• 工作日誌 2005TUSO 馬拉威工作隊成果報告

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2005TUSO馬拉威工作隊成果報告

臺灣大學醫學系六年級林祥源

• 工作日誌

這次與大安教會一同前往的馬拉威服務之旅，自 2005 年 7 月 16 日起，至 7 月 30 日止共十五天。十五天的活動中，包括義診服務、教育營會、國民外交的工作、以及最後幾天的觀光遊覽行程。我們這群 TUSO 的代表隨著大安教會的任務分組被編派至醫療組，其他的工作小組尚包括電腦組、訓練組、教育組、總務伙食組。逐日的詳細工作日誌如下：

7/16（六）自桃園中正國際機場出發

7/17（日）歷經整整 24 小時的飛行及轉機，終於風塵僕僕地抵達馬拉威的首都里隆威。下機後即馬不停蹄地參加當地教會舉辦的募款演唱會。

7/18（一）為了隔天義診，上午與夥伴們進行包藥、分藥、整理器材的工作。下午認識環境、參觀里隆威市區，最後參觀中華民國駐馬拉威大使館。

7/19（二）白天至里隆威西南方 45 公里處的 Maligunde 村教會進行義診工作，這天我負責的是傷口包紮處理、檢傷分類以及機動地處理義診的雜事。晚上準備明日所需藥品與器材。

7/20（三）至里隆威北方四十公里處的 Nambuma 村教會進行義診工作，這天我負責的是協助醫療組組長分配調動人力與場地資源、檢傷分類、及皮膚病診斷與處理。

7/21（四）上午至里隆威東南一百公里處一村落，部份團員與當地村長村民、牧師、國會議員等，一起參與臺灣教會捐贈當地三座水井的啟用典禮。下午至里隆威中央醫院參觀訪問，了解當地醫療資源與環境。

7/22（五）至里隆威西方 50 公里處的 Kapiri 村教會進行義診工作。這天由於病人太多，醫師不夠，所以在協助醫療組組長分配調動人力與資源後，我開了另一條動線診療病人。晚上準備明日所需藥品與器材。

7/23（六）本日全團分兩組人馬工作，一組至里隆威東南方一百公里處的 Chimbiya 村教會進行義診及教育營會工作，另一組至里隆威市內 Chikuluti 教會進行義診及營會。我在 Chikuluti 工作，分配調動人力與場地資源後，我與另外兩位醫師開三條動線，一起診療病人。

7/24（日）上午分成五隊人馬至里隆威市區不同教會作禮拜。下午則參加當地教會舉辦的募款演唱會，協助募款。

7/25（一）上午至里隆威市區參與臺灣高銀化學公司馬拉威肥料廠的破土典禮，此工廠為馬拉威第一家外商投資之肥料廠。馬拉威總統親自主持，我們全團代表臺灣進行第一線國民外交。中飯過後，啟程前往馬拉威湖。

7/26（二）上午至馬拉威湖旁的 Monkey bay 村教會進行義診及教育營會工作。由於醫療組長提前返國，由我代理統籌醫療組事務，在分配完人力與環境資源後，

與另外三位醫師一起診療病人。下午至馬拉威湖休憩。

7/27（三）午餐過後，啟程返回里隆威。晚上宴請即將退休的中華民國駐馬拉威大使先生與當地教會領袖，進行國民外交工作。

7/28（四）離開馬拉威，至肯亞過境一晚。

7/29（五）白日在肯亞首都奈若比參觀行程，晚上搭乘班機返國。

7/30（六）經過班機 delay 以及訂位錯誤等許多插曲，終於在週六深夜回到溫暖而熟悉的家。

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• 心得體驗與未來展望

這不是我第一次到第三世界國家，上一回是到印度作義工旅行。所以這次去馬拉威，貧窮與落後對我的衝擊並沒有很大。反而讓我有更多空間體驗思考貧窮背後關於資源分配公平正義的問題。

為什麼非洲國家普遍都這麼窮？是因為地理環境的限制？是歷史的錯誤造成白人長期壓榨剝削資源？是疾病與貧窮的交互惡性循環？還是民族眾多，教育與文化無法統一普及？這些可能都是教科書或是學者們推擬研究的可能答案。在這裡我只想就自己的一些觀察做討論。馬拉威在四十多年前尚是英國殖民地時，經濟實力不遜於世界上大多數國家（馬拉威貨幣的價值匯率介在英鎊與美元）。但在民族獨立自決運動成為一獨立國家後，經濟狀況每況愈下，至今年聯合國公佈，馬拉威已成為世界最窮的幾個國家之一，國民所得每人每年約 300 元美金。

我們住在首都里隆威，市區的街道即使落後，都還能讓人勉強接受，但是只要一出里隆威市區，情況就差別很大，大部分家庭只有自己用紅磚及茅草搭建的房屋，沒有水與電以及基本的生活設施，到了晚上，只剩月亮、星光與零星的煤油燈，名副其實的黑暗大陸。城市的狀況就不是如此，有電、有水、甚至有小耳朵（衛星天線）提供基本生活娛樂；許多商店陳列著現代化產品；大型超市販售著西方式的食物與用品，種種現象在在顯示這國家貧富差距的懸殊。從側面了解，這些能有著「高級」享受的人們不外乎是來這工作出差的白人、各國駐外使節人員、掌握這國家經濟命脈的印度人、國家官員、受過高等教育的知識分子、或是從事與外國人相關商業的商人等，這些人佔這國家約 5%的人口，但卻享有這國家八成甚至更多的資源。為他們工作服務的人領著微薄的薪資，他們原先可能多是從世代務農的鄉村家族中脫穎而出較有能力的人，懷抱著都市夢到城市工作打拼，即使有工作機會與薪水較高，但卻也得負擔城市的高消費，最後只能過著比故鄉稍微好一點的生活。雖然有許多外商投資並且幫助這國家發展基礎建設，比如說電信通訊、電力、交通工具等，政府也期望能快速發展而優惠國外投資公司，但低工資、高污染的產業可能只會造成另一次對非洲大陸人民的剝削。西方人與日本人賺取或是與這國家金字塔頂端的人互相供輸，共同剝削金字塔較低階層的人們，惡性循環與尋求快速發展的同時，將這國家最後一點價值搾乾殆盡。獲得資源與金錢的金字塔頂端人多半移民或是將賺取的金錢輸出給在國外求學發展的子女，只留下底層的多數百姓過著窮苦的生活。

除了資本主義經濟結構本身拖垮這國家，它還與當地民族特有文化、生活形態互相結合，成為愛滋病傳播的溫床，再一次拖累馬拉威稀少的國家資源。從鄉下到都市打拼的人大多數無法達到原本期待的生活，卻也不願放棄好不容易才得到的工作機會，長期待在都市，

思鄉情緒加上生理需求，許多人多半會尋找露水姻緣或是尋求性工作者的幫忙。當這群人久久一次回到家鄉，即可能將性傳染病或者愛滋病毒帶回家鄉。當地佔多數的齊切瓦族有一特殊文化，若丈夫遠行或過世，則妻子即歸公公或者小叔所擁有。另外，當地適婚男女的比例約為 3:7，造成男人多半擁有多個不同的性伴侶。近來，馬拉威社會觀察者發現：當地人因為貧窮，房子沒有隔間，即使父母行房也不避諱小孩在場，在這樣的環境下成長，耳濡目染，可能因此造成馬拉威人青年長大後對性觀念開放。種種因素，造成馬拉威人男女關係複雜，加上沒有使用保險套的習慣（即使保險套在馬拉威因 WHO 資助而很便宜），在 HIV 帶原率原本就高達 25%（這只是官方數字）的馬拉威，愛滋病與性傳染病的防疫已在崩潰邊緣。在馬拉威，不論得到何種疾病，在公立醫院看診與拿藥皆不用錢，但龐大的通勤費用卻足以拖垮一個正常收入的家庭，造成許多愛滋病人無法按時吃藥或取藥。除了對病人自身健康影響，透過這些人的性行為，又可能將抗藥病毒株傳染給更多人。愛滋病讓馬拉威的平均死亡年齡提早到四十歲左右，國家的生產力因而大幅減弱，同時一半的孤兒（馬拉威人口約有一千萬人，其中有一百萬個孤兒）推測也是愛滋病造成。治療愛滋病的資源也佔用到原本該分配至其他疾病的資源，讓青壯年人口的健康更雪上加霜。行文至此，我不禁悲觀地覺得非洲大陸是不是就該被放任至適者生存的自然淘汰規律？

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幸好一切還是有些希望的：在與隨團的翻譯聊天及看診時與病人交談中得知，年輕的一代馬拉威人已經開始有一些人因為害怕另一半有愛滋病，或害怕自己可能是 HIV 帶原，而不願結婚以避免傳染給更多人或是自己的小孩。事實上，受過較高教育的馬拉威人，對國家的未來也還有期許與希望。去年選上的總統一上任即大刀闊斧地改革，將許多貪污的官員免職，並且極力改善國家的投資環境，提升一般人民教育水準。不過馬拉威政府還必須再做更多努力以留住龐大社會資源訓練出的菁英，否則人才不斷流失，在惡性循環之下，只會再一次拖垮國家。以我所熟知的醫學體系為例：馬拉威自十年前開辦醫學院至今，已訓練出兩百位左右的醫師，但是這些人多半在畢業後出國深造就直接留在國外，或是出來開私人診所服務高收入的階層。真正留在公立醫院的人寥寥可數，主要原因是公立醫院的收入太低。像我們參觀的里隆威中央醫院屬於醫學中心等級，但醫院院長年收入約只有 3000 元美金。

當我將馬拉威人民的日子對照自己在台灣的生活，心底不禁湧起「惜福」兩字。與馬拉威友人互動的過程中，發現他們即使生活過得不盡如人意、物質生活缺乏，但是他們大多有著樂天知足的快樂。言談中不時伴著微笑，這樣燦爛的笑靨在台灣卻不容易常見，多半要等到卸下心防時，笑容才有可能在我們的臉上流露。台灣不論在經濟、醫療、政治制度、教育、生活水準各個方面，都好過馬拉威太多，但是文明的進步似乎卻同時帶走我們簡單的快樂；不知足與貪婪的緣故，煩惱也變多了。凡人都會想要求進步、求更好的生活，只是要像馬拉威人一般，即使貧窮還能苦中作樂，實在很難得。這點我們應該要像他們學習，學著知足，並珍惜身邊過去幾十年努力得來的發展與豐碩果實。另外，馬拉威在西方主導的經濟秩序中冀求發展，造成城鄉差距與貧富懸殊越來越擴大，過去或者現在的台灣有著因快速發展造成的類似陣痛與後遺症，馬拉威慘痛的經驗值得我們引以為鑑。

在馬拉威的十多天，自己的一些潛能被當地無法預測的環境激發出來：以醫療組的工作為例：開行前工作會時，自己設定的目標是衛生教育、檢傷分類、傷口處理，以及機動事務。義診活動的第一天，自己做的事大致如規劃一般，只是剛開始醫療組全體都未適應當地狀況，所以看診與發藥速度較慢，但前來尋求醫療協助的民眾遠遠超出我們能提供的服務量，所以第二天我的工作改為病史詢問，按照醫師們的專長分配病人，並且處理一些簡單症狀和只是想來「看」醫生或拿藥的人。在大家集思廣益修改看診動線後，的確加快速度許多。但到下午，人潮漸漸越聚越多，最後只好就憑著見習醫師這一年臨床照顧病人的粗淺經驗、與馬拉威醫療替代役學長的熱帶醫學經驗分享教學、以及過去幾年基礎醫學還剩下的微薄記憶，硬著頭皮上陣看診。幾天下來，我大約診療了 200 個病人，轉診一百多位複雜的病人給其他經驗豐富的主治醫師。在看診的過程中，常有許多疾病知道要用什麼藥卻不知用法，因而詢問旁邊的醫師學長姐們該如何開藥；也有許多次排除到最後兩三種可能的疾病診斷，卻無法寫下最後的確定診斷；更有幾次鬧出令人捧腹大笑的錯誤。但在一次次儘可能詳盡的病史詢問、理學檢查與病人互動的過程中，我累積不少臨床看診的技巧，與愛滋病及熱帶醫學寶貴的經驗，這是我出發前做夢也沒想到的收穫。這樣的快速成長在台灣較不可能，

一方面是沒有醫師執照就看診，另一方面則是沒有艱困的環境逼迫自己快速長大。馬拉威的義診經驗同時讓我反思過去所學：包括臨床課程時，老教授們耳提面命地強調病史詢問以及理學檢查的重要性，在物資缺乏以及機動性高的非洲義診，更顯現這兩樣技能重要如一位醫師的左右手；獨當一面看診能很快進入狀況的背後，靠的是過去一年在醫院見習時，醫院的師長們能不吝給予我們機會，從實際照護病人來訓練如何像一個成熟醫師般思考、切入問題；三年級的公衛課程，幫助我擁有基本的流病與公衛視野，在生活形態、環境與疾病表現的思考連結有許多助益。

義診的過程中，發現過去被認為是文明先進國家較常有的高血壓與糖尿病，在馬拉威這國家有著不低的比例（在我們看診的兩千五百位病人中，詳細的罹病率尚未統計出來）。與替代役學長討論，我們認為高血壓除去遺傳因素，有很大部分的人或許與他們食物缺乏，而以大量的鹽搭配主食 Cima（玉米粉泡水煮熟成塊狀）有關；可口可樂公司將馬拉威當地好的水源都買走製成便宜的汽水，於是白開水在馬拉威成了奢侈享受，甜飲料變成主要水分來

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源，可能與得到糖尿病有關。在分析可能的原因之後，我們試著討論如何改變生活型態進而減低患病率，譬如因為馬拉威盛產番茄，在飲食方面可以往義大利烹煮的方式（以番茄代替鹽與醬油調味）發展。但是若要實踐我的幼稚想法，需要改變的不只是生活型態，甚至是要改變整個民族的文化，這是何等漫長而困難。這讓我想到國際援助的原則：不應以自己原本的價值觀念去強加執行在被援助的對象身上，應該要從對方的價值觀出發，去想他們需要什麼，而不是自我中心地想我們要給什麼，否則可能變成變相的「文化殖民」。在工作中與工作夥伴討論、以及與馬拉威人互動的過程中，自己的價值觀常被不一樣的思考方式衝擊，

有時甚至到放下自己本來的態度，去學習周圍夥伴或是馬拉威人的思考方式；常反省自己的態度與夥伴的想法是不是夠周全、是否能學習並且尊重不同的文化。幾天下來，發現要能夠全然地尊重並且做到國際援助的原則實在很難，在忽略與放下自己間，反覆來回才有可能想出更細膩的方式去做到更好的「施予」。這條路還很長，還有許多要學的！

在馬拉威的十多天，除了與當地人頻繁地互動，因為大安教會的工作隊，也認識許多來自不一樣背景、有著迥異視野、並且值得我學習的前輩。其中一個讓我印象深刻的是在馬拉威服醫療替代役的林恩光學長。與他的對話中，幫助我在短時間之內對當地政經、衛生、文化的概況有基本的認識，並且他也分享許多在姆祖祖中央醫院行醫累積的熱帶醫學經驗，以及替代役男豐富的生活，幫助我確立未來的方向；在里隆威星期天做禮拜時，我們抽空討論關於基督徒、聖經、以及他做一個基督徒是如何看待非洲這塊土地的現在過去與未來，雖然最後我們的腦力激盪無法做出什麼明確的結論，但是他對傳福音的熱情，對恩典的感謝與期待，以及努力做一個符合上帝標準的基督徒的堅持，深深感動我。另外，與衛生署駐馬拉威衛生代表陳志成醫師短暫的相處，也讓我收穫良多。陳醫師是台大的學長，在上帝的安排下，他走了一條與一般醫師不一樣的路：醫學院畢業後，先念完公共衛生研究所（與傳染病偵測相關）後，才受小兒科住院醫師訓練；他說這樣的求學過程，對他在當住院醫師時看事情的方法有很大的助益。這三年來，他接受衛生署的派駐，在馬拉威從事衛生外交的工作，

可惜這次沒有足夠時間聽他分享其中的甘苦。自己原本就對公共衛生的方法學訓練有興趣，

學長的求學經驗分享、謙沖的態度以及「醫人、醫心、醫國」的信念，更鼓舞我繼續向前。

經濟、文化、健康、對世界的認知、慾望、信仰種種人類面向，在這趟非洲之旅中於我腦袋中生動有機地組合起來。作為一個要醫治全人而非只是看病的醫師，不該只有課堂上艱深的醫學知識，還應該要有公共衛生與人類學的視野與胸懷。過去幾年，這樣粗略的想法常不時在我腦中迴繞，但直到這次來馬拉威，才讓我更確定多元開放學習的重要。雖然還不確定未來明確的方向，但是除了做一個第一線的醫療工作者外，我想要從巨觀的層次著手去影響或是改善衛生環境、讓世界更美好的願景將永遠不會改變。

• 檢討、建議以及對 TUSO 的期許

一百多年來，有許多國外的宣教士以及人道組織來到當時落後的台灣，進行醫療、教育或是其他的奉獻工作。如今我們已進步至文明富裕的社會，除了繼續深耕本土，應該要效法過往外國宣教士與人道組織奉獻的精神，將我們文明的成果與愛分享至落後、有需要的土地與人民，當初 TUSO 也是基於此目標才成立創辦營隊。目前 TUSO 發展的主力與資源以台北醫學大學的學生為主，不過透過同團不同學校的大學生（像我自己）在自己的學校分享，將經驗與想法推廣給更多人，希望能引起更廣泛的漣漪，進而在全國各大專院校成立類似的海外服務社團組織、或是分部，實現 TUSO（Taiwan Universities Service Oversea）當初取這名字的理想。

關於落實的層面，在經濟能力與時間的考量下，過去參與大安教會的短期工作隊是必然的模式。但是兩個星期的時間太短，才剛適應環境，可能就要離開，甚至可能連單純的觀察行動都無法完整體驗，這是一件很可惜的事。幸好今年多了一個在姆祖祖中央醫院服務一個月的選擇。我希望未來派出去的學弟妹能有更多樣、更長時間的服務選擇，如此收穫肯定更多。在學校法規或是社會風氣允許的前提下，TUSO 長時間的服務模式甚至可能進而帶動台

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灣發展出如歐美國家的風氣--延緩學業或是拋下工作幾個月，至海外做義工旅行，背起行囊，尋找不一樣的生命價值。

台灣目前有不少長期從事海外人道服務工作的組織，比如說教會每年寒暑假的短宣團、

台灣國際醫療行動協會、台北海外和平服務團、中華至善社會服務協會、國際志工協會、世界展望會等。但除了青輔會有架設海外服務活動的入口網站，不定期更新線上資訊，台灣目前沒有其他完整關於海外服務活動的入口網站。未來，如果 TUSO 的人力許可，或許可以與青輔會合作長期計畫，有系統性地建立一定期更新的海外服務入口網站。在與別的海外服務 NGO 洽詢連絡的同時，可以進一步詢問建立建教合作關係的可能，一方面可擴大未來學弟妹的選擇，一方面也可以宣傳並肯定 TUSO 的課程。

夢想很大，路很寬廣。如果細心經營，也許有一天，TUSO 培訓出來的種子學員們將在外交、國際衛生、宗教、或是帶動社會風氣的不同舞台上發光發熱。

※林祥源為建中 52th 學長，生物研究社第三屆社長