腫瘤個案管理師實施成效評估計畫

衛生福利部國民健康署

106 年度計畫期末成果報告

計畫名稱：腫瘤個案管理師實施成效評估計畫

（106-107 年）

計畫編號： A1060202

執行期限：106 年 5 月 5 日至 107 年 4 月 30 日

執行機構：國立成功大學醫學院附設醫院

主 持 人：張瑩如

職 稱：護理部主任

聯絡電話：06-2353535 ext 4688

電子郵件：

lynnewu727@gmail.com

聯 絡 人：吳易霖

傳 真：06-2758782

填表日期：107 年 05 月 02 日

I

目 錄

期中報告審查意見及建議事項回覆 ... II

應辦項目檢核表 ... III

摘要 ... V

壹、緒論 ... 1

貳、文獻探討 ... 7

叁、研究方法 ... 12

肆、研究結果 ... 19

伍、討論與建議 ... 61

附件一 ... 63

附件二 ... 77

附件三 ... 81

II

106 年「腫瘤個案管理師實施成效評估計畫（106-107 年）

」

期中報告審查意見及建議事項回覆

審查意見

意見回覆

一、系統性文獻回顧未著重個案管理服務 之相關健保支付進行探討，建議參考國內 外個案管理支付制度，及健保署論質計酬 計畫給付方式，例如「安寧共同照護實施 成效評估」 學習安寧共管服務符合健保署 給付需求。 已彙整國內個案管理支付相關之制度，請 見第 23 頁。 二、運用焦點團體蒐集個管師的服務內 容，質性資料內容與研究目的不完全符 合，未能分析服務之成本效益，如支付制 度建立之相關性；惟現階段分析偏向質性 或描述性資料，建議增加量性分析，尤其 是個案管理師合理管案量、工作內容與時 數，及照護品質品管指標等。 提早啟動第 2 年計畫部分項目，先進行分 析健保資料庫腫瘤個管制度施行後之成本 分析；並持續質性分析國健署提供之醫院 計畫案資料，請見第 24-28 及 30-54 頁。 三、建議計畫團隊將具有健保與成本效益 分析專家內入團隊。 研究團隊已納入健保資料庫及成本效益分 析之專家及研究人員。 歐凰姿副教授-成大藥學系副教授；專長及 研究領域：藥事經濟學、藥物療效研究、 心理計量學、成本效益分析。 陳嬿今小姐-成大國際護理博士班博士候 選人；專長及研究領域：愛滋個管師、健 保資料庫分析及成本效益相關研究。 四、界定清楚個管師服務範疇，包括臨床 服務、個案管理或其他行政工作，甚至從 收案到管案經由跨專業協調所需消耗時間 及心力。 於分析國健署資料及焦點團體質性資料呈 現，請見第 24-29 頁。 五、後續進度必須符合本計畫欲達成目 標，否則將嚴重影響第二年之執行成效， 恐無法通過第二年計畫之申請。 若以兩年期計畫之第一年工作目標，可維 持計畫執行進度。

III 106 年「腫瘤個案管理師實施成效評估計畫（106-107 年）」 第三期計畫成果報告 應辦項目檢核表 期別 應辦事項 執行狀況 說明 頁數 第一期 第二期 文獻搜尋與篩 選、評估 文獻結果統整 已完成 PICO-1 PICO-1 之文獻搜尋與 篩選、評估及統整， 並有初步結果 期中報告 P.4-5 P.13-18 申請並分析癌症 診療品質提升計 畫報告檔 已完成 已盤點彙整所有所需 項目，於 106 年 9 月 5 日發文至衛生福利部 國民健康署申請資料 期中報告 P.5-6 P.19-20 申請癌症個案領 航申報資料庫及 申報遺漏檔 已完成 已於 106 年 10 月 18 日發文至衛生福利部 國民健康署申請資料 焦點團體(新增) 已完成 106 年 9 月 14 日完成 焦點團體。完成記錄 檔與錄音檔質性人工 分析初步結果。 期中報告 P.6-7 P.21-24 第三期 文獻搜尋與篩 選、評估 文獻結果統整 已完成 PICO-1、 PICO-2 及 PICO-3 已完成 PICO-1 統整。 PICO-2 及 PICO-3 無 相符的文獻 期末報告 P.19-24 P.63-75 申請並分析癌症 診療品質提升計 畫報告檔 已完成 分析國內醫學中心與 區域醫院個案管理師 人力狀況及工作內容 期末報告 P.25-34 申請癌症個案領 航申報資料庫及 申報遺漏檔 已完成 已於 106 年 10 月 18 日發文至衛生福利部 國民健康署申請資料 提出腫瘤個案管 理師合理的管案 量及衡量照護品 質的重要指標 已完成 已完成系統性文獻回 顧與焦點團體訪談分 析，腫瘤個案管理照 護品質重要指標之收 集。 期末報告 P.19-22 P.34-35

IV 期別 應辦事項 執行狀況 說明 頁數 焦點團體(新增) 已完成 106 年 9 月 14 日完成 焦點團體。完成記錄 檔與錄音檔質性人工 分析初步結果。 期末報告 P.34-35 P.76-79 健保資料庫分析 已完成 已完成 2000-2010 年 百萬歸人檔之分析 期末報告 P.36-60 P.80-81

V

摘要

背景：成大醫院 2003 起創設並任用第一位腫瘤個案管理師，2005 年首創國內全面設置 六大癌症專任腫瘤個管師，2006 年以「護理角色的拓展-腫瘤個案管理師」為主題通過 國家生技醫療品質標章，並獲護理照護服務類/護理特色專科組「2006 國家生技醫療品 質銅獎」（金、銀獎從缺）。2010 年起腫瘤個案管理制度成為癌症診療品質認證基準項 目，顯示國內腫瘤個案管理服務之推展已趨穩定，目前極需要提出腫瘤個案管理師合理 管案量及衡量照護品質的指標，並發展腫瘤個案管理支付制度以維持癌症照護之最佳成 本效益。 研究目的：本研究為二年期計畫，總目標為提出腫瘤個案管理照護服務成本計算及給付 建議方案。 研究方法：第一年研究以系統性文獻回顧法，分析國內外有關個案管理師支付制度，及 國際上腫瘤個案管理師照護效益研究與支付制度，提出腫瘤個案管理師照護品質的重要 指標，針對台灣男女性發生率前四大癌症(大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、口腔癌)， 申請 2011-2016 年之國民健康署癌症診療品質計畫年度報告及原始資料，透過文字探勘 及資料鍵結，比較國內不同層級醫院、不同腫瘤個案管理師服務內容、照護所需人力、 服務成本效益及差異性，並且提出腫瘤個案管理師合理的管案量及衡量照護品質的指 標。 第二年預計以量性與質性兼具的探索性混合研究方法，申請 2011-2016 年國民健康署存 活率分析資料庫資料、台灣癌症登記申報資料庫資料、全民健康保險資料庫資料，串檔 後進行比較分析國內不同層級醫院 2011-2016 腫瘤個管師照護對癌症病人醫療照護品質 的改善、生活品質的改善、病人及主要照顧者滿意度、及腫瘤個管師制度介入前後之改 變趨勢，健保資源耗用差異及成效；並提出國內腫瘤個案管理照護服務成本計算及給付 建議方案。 研究結果：本研究透過系統性文獻回顧個案管理成效指標：縮短等待治療時間、增加治 療比率、減少治療中斷、減少住院醫療費用、減少住院天數、減少14天再入院率、減少 X光追蹤、住院次數、減少門診次數、減少急診次數。透過2000-2010年健保資料庫百萬

VI 歸人檔分析住院檔資料庫以2005年為切點，比較腫瘤個管實施前後年代，結果發現個案 管理成效指標有：減少住院醫療費用、減少住院天數、減少放射線檢查費用、減少住院 次數。 系統性文獻回顧發現國外之病友導航或個案管理模式執行方式差異大，以國民健康署計 畫案報告與焦點團體資料分析國內狀況顯示，有>50%的個案管理師仍須參與診療品質相 關業務，且有跨專業兼任多種癌別的困境。 國外缺乏癌症個案管理支付制度之相關文獻，參考國內其他疾病之個案管理給付方式， 建議腫瘤個案管理給付方案可考慮按病例計酬再加上品質計酬，可依個案管理之收案、 追蹤訪視給予固定費用，若復發繼續治療則可比照新案申請給付，最後依據品管指標結 果給予費用加成或部分核刪。明年度分析可針對健保資料庫分析經濟效益及成效指標來 建議未來腫瘤個管之支付點數。 結論與建議：本研究團隊所建議之個案管理成效指標為縮短等待治療時間、增加治療比 率、減少治療中斷、減少住院醫療費用、減少住院天數、減少14天再入院率、減少放射 線檢查費用、住院次數、門診次數、急診次數，但建議以上定義須全國一致，未來可以 作為品質指標監測之用。 至於個管管案量的評估仍受到個案管理師工作內容之影響，建議未來可進一步分析不同 醫院層級與個管師同時兼任癌症診療行政業務與照顧品質的關係，來設定不同管案量級 距。 腫瘤個案管理給付方案依癌症特性建議應同時考慮按病例計酬與視品管指標成果給予 費用調整。

1

壹、 緒論

一、研究背景 1. 政策或法令依據 2001 年中央健康保險針對乳癌、及子宮頸癌等疾病推動採論質計酬醫療給付 試辦方案；同年國民健康局推動國內 17 家醫院成立癌症防治中心，並開始補助國 內醫院辦理癌症診療品質提升計畫，建立六大癌症(乳癌、肝癌、肺癌、大腸直腸 癌、口腔癌、子宮頸癌)醫療團隊，並促成以個案管理模式提供整體性癌症醫療照 顧，護理人員成為各醫院疾病個案管理師的主要執行者(陳等，2009)。 衛生福利部國民健康署委託國家衛生研究院辦理，自 2008 年開始正式施行癌 症診療品質認證，2010 年之認證基準項目提出「癌症防治醫療機構應建立院內腫 瘤個案管理照護制度」，評核重點為：醫療機構應建置腫瘤個案管理照護制度、腫 瘤個案管理師為全職負責癌症個案管理相關工作，並依腫瘤個案管理師照護人力 比進行評分，佐證資料包含個案管理師之教育訓練、職責工作規範、個案服務資 料、個管執行記錄等。 2016 年之認證基準再加以明訂，癌症防治醫療機構應訂定以病人照護為中心 之腫瘤個案管理護理師職責與工作規範、建立至少三項之癌症個案管理指標且設 有監測機制，若達 Rating A 須符合：1.年度全癌新診斷個案數，每 350 例應至少編 制一名專任腫瘤個案管理護理師；2.收案管理範圍包含第一次復發後於本院積極治 療（手術、化學治療、放射線治療）之癌症病人；3.癌症個案管理指標監測結果於 統計分析後，須回饋多專科團隊作為個案照護檢討改善之參考，腫瘤個案管理護 理師須追蹤後續相關結果。癌症個案管理指標之建議為個案失聯率、留治率、完 治率(國家衛生研究院，2016)。 2010 年 癌 症 登 記 資 料 庫 顯 示 ， 有 高 達 18%癌 症 病 人 沒 有 在 診 斷 後 3 個 月 內 接 受 治 療 (例 如 ： 肝 癌 34.8%、 大 腸 癌 14.4%、 口 腔 癌 10.4%未 及 早

2 就 醫 ）， 因 此 國 民 健 康 署 於 2014 年起推 出 癌 症 病 友 導 航 計 畫 ， 強 調 以 個 案 管 理 師 領 航 新 診 斷 癌 症 病 友，強 化 病 情 說 明、治 療 資 源 導 航 與 個 案 管 理 ， 以 協 助 病 人 及 早 獲 得 適 切 治 療 (行政院衛生福利部國 民 健 康 署 ， 2015)。 2. 問題狀況或發展需求 癌症之新診斷人數及醫療支出仍持續成長，發展符合成本效益的疾病照護管 理制度更顯得重要。行政院衛生福利部統計數據顯示，持續 32 年癌症為台灣第一 死因，且發生率仍在持續上升，2013 年共計申報 117,739 筆癌症個案（行政院衛 生福利部，2015；台灣癌症登記中心，2016）。根據中央健康保險署統計，2013 年癌症為住院重大傷病醫療費用占率首位(45%)及門診第二位(33.5%)，占率仍逐年 上升；2014 年門、住診合計（包括急診）費用計 5,836 億點，十年之間成長 35.2%， 其中惡性腫瘤佔了 554.4 億點(9.5%)，十年之間成長 91.7%；2014 年重要癌症醫療 支出有：結腸直腸癌（109 億）、肺癌（108 億）、乳癌（103 億）、肝癌（84 億）、 口腔癌（66 億）、白血病（40 億）(行政院衛生福利部中央健康保險署，2015)。 個案管理是解決片段式醫療照護的方法，但國內各層級機構對腫瘤個案管理 服務內容仍有不同的設定需求。個案管理強調多科整合和協同合作的作業模式， 醫療資源可以有效地整和於病人的照護中，提供高品質並且合乎經濟效益的醫療 服務。其中個案管理師是系統中的病人代言者和主要照護提供者，持續陪伴於病 人就醫過程，做為病人和醫療系統的聯繫者與照護品質的把關者。台灣有越來越 多醫院接受個案管理師這個新角色，認為個案管理師對於病人照護結果有正面影 響，在癌症認證基準下醫院癌症中心紛紛招募或培訓腫瘤個案管理師，證明腫瘤 個案管理師在台灣已是癌症照護團隊中不可或缺的一員，但是台灣腫瘤個案管理 的發展仍面臨許多困難與挑戰，原因在於國內各醫療院所對於實施個案管理的目 的和意義並不清楚，以為只要設立個案管理師一職即可執行個案管理任務，個案 管理師的工作職責與角色莫衷一是，個案管理師常常要負擔過多的團隊工作因此 無法充分發揮其功能(張，2010)。

3 表一 104 年本院與其他醫院交流所收集之「腫瘤個案管理工作內容」差異 醫院 101 年 新案數 人力 個案追蹤 (結案) 平均分配案量 輪調機制 團隊會議 核心 指標 年報 診療 指引 林長 9532 18 管 1 年 醫師紀錄 台大 8364 24 管 1 年 有 (難+易,ex 血腫+內分泌) 有- 困難團隊 團隊管理師及專員負責 北榮 7443 18 管 2 年 無 V V V V 高長 5452 16 管 1 年 有 (量少者管 兩個團隊) 無 醫師紀錄 V V V 中國 5150 16 管 2 年 有 準備中 醫師紀錄 行政人員負責 V 彰基 4075 16 首療完成 即結案 有 有 V 碩士助理 行政人員協助 V 成大 4056 14 管 2 年 無 無 V V V V 馬偕 3752 12 管 1 年 無 (Cover) 無 醫師紀錄 V V V 高醫 3337 11 管 2 年 無 無 部分 PGY 協助 V V V 永奇 3218 10 管 2 年 無 無 醫師紀錄 V 癌登 V [V]：表示個案管理師需參與或負責團隊會議、核心指標、年報、診療指引。 理想的腫瘤個案管理為考慮疾病特性的照護管理模式，除了專業培訓不易， 更因為過度負荷的管案量留任困難。依據台灣癌症登記中心統計數據，2013 年國 人不分性別前四大新發生癌症為大腸直腸癌(15,140 人)、肺癌(11,751 人)、肝癌 (11,424 人)、乳癌(11,281 人)，若以性別來分，男性前四大新發生癌症為大腸直腸 癌(8,681 人)、肝癌(7,905 人)、肺癌(7,093 人)、口腔(口腔、口咽及下咽)癌(6,633 人)，女性前四大新發生癌症為乳癌(11,281 人)、大腸直腸癌(6,459 人)、肺癌(4,658 人)、肝癌(3,519 人)；這些主要癌症皆具有其不同的疾病特性、治療特性、病人特 性、追蹤特性，照護需高度專業性，癌症病人需要整合及連續性照護服務內容也 不同（王，2010；張，2010；鄭，2010）。目前個案管理師的專業服務內容卻尚未 有一致標準，每 350 例新案編制一名專任腫瘤個案管理護理師的基準也不見得均 一適用。

4 腫瘤個案管理師尚未發展國內給付方案，亦無衡量照護品質及效益的標準。 不同於愛滋病個案管理計畫(行政院衛生福利部疾病管制署，2016)，目前國內僅參 與國民健康署癌症診療品質提升計畫及接受癌症診療品質認證之醫療機構必須設 置腫瘤個案管理師人力，但對於腫瘤個案管理，並未驗證最合適的管案人力比，亦 無個案管理醫療費用給付方案，腫瘤個案管理師的任用條件、薪資結構、職稱也由 各醫院自訂，部分醫院僅將腫瘤個案管理師視為計畫案助理，也未納入醫院正式職 員，導致腫瘤個案管理師的專業培訓及留任困難，照護服務品質亦無法以相同標準 來衡量。 表二 國內現行個案管理或疾病照護給付制度種類 年代 項目 模式與管案量 給付制度 2010 乳癌醫療給付改善方案 未規範個管模 式及管案量 以個案及其診療組合給付，存活 率為品質指標。 2011 糖尿病醫療給付改善方案 共同照護模式 新收案管理照護費、追蹤管理照 護費、年度評估管理照護費 2014 急性後期照護品質試辦計 畫 -以腦中風為例 採跨院際整合 團隊模式，建 議有個案管理 疾病管理照護費 2015 孕產婦全程照護醫療給付 改善方案 未規範個管模 式及管案量 孕產期管理照護費 2015 氣喘醫療給付改善方案 共同照護模式 新收案管理照護費、追蹤管理照 護費、年度評估管理照護費 2015 初期慢性腎臟病醫療給付 改善方案 個案管理照護 及衛教 新收案管理照護費、追蹤管理照 護費 2015 結核病品質支付服務 新案 100:1 疾病管理照護費 2015 B 型肝炎帶原者及 C 型肝 炎感染者醫療給付改善方 案 要求個管模式 但未定管案量 新收案及追蹤管理照護費、肝癌 早期發現費。指標為收案、檢驗、 追蹤比率 2016 愛滋病個案管理計畫 個管模式 150:1 訪視調查費、個案管理醫療費 用、接觸者定期追蹤衛教費、資 訊系統介接補助費。指標為持續

5 就醫、追蹤、病毒量、梅毒檢測。 表三 腫瘤個案管理衡量方案之參考 年代 出處 管案量 方案說明 2005 American Native diabetic CM(美國) 個管模式 365:1 指標為檢查率、飲食與運動衛 教、自我監測血糖、糖化血色素 數值

2006 Christiana Care Health Services(CCHS) (美國) 個管模式 125:1 2015 Association of Community Cancer Centers (美國) 領航員模式 僅建議推估方式

volume * acuity level = estimated workload 2015 Case Management Society of America (美 國) 個管模式 僅建議推估方式 支付方式可以服務項目、核銷方 式、套裝式、人頭計算、或論質 計酬。 二、研究目的 本研究為二年期計畫，總目標為提出腫瘤個案管理照護服務成本計算及給 付建議方案， 第一年目標 (1)以系統性文獻回顧法收集國內外相關文獻，瞭解國內外有關個案管理師支付制 度的作法，及國際上腫瘤個案管理師照護效益研究與支付制度。 (2)分析國內不同層級醫院男女發生率前四大癌症(大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳 癌、口腔癌)個案管理師服務內容、照護所需人力、服務成本效益及差異性。 (3)提出腫瘤個案管理師合理的管案量及衡量照護品質的重要指標。

6 第二年目標 (1)探討腫瘤個管師照護對癌症病人醫療照護品質的改善、生活品質的改善、病人 及主要照顧者滿意度及腫瘤個管師制度介入前後，健保資源耗用差異(如平均 總醫療費用、門診費用、門診次數、住院費用或急診費用等)及其成效。 (2)提出腫瘤個管照護服務成本計算及給付建議方案。 表四 目標與實施方法說明： 目標 研究方法 第 一 年 1-1 瞭解國內外個管支付制度作法，及腫瘤個管師照 護效益研究。 系統性文獻回顧法 1-2 分析國內不同層級醫院腫瘤個管師服務內容、照 護人力、成本效益及差異性。 質量性混和研究法 1-3 提出腫瘤個管師合理管案量及衡量照護品質的 重要指標。 系統性文獻回顧法 第 二 年 2-1 探討腫瘤個管師照護之成效與成本。 巨量資料研究 比較性統計分析 2-2 提出腫瘤個管照護服務成本計算及給付建議方 案。

7

貳、 文獻探討

一、個案管理模式

美國個案管理認證委員會（Commission for Case Manager Certification, n.d.） 提出之定義：「個案管理」 為多專業人員間合作之過程，運用評估、計劃、執行、 協調、監測及評值個案獲得之健康服務，以提昇兼具品質及符合成本效益之結果。 美國個案管理協會(Case Management Society of America)則補充個案管理師是醫療 團隊中重要的專家，促使病人同時獲得有品質、安全、效益的全面性健康照護。 癌症為醫療成本高、治療照護複雜性高、管理時間長且需要資源整合之疾病， 適合採取個案管理模式。游、馮、柯(2013)進行個案管理之概念分析，綜合文獻有 關於個案、管理及個案管理定義，整理個案管理概念的鑑定性特徵有(a)個案具有 複雜性高的問題，(b)醫療專業人員共同合作解決個案的問題，達到兼具品質及符 合成本效益之醫療目的，(c)需要管理者以管理的過程整合片段、重複、不協調 的 資源，統合後給個案使用，(d)促進個案自我提升，有效率使用照護系統；在臨床 中需要個案管理的疾病條件為：需要高成本照護或高複雜性問題存在的個案，必 須提升醫療系統的成本效益；個案管理的結果可減少住院天數、降低醫療費用、 增加病人滿意度、提升病患服藥的遵從性、降低疾病盛行率，在不同的疾病，例 如結核病人可提高完成結核治療比例，愛滋病病人可增加回診率並降低死亡率。 國內目前之癌症個案管理模式為以醫院為基礎（hospital-based）、within the walls、以及疾病別（diseased-based）的個案管理模式。曾、蔣（2005）以服務範 圍歸納個案管理模式，可區分為以醫院為基礎（hospital-based）的個案管理、以 社區為基礎（community-based）的個案管理及以醫院連結社區為基礎（hospital to community–based）的個案管理等三種模式。美國學者則是根據個案管理活動的範 圍將過去的個案管理模式歸為兩大類型：“within the walls” 和 ”beyond the walls”， 前者指的是個案管理的活動是在急性醫療院所內，後者指的是個案管理的活動在 醫院外，包括出院的病人或是社區為主的照護對象（例如長期照護組織）等（王，

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2010；Cohen & Cesta, 2005）。國外發展之個案管理模式眾多，分別應用於社區及 醫院的急性照護，而於醫院中實施之個案管理模式主要有兩種，單位別（unit-based） 個案管理模式為不分疾病，以病房單位作為區分，各個管師分別在負責之病房篩 選個案收案管理，此種模式較偏向任務導向，通常處理完當次的住院問題及出院 準備後就結案，後續照護則由社區照護體系接手。而疾病別（diseased-based）個 案管理模式則為個管師依疾病別收案管理，但亦是追蹤至治療結束即結案（Cohen & Cesta, 2005；王，2010）。 理想的癌症個案管理模式著重病人族群（population-based）特性與疾病別 （diseased-based）特性的高度專業性。發展理想的腫瘤個案管理模式必須考慮癌 症疾病之特性、照護具高度專業性和癌症病人需要整合及連續的照護服務；癌症 的治療時間較長，如果存活下來需要長期追蹤服務，治療的過程常常需要經歷不 同的科別，除了部分的治療需要住院，許多治療都可以在非住院區完成，因此病 人的照護活動並不局限於醫院內，腫瘤個案管理的範圍最好能夠跨越醫院的那道 “牆”，發展以病人族群（population-based）及疾病群（disease-based）為導向的個 案管理模式。病人族群為主的腫瘤個案管理模式，是以病人為中心，根據癌症的 不同階段或療程，由相關醫療人員組成一功能性團隊，共同討論病人的治療和照 護計畫，共同負起執行病人治療計劃的責任，個案管理師除了負責和病人之間的 聯繫之外，也促進團隊間的溝通和合作，因此可以提升多專科整合團隊的效能， 並且監督治療、照護計畫的執行，確認病人得到最佳照護品質。然而需要注意的 是，不同的腫瘤有著截然不同的治療組合和療程，因此應視為不同的疾病，有其 不同族群的癌症個案管理以達最佳結果（王、201；張，2010；鄭，2010）。 不同於國外的領航員(Navigators)系統人力廣泛，目前國內政策期待由腫瘤個 案管理師擔負癌症病人領航的任務。 Dr. Harold Freeman 於 2008 推出癌症病人領 航計畫，導航計畫的理念是協助病人、家屬和照護者“從診斷前到癌症各個階段， 克服醫療制度障礙，並促進及時獲得有品質的醫療和心理社會照護”；根據

9 提到領航員(Navigators)不一定需要由社工師或護理人員擔任；NIH(National Cancer Institute) 2012 年也提到領航員最好是護理人員擔任，甚至每位腫瘤護理師都可以 是領航員，但各州和各機構政策仍常見為健康醫療從業人員擔任。 二、個案管理成效 「個案管理」的目標可以訂定在:(a)促進預期的標準化病人照護成果、(b)指引 醫療照護者朝病人預期成果的方向努力、(3)促使病人在適當期限內出院、(c)妥善 利用資源、(d)增加業務協調性與合作、(e)控制成本並提升照護品質等 (Tahan, Huber & Downey, 2004)。

鄭（2010）針對腫瘤個案管理模式於疾病不同階段提出不同的照護目標，如 診斷期的照護目標為：儘快確立診斷及期別、完整執行診斷檢查項目、如期接受治 療計畫、確保病人滿意及確保醫療團隊滿意。於治療期的照護目標為：按照指引如 期進行治療、提高病人治療遵從/不中斷率、治療完成率、確保病人及醫療團隊滿 意等。然而目前國內各醫療院所對於實施個案管理模式的目的與內涵並不清楚，且 對於個案管理師的工作職責尚無一定之標準，以為只要設立個案管理師一職即可執 行個案管理的任務，因此造成個案管理師常常需要負擔過多的團隊工作而無法發揮 其角色功能，除需提供個案評估與追蹤管理、提供個案及家屬面對診斷及治療時的 情緒支持、提供病人及家屬諮詢及加強衛教、協助處理照護過程之各項問題，安排 轉介與運用各項資源、參與醫療團隊合作，確認病人符合照護準則、監測各項臨床 照護指標，評值照護成效外，部分醫院之腫瘤個案管理師尚須負責癌症登記、臨床 研究等工作（王，2010）。

美國個案管理主管機構(Council for Case Management Accountability, CCMA）認 為個案管理的直接成果為增進病人的遵從性、增進照護的協調性、增強病人的賦 權及參與度（Cohen & Cesta, 2005）。國內實施「個案管理」後也發現成本效益與 照護品質皆可提升，並能增進個案與醫療人員間的溝通和合作，進而提升醫療品 質。(李，2003；吳，2001；陳，2006；曾、蔣，2005；馮、陳、周、何、尹，2002)

10 立信任感，促進能依計畫進行醫療照護，增加病人照護的有效性與持續性，且能 使醫療人員合作關係改善；在病人層面，可了解自身照護計劃，預期醫療與服務， 取得適合資源與指導，獲得醫療團隊協同照護而提升醫療滿足感，並縮短住院天 數、減少醫療費用、減少再住院率、提升回診率、增加治療遵從性與治療完成率、 使合併症發生率下降、促進復建執行、促進自我照顧認知程度等 (李，2003；吳、 杜、陳，2007；陳，2006；馮、陳、周、何、尹，2002；Goodwin, Satish, Anderson, Nattinger, & Freeman, 2003；Smith, & Newton, 2007；Wulff, Thygesen, Sondergaard, & Vedsted, 2008)。表一是呈現相關「個案管理模式成效」研究的文獻整理。 經由文獻整理得知，個案管理照護對癌症病人醫療照護成本的改善、疾病控 制的改善、病人滿意度、節省健保資源等成效，可有其文獻佐證依據。但目前缺 乏針對國內不同層級醫院執行腫瘤個案管理影響癌症病人照護成效的全面了解， 亦無法估算腫瘤個案管理成本效益，進而建議照護服務支付方案。 表五 「個案管理模式成效」研究文獻一覽表 指標項目 文獻作者、年代 疾病族群 研究結果 1.醫療成本相關 平均住院天數 非計畫性重返院率 出院後重返急診率 平均每人治療成本 馮、陳、周、何、尹(2002) 婦癌 住院天數(+-)、醫療費用(+-) 白(2009) 肺癌化療病人 住院天數(++)、醫療費用(++)、再住 院率(+)、72 小時重返急診比率(+) Wu, Lin, Chang, Huang, &

Tsao (2015) 白血病病人 14 天再住院率(++) 許、江、陳、葉、黃(2004) PTCA 病患 平均住院天數(++)、平均醫療費用 (++)、再住院率(+) 高、謝、蔡、蘇(2007) 燒燙傷病患 住院天數(++)、醫療費用(++) 吳、杜、陳(2007) 腦血管疾病 住院天數(+)、醫療費用(+)、再住院 率(+) 陳、洪、林、李 (2012) 肝硬化病人 14 天再住院率(+) 盧、魏、廖、徐 (1999) 消化潰瘍出血病人 住院天數(++)、醫療費用(++) 魏、章(2010) CHF 病人 住院天數(++)、醫療費用(+)、90 天 再住院率(+) 2.疾病管理相關 本院留治率 病人治療率 病人治療完成率

Goodwin, Satish, Anderson, Nattinger & Freeman(2003)

乳癌病人 治療比率(++)、完成治療比率(++)

Wu, Lin, Chang, Huang, & Tsao (2015)

白血病病人 長期回診追蹤(++)、遵從治療(+)、

11 指標項目 文獻作者、年代 疾病族群 研究結果 病人回診率 個案失聯率 嚴重副作用發生率 存活率 確診治療等候天數 延遲治療發生率 陳、賴、劉、白、柯、柯 (2014) HIV 病人 長期回診追蹤(++)、抑制愛滋病毒複 製(++) 許、江、陳、葉、黃(2004) PTCA 病患 合併症(+-) 吳、杜、陳(2007) 腦血管疾病 回診追蹤(++)、服藥遵從(++)、自行 復健(++)、醫療諮詢利用(+)。 陳、洪、林、李 (2012) 肝硬化病人 長期回診追蹤(++)、抽血檢驗正常 (++) 病人生活品質狀態 魏、章(2010) CHF 病人 生活品質(++) 有效運用資源比例 病人自我效能狀態 病人疾病或治療知 識認知狀態 病人滿意度 馮、陳、周、何、尹(2002) 婦癌病人 病患滿意度(+) 白(2009) 肺癌化療病人 病人滿意度(++)、病人有效運用資源 (+-)、病人自我效能狀態提升(+-) 許、江、陳、葉、黃(2004) PTCA 病患 病患自我照顧認知程度(++)、滿意度 (++) 高、謝、蔡、蘇(2007) 燒燙傷病患 病患滿意度(++)、自我照護認知(++) 吳、杜、陳(2007) 腦血管疾病 醫療諮詢及整體服務的滿意度(++) 陳、洪、林、李 (2012) 肝硬化病人 疾病衛教知識認知(+-) 盧、魏、廖、徐 (1999) 消化潰瘍出血病人 病患滿意度(++)、自我照護認知(++) 魏、章(2010) CHF 病人 疾病認知(++)、自我照顧行為(++)、 註：研究結果(++)代表個案管理有正向效益且達顯著性，(+)代表個案管理有正向效益且未達顯 著性，(--)代表個案管理有負向效益且達顯著性，(-)代表個案管理有正向效益且未達顯著性， (+-)代表個案管理效益未明或缺乏實證結論。

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叁、研究方法

第一年（研究目的 1-1 & 1-3） 以系統性文獻回顧法，經由嚴謹的文獻搜尋及篩選策略收集國內外相關文獻，進行 文獻品質評析後，統整出國內外個案管理師支付制度作法及國際上腫瘤個案管理師照護 效益與支付制度，並提出腫瘤個案管理師合理的管案量及衡量照護品質的重要指標。 圖一 系統性文獻回顧法步驟 搜尋資料庫包含 華藝線上圖書館、台灣博碩士論文知識加值系 統、Cochrane Library、CINAHL、MEDLINE、 PubMed、Embase 逐篇文獻瀏覽 逐篇文獻細讀與篩選 納入文獻 系統性文獻回顧、整合分析、隨機對照試驗、非 隨機控制研究或臨床照護指引 刪除重複文獻 排除不符合主題 或只有摘要之文獻 設立實證研究問題 評估文獻品質 統合分析（Meta-Analysis） 文獻結果統整

13 設立系統文獻回顧實證研究問題： (1) 執行個案管理模式對腫瘤病人照護有效益? (2) 建立支付制度能幫助個案管理模式運作品質? (3) 設置合理的管案量及訂定品質指標能維持腫瘤個案管理師服務品質? 文獻搜尋與篩選 (1) 根據PICO 尋找 keywords 表六 PICO 研究問題與 keywords 篩選條件 P (Patient/Population) I (Intervention/Exposure) C (Comparison) O (Outcome) Q1 腫瘤病人 個案管理模式/領航 無個案管理模式 效益 keywords 腫瘤、癌症 oncology or cancer 個案管理 case manager or case management or patient navigation Usual of care 效益、成效 effect or effectiveness Q2 個案管理模式/領航 建立支付制度 無支付制度 品質與效益 keywords 個案管理 case manager or case management or patient navigation 給付、支付 payment system、 pay-for-performance program 品質、效益、 成效 Quality、effect、 effectiveness Q3 腫瘤個案管理師/領 航員 設置合理的管案量 訂定品質指標 無設置管案量 無訂定品質指標 服務品質 keywords 腫瘤個案管理 oncology or cancer case manager or case management or patient navigator 管案量、品質指標 Caseload、quality index 服務品質 service、quality (2) 搜尋2016 年 7 月前發表於華藝線上圖書館、台灣博碩士論文知識加值系統、 Cochrane Library、CINAHL、MEDLINE、PubMed、Embase 資料庫之文獻。 (3) 以布林邏輯同義字間以「or」聯集，關鍵字間再以「and」或「limit」及 combine 交集，各以中英文關鍵字進入資料庫檢索後，逐一檢視所得文章之標題或摘要， 符合納入條件則會取得全文，另亦會查閱文末參考文獻是否有相關文獻。 (4) 採納的文獻種類包含系統性文獻回顧(systematic review)、整合分析(meta-analysis)、

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實驗研究(隨機與非隨機控制)、觀察性研究及臨床照護指引(clinical guideline)。 評估文獻品質

以英國 NHS 公共衛生資源部門所發展的隨機控制實驗文獻之評析工具 CASP (Critical Appraisal Skills Programme) 進行評析， 並以 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (2009 年版) 之證據等級（Levels of Evidence）評析。每篇文章由兩位接受過 實證文獻訓練之研究成員進行評讀，當評析結果有差異或爭議時則採討論至共識。 文獻結果統整 將各文獻依年代、作者、研究目的、研究對象、研究設計及方法、介入措施、 測量工具、測量時間、研究結果及研究品質等資料填入表格（Matrix），再由兩位以 上接受過實證文獻訓練之研究成員進行資料比對與分析，意見不一致時，則進行討論 至達成共識。 如果研究同質性高且數量充足，可進行統合分析（Meta-Analysis），並可利用統 合分析(Meta-Analysis)估算效益的效果量，若研究數量不夠則進行描述性分析。 提出腫瘤個案管理師照護品質的重要指標 以文獻統整資料歸納後，提出腫瘤個案管理師照護品質的重要指標。 第一年（研究目的 1-2 & 1-3） 為混合研究方法以量性與質性兼具的探索性研究，申請 2011-2016 年醫院癌症診療 品質提升計畫報告檔及癌症個案領航申報資料庫；分析目前國內不同層級醫院男女發生 率前四大癌症(大腸直腸癌、肝癌、肺癌、乳癌、口腔癌)個案管理師服務內容、照護所 需人力、服務成本效益及差異性。 研究對象 選取條件為衛生福利部國民健康署公告「醫院癌症診療品質提升計畫」醫院；排除條 件為尚未有個案管理服務實際運作的醫院。 研究工具

15 1. 2011-2016 年醫院癌症診療品質提升計畫報告檔。 申請衛生福利部國民健康署提供 2011-2016 年醫院癌症診療品質提升計畫，各醫 院繳交或上傳至衛生福利部國民健康署癌症醫療品質管理考核資訊系統 (https://pfp.hpa.gov.tw)之報告檔。 表七 預訂申請資料項目、所屬計畫報告章節及分析策略： 預定可提供分析資 料項目 2011 2012 2013 2014 2015 2016 分析目標與策略 腫瘤個管師人數 V V V V V V 1. 收集機構人力比、進行同機構施行 年度比較、不同層級醫院比較。 2. 採描述性統計、比較性統計分析。 基準 4.5 基準 4.4 腫瘤個管師人力所 負責癌別 NA NA NA NA V V 1. 收集癌症別個管師人力並了解個 管師分工方式。 2.質性分析。 基準 4.4 腫瘤個管師職責與 工作規範說明 V V V V NA NA 1. 收集個管師工作職責、同機構施行 年度比較、不同層級醫院比較。 2. 質性分析。 基準 4.5 癌症病人留治率 V V V V V V 1. 收集分析各項指標成果 2. 進行同機構不同施行年度比較、不 同層級醫院比較。 3. 描述性統計、比較性統計分析。 4. 同時以質性分析探討各院指標定義 之差異。 基準 4.5 基準 4.4 癌症病人完治率 (各院定義自訂) V V V V V V 基準 4.5 基準 4.4 癌症病人追蹤率 V V V V NA NA 基準 2.6 癌症病人失聯率 V V V V V V 基準 2.6 基準 4.4 本院治療率 NA NA V 基準 4.5 NA NA NA 他院治療率 NA NA V 基準 4.5 NA NA NA 安寧療護率 NA NA V 基準 4.5 NA NA NA 完全未接受治療率 及原因 NA NA V 基準 4.5 NA NA NA 癌友導航率 NA NA NA V V V 收集並分析指標成果 新診斷或首次復發 癌症病人，尚未接 受治療比率及分析 NA NA NA V 基準 4.5 NA NA 1. 收集並分析指標成果 2. 質性分析

16 預定可提供分析資 料項目 2011 2012 2013 2014 2015 2016 分析目標與策略 新診斷癌症(或首次 復發)病患，超過 3 個月治療或尚未接 受治療比率與分析 NA NA NA NA V V 1. 收集並分析指標成果 2. 質性分析 基準 4.4 病人對醫院癌症照 護服務滿意度調查-「基本資料結果分 析」、「滿意度結果 分析」 NA NA NA NA NA V 其他應 辦事項 1. 收集並分析指標成果(各機構不同 癌症別問卷數及滿意度結果) 2. 描述性統計、比較性統計分析 癌症診療計畫人力 配置 NA NA NA V V V 1. 收集並分析機構是否編有業務相關 之協助人力 2. 質性分析 醫院基本資料 其他個管指標 NA NA NA NA V V 收集並分析指標成果 基準 4.4 2. 2014-2017 年癌症個案領航申報資料庫 申請衛生福利部國民健康署提供癌症篩檢與追蹤管理資訊整合系統 (https://hosplab.hpa.gov.tw/CSTIIS/Common/WebMap.aspx)之 103-105 年癌症個案 領航申報資料，包含「新診斷」及「重大改變」個案之所有欄位資料。並請衛生 福利部國民健康署提供 2014 年、2015 年癌登申報比對遺漏資料檔。 表八 癌症個案領航申報資料庫分析主題 主題項目 目的 研究方法 癌症個案申報完整率 收集並分析指標成果 依機構別比較癌登申報 遺漏檔 癌症個案領航訪視成效 收集並分析指標成果(未治療個案之 訪視率、訪視次數、訪視後成功比率) 描述性統計 癌症個案接受治療成效 收集並分析指標成果(癌症個案治療 比率，含 3 個月內、大於 3 個月) 描述性統計 3. 發展「癌症個案管理師服務內容、照護人力及成本效益」質性資料收集表。 資料收集表的重要主題概念為：

17 (1) 癌症個案管理師服務內容/工作職掌 (2) 癌症個案管理師照護人力配置 (3) 癌症個案管理師相關效益(指標) 確認資料收集表項目後，建置編碼版本後，以 checklist 方式呈現，將不同資料 來源彙整於收集表並請資訊工程師透過程式撰寫萃取指標項目。衛生福利部國 民健康署提供之電子檔會由資訊師初步處理資料，以編碼關鍵字為焦點，透過 資訊程式系統先進行資料探索與串接，最後再由兩位接受過質性研究訓練之研 究成員共同進行資料歸納分析；衛生福利部國民健康署提供之書面資料則直接 由受過質性研究訓練之研究成員依資料收集表項目分類，將書面資料萃取結果 轉譯成電子資料，再進行進一步之歸納分析。 4. 混合質量性資料之分析 將醫院癌症診療品質提升計畫報告檔之質量性資料，搭配癌症個案領航申報資 料庫資料，進行描述統計分析，比較不同層級醫院在新年度診斷個案量、個案 治療分佈狀況、追蹤個案量的各種情況之下，人力配置的不同表現。 5. 再與本院 101 年執行之國 民 健 康 署 -醫院推動腫瘤個案管理服務之成果評估計 畫，研究計畫成果所發展建議之「腫瘤個案管理成效指標」進行比較與差異探 討，歸納出本次計畫之腫瘤個管照護品質重要指標建議方案。 名詞定義 1. 醫院癌症診療品質提升計畫醫院 概念性定義：有申請衛生福利部國民健康署委託辦理「醫院癌症診療品質提升計畫」 之醫院。此計畫含癌症篩檢及癌症診療計畫，2016 年申請計畫投標醫院之條件為： 2013 年度癌症登記申報數至少達 100 案規模以上之醫院，依據癌症登記申報數量多 寡共分為 16 個分項次，其中包含採院區合併申請癌症診療品質認證，或尚未通過 或尚未申請癌症診療品質認證之醫院。 操作性定義：國民健康署網站所下載之「醫院癌症診療品質提升計畫醫院名單」，

18 名單上之醫院，2016 年度共計已達 90 家。 2. 腫瘤個案管理模式 概念性定義：一個以病人為中心，協調健康照護小組整合與合作的過程，過程中包 括評估、計劃、服務、協調及監控的健康照護系統，以協調與整合方式提供對象獲 得適當的資源應用，協調提供持續性之醫療照護服務，以增進個案與醫療人員間的 溝通和合作，進而提升成本效益與醫療品質。 操作性定義：醫院有辦理「醫院癌症診療品質提升計畫」項目三-3「癌症個案管理 服務」之執行，有設置癌症個案管理師，且該醫院具有個案管理服務實際運作。

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肆、研究結果

(一) 系統性文獻回顧 PICO-1 [實施個案管理模式對於癌症病人是否可具有效益?] 1.共選取 11 篇系統性回顧文獻， (1)文獻之同質性說明 A. 所有11篇文獻皆為系統性文獻回顧，皆以病友導航或個案管理為背景探討臨 床上的效益。 B. 大部分文獻都無法將效益指標進行進一步之統合分析。 C. 大部分文獻仍支持病友導航或個案管理具有多樣化的效益，包含篩檢階段、 診斷與治療階段。 (2)文獻之異質性說明 A. 病友導航或個案管理模式具有多樣性，除了執行的角色多樣化，執行方式也 不同。執行者的角色分為非醫護人員、護理人員、具腫瘤背景之護理人員、 或其他健康醫療照護體系的人員(例如社工師)；執行方式可以是僅止於電話 聯繫或是面談，或跟隨病人的服務方式。 B. 僅有一篇文獻(Li et al, 2014)有納入中文的文獻分析。 C. 各文獻之結果分析精確性不一，大多以分類探討為主，但探討方式可能僅止 於敘述式(Eschiti et al, 2012；Shejila et al, 2015；Wulff, 2008)，或 是將同類效益指標一起討論(Case, 2011；Li et al, 2014；Baik et al, 2016； Robie et al, 2011)，也有用探討有效篇數比例的方式(Bush et al, 2017； Masi et al, 2007 ； Wells et al, 2008) ， 僅 有 一 篇 (Gorin, 2017) 依 appropriate use of care、Healthcare utilization、QoL outcome、Mental health outcome 四項指標個別進行 Effect Size and 95% Cis的整合分析 (Forest plots)。

20 (3)分析總結 A. 病友導航或個案管理模式具有多樣性，文獻中所談及的方式可進一步彙整， 以同時做為未來建議國內癌症個案管理模式服務內容之參考。 B. 文獻所探討的癌症病人以乳癌為最多，其次為大腸癌，其餘癌別較為零星。 C. 所被支持的病友導航或個案管理模式效益(表九) 表九 支持的病友導航或個案管理模式效益指標分類表 2. 選取11篇隨機控制實驗文獻(RCT)分析 由於11篇系統性回顧文獻之個案管理(或病友導航)角色功能與執行方式不同，且文 獻所提及之效益指標廣泛、精確性不一，因此第二階段分析以隨機控制實驗文獻(RCT) 為主，選取「以護理師進行個案管理」之執行模式的研究，共選取11篇隨機控制實驗文 獻(RCT)並進行評讀。 「以護理師進行個案管理」有成效之指標為19項（表十）。RCT文獻雖未顯著，但 被列為成果指標之參考項目：門診次數、住院次數、急診次數。 階段 指標 診斷前 診斷期 治療期 存活期 其他 1 提升篩檢成效 (36%, 4/11篇) 縮短確診時間 (36%, 4/11篇) 縮短等待治療時 間 (36%, 4/11篇) 促進存活追蹤 (9%, 1/11篇) 提升滿意度 (36%, 4/11篇) 2 遵從篩檢異常後之 追蹤 (27%, 3/11 篇) 提升治療率 (18%, 2/11篇) 提升心理健康 (36%, 4/11篇) 3 減少治療中斷 (9%, 1/11篇) 節省成本 (27%, 3/11篇) 4 獲得合適照護 (9%, 1/11篇) 提升生活品質 (27%, 3/11篇) 5 減少症狀或副作 用管理 (9%, 1/11篇)

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3. 本土文獻分析

為增加台灣現況的代表性，以同樣條件搜尋國內的非隨機控制實驗與世代研究， 所獲得文獻6篇。所獲得之效益項目包括：回診率(3paper, 50%)、14天再入院率(3paper, 50%)、減少住院天數(1paper, 17%)、首次化療完成率(1paper, 17%)、減少住院醫療費 用(1paper, 17%)、減少因發燒再入院率(1paper, 17%)、滿意度(2paper, 33%)、平均 存活月(3paper, 50%)。

表十 隨機控制實驗 11 篇文獻(RCT)含本土 6 篇文獻之個案管理效益指標：

文獻 類別

Screening/ Diagnosis Treatment Others

RCT (N=11) 增加篩檢知識(1paper, 9%) 增加篩檢的行為 (1paper, 9%) 病人可對於診斷後之醫療 決策更有一致性(1paper, 9%) 增加自我照顧能力 (3 papers, 27%) 增加功能恢復 (2 papers, 18%) 增加治療比率 (2 papers, 18%) 減少症狀或副作用 (2 papers) 減少照護門診使用 (1paper, 9%) 減少 X 光追蹤 (1paper, 9%) 諮詢醫師變少 (1paper, 9%) 增進對疾病的知識 (1 paper, 9%) 增進生活品質(1 paper, 9%) 促進情緒改善(1 paper, 9%) 降低不確定感 (3 papers, 27%) 增加自我效能 (1 paper, 9%) 增加滿意度 (1 paper, 9%) 更接受於家中往生 (1 paper, 9%) 個管人力未增加成本 (1 paper, 9%) 國內 文獻 (N=6) 首次化療完成率(1paper, 17%) 減少因發燒再入院率(1paper, 17%) 回診率(3paper, 50%) 14 天再入院率(3paper, 50%) 平均存活月(3paper, 50%) 滿意度(2paper, 33%) 減少住院天數(1paper, 17%) 減少住院醫療費用(1paper, 17%) 4.統合分析 系統性文獻回顧發現，目前國內現況可探討之個案管理成效指標建議有：縮短等待治療 時間、增加治療比率、減少治療中斷、減少住院醫療費用、減少住院天數、減少 14 天 再入院率、減少 X 光追蹤、住院次數、門診次數、急診次數。本研究經系統性文獻回顧， 建議未來透過健保資料庫可以進一步追蹤分析的腫瘤個案管理成效指標如表十一所示。

22 其中以「增加治療比率」(Moore,2002；Goodwin, 2005)進行統合分析，結果如圖二， 有「以護理師進行個案管理」可顯著增加治療比率 4.7 倍(P=0.001)。 表十一 建議可探討之腫瘤個案管理成效指標 指標名稱 衡量方式 分析資料來源 其他說明 縮短等待治療時間 資料庫分析計算 癌症登記資料庫 (首次治療日-最初診斷日) 增加治療比率 資料庫分析計算 癌症登記資料庫 首次治療日≠0 或 特定治療項目日期≠0 減少治療中斷 完治率統計 自行呈報(計劃案報告) 指標計算定義須一致 減少住院醫療費用 資料庫分析計算 健保資料庫 使用住院檔 減少住院天數 資料庫分析計算 健保資料庫 使用住院檔 減少14天再入院率 資料庫分析計算 健保資料庫 使用住院檔 減少X光追蹤 資料庫分析計算 健保資料庫 使用住院檔、門診檔 住院次數 資料庫分析計算 健保資料庫 使用住院檔 門診次數、急診次數 資料庫分析計算 健保資料庫 使用門診檔 圖二：增加治療比率之統合分析 PICO-2 [建立支付制度能幫助個案管理模式運作品質?] 1.以 PICO 關鍵字進行系統性搜尋無符合文獻；若涵蓋非癌症相關的個案管理模式支付 制度搜尋，並無相關文獻。 2.彙整國內個案管理支付相關之制度，如表十二。 結核病、糖尿病、氣喘、B 型肝炎、愛滋病之給付方案皆採取按例給付加上品質給付， 依案例給予收案、追蹤、訪視費用，完成照護要求事項之給付如評估、檢驗、衛教，同 時還會依據品管指標給予給付加成之鼓勵。 安寧共同照護則為連續性照護的概念，依據首次照護，及後續照護每周可再申請給付。

23 然而，乳癌試辦計畫則較站在以治療組合概念下給予不同給付方案及金額。 表十二 國內不同疾病個案管理支付相關之制度 年代 項目 給付制度 品質指標 2015 結核病  結核病例發現確診費(750 點)  結核病治療成功費(2000 點)  第一階段疾病管理照護費（管 理 3 個月）(連續；未連 續)(1500 點；250 點/月)  第二階段疾病管理照護費（管 理 6 個月）(連續；未連 續)(1500 點；250 點/月)  第三階段疾病管理照護費（連 續；未連續管理）(500 點/月； 250 點/月)  第四階段疾病管理照護費（連 續；未連續管理）(500 點/月； 250 點/月) 2015 糖尿病  糖尿病第一階段新收案管理照 護費(650 點)  糖尿病第一階段追蹤管理照護 費(200 點)  糖尿病第一階段年度評估管理 照護費(800 點)  糖尿病第二階段追蹤管理照護 費(100 點)  糖尿病第二階段年度評估管理 照護費(300 點) 品質獎勵措施： (一)門檻指標： 1.新收案率、2.收案人數≧50 人 (二)品質加成指標： 1.個案完整追蹤率 2. HbA1C<7.0%比率(HbA1C 控制良 好率) 3.HbA1C>9.0%比率(HbA1C 不良率) 4.LDL>130mg/dl 比率(LDL 不良率) 5.LDL<100mg/dl 比率(LDL 良率) 2016 乳癌醫療 給付改善 方案  再諮詢、診斷檢查、治療組合、 追蹤檢查  以治療組合給付 1.診療程序準則、診療計畫之訂定原 則及修正重點 2.乳癌共同診療團隊定期開會之會 議紀錄及名單 3.醫療品質監控項目報告表 (個案數、檢查率、治療率、存活率) 4.提升乳癌病人及家屬衛生教育之 具體措施 獎勵：存活率為品質指標 2015 氣喘醫療  新收案管理照護費(400 點/次) 品質加成指標：1.病人完整追蹤率、

24 給付改善 方案  追蹤管理照護費(200 點/次)  年度評估管理照護費 (800 或 400 點/次) 2.收案病人因氣喘住院的比率、3. 收案病人因氣喘急診的比率 品質監測觀察指標：1.降階治療成功 率、2.氣喘出院 14 日內再入院率 2016 B 型肝炎 帶原者及 C 型肝炎 感染者醫 療給付改 善方案  新收案(100 點/次)  追蹤管理照護費(100 點/次)  肝癌早期發現費  篩檢異常及轉介費(500 點/次)  確診(500 點/次)  篩檢及確診(1000 點/次) 1.收案率≧30% 2.腹部超音波檢查執行進步率 3.年度完整追蹤率≧50% 2016 愛滋病個 案管理計 畫  初次訪視調查費(1500 點)  年度訪視調查費(1000 點)  女性生殖健康衛教(250 點)  接觸者定期追蹤衛教費(700 或 500 點) 1.持續就醫率 2.已服藥個案病毒量測不到比率 3.梅毒檢測率 4.接觸者追蹤完成率 2015 安寧共同 照護  安寧首次共同照護費(2025 點)  後續安寧照護團隊照護費(每 週) (次) (含/不含醫師) ( 1575/1275 點/次) 1.安寧共照後簽署 DNR 前後比率(比 較)。 2.收案至結案家屬病情認知(比 較)。 3.收案至結案病人診斷認知(比較)。 4.因死亡結案病人，安寧共照介入天 數大於 30 天之比率。 5.轉入 ICU 病房比率。 PICO-3 [設置合理的管案量及訂定品質指標能維持腫瘤個案管理師服務品質?] 1. 以PICO關鍵字進行系統性搜尋無符合文獻；若涵蓋非癌症相關的文獻搜尋，亦無合 適的文獻，持續搜尋及其他資料庫與中文文獻中。

25 (二) 癌症診療品質提升計畫報告檔分析 1. 2011-2016 年各級醫院腫瘤個案管理案量比 2011-2016 年醫學中心腫瘤個案管理案量比約為 1:300-330，隨著年代管案比 例之差異減小，105 年不同醫學中心之個管平均管案量為 232-373，差距在 141 位。區域醫院之個管平均管案量始終維持差異性大，最大的管案量可達一人管 案 500 例以上。 表十三 2011-2016 年各級醫院腫瘤個案管理案量比 年度 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 醫學中心(家) 19 19 19 19 19 19 (當年 CM 人力比) 1:319 1:312 -- 1:295 1:317 1:331 (142-488) (151-435) (165-420) (211-352) (232-373) 區域醫院(家) 50 54 56 57 63 66 (當年 CM 人力比) 1:211 1:208 -- 1:219 1:267 1:263 (90-685) (84-354) (83-457) (81-508) (122-533) 地區醫院(家) 1 4 5 5 (當年 CM 人力比) -- 1:215 1:267 1:298 (108-293) (238-312) (247-390) 參加計畫醫院家 數 69 73 76 80 87 90 註:2013 年原始資料醫院編碼有誤，待補資料中。 2. 2011-2016 年平均每家機構配置五大癌症個案管理師人數 分析 2011-2016 年之報告檔發現，五大癌症之機構配置人力數如下表，醫學中 心之乳癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌平均有 1 位以上專任個管師，區域醫院 的個管師則幾乎須一人照護多種癌別。105 年醫學中心在各癌別上配置≧1 人 的約有 5 成以上，然而區域醫院則小於三成。

26 表十四 2011-2016 年平均每家機構配置個案管理師人數 癌別 2011-2016 平均每家機構 配置 CM 人數 2011-2016平 均每家醫學中 心配置 CM 人數 2011-2016平 均每家區域醫 院配置 CM 人數 2016 年配置≧1 人之醫院比例(醫 學中心,19 家) 2016 年配置≧1 人之醫院比例 (區域醫院,66 家) 乳癌 0.77 1.2 0.6 64.8% (13/19) 22.7% (15/66) 大腸直腸癌 0.74 1.3 0.5 64.8% (13/19) 22.7% (15/66) 肝癌 0.68 1.1 0.5 52.6% (10/19) 10.6% (7/66) 肺癌 0.58 0.98 0.4 47.4% (9/19) 7.6% (5/66) (胸腔腫瘤) 0.76 1.5 0.5 78.9% (15/19) 18.2%(12/66) 頭頸癌 0.64 1.1 0.4 52.6% (10/19) 4.5% (3/66) (含鼻咽癌) 0.78 1.3 0.53 63.2% (12/19) 9.1% (6/66) 3. 國內五大癌症依年度個案管理師人力狀況 以醫院呈報之每月個案管理師業務，若為專任一種癌別，則人力數以 1.0 計算，若兼任多個癌別則除以癌別數，例如須管理四種癌症，則每個癌 別佔 1/4=0.25 人力數。若計劃案報告未描述或提供照顧癌別資訊則不列入計 算。 2016 年國內約 120 位護理師擔任或須提供乳癌個案管理師工作；約 100 位位護理師擔任或須提供大腸直腸癌個案管理師工作；約 94 位護理師擔任或 須提供肝癌個案管理師；約 93 位護理師擔任或須提供肺癌個案管理師工作， 若包含胸腔腫瘤則共有 106 位；約 96 位護理師擔任或須提供頭頸癌個案管理 師工作，若包含鼻咽癌業務則約 102 位護理師。 (1) 國內醫學中心乳癌、大腸直腸癌、肝癌、肺癌個案管理師平均人力有逐 年增加趨勢。肝癌個管師常須兼任或參與上消化道團隊之業務；肺癌個管師 則可能同時兼任食道癌或胸腔腫瘤；頭頸癌個管師可能單純管理口腔癌，或 是分工管理鼻咽癌與其他各種頭頸部腫瘤。

27 表十五 國內醫學中心各癌別個管師人力狀況 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 乳癌 (mean) 0.99 1.09 1.08 1.25 1.29 1.26 (Range) (3-0.3) (2-0.33) (2-0.33) (2-0.33) (3-0.2) (3.5-0.25) 大腸直腸癌 (mean) 1.1 1.11 1.29 1.34 1.46 1.39 (Range) (2.3-0.3) (3-0.33) (3-0.33) (3-0.25) (3-0.25) (3-0.33) 肝癌 (mean) 1 0.97 1.05 1.22 1.13 1.05 (Range) (2.5-0.3) (2.5-0.3) (2.3-0.3) (2.5-0.3) (2.3-0.25) (2.4-0.25) 肺癌 (mean) 0.77 0.89 0.95 0.98 1.13 1.15 (Range) (2-0.33) (2-0.33) (3-0.33) (2-0.33) (2.3-0.25) (3-0.33) 頭頸癌 (mean) 1.27 1.15 1.16 1.2 1.48 1.5 (含鼻咽) (Range) (3-0.5) (3-0.5) (3-0.5) (3-0.3) (3.7-0.4) (3.2-0.3) 註: mean 代表當年度每家醫院於個別癌症平均配置之個管人力數；Range 為 最多與最少的配置個管人力數。 (2) 區域醫院之個案管理師人數較不穩定，且有時須兼任四種癌症以上。部 分醫院將較多人力配置在單一種癌症別，例如乳癌。 表十六 國內區域醫院各癌別個管師人力狀況 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年 乳癌 (mean) 0.5 0.54 0.54 0.54 0.55 0.62 (Range) (1.33-0.25) (1.75-0.2) (2-0.17) (1.25-0.2) (6-0.1) (6-0.1) 大腸直腸癌 (mean) 0.67 0.58 0.54 0.61 0.44 0.43 (Range) (2-0.25) (2-0.14) (1.5-0.2) (3.5-0.14) (2-0.1) (2-0.1) 肝癌 (mean) 0.64 0.59 0.54 0.56 0.37 0.38 (Range) (3-0.2) (3-0.14) (2-0.2) (2.5-0.1) (1-0.1) (1-0.1) 肺癌 (mean) 0.43 0.45 0.49 0.44 0.37 0.35 (Range) (1-0.2) (1-0.25) (1.33-0.2) (1-0.17) (1.5-0.1) (1-0.1) 頭頸癌 (mean) 0.76 0.66 0.63 0.56 0.45 0.43 (含鼻咽) (Range) (2-0.25) (2-0.25) (1.5-0.2) (2-0.17) (2.5-0.1) (2.5-0.1) 註: mean 代表當年度每家醫院於個別癌症平均配置之個管人力數；Range 為 最多與最少的配置個管人力數。

28 4. 癌症個案管理師工作內容 以醫院呈報之每月個案管理師業務進行資料質性分析與萃取，將個案管 理師業務區分為照護工作、以及與癌症診療品質相關之行政工作，其他業務 則另外分析。 照護工作又依個案管理師之角色功能分為評估病人、提供諮詢、衛教、 轉介服務、個案追蹤以及資料管理；與癌症診療品質相關之行政工作則包含 協助會議(以團隊會議為主)、監測或審查業務(例如：治療遵循率、計劃書、 病歷書寫品質監測，以及癌登資料病歷審查等)、核心測量指標業務(計算、 分析、改善策略)、以及癌症診療指引與年報的編修業務。 由於乳癌、大腸直腸癌、肝癌、頭頸癌個案管理師之全國人力配置平均 可達 0.6 人以上，因此先以四癌進行個案管理師工作內容之探討。不論醫學 中心或區域醫院有至少 50%以上的個管師仍須協助團隊會議與品質監測、審 查業務，醫學中心的個管師參與年報製作的比例較低。 表十七-1 國內醫學中心乳癌、大腸直腸癌、肝癌、頭頸癌個管師工作內容

29 表十七-2 國內區域醫院乳癌、大腸直腸癌、肝癌、頭頸癌個管師工作內容 5. 各級醫院癌症個案管理指標 (1) 失聯率 2011-2014 年各級醫院整體癌症個案失聯率變化如圖三，因為 2015 年起各醫院 可以自訂癌症個案失聯率分子定義，因此圖三只顯示全國失聯率定義一致的年份。 圖三-1 2011-2014 年度癌症個案失聯率 註：2015 年起各醫院可以自訂癌症個案失聯率分子定義。

30 圖三-2 2015-2016 年醫院癌症個案失聯率分子定義 (2) 留治率 從 2012 年開始，醫學中心的留治率皆可在 90%以上。區域醫院則於 76-83% 之間。 圖四-1 2011-2016 年度新診斷癌症個案留治率

31 (3) 治療率 2014-2016 年度各級醫院新診斷癌症個案治療率變化如圖四-2： 圖四-2 2014-2016 年度新診斷癌症個案治療率 註：103 年起新增新診斷癌症個案治療率指標 (4) 完治率 癌症個案完治率穩定成長並穩定，從 2012 年開始醫學中心可達 90%以上。 圖四-3 2011-2016 年度新診斷癌症個案完治率

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(5) 滿意度

圖五-1 對有問題時可以聯絡到個管師，您是否感到滿意

33 (6) 個案導航率 2014 年起新增癌友導航率指標，分母為最近一年的癌登個案總數，分子為個 案管理癌有導航服務的對象，包含新診斷個案與首次復發個案。由於整體癌 症個案新診斷個案數逐年成長，再加上復發個案，因此導航率結果皆>100%。 圖六 2011-2016 年度癌友導航率 (7) 其他自訂指標 2015-2016 年，各醫院除了失聯率、留治率、完治率三項指標以外，可以自 行呈報自訂之其他指標，經過資料分析歸納結果，請見下表十八。

34 表十八 2015-2016 年醫院個案管理自訂指標 項目 / 年代 2015 2016 14 天非計劃性重返入院率 醫中*1 醫中*1 3 個月內未治療率 區域*2 區域*2 三個月內訪視率 區域*1 小癌個管服務率 區域*1 未治療率(有門診追蹤就算有治療) 區域*1 區域*1 未治療率(排除轉院) 醫中*1 醫中*1 收案並訪視率(1M 內) 醫中*1 收案率 區域*1 區域*1 收案率(6Wk) 醫中*1 完治率(>1/2 療程) 區域*1 區域*1 拒絕介入成功率 地區*1、區域*1、醫中*1 地區*1、區域*1、醫中*2 治療計劃書完成率 區域*1 區域*1 首化追蹤率 醫中*1 首化追蹤率,滿意度 醫中*1 追蹤率 區域*1、醫中*1 區域*2、醫中*1 團隊討論個案治療計劃遵循率 醫中*1 醫中*1 衛教率 醫中*1 區域*1、醫中*1 轉院率 區域*2、醫中*1 區域*2、醫中*1 (三) 焦點團體訪談成果 (1) 共計53位臨床醫院代表參加焦點團體訪談與分析，其中醫學中心21位、區域醫院31 位、地區醫院1位，以北區的參加者佔多數(26位，49%)。 (2) 焦點團體訪談質性分析初步成果 表十九 主題 1：腫瘤個管師之服務內容 各層級醫院 說明 一致共識 1.收案、管案、臨床照護是必要的服務內容 2.常需協助品質管理、年報、指引等行政業務及團隊會議記錄。 其他意見 1.部分醫學中心會以團隊管理師及行政人員協助行政業務。 2.區域、地區醫院常有一位個管師須兼任多個團隊的現象。 3.區域醫院尚有參與文書資料報表、化療審查、資源中心、病友會、 計算測量指標、存活率分析、協助癌委會、申請藥物、藥物相關 聯繫行政等事務。

35 4.地區醫院常還需要協助計畫案的條文或報告。 表二十 主題 2：腫瘤個管師之品質指標 各層級醫院 說明 一致共識 1.大多醫院同意目前基準的指標。 其他意見 1.醫學中心分享指標有，拒絕率、轉院率、3 個月未治療率、追回 率、30 天內訪視率、收案完整(資料收集)、滿意度等。 2.區域醫院則分享指標有，個管介入成功率、訪視率、拒絕中斷治 療再回診的比例。 表二十一 主題 3：腫瘤個管師適當管案量 各層級醫院 說明 一致共識 1.因應不同的管案定義，才能推估最適切的人力比。 其他意見 1.醫學中心大多追蹤 2 年。 2.區域醫院則較多需要追蹤達 5 年。 表二十二 主題 4：腫瘤個案管理給付制度 各層級醫院 說明 一致共識 1.腫瘤個案管理給付制度是需要的。 2.腫瘤個案管理師應為正式編制。 3.癌症存活率不適合做為給付的標準條件。 其他意見 1.醫學中心較贊同，可以設置新診斷開案費、個案訪視費。 2.區域醫院則建議，可以設置執照費或是進階加給。 註 1. 研究對象分析及錄音檔質性人工分析初步結果(詳附件二)

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(四) 五大癌症健保資料庫分析-使用2000-2010年百萬歸人檔(住院檔)

 分析2000-2010百萬歸人檔中肺癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌與肝癌的健保資料， 主要選定系統性文獻回顧PICO-1中所建議可從健保料分析的指標：減少住院醫療 費用、減少住院天數、減少14天再入院率、減少X光追蹤、住院次數、門診次數、 急診次數，其中健保資料庫住院檔可分析之項目為減少住院醫療費用、減少住院 天數、減少14天再入院率、減少X光追蹤、住院次數。 分析對象為2000-2010年初次核發重大傷病卡(癌症新診斷)的個案，自申請重大傷 病卡起滿2年內之住院健保資料納入分析。  流程圖(詳見附件三)  分析結果 1. 五大癌症之新診斷2年內平均住院次數趨勢，2000年-2004年逐年增加，但皆 於2005年之後趨於平緩。（圖三十八） 2. 肺癌、大腸直腸癌、肝癌之新診斷2年內平均住院天數趨勢，2000年-2004年 逐年增加，於2005年之後趨於平緩。乳癌於2003年起可看到逐年下降的趨勢， 口腔癌則有緩慢增加的趨勢。（圖四十一） 3. 大腸直腸癌、口腔癌、肝癌之新診斷2年內14天再入院率，有緩慢增加趨勢； 肺癌與乳癌則趨勢不明顯。（圖四十二） 4. 乳癌、肺癌、大腸直腸癌之新診斷2年內平均住院費用趨勢，2000年-2004年 逐年增加，也可於2005年之後趨於平緩，不再逐年增加。其中口腔癌的費用 年代趨勢變異性較多，肝癌的新診斷2年內平均住院費用趨勢改變較不明顯。 （圖三十九） 5. 大腸直腸癌、口腔癌、肝癌、肺癌之新診斷2年內平均放射線檢查費用於2000 年-2004年逐年增加，2005年皆明顯下降後再上升，2009年之後再下降。乳癌 則微幅上升後趨於穩定。（圖四十） 6. 以下為不同癌症分析結果：

37  肺癌 (1)台灣肺癌發生率 圖七 台灣肺癌發生率 (2) 分析 2000-2010 百萬歸人檔-肺癌 2000-2010年百萬歸人檔初次診斷肺癌共計2643人。共有12935人次住院資料進行 分析。肺癌診斷人數逐年增加，其中以男性佔多數。在2005年推展腫瘤個案管理模式 之後，新診斷2年內平均住院次數（圖八）及有無開刀新診斷2年內平均住院次數（圖 九），皆有下降的趨勢；新診斷2年內每人平均住院花費從過去逐年上升的趨勢，在 2005年之後趨於穩定，在2009年有個管訓練標準後有開始下降的趨勢（圖十）；14天 內再入院率，在2005年之後趨於穩定（圖十二）；新診斷2年內每人平均放射線檢查 費用，在2005年之後趨於穩定（圖十三）。

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表二十三 肺癌診斷人數與基本人口學

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圖九 2000-2010年肺癌有無開刀新診斷2年內平均住院次數

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圖十一 2000-2010年肺癌有無開刀新診斷2年內每人平均住院花費

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圖十三 2000-2010年肺癌個案新診斷2年內每人平均放射線檢查費用

 乳癌

(1)台灣乳癌發生率 圖十四 台灣乳癌發生率

42 (2) 分析 2000-2010 百萬歸人檔-乳癌 2000-2010百萬歸人檔初次診斷乳癌共計3270人。共有14132人次住院資料進行 分析。乳癌診斷人數逐年增加，其中以女性佔多數。在2005年推展腫瘤個案管理模式 之後，新診斷2年內平均住院次數（圖十五）及有無開刀新診斷2年內平均住院次數（圖 十四），皆趨於穩定，在2009年有個管訓練標準後有下降的趨勢；在2005年推展腫瘤 個案管理模式之後，新診斷2年內每人平均住院花費從過去逐年上升的趨勢到趨於穩 定，在2009年有個管訓練標準後有下降的趨勢（圖十七）；在2005年推展腫瘤個案管 理模式之後，新診斷個案平均住院天數約為4天（圖十九）；在2009年有個管訓練標 準後，新診斷有手術個案，住院14天內再入院率有下降的趨勢（圖二十）。 表二十四 乳癌診斷人數與基本人口學

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圖十五 2000-2010年乳癌個案新診斷2年內平均住院次數

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圖十七 2000-2010年乳癌個案新診斷2年內每人平均住院花費

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圖十九 2000-2010年乳癌新診斷個案平均住院天數

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 大腸直腸癌

(1)台灣大腸直腸癌發生率 圖二十一 台灣大腸直腸癌發生率 (2) 分析 2000-2010 百萬歸人檔-大腸直腸癌 2000-2010百萬歸人檔初次診斷大腸直腸癌共計3768人。共有18527人次住院資料 進行分析。大腸直腸癌診斷人數逐年增加，其中以男性佔多數。在2005年推展腫瘤個 案管理模式之後，新診斷2年內平均住院次數(圖二十二)、有無開刀新診斷2年內平均 住院次數(圖二十三)及新診斷2年內每人平均住院花費(圖二十四)，從過去逐年上升 的趨勢到趨於穩定，在2009年有個管訓練標準後有下降的趨勢；在2005年推展腫瘤個 案管理模式之後，新診斷2年內每人平均放射線檢查費用(圖二十六)及新診斷個案平 均住院天數(圖二十七)皆趨於穩定。

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表二十五 大腸直腸癌診斷人數與基本人口學

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圖二十三 2000-2010年大腸直腸癌有無開刀新診斷2年內平均住院次數

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圖二十五 2000-2010年大腸直腸癌有無開刀新診斷2年內每人平均住院花費

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圖二十七 2000-2010年大腸直腸癌個案新診斷個案平均住院天數

 口腔癌

(1)台灣口腔癌發生率

51 (2) 分析 2000-2010 百萬歸人檔-口腔癌 2000-2010年百萬歸人檔初次診斷口腔癌共計1479人。共有4531人次住院資料進行 分析。口腔癌診斷人數逐年增加，其中以男性佔多數。在2005年推展腫瘤個案管理模式 之後，新診斷2年內平均住院次數(圖二十九)、新診斷2年內每人平均住院花費(圖三十) 及新診斷2年內每人平均放射線檢查費用(圖二十九)，雖仍上升但有逐漸趨緩，在2009 年有個管訓練標準後則又下降的趨勢；在2005年推展腫瘤個案管理模式之後，新診斷個 案平均住院天數(圖三十二)有趨於穩定。 表二十六 口腔癌診斷人數與基本人口學

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圖二十九 2000-2010年口腔癌個案新診斷2年內平均住院次數

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圖三十一 2000-2010年口癌個案新診斷2年內每人平均放射線檢查費用