如第三章方法段之說明。
貳、文獻探討
一、醫療設施品質
有關醫療結構面品質之衡量，日本行之多年的『國民生活指標調查』 （People’s Life Indicators：PLI）是本研究在建構醫療設施品質主要參考依據。 其中的「健康與福利」(Health & welfare)評估乃運用四大構面、25 項指標來衡 量醫療設施品質，包含：安全感、社會公平性、自由度、以及舒適度等四項 （日本經濟企畫廳，1999）。同時亦參考台灣國內近來研究結果（中華民國醫 務管理學會，2000；江東亮，1999；吳肖琪等，1999；洪正芳等，1998），彙 整出可參考之全體國民健康指標伍大構面43 項。其中健康安全指標有 23 項、 社會扶助指標9 項、自由度指標 2 項、舒適度指標 5 項以及預防指標 4 項等(表 1)。 表1 全體國民健康指標 健康安全保障指標(23 項) 定義 出處 全國每萬人口醫師數 醫師數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 開業醫數 PLI(1999) 護理人員數 PLI(1999) 急診室數 PLI(1999) 住院率 PLI(1999) 一般病床數 PLI(1999) 全國每萬人口急性病床數 急性病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 全國每萬人口精神病床數 精神病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 全國每萬人口慢性病床數 慢性病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 平均餘命 PLI(1999) 粗死亡率 一年死亡人數/年中人口數 洪正芳等人(1998) 嬰兒死亡率 一年死亡嬰兒數/年中嬰兒數 洪正芳等人(1998) 成人病人之死亡率 PLI(1999) 十大死因 PLI(1999) 病因別疾病死亡率 一年死於某病人數/年中人口數 江東亮(1999) 醫療費用支出佔GDP 比例 該年醫療費用支出/全國人口數 江東亮(1999) 醫療費用佔家庭支出比率 PLI(1999) 後天疾病醫療照護費用佔全國 醫療費用之比率 PLI(1999) 每人每年醫療費用支出 一年全國醫療費用支出/全國人口數 江東亮(1999) 被保險人口比率（台灣） 保險人口數/全國人口數 江東亮(1999) 平均救護車到達時間 PLI(1999) 緊急醫療救援距離 5 公里/實際公里數 洪正芳等人(1998) 意外事件導致殘障比例 意外事件導致傷殘人數/意外事件總人數 洪正芳等人(1998) 社會救助、扶助指標(9 項) 定義 出處 殘障人士復健機構容量（相對於 有登記之殘障人數） PLI(1999) 智障人士復健機構容量 PLI(1999) 日間照護機構數（相對於65 歲 以上人口） PLI(1999) 安養之家數 PLI(1999)
老人專設院所容量（相對於65 歲以上人口） PLI(1999) 補差額床佔總床數比率 PLI(1999) 療養機構 療養機構床數/每萬老年人口 洪正芳等人(1998) 日間照護 日間照護床數/每萬老年人口 洪正芳等人(1998) 居家照護 居家護理師數/每萬老年人口 洪正芳等人(1998) 自由度指標(2 項) 定義 出處 自費安養之家的容量（相對於 65 歲以上人口） PLI(1999) 補差額床佔總床數比率 PLI(1999) 舒適度指標(5 項) 定義 出處 老年福利部門員工數（相對於 65 歲以上人口） PLI(1999) 請幫傭照顧家中老人的人口數 （相對於65 歲以上人口） PLI(1999) 請幫傭協助照顧家中殘障者的 家庭（相對於有登記之殘障人 數） PLI(1999) 使用暫時（Short Stay）照護機 構服務之人數（相對於65 歲以 上人口） PLI(1999) 久病在家的人口比率 PLI(1999) 預防指標(4 項) 定義 出處 30 歲以上婦女子宮頸抹片篩檢 率 30 歲以上婦女接受子宮頸抹片篩檢總人數/全 國30 歲以上婦女總人數 洪正芳等人(1998) 學齡前兒童預防接種疫苗比率 學齡前兒童預防接種疫苗完成人數/全國學齡 前兒童人數 洪正芳等人(1998) 肥胖度 ≧BMI＝？的總人數/全國總人數 洪正芳等人(1998) 40 歲以上民眾接受健康檢查比 率 40 歲以上健檢人數/全國 40 歲以上總人數 洪正芳等人(1998) 初次健檢年齡分佈 洪正芳等人(1998) 表格整理：本研究 二、醫療臨床品質
根據美國的健康照護機構聯合評鑑委員會（Joint Commission of American Healthcare Organization, JCAHO）對「臨床指標」（Clinical Indicator）定義為「用 來作為監測及評估重要病人照護，及支援性服務活動品質的量化衡量工具」。指 標可以提供有系統的分析病人照護，以及瞭解照護產生問題真正原因的最強力 基礎，但指標本身無法直接告訴我們照護的品質，只是提供判斷品質的情報。 好的臨床指標可引導我們到組織內特別需要改變的地方，以進行品質改善活動 （鍾國彪等，1997）。 隨著民眾與醫界品質意識的提昇，相關以過程（process）為主的品質改善 活動蓬勃發展，舉凡 ISO、QCC、TOM、臨床路徑等品質改善手法皆為國內各 醫療機構廣為應用。近年來，以結果（outcome）為導向的品質指標也陸續被醫 院採用，有關「結果面」測量績效指標（Performance Indicator）是能提供有效 且有用資訊的評估工具。國外部分如美國 JCAHO 所發展的「指標測量系統」
（Indicator Measurement System）,簡稱 IMS、美國馬里蘭醫院協會發展的品質 指標計畫（Quality Indicator Project）、美國醫療照護財務管理局（HCFA）的「老 人醫療保險品質指標系統」、澳洲 ACHS 的照護評估計畫（Care Evaluation Program）、英國 NHS 的臨床指標計畫（Quality and Performance in the NHS： Clinical Indicators）；國內部分有台灣醫務管理學會所彙整收錄的台灣醫療品質 指標系列（Taiwan Health Care Indicator Seriers, 簡稱 THIS）、以及鍾國彪等人也 做過醫療品質指標的探討（鍾國彪等，1997；廖熏香、楊漢泉，2000）。 國內許多醫院其實早已進行醫療品質指標資料的收集及比較，但大部份為 院內及區域性的比較，而無整合性的比較基質。財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會（以下簡稱醫策會）在八十八年六月間對一百一十二家地區教學以上醫 療院所做相關主題的問卷調查，結果四十三家醫院回覆結果中（回覆率為 38%），顯示有百分之七十五的醫院已在進行品質指標資料之收集，其中只有百 分之三十八的醫院有進行院際間之比較，而“指標定義未統一”及“他院資料取得 不易”為醫院進行院際比較時之困難點。且因醫院間競爭性的考量，資料正確性 及保密性往往成為實際比較時之主要挑戰。
美國馬里蘭州醫院協會(Maryland Hospital Association, MHA)於 1985 年開始 發展Quality Indicator Project（QIP），協助醫院進行醫療照護品質的監測，發展、 測試評估病人照護品質的方法，並定期檢討各項醫療品質指標執行的成效及醫 療流程，以使病人能獲得最適當的照護，並達到減少醫療資源的浪費、提高醫 療品質的目的。QIP 原本是以研究計畫的方式進行，到由於成果卓著，目前已 包含來自全世界 60 餘國家約 1900 多所的健康機構加入。QIP 主要由醫療結果 面來評估醫療品質，不給定「標準值」，只提供參加的醫院統計資料，透過長期 監測來制訂醫院本身的品質目標(楊哲銘等人，2000)。 鑑於台灣各醫院之醫療品質指標資料大多缺乏一致性的定義、收集與計算 方法；醫療訊息無法共享，醫策會並於八十八年十月將美國馬里蘭州的醫療品 質指標計畫引進此套QIP 計畫，並以『台灣醫療品質指標計畫』（ Taiwan Quality Indicators Project:TQIP）名稱藉助此以臨床結果為導向的指標提高醫療專業的參 與意願，並提供國際性標竿學習的基礎，致力於品質指標計畫之推動並立刻受 到醫界高度的注意，至至八十九年止，台灣地區共有68 家地區教學醫院等級以 上醫院加入此計畫，其中以區域醫院四十三家（佔同等級醫院之 67.2%）為最 多，醫學中心十四家（佔同等級醫院之 87.5%）參與度最高，另外地區教學醫 院亦有十一家醫院（佔同等級醫院之 22%）加入，以參加醫院急住診服務量而 言則分別涵蓋台灣地區急住診總服務量45﹪與 55﹪，經由 TQIP 而建立之醫療 品質指標資料庫頗俱代表性。 TQIP 目前已建立四季的台灣地區醫療品質指標資料檔，雖然長期趨勢仍 需更長久之投入，但一年的資料卻也透露出相當之訊息（廖熏香、楊漢泉， 2000）。綜合以上所述，本計畫認為臨床醫療品質指標亦可由四大構面來涵蓋：
門診面指標、住院面指標、手術面指標以及急診面指標共37 項指標做評估， 而每一構面的評估均涵蓋結構、過程與結果等三方面的表現。其中門診面指標 有5 項、住院指標 16 項、手術面指標 6 項以及急診面指標 10 項(表 2)。 表2 臨床醫療品質指標 指 標 定 義 門診指標(5 項) 結構 看診專任主治醫師比率 看診之專任主治醫師數 看診之主治醫師總數 結構 超過60 人診次之診次 看診超過60 人次之診次 門診總診次 結構 專科醫師比率 專科醫師人數 醫師總人數 結果 門診處方箋錯誤率 門診處方箋異常張數 門診處方箋總張數 過程 非預期性之門診手術後轉住院之比率 住院指標(16 項) 結構 醫師病床比 全院醫師總數 總病床數 結構 護理人員病床比 護理人員總人數 總病床數 結構 行政人員病床比 行政人員總人數 總病床數 過程 非事先安排重返開刀房之比率 過程 住院期間醫療意外事件發生率 結果 院內感染率 院內感染總人次 總住院人日數 （1/1000） 結果 手術傷口感染率 手術傷口感染人次 手術總人次 結果 住院藥物錯誤率 住院病人藥物錯誤次數 總住院人數 結果 最終診斷與病理報告診斷差異率 最終診斷與病理報告診斷差異數 病理報告數 結果 平均住院日 出院病人之住院總人日數 出院總人次 結果 住院病人超過30 天比率 住院超過30 天之住院人次 總住院人次 結果 粗死亡率 住院病人死亡數 總出院人次 結果 病人年齡小於40 歲之住院死亡率 病人年齡小於40 歲之住院死亡人數 年齡小於 40 歲之 出院人次 結果 佔床率 結果 非預期14 日內再度住院率 結果 解剖率 手術指標(6 項) 結果 剖腹產率 結果 初次剖腹產率 結果 新生兒死亡率 結果 手術後死亡率（24 小時、48 小時、十日） 結果 麻醉死亡率 結果 產婦死亡率 急診指標(10 項) 結構 急診專科主治醫師比 急診專科主治醫師人數 急診主治醫師人數 過程 急診轉院率 急診轉院人次 急診總人次 過程 急診轉住一般病床比率 急診轉住一般病床人次 急診總人次 過程 急診轉住加護病床比率 急診轉住加護病床人次 急診總人次 過程 急診病人平均候診時間 急診病人總候診時間 急診總人次 過程 急診等待手術時間超過30 分鐘比率 急診病人等待手術時間超過30 分鐘人次 急診送開刀房 手術總人次 結果 急診就診後死亡率 急診就診後死亡總人數 急診總人次
結果 急診病人輸錯血事件發生率 急診病人發生輸錯血總人次 急診總人次 結果 急診藥物錯誤率 急診藥物錯誤人次 急診總人次 表格整理：本研究 三、醫療服務品質 英國 NHS 於 1998 年進行一項全國性調查，瞭解病人所感受到一般醫師 所提供的醫療服務情況（NHS, 1999）。調查的議題範圍包括等候看病時間長 短、醫病溝通情形、病人觀點中的醫師知識、能力以及禮貌等。英國NHS 所 做的調查中，大多數的病人認為醫師均很認真採納他們的意見，並能充分提供 有關病人治療之相關資訊。有 79％病人認為醫師知道何種治療對病人最有利 益，並且有 84％的病人認為他們的醫師大多做了正確的診斷。其中最令病人 不滿的是候診的時間過長。從病人觀點所調查的照護品質是可以促進改善服 務。 Donabdian(1985)認為醫療品質是臨床技術、專業服務、以及顧客感受三 方面所混合形成的，並透過顧客的知覺來作判斷。在醫療品質議題中有許多研 究結果顯示必須越來越重視如何去管理病人知覺，因為病人對於品質有較高評 價時，會帶來高滿意度，未來需要時，也會願意再度就診(Bower et al, 1997; Connor et. al. 1992; Taylor and Baker, 1994; Woodside et al., 1989)。再者，醫療 供應者重視病人的感受，有助於疾病的治療（Hulka et al.,1976）、降低醫療糾 紛(Brown et al., 1993)、以及健康的改善(Elbeck,1987)。因此 JCAHO 就視病人 評價的回饋為鑑定醫療品質水準優劣的指標之一 。Boerstler et al.（1996）因 此強調雖然醫療品質的改善是許多醫療機構努力的方向，但必須由瞭解病人的 期待著手，如此才能得到最佳的醫療果效。 Koska(1990)研究顯示顧客評價醫 療品質的高低，與醫療機構的財務績效會呈現正相關。 （一）、量表（SERVQUAL）之相關實證研究 經由服務品質構面文獻之回顧，可發現對於品質的知覺是無法以單一構面 的概念來衡量—換言之，對於醫療品質的評價包含了許多因素的知覺(Cronnor et al.,2000)。在醫療機構中評估病人滿意的測量工具一直在發展當中，然而在 適用性方面，首推 SERVQUAL 量表最廣為使用(Babakus and Mangold,1992; Taylor,1994; Scardina, 1994; Steffen, Nystrom, and Connor, 1996)。此一量表主要 構想來自 Parasuraman, Zeithaml, and Berry(1985)提出以十項構面用來衡量消 費者對服務品質的知覺，包含有：有形性、瞭解熟知顧客、安全、信用、溝通、 禮貌、接近性、勝任力、反應力及可靠度等。爾後，此三位學者以「缺口」模 型開發的 SERVQUAL 量表，將十項構面濃縮精鍊成五個面向 22 道題目，包 括有：可靠度、反應性、保證性、同理心、有形性（Parasuraman, et. al.,1988)。 其強調消費者的主觀意識是衡量品質重點，藉由先衡量消費者對服務的期望， 再衡量消費者對服務結果的知覺。當後者低於前者為低品質，反之則為高品
質；故，服務品質＝知覺－期望(Q=P-E)，而整體的服務品質則由 SERVQUAL 中題目分數加總而成。茲分述如下： 1、可靠度(reliability) 在五構面中，可靠度經常是消費者視為決定服務品質知覺的最重要決定因 素。其定義為: 可靠地、正確地表現出允諾的服務(promised service)能力。因 此廣泛而言，在醫療產業中的可靠度是指醫療機構就其所允諾的進行傳送—包 括醫療過程、服務的提供、問題的解決、病人想要與遵守承諾的醫療組織進行 交易，特別是他們的承諾是有關於核心醫療服務的屬性(core service attributes)。 2、反應性(responsiveness) 反應性是指幫助病人提供立即服務的意願。此項構面強調在處理病人 的要求、疑問、抱怨，以及對於問題解答的殷勤與立即性。Zeithaml and Bitner(2000)認為想要在反應性上表現卓越，組織就必須由需求者觀點而 非供給者觀點來看待服務傳送的過程與處理顧客要求的過程。 3、保證性(assurance) 保證性係指員工們的知識以及他們願意負起別人信賴與信心的能 力。信賴與信心透過醫療供給者予以具體化，這項構面對於具高度風險的 醫療服務業尤其重要。例如在乳房檢查 X 光攝影時，告知新病人說醫院 的檢查中心是經由美國放射線學院(American College of Radiologist)的認 證，並且說明這項認證需要通過許多的標準。同時這項證明文件會被黏貼 在X 光機器上，是病人目光可以看到的地方。所以 Zeithaml and Bitner(2000) 認為這種的保證性會使得對過程與結果產生信賴. 4、同理心(empathy) 同理心是指給予病人的關心與個別的注意。其本質乃希望透過個人化 與顧客化的醫療服務來傳達病人是獨一無二而且是特別的。因為多數的病 人希望醫療人員能夠了解並且重視他們（張苙雲，1998）。 5、有形性(tangibles) 有形性是指實體物品、設備、人員、以及所有可見文件的顯現。將無 形的醫療有形化提供醫療服務的實體表現(physical representations)或者外 觀(images)。當病人—特別是新病人，無法判斷專業醫療水準，通常會利 用可見的有形性（外觀、衣著等）來評估品質的好壞。所以有形性是醫療 機構加強其形象時，所表達提供一致且優越的品質給顧客(例如舒適且乾 淨的等候區)的方式。相反地，若是醫療機構忽略有形性此一構面，此可 能會破壞病人的好印象。 引用SERVQUAL 進行醫療服務品質的研究甚多，亦同時不少研究進
SERVQUAL 理論之範疇，發現除了既有的範疇外，未包含照護（Caring） 和病人結果（Patient Outcomes）這兩個範疇。照護是指在服務過程中需對 病人涉入個人及人性的情感照護，病人結果是指在醫療介入後，能反應出 解除痛苦、拯救生命等情況。SERVQUAL 可能並無法完全涵蓋對病人來 說為重要的健康照護面向（Bowers et al, 1994， Jun. et al., 1998）。Jun.等 人（1998）所發表之相關研究中，除了以病人為對象，同時將行政人員及 醫師納入研究群體，研究發現這三個群體中在醫療照護品質上有禮貌 （Courtesy）、反應（Responsiveness）、照護（Caring）及病人結果（Patient Outcomes）四個面向上的差距。醫師會不注意禮貌、反應兩個面向，病人 會不注意病人結果面向，行政人員及醫師均不注意照護面向。總而言之， 該研究結果顯示病人及行政人員認為功能性的品質（functional quality）較 重要，反之，醫師認為技術性品質（technical quality）較重要。若要改善 醫療品質及增進病人滿意度，需從病人的角度瞭解何謂重要。加強醫病關 係的溝通、提供設施、資源及人員服務的可近性與親切，均是醫療品質提 高的重要措施（Jun. et al., 1998）。
Sower et. al.(2001)則以 JCAHO 所擬訂之服務品質構面為理論基礎， 重新建構新的量表，整理出八個構面：尊敬與照護、有效性與持續性、適 當性、資訊、效率、飲食、第一印象、人員素養差異性。
（二）、量表之比較
將 醫 療 服 務 品 質 各 文 獻 相 關 構 面 或 量 表 進 行 比 較 時 ， 可 發 現 由 Carvin’s 的產品品質構面、JACHO 醫療品質構面與 SERVQUAL 服務品質 量表是最為廣泛被引用或加以驗證的量表。Carvin’s(1987)的構面是以『有 形產品』品質為評估基礎、JCAHO 則是以醫療產業特有的品質構面進行 發展，而SERVQUAL 則是以一般性的服務產業為研究範圍（表 3）。 本研究認為以生活品質為目的而進行之醫療服務品質構面的建構， SERVQUAL 用於一般性評估病人知覺面的感受，非常適用，然而，由眾多的 文獻探討上也強調實際可觀察的『照護結果』亦應納入。因此本研究認為結合 JCAHO 與 SERVQUAL 後，初步可以六大構面作為衡量服務品質構面：治療 功效、可靠度、反應性、保證性、同理心以及有形性(表 4)。 表 3 醫療服務品質構面比較 Carvin’s 產 品 品 質構面 Parasuraman et al. SERVQUAL 構面 JCAHO 構面 本研究彙整之醫療 品質構面 績效 可靠度 治療功效 治療功效 外型 反應性 適當性 可靠度 可信度 保證性 效率 反應性 舒適性 同理心 尊敬與照護 保證性
耐久性 有形性 安全 同理心 方便性 持續性 有形性 美感 有效 知覺品質 即時性 可近性 表 4 醫療服務品質指標 指標 定義 治療功效 醫療介入後，能反應出解除痛苦、拯救生命等情況 可靠度 醫療機構就其所允諾的進行傳送—包括醫療過程、服務的提 供、問題的解決、病人想要與遵守承諾的醫療組織進行交易， 特別是他們的承諾是有關於核心醫療服務的屬性(core service attributes)。 反應性 處理病人的要求、疑問、抱怨，以及對於問題解答的殷勤與立 即性 保證性 醫療相關人員的知識以及他們願意負起別人信賴與信心的能 力。信賴與信心透過醫療供給者予以具體化 同理心 同理心是指給予病人的關心與個別的注意 有形性 醫療機構加強其形象時，所表達提供一致且優越的品質給顧客 (例如舒適且乾淨的等候區)的方式
參、研究方法、進行步驟及執行進度
本研究計劃為二年期整合計劃之子計劃，計劃之目的在於建構台灣地區與永 續性醫療品質指標。各年之工作重點為：第一年（90 年）指標的建立與預試； 第二年（91 年）進行首次抽樣調查與資料蒐集。 一、90 年度研究成果 研究架構確立 根據文獻回顧，本研究認為探討以生活品質為基調下的醫療品質，應該是由 醫療供需雙方的評估而得，故提出『醫療品質金三角』之研究架構圖，亦即完善 的醫療品質建構，包含『醫療資源及設施品質』、『公共衛生及臨床醫療品質』以 及『醫療服務品質』等三大構面的品質（圖1）。 圖 1：醫療品質金三角研究架構圖 指標訂定與前側本計畫根據醫療品質金三角(Health Care Quality Triangle)作為分析架構，研 究初步結果分述如下：
1、醫療資源及設施指標系統
有關醫療結構面品質之衡量，日本行之多年的『國民生活指標調查』 （People’s Life Indicators：PLI）是本研究在建構醫療設施品質主要參考依據。 其中的「健康與福利」(Health & welfare)評估乃運用四大構面、25 項指標來衡 量醫療設施品質，包含：安全感、社會公平性、自由度、以及舒適度等四項 （日本經濟企畫廳，1999）。同時亦參考台灣國內近來研究結果（中華民國醫
醫療資源及設施品質
公衛及臨床醫療品質
務管理學會，2000；江東亮，1999；吳肖琪等，1999；洪正芳等，1998），彙 整出可參考之全體國民健康指標四大構面21 項。其中健康安全指標有 9 項、 社會扶助指標6 項、自由度指標 1 項以及舒適度指標 5 項等(表 5)。 表5 醫療資源及設施指標 健康安全保障指標(9 項) 定義 出處 急診室數 PLI(1999) 平均救護車到達時間 PLI(1999) 全國每萬人口護理人員數 PLI(1999) 全國每萬人口醫師數 醫師數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 全國每萬人口急性病床數 急性病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 全國每萬人口精神病床數 精神病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 全國每萬人口慢性病床數 慢性病床數/每萬人口 洪正芳等人(1998) 緊急醫療救援距離 5 公里/實際公里數 洪正芳等人(1998) 醫療費用由民眾負擔之比例 社會救助、扶助指標(6 項) 定義 出處 殘障人士復健機構容量（相 對於有登記之殘障人數） PLI(1999) 智障人士復健機構容量 PLI(1999) 日間照護機構數 日間照護床數/每萬老年人口 洪正芳等人(1998)、PLI(1999) 安養、療養機構之家數 療養機構床數/每萬老年人口 洪正芳等人(1998)、PLI(1999) 老人專設院所容量（相對於 65 歲以上人口） PLI(1999) 居家照護 居家護理師數/每萬老年人口 自由度指標(1 項) 定義 出處 自費安養之家的容量（相對 於65 歲以上人口） PLI(1999) 舒適度指標(5 項) 定義 出處 老年福利部門員工數（相對 於65 歲以上人口） PLI(1999) 請幫傭照顧家中老人的人口 數（相對於65 歲以上人口） PLI(1999) 請幫傭協助照顧家中殘障者 的家庭（相對於有登記之殘 障人數） PLI(1999) 使用暫時（Short Stay）照護 機構服務之人數（相對於65 歲以上人口） PLI(1999) 久病在家的人口比率 PLI(1999) 表格整理：本研究
2、公衛及臨床醫療品質指標 「台灣醫療品質指標計畫（TQIP）」是本研究在建構臨床醫療品質主要 參考依據，該計畫中主要針對急性照護的部分，並以臨床為主。另參考醫院總額 醫療服務品質指標、「台灣醫療品質指標系列（THIS）」，以及歐洲 EC Working Group 所訂「可避免死亡疾病」，疾病包括肺結核、子宮腫瘤病變、慢性風濕性 心臟病、呼吸道疾病、氣喘、闌尾炎、膽囊炎、高血壓、妊娠、生產及產褥期之 併發症、一週內新生兒死亡、傷寒、破傷風、麻疹、骨髓炎、肝硬化、機動車（非） 交通事故等，以上的疾病若利用篩檢、早期發現、持續追蹤、抗生素、治療、轉 診、緊急救護體系之治療等介入方法，均可以避免死亡。主要分為四大構面，分 別為預防保健指標四項、門診指標一項、住院指標十一項及急診指標三項，共有 十九個次項指標，內容如下表（表6）。 表6 公衛及臨床醫療品質指標 指 標 定 義 預防保健指標（4 項） 40 歲以上民眾接受健康檢查比率 40 歲以上健檢人數 全國 40 歲以上總人數 30 歲以上婦女子宮頸抹片篩檢率 30 歲以上婦女接受子宮頸抹片篩檢總人數 全國 30 歲以 上婦女總人數 學齡前兒童預防接種疫苗比率 學齡前兒童預防接種疫苗完成人數 全國學齡前兒童人數 可避免死亡之疾病死亡率 可避免死亡疾病而死亡數 可避免死亡疾病數 門診指標（1 項） 非預期性之門診手術後轉住院之比率 門診手術轉住病房人次 門診手術總人次 住院指標（11 項） 15 天內非計畫性再住院 15 天內非計畫性再住院人次 出院總人次 手術死亡率 手術死亡人數 住院麻醉次數 手術傷口感染率 手術傷口感染次數 手術數 住院藥物錯誤率 住院病人藥物錯誤次數 總住院人數 最終診斷與病理報告診斷差異率 最終診斷與病理報告診斷差異數 病理報告數 住院總死亡率 住院總死亡人數 出院總人次 新生兒死亡率 直接入院的新生兒死亡人數 直接入院的新生兒數 初次剖腹產率 初次剖腹產數 總生產數—（再次剖腹產數＋剖腹產後自 然產數） 外科預防性抗生素施行率 接受預防性抗生素之手術病人數/接受手術人數 住院病人壓瘡盛行率 發生壓瘡的人次 住院人次 住院病人跌倒率 有紀錄的跌倒數 住院人日數 急診指標（3 項） 急診病人平均停留時間 急診病人總候診時間 急診總人次 24 小時內重返急診比率 24 小時內重返急診總人次 急診總人次 急診藥物錯誤率 急診藥物錯誤人次 急診總人次 表格整理：本研究
3、醫療服務品質指標 由於此部份為初級資料之蒐集，故採用問卷調查方式進行，為求問卷之一 致性與穩定性，本研究在正式施測之前，先進行前測。在信度方面：以某國立大 學管理學院之研究所學生為前測對象，共進行二次前測，Cronbach alpha 值分別 為0.928 與 0.947，而問卷的穩定性方面，各問項之再測信度介於 0.317-0.857 之 間，除第八題（能在答應的時間為患者服務）不顯著外，其餘均顯著相關，故本 問卷仍具施測穩定性。在建構效度方面，則利用因素分析結果發現共可萃取 6 個因素構面，而累積解釋量為 78.33％，因此初步問卷內容基本上符合效度之要 求（表7）。 表7 醫療服務品質建構效度分析表 因素構面及內容項目 因素 負荷 量 特徵 值 解釋 變異 量％ 累 積 變 異量％ 因素一：設備與人員素質佳 有先進醫療設備 0.840 診療設施值得信賴 0.756 醫護人員有清爽外表 0.785 3.96 17.98 17.98 整體設備、人員安排與診療性質相互協調 0.680 能建立患者信心 0.518 整體品質水準 0.539 因素二：親切有醫德 能正確保存患者資料 0.861 有服務患者的意願 0.630 不會因為太忙而疏於回應患者 0.690 3.773 17.151 35.131 診療能讓患者安心 0.621 服務人員能保持禮貌 0.630 醫護人員不存私心並以患者利益為優先 0.661 因素三：給予指導解說 表示關心 0..717 指導患者如何使用藥物 0.817 3.305 15.024 50.155 有足夠知識解答患者問題 0.761 因素四：注重病人權益 提供申訴管道 0.759 診療時間能方便患者 0.722 2.284 10.38 60.535 因素五：迅速回應病人要求 一次就提供正確診療 0.764 能在答應時間內為患者服務 0.814 2.256 10.255 70.79 重視患者隱私及安心 0.587 因素六：個人化的服務
瞭解患者個別需求 0.587 二、91 年計劃執行概況 91 年研究重點：按照 91 年 12 月 27 日永續會研究成果發表大會中所獲回饋， 修正本年度計畫目標，為重新找尋適當之醫療資源及設施品質指標，公共衛生及 臨床醫療指標，及重新對醫療服務及品質問題做大幅修正，並進行全國性之抽樣 調查，以找尋對台灣永續生存能提出有用資訊之指標為目的，茲將上述目標之執 行方法分述如下： （一）醫療資源、設施品質、公共衛生及臨床醫療品質指標方面
改為主要以世界衛生組織（World Health Organization , WHO）對會員國例 行搜集的指標為參考架構，包括下列四大類：健康指標、醫事人力指標、口腔 衛生指標、以及預防注射及免疫指標。
1. 健康指標擇要,例如下表（錄自世界衛生組織網站：
http://www3.who.int/whosis/country/indicators.cfm?country=usa&language=en）
United States of America
Population estimates
Indicator Value
Total population (000), 2001 285,925
Annual population growth rate (%), 1991 to 2001 1.1
Dependency ratio (per 100), 2001 51
Dependency ratio (per 100), 1991 53
Percentage of population aged 60+ years, 2001 16.2
Percentage of population aged 60+ years, 1991 16.6
Total fertility rate, 2001 2.0
Total fertility rate, 1991 2.0
Indicator Value
Uncertainty Interval
Life expectancy at birth (years)
Total population 77.0
Males 74.3 73.9 - 74.8
Females 79.5 79.4 - 79.7
Child mortality (probability of dying under age 5 years) (per 1000)
Males 9 8 - 9
Females 7 7 - 8
Adult mortality (probability of dying between 15 and 59) (per 1000)
Males 144 137 - 153
Females 83 82 - 86
Healthy life expectancy at birth (years)
Total population 67.6
Males 66.4 65.8 - 67.5
Females 68.8 67.9 - 70.2
Healthy life expectancy at age 60 (years)
Males at age 60 14.9 14.5 - 15.7
Females at age 60 16.6 16.2 - 17.3
Expectation of lost healthy years at birth due to poor health (years)
Males 8.0
Females 10.7
Percentage of total life expectancy lost due to poor health (%)
Males 10.8
Females 13.5
Indicator Value
Per capita GDP in international dollars, 2000 34,637
Total health expenditure
Total expenditure on health as % of GDP, 2000 13.0
Per capita total expenditure on health at average exchange rate (US$), 2000 4,499 Per capita total expenditure on health in international dollars, 2000 4,499
Public health expenditure
General Government expenditure on health as % of total expenditure on health, 2000 44.3 General Government expenditure on health as % of total general government expenditure,
2000
16.7
Per capita government expenditure on health at average exchange rate (US$), 2000 1,992 Per capita government expenditure on health in international dollars, 2000 1,992
Sources of public health expenditure
Social security expenditure on health as % of general government expenditure on health, 2000
33.7
External resources for health as % of general government expenditure on health, 2000 .0
Private health expenditure
Private expenditure on health as % of total expenditure on health, 2000 55.7
Sources of private health expenditure
Prepaid plans as % of private expenditure on health, 2000 62.5
Out-of-pocket expenditure on health as % of total expenditure on health, 2000 15.30
2.醫事人力指標，例如下表（錄自世界衛生組織網站
http://www3.who.int/whosis/health_personnel/health_personnel.cfm?path=whosis,he alth_personnel&language=english）
Rate per 100,000 population / Year Country
Physicians Nurses Midwives Dentists Pharmacists
Afghanistan 11.0 1997 18.0 1997 a .. .. 1.0
Albania 129.0 1998 380.0 1998 59.1 1994 31.5 1996 40.6 1994 Algeria 84.6 1995 297.8 1995 ? ? 28.2 1995 ? ? Andorra 253.0 1998 283.0 1998 9.4 1998 53.1 1998 89.1 1998 Angola 7.7 1997 114.5 1997 4.3 1997 .0 1997 ? ? Antigua and Barbuda 113.6 1996 330.3 1996 ? ? 18.2 1996 ? ? Argentina 268.4 1992 76.8 1994 ? ? 66.2 1997 ? ? Armenia 316.0 1998 481.0 1998 48.1 1998 27.6 1998 3.8 1998 Australia 240.0 1998 830.0 1998 40.0 1998 40.0 1998 ? ? Austria 302.0 1998 532.0 1998 18.6 1997 47.2 1998 52.8 1997 Azerbaijan 360.0 1998 767.0 1998 137.0 1998 27.1 1998 33.1 1998 Bahamas 151.8 1996 229.7 1996 ? ? 25.4 1996 ? ? Bahrain 100.0 1997 283.0 1997 a .. .. 9.0 1997 20.0 1997 Bangladesh 20.0 1997 11.0 1997 ? ? ? ? ? ? Barbados 125.4 1993 330.3 1993 ? ? 16.1 1993 ? ? Belarus 443.0 1998 1182.0 1998 67.6 1998 40.6 1998 30.7 1998 Belgium 395.0 1998 1075.0 1996 65.0 1996 68.2 1998 145.0 1998 Belize 54.8 1996 82.0 1996 ? ? 10.6 1996 ? ? Benin 5.7 1995 20.4 1995 7.9 1995 .3 1995 ? ? Bhutan 16.0 1995 39.0 1995 56.0 1995 ? ? ? ? 3.口腔衛生計畫,例如下表（錄自世界衛生組織網站 http://www.whocollab.od.mah.se/countriesalphab.html）
Global DMFT for
12-year-olds
1.74
Year of
estimate: 2001
For more info,
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Last update: October 9, 2003Country/Area Year DMFT WHO Region Language
Afghanistan 1991 2.91 EMRO E
Albania 1996 2.9 EURO E Algeria 1987 2.3 AFRO F/A
Andora - - EURO -
Angola 1981 1.7 AFRO F Anguilla 1991 2.5 AMRO E Antigua and Baruda 1988-89 0.7 AMRO E Argentina 1987 3.4 AMRO F Armenia 1985-90 2.4 EURO E Australia 1998 0.8 WPRO E Austria 1997 1.7 EURO E Azerbaijan - - EURO E 1
B
Country/Area Year DMFT WHO Region Language
Bahamas 2000 1.6 AMRO E Bahrein 1995 1.4 EMRO E/A Bangladesh 2000 1.0 SEARO E Barbados 1983 4.4 AMRO E Belarus 2000 2.7 EURO E Belgium 1998 1.6 EURO F Belize 1999 0.6 AMRO E Benin 1998 0.8 AFRO F Bhutan 1985 1.4 SEARO E Bolivia 1995 4.7 AMRO E Bosnia and Herzegovina 1997 6.2 EURO E Botswana 1981 0.5 AFRO E Brazil 1996 3.1 AMRO F/E Brunei Darussalam 1994 4.9 WPRO E Bulgaria 2000 4.4 EURO F Burkina Faso 1993 1.7 AFRO F Burundi 1987-88 1.0 AFRO F
4.預防注射與免疫,例如下表（錄自世界衛生組織網站
http://www.who.int/vaccines/GlobalSummary/Immunization/CountryProfileResult.cf m）
Immunization Profile - United States of America
GNI / capita (US$):1 34,100 Infant (under 12 months) mortality rate:2§ 7 Developement status: Developed economy GDP / capita (US$):1
34,142 Child (under 5 years)
mortality rate:2§
8
Population data in thousands 2
2002 2001 2000 1999 1998 1990 1980 Live births 4,228 4,189 4,145 4,102 4,073 4,104 3,532
Female 15-49 years 73,323 72,974 72,602 72,207 71,788 67,514 59,605
Pop. less than 15 years 62,852 62,536 62,200 61,849 61,475 55,671 51,904
Pop. less than 5 years 20,612 20,480 20,421 20,450 20,549 19,746 16,777
Surviving infants 4,161 4,117 4,074 4,045 4,042 4,017 3,420
Total population 291,038 288,025 285,003 281,975 278,948 255,712 231,428
Number of reported cases
Diphtheria 1 2 2 1 1 4 3 Measles 37 116 85 100 100 27,786 13,506 Pertussis 8,296 5,396 7,122 7,298 6,279 4,570 1,730 Polio 0 - 0 0 0 0 8 Tetanus (neonatal) 0 0 0 - - 0 0 Tetanus (total) 27 27 26 32 34 64 95 Yellow fever 1 0 0 - 0 - -
Immunization Schedule Hovering over an antigen reveals its fuller definition
Vaccine Schedule Vaccine Schedule
DT
2, 4, 6, 15-18 months; 4-6 years; (if pertussis vaccine is
contraindicated)
DTaP 2, 4, 6, 15-18 months; 4-6 years;
HepA 12-18 years; +6-8months; (also high risk adults) HepB birth-2, 1-4, 6 months; (also
high risk adults) Hib 2, 4, 6-18 months; 4-6
years;
Influenza
6 months-49 years; 6 months-8 years; (high risk: >49 years (medical
condition: all; 2nd dose: 1st time vaccinees)) MMR 12-15 months; 4-6 years; Pneumo_conj 2, 4, 6, 12-15 months; Pneumo_ps 65 years; (also HR medical conditions - all ages)
Td 11-18 years; (booster every 10 years) Varicella 12-18 months; (also
susceptible adults) System performance % of districts had:<50% DTP3 coverage 0 % districts had: 50-59% DTP3 coverage 0 % of districts had: 60-69% DTP3 coverage 0 % districts had: 70-79% DTP3 coverage 0 % districts had: >=80% DTP3 coverage 1 % districts had: >=90% MCV coverage 1 % of districts had < 10% drop-out rates 1 % of districts had no stock out in vaccine supply
1 % of districts have had at least one supervisory visit of all health facilities
0
% wastage for DTP vaccine
5 % wastage for HepB vaccine
5 % wastage for Hib vaccine 5 以上四大類例行搜集指標以世界衛生組織 191 個會員國 2000 年的相關資料作下 列模式之OLS 迴歸，以確認有解釋能力之指標作為本研究納入之指標架構初步項目。 其 中 依 變 數 主 要 以 健 康 指 標 （ 平 均 餘 命 、60 歲 以 上 人 口 健 康 年 之 餘 命 、 幼童死亡率、口腔衛生指標），自變數則是其他三項指標：醫事人力指標、預防注射 幾免疫指標）為主，迴歸線如下列公式：
1.Yi=α+β1醫師數/10 萬人口 + β2護士數/10 萬人口 + β3 60 歲以上老年人口% +β4 人口 成長率 + β5 GDP/人口 + β6 政府醫療支出/人口+ β7 私人醫療支出% + ε 其中，Yi 分別為 1.平均餘命 2.60 歲以上人口健康年之餘命 3.幼童死亡率 2.齲齒、缺齒與補綴之牙齒數(12 歲時 DMFT)=α+β1 牙醫師數/10 萬人口 + β2 GDP/人口 + β3 政府醫療支出/人口 +β4私人醫療支出% +ε 上述模式中之 GDP/人口變項，因資料缺損嚴重，故正式檢測時，本變項並未包 括在內，對模式的解釋力稍有影響。然從過去資料來看，GDP 與政府醫療支出通常 存有正相關關係，故尚能反映經濟程度對健康的影響。此外，相關之測量，例如就醫 的可近性，設施、設備品質等，均併入醫療服務品質內進行民眾意見調查，詳見下一 節之說明。 （二）醫療服務品質調查部分 有關醫療品質衡量，除了來自醫療供給面的指標以外，本研究也希望藉由初 級資料的蒐集，瞭解需求面向的民眾，對於他們所接收到的醫療感受，此一部份 採問卷方式取得。詳細說明如下： 1、問卷設計及信效度分析 正式施測之調查問卷經由研究人員擬定後，首先邀請兩位學者針對問項內容 進行內容效度檢核，經過專家意見作修正後完成問卷設計（附錄一為調查原始問 卷）。在信度方面的內部一致性Cronbach alpha 值為 0.845，符合信度標準。 2、調查對象 本次調查對象為台灣本島地區(不包含金門縣、連江縣及澎湖縣)，十八歲以 上且兩個星期內有去看過病(不包含牙醫、中醫)之一般民眾。 3、抽樣方法與抽樣誤差 主要採電話訪問方式進行，樣本電話號碼的前七碼或前八碼為中華電信局所 提供的台灣省各縣市電話號碼，後兩碼則以電腦亂數隨機產生。在 在百分之九
十五信心水準下，抽樣誤差為： 抽樣誤差 =
( )( )
n 5 . 0 5 . 0 96 . 1 × n=有效樣本數，故本次調查抽樣誤差為 3﹪。 執行時間為民國92 年 7 月 16 日至 7 月 21 日，所用調查樣本總數共 35,776 個，由於許多樣本電話號碼因無人接聽、空號、忙線、傳真、公司行號等因素而 無法成功接觸，故實際接觸樣本總數為7,444 個，其中包含兩星期內沒有去看病 或有看病但未滿 18 歲的無合格受訪者 6,123 個，中途拒訪者 253 個，總計完成 之有效樣本數共1,068 份，訪問成功率為 80.84%。 4、樣本代表性檢定 以卡方檢定(Chi-square Test)縣市、性別及年齡的受訪樣本結構是否符合母體 特性，檢定公式如下： H0(虛無假設)：樣本符合母體特性 H1(對立假設)：樣本不符合母體特性∑∑
− = i j ij ij ij E E O X 2 2 ( ) 2 X ：卡方值 ij O ：觀察值個數 ij E ：期望值個數 縣市結構檢定 縣市 Eij Oij ij ij ij E E O )2 ( − 台北市 130 132 0.03 高雄市 73 72 0.01 基隆市 19 17 0.21 新竹市 18 19 0.06 台中市 46 46 0.00 嘉義市 13 13 0.00台南市 36 36 0.00 台北縣 174 174 0.00 宜蘭縣 22 22 0.00 桃園縣 82 82 0.00 新竹縣 21 20 0.05 苗栗縣 27 27 0.00 台中縣 70 70 0.00 彰化縣 62 62 0.00 南投縣 26 25 0.04 雲林縣 36 36 0.00 嘉義縣 28 28 0.00 台南縣 54 53 0.02 高雄縣 60 62 0.07 屏東縣 44 44 0.00 台東縣 12 11 0.08 花蓮縣 17 17 0.00 總和 1,068 1,068 0.57 2 X =0.57 自由度 =21 P−Value =1 性別檢定 性別 Eij Oij ij ij ij E E O )2 ( − 男 541 519 0.89 女 527 549 0.91 總和 1,068 1,068 1.79 2 X =1.79 自由度 =1 P−Value =0.180 年齡檢定 年齡 Eij Oij ij ij ij E E O )2 ( − 64 歲以下 941 930 0.12 65 歲以上 127 138 0.89 總和 1,068 1,068 1.01 2 X =1.01 自由度 =1 P−Value =0.314 綜合以上檢定結果， 所有P−Value>α =0.05，故皆不拒絕H0(虛無假設)，
即表示縣市、性別及年齡之受訪樣本結構皆符合母體特性。 5、分析方法 本研究將使用 SPSS統計軟體來進行電腦分析，各項統計方法如下： （1）描述性統計分析（採百分比分析） 本研究將針對受訪者之基本資料及受訪者的對醫療服務服務及滿意度進行 描述性統計分析。 （2）交叉分析 以交叉分析探討各因素之間的關係，並依此做為後續研究之依據。 （3）因素分析 將醫療服務品質各細項以因素分析方法萃取幾個主要構面，以供比較之用。
肆、研究結果
一、世界衛生組織資料分析結果 （一）世界衛生組織相關指標擇要之描述性統計 表8所示，為191個世界衛生組織會員國2000年之相關指標（健康指標、 醫事人力指標、口腔衛生指標、以及預防免疫系統指標），未列出統計之各項指 標主要為資料缺損嚴重，故已自原摘要表中刪除，故得到23項細目資料。 表8、世界衛生組織例行搜集之健康相關指標描述性統計表 變項 平均值 標準差 最小值 最大值 總人口（千） 32053.490 122992.92 2.00 1292378.00 人口成長率 1.554 1.25 -2.90 5.00 扶養比（％） 66.199 18.64 39.00 111.00 60歲以上人口 9.777 6.04 3.30 24.30 生育率 3.356 1.81 1.10 8.00 平均餘命（總） 65.101 11.73 34.20 81.40 平均餘命（男） 62.792 11.10 32.70 78.20 平均餘命（女） 67.502 12.47 35.90 84.70 幼童死亡率（男） 66.880 70.32 4.00 328.00 幼童死亡率（女） 60.524 65.86 3.00 298.00 60歲健康餘年（男） 10.253 2.89 4.90 17.10 60歲健康餘年（女） 12.755 2.88 7.49 20.71 每人總醫療支出 573.089 773.23 3.00 4499.00 每人政府醫療支出 392.435 563.12 2.00 2518.00 私人醫療支出（%） 38.247 18.57 1.10 89.50 齲齒、缺齒、補綴牙數 2.256 1.43 0.30 8.10 醫師數（10萬人口） 146.030 136.98 2.30 664.00 護士數（10萬人口） 333.279 361.70 5.00 2162.00 牙醫師數（10萬人口） 30.304 31.58 0.00 152.00 產前照護率（％） 73.760 24.07 8.00 100.00 在機構生產率（％） 58.381 32.55 2.00 100.00 一歲以下嬰兒死亡率（男） 1688.780 4242.61 0.00 21793.00 一歲以下嬰兒死亡率（女） 1296.190 3264.79 0.00 16769.00（二）具有解釋能力的健康品質相關指標結果 從表9可以看出，影響平均餘命最主要的資源因素為醫師數及平均每人政 府醫療支出。凡醫師數越多，每人政府醫療支出越高者，平均餘命越長。 對60歲以上人口之健康年平均餘命數，無論男女，其結果與一般人口之平 均餘命之資源影響因素相同。同樣的，幼童死亡率無論男女，亦呈現醫師數越多， 死亡率越低。此一結果，明確指出，若能掌握兩個重要指標，即可顯示健康水準： 一為醫師數，一為平均每人政府醫療支出。牙醫方面則結果較為不尋常，每10 萬人口牙醫師越多，12歲時DMFT（齲齒、缺齒數）也越高，但平均每人政府 醫療支出越高，則12歲時DMFT越低。此一結果，可能為牙科之疾病與一般之 疾病略有不同，牙醫越多，越可能對牙疾加以治療，也因此12歲時DMFT反會 顯得越高，但無論如何，政府的醫療支出則對降低12歲時DMFT有顯著的效果。
表9、醫療及社會資源指標對健康指標解釋力之 OLS 迴歸模式結果 自變項/應變項 平均餘命 60 歲健康餘命 （男） 60 歲健康餘命 （女） 兒童死亡率 （男） 兒童死亡率 （女） 齲齒、缺牙、補綴之牙齒顆數 (12 歲時 DMFT) 截距 62.285 （2.806）** 7.774 （0.541）** 10.139 （0.49）** 58.507 （18.243）** 48.155 （17.121）** 2.303 （0.337）** 醫師數/10 萬人口 0.032 （0.008）** 0.004 （0.001）** 0.004 （0.001）** -0.175 （0.050）** -0.170 （0.047）** --- 護士數/10 萬人口 -0.003 （0.003） -0.001 （0.001） -0.001 （0.000）* 0.015 （0.017） 0.013 （0.016） --- 牙醫師數/10 萬人口 --- --- --- --- --- 0.013 （0.005）** 60 歲以上人口％ -0.022 （0.218） 0.078 （0.042） 0.138 （0.038）** 0.923 （1.414） 1.147 （1.327） --- 人口成長率 -1.798 （0.683）** -0.292 （0.132）* -0.269 （0.119）* 17.121 （4.441）** 16.820 （4.168）** --- 每人政府醫療支出 0.008 （0.002）** 0.003 （0.000）** 0.003 （0.000）** -0.034 （0.011）** -0.031 （0.010）** -0.001 （0.000）** 私人醫療支出 0.001 （0.034） 0.017 （0.007）* 0.010 （0.006） 0.080 （0.221） 0.108 （0.208） -0.002 （0.007） 2 adj R 0.506 0.730 0.777 0.430 0.430 0.043 ＊： P < 0.05 ＊＊: P <0.01
二、問卷調查結果 民眾對於醫療品質的觀感，本研究透過問卷蒐集方式共得到1068個樣本個 數，有關樣本相關內容說明如下： （一）有效問卷之樣本結構 1068 個有效樣本之人口特徵結構分佈，根據回收的樣本，男女比例約各佔 一半，男性佔48.6％、女性佔5141％；25-45歲佔40.9％最多；受訪者在教育程 度上則以高中職佔多數，有28.0％，其次則為小學以下與大學程度，分別是21.5 ％與18.8％；職業方面，無職業者與家管者約佔4成之多，其次是商業從業人員 19.2％；個人收入方面，因涉及敏感問題，約有二成左右受試者拒答，而回答者 裡，收入在二萬以下佔半數（49.9％）（表10）。 受試者看病的地點主要以醫院(54.5%)與診所(43.4%)為主，當時看診時診間 裡面有其他病人在場的比例高達46.0％，由此可知，對於病人的隱私方面仍有待 加強（表10、11）。 表 10 人口統計變數表 變數 分類標準 次數 百分比 男 519 48.6 性別 女 549 51.4 18 歲以下 15 1.4 18-24 歲 119 11.1 25-45 歲 437 40.9 46-64 歲 359 33.6 年齡 65 歲以上 138 12.9 小學以下 230 21.5 國中及以下 134 12.5 高中職 299 28.0 專科 158 14.8 大學 201 18.8 研究所及以上 36 3.4 教育程度 拒答 10 0.9 軍、警、公、教人員 92 8.6 商業從業人員(含服務業) 205 19.2 工業從業人員 135 12.6 自由業(律師、會計師、醫師及專業技師) 78 7.3 職業 家庭管理 180 16.9
學生 95 8.9 農林魚牧從業人員 27 2.5 無職業者 242 22.7 拒答 14 1.3 二萬元以下 92 8.6 二萬元至未滿三萬元 205 19.2 三萬元至未滿四萬元 135 12.6 四萬元至未滿五萬元 78 7.3 五萬元至未滿六萬元 180 16.9 六萬元至未滿七萬元 95 8.9 七萬元至未滿八萬元 27 2.5 八萬元至未滿九萬元 242 22.7 九萬元至未滿十萬元 14 1.3 十萬元以上 92 8.6 個人月收入 拒答 205 19.2 台北市 132 12.4 高雄市 72 6.7 基隆市 17 1.6 新竹市 19 1.8 台中市 46 4.3 嘉義市 13 1.2 台南市 36 3.4 台北縣 174 16.3 宜蘭縣 22 2.1 桃園縣 82 7.7 新竹縣 20 1.9 苗栗縣 27 2.5 台中縣 70 6.6 彰化縣 62 5.8 南投縣 25 2.3 雲林縣 36 3.4 嘉義縣 28 2.6 台南縣 53 5.0 高雄縣 62 5.8 屏東縣 44 4.1 台東縣 11 1.0 花蓮縣 17 1.6 居住地區 總和 1,068 100.0
表 11 最近一次去看病地點 項目 樣本數 百分比 醫院 586 54.9 診所 464 43.4 衛生所 18 1.7 總和 1,068 100.0 表12 那次看病的時候，診間裡面有沒有其他病人在場？ 樣本數 百分比 有 491 46.0 沒有 577 54.0 總和 1,068 100.0 （二）整體樣本對服務品質、滿意度與推薦意圖之看法 1. 醫療服務品質各細項分析 醫療服務品質方面，整體的平均數高達4.06分（5點量表），由此發現受試 民眾對目前的醫療服務品質多數是滿意的。但若以各細項進一步分析時，研究結 果顯示，有些項目低於總平均數甚多，例如等待時間（第22題）為3.24分、提 供方便看診的時間（第29題）是3.26分，明顯低於整體平均數（表13）。 表 13 對各項醫療品質的看法 平均分數 (標準差) 非常不同 意 不同意 沒意見 同意 非常同意 醫師對您病情的解說清不清楚？ 4.17 (0.979) 18 (1.7%) 99 (9.3%) 30 (2.8%) 454 (42.5%) 467 (43.7%) 醫師有沒有給您充分的時間問問題？ 3.98 (1.189) (4.9%) 52 (12.5%)133 (4.9%) 52 (35.1%) 375 (42.7%)456 那一家醫院/診所/衛生所口碑很好、很 可靠？ 4.13 (0.842) (1.1%) 12 (5.0%) 53 (8.1%) 86 (51.3%) 548 (34.6%)369 那一家醫院/診所/衛生所離你住的地 方很近(或交通方便容易到達)？ 3.86 (1.396) (10.6%)113 (13.9%)148 (0.4%) 4 (29.5%) 315 (45.7%)488 那一家醫院/診所/衛生所的建築環境 很新、很漂亮？ 3.82 (1.076) (2.0%) 21 (17.4%)186 (4.6%) 49 (49.0%) 523 (27.1%)289 那一家醫院/診所/衛生所的醫療設備 很新、很進步？ 3.79 (1.059) (1.9%) 20 (14.6%)156 (13.7%)146 (42.4%) 453 (27.4%)293 那一家醫院/診所/衛生所，員工，包括 醫護人員，穿著整齊乾淨？ 4.51 (0.722) (0.6%) 6 (2.9%) 31 (1.5%) 16 (34.6%) 370 (60.4%)645 那一家醫院/診所/衛生所會按時完成 各項服務？ 4.23 (0.997) (1.8%) 19 (7.1%) 76 (8.8%) 94 (31.0%) 331 (51.3%)548
的服務人員和設備來為你服務？ (1.021) (1.5%) (11.0%) (6.6%) (40.0%) (41.0%) 您那次看病，當您遇到問題時，該院 所員工，包括醫護人員會表示同情並 使您安心？ 3.96 (1.055) 26 (2.4%) 101 (9.5%) 155 (14.5%) 391 (36.6%) 395 (37.0%) 那 一 家 醫 院/ 診 所 /衛 生 所 的 各 種 紀 錄，包括收帳金額、病歷的資料都是 正確的？ 4.24 (0.864) (0.6%) 6 (1.5%) 16 (20.4%)218 (28.7%) 307 (48.8%)521 那一家醫院/診所/衛生所有事先主動 告訴您醫療流程，讓您有心理準備？ 3.75 (1.337) (6.6%) 71 (18.7%)200 (8.6%) 92 (24.7%) 264 (41.3%)441 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員對您的服務都很迅速？ 4.25 (0.864) 17 (1.6%) 72 (6.7%) 21 (2.0%) 474 (44.4%) 484 (45.3%) 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員，都很親切、樂意為病人 4.40 (0.832) (1.5%) 16 (4.0%) 43 (1.6%) 17 (39.2%) 419 (53.7%)573 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員，因為太忙而讓您等很久？ 3.24 (1.368) 210 (19.7%) 399 (37.4%) 16 (1.5%) 318 (29.8%) 125 (11.7%) 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員，可以信任？ 4.26 (0.838) (1.0%) 11 (4.0%) 43 (7.3%) 78 (43.5%) 465 (44.1%)471 那一家醫院/診所/衛生所員工，包括醫 護人員的辦事，讓您很安心？ 4.27 (0.875) 13 (1.2%) 57 (5.3%) 54 (5.1%) 448 (41.9%) 496 (46.4%) 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員，很有禮貌？ 4.35 (0.814) (1.1%) 12 (4.4%) 47 (1.8%) 19 (43.5%) 465 (49.2%)525 那一家醫院/診所/衛生所的員工(包括 醫護人員，有使您覺得受到關注？ 3.95 (1.102) 35 (3.3%) 133 (12.5%) 65 (6.1%) 449 (42.0%) 386 (36.1%) 那一家醫院/診所/衛生所的員工，包括 醫護人員，跟您的溝通良好？ 4.27 (0.839) (0.9%) 10 (5.3%) 57 (3.7%) 40 (46.1%) 492 (43.9%)469 那一家醫院/診所/衛生所，有站在病人 的設想？ 3.95 (1.050) 27 (2.5%) 106 (9.9%) 138 (12.9%) 423 (39.6%) 374 (35.0%) 那一家醫院/診所/衛生所不能提供對 所有病人都很方便的看病時間？ 3.26 (1.359) (21.0%)224 (32.9%)351 (10.1%)108 (23.2%) 248 (12.8%)137 整體來說，您那次看病的整個過程是 安全的？ 4.49 (0.712) (0.4%) 4 (2.0%) 21 (4.7%) 50 (34.6%) 369 (58.4%)624 整體醫療服務品質平均數 (0.50%)4.06 2. 醫療服務品質因素分析 為簡便後續分析之需，本研究利用因素分析將醫療服務品質各問項反應作縮 減，以達歸納整理目的。首先進行Bartlett球型檢定顯著且及計算KMO值為 0.89，符合進行因素分析之前提，接著以主成分分析之最大變異數轉軸法，取特 徵值大於1及因素負荷量大於0.4者，共得到五個因素構面，累積解釋異為55 ％。根據內容分別命名為：信賴保證性（因素一）、同理心（因素二）、反應性（因 素三）、有形性（因素四）、以及即時性（因素五）（表14）。 五個因素構面的平均分數依序分別為4.27、4.24、3.96、3.90、以及3.57。 雖然總平均分數達4.06分，然而卻可發現除了信賴保證與同理心二構面大於4.06
