胃腸道出血-細說醫療對策

劉

先生是退休的公務員，沒有常見的三高 慢性病。最近天氣變化無常，一天當 中冷熱溫差極大，劉先生因為一向身體健康 而忽略了流行性感冒疫苗的注射，未料竟然 就「中獎」了，不但咳嗽流鼻水，而且高燒 不退。他到診所看診拿了一些感冒藥及退燒 藥，服用數天之後，雖然體溫下降，但開始 覺得上腹痛，由於吃了止痛退燒藥，上腹痛 的症狀似乎不嚴重，所以他並不十分在意。 日前早上起床，連續解了幾次大量黑便，合 併頭暈及全身虛弱，家人緊急將他送往醫院 急診室。在急診當班的陳醫師診斷他是胃腸 道出血，開始詳細地為他分析病發原因及應 如何治療。

從症狀研判出血部位

胃腸道出血包括從口腔至肛門的任何一 個地方出血，由於長度很長，因此在醫學上 以十二指腸為界限，分為上消化道（口腔、 食道、胃、十二指腸）及下消化道（空腸、 迴腸、大腸、直腸）的出血。依出血位置、 數 量 及 速 度 的 不 同 ， 病 人 會 出 現 不 同 的 症 狀： ●吐血：從嘴巴吐出一些暗黑色或咖啡色的 血，通常為暗黑色，有時會夾雜食物，無泡 沫，這通常是上消化道出血所致。須與其他 原因導致的咳血加以區分。 ●血便：從肛門解出血便通常代表下消化道出 血，大量的上消化道出血在快速通過小腸之 後，也會造成血便，但這種情形比較少見。 ●黑便：大便黑如頭髮，有時像柏油般的黏， 通常代表上消化道出血，出血量超過 100-200C.C，即呈現黑便，常持續幾天。如果 小腸或右邊大腸的出血量不大且速度較慢， 也會有黑便產生，因此要小心區別。另外， 大便的顏色有時會受到食物或者鐵劑的影 響，但不會持續幾天。 ●潛血：假使消化道出血的量不大且速度很 慢，大便會呈現正常的顏色，但若時間夠 久，也可能產生貧血。胃腸道任何部位的出 血都可能如此，一般較常見於大腸出血。

導致出血的可能原因

一旦發生消化道出血，最重要的是尋找 出血的原因。依其發生率，上消化道出血較 常見的原因有：① 十二指腸潰瘍② 胃、十二 指腸糜爛③ 食道、胃靜脈瘤④ 胃潰瘍⑤ 胃 食道的撕裂傷⑥ 糜爛性食道炎⑦ 血管瘤⑧ 動靜脈畸形⑨ 間質瘤。下消化道出血較常見 的原因有：① 腔門瘻管② 血管再生不良③ 文胃腸肝膽科　主治醫師　陳洋源 25 中國醫訊　113 醫療之窗：平安過冬 DEC. 2012 上消化道內視鏡檢查發現十二指 腸有個巨大 潰瘍正在噴血（陳洋源提 供）

胃腸道出血

細說醫療對策

胃腸道出血

細說醫療對策

各種大腸發炎④ 大腸癌⑤ 大腸瘜肉⑥ 憩室 出血⑦ 潰瘍性大腸炎或克隆氏症⑧ 內痔出血 等。在小腸方面（通常較少發生）的出血原 因有：① 血管瘤② 動靜脈畸型③ 梅克爾氏 （_{Meckel's）憩室④ 腫瘤出血。}

病史可協助醫師斷案

再 來 是 評 估 病 人 的 生 命 徵 象 ， 生 命 徵 象要維持穩定，並且先建立靜脈路徑及判斷 是否要輸血或輸液。病史詢問十分重要，醫 師必須依據病史才知道應安排何種檢查。病 史包括出血或解黑便的量及次數、大便有無 黏液或下痢、有無旅遊史等，是否有過去相 關的病史當然也要列入考量。接著是症狀回 顧，例如上腹痛是否在空腹時發作，頻率如 何 ？ 有 無 體 重 減 輕 ？ 有 無 貧 血 相 關 的 症 狀 （如：頭暈，疲倦等）。藥物的使用情況也 應加以了解，特別是有無服用止痛藥及退燒 藥（_{NSAID）、抗凝血劑、阿斯匹靈等。} 理學檢查須注意有無休克的症狀（如： 心跳加速、呼吸變快、臉色蒼白、盜汗、少 尿及意識不清等）？有無貧血的症狀？有無 需要輸血的情形（如：心跳大於每分鐘₁₀₀ 下、血壓下降等）？

視症狀安排不同檢查

檢 查 是 評 估 腸 胃 道 出 血 的 重 要 項 目 ， 其中如血色素應在做侵入性檢查前完成，以 便評估是否需要輸血；再來是依據病人的狀 症來決定是上或下消化道出血，須用何種內 視鏡檢查；由於上消化道的出血量有時又快 又多，因此須插鼻胃管來監控其出血量；假 如從鼻胃管出來大量鮮紅血液，代表大量出 血，須緊急做上消化道內視鏡檢查；假如是 暗黑色或咖啡色物質，表示是少量的出血， 可以等食物及血液排出後再做內視鏡，才會 有較清楚的視野來診斷原因；上及下消化道 內視鏡檢查，如果沒有發現出血點，其出血 點有可能在小腸，這時可考慮以膠束內視鏡 或者小腸鏡來做進一步檢查。

治療方式依病因而定

所 有 評 估 及 檢 查 的 最 終 目 的 當 然 是 治 療，經過輸血及輸液，病人情況穩定後，再 依據內視鏡檢查的結果加以治療。不同病因 有不同的治療方式，以消化道潰瘍為例，當 上消化道內視鏡呈現潰瘍，約_{80%的病人已經} 停止出血，這時須觀察潰瘍是否有血管或者 大血塊的覆蓋。假如有，其處理方式和正在 出血時一樣，須以各種可用的工具來止血， 包 括 腎 上 腺 局 部 注 射 、 熱 探 子 止 血 、 氬 氧 電漿止血術、止血夾止血法等。使其停止出 血後，再以口服或靜脈注射藥物進行治療， 如：氫離子阻斷劑等。在極少數的情況下， 當上述治療都做了，仍然無法止血，這時可 能要考慮用血管栓塞法或者開刀來治療其潰 瘍出血。 劉先生及家人聽完陳醫師的分析之後， 先 做 了 輸 血 及 輸 液 治 療 ， 再 接 受 鼻 胃 管 插 入，其鼻胃管呈現大量的紅色血液，於是陳 醫師緊急連絡胃腸科的陳醫師來為他做緊急 內視鏡檢查。胃腸科陳醫師做上消化道內視 鏡到十二指腸時，發現有一個巨大的潰瘍正 在噴血（附圖），於是緊急用熱探子止血法 來止血，使潰瘍處不再噴血。急診陳醫師把 病人收進病房觀察是否會繼續出血及給與氫 離子阻斷劑治療，_{3天後，劉先生病情穩定出} 院，持續於門診追蹤治療，他及家人都對兩 位陳醫師充滿感謝。 26 中國醫訊　113