臺中榮民總醫院學術專業書籍著作獎勵申請表 單位：

臺中榮民總醫院學術專業書籍著作獎勵申請表

單位： 職稱： 姓名：

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書名

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學術領域：(可複選)

醫學(□西醫、□中醫、□中醫)、□護理、□藥事、□醫事檢驗、□醫事放射、□營養、

□呼吸治療、□助產、□物理治療、□職能治療、□語言治療、□聽力、□牙體技術、

□臨床心師、□諮商心理、□資訊、□醫務管理、□其他 專書類型 □國外 □國內 ISBN 國際標準書號

出版單位： 出版日期： 版次：

獎勵類別 □專書

□專章 (名稱： 頁數： ~ 頁) 著作類型 □個人著作

□合著 (其他作者： ；貢獻比例： ) 出版單位審查機制：

推薦審查委員：(2 名) 檢附件文： □專書 2 本

□專書合著請另填創作人貢獻權益協議書 1 份

□出版（發行）單位提供之審查意見書二份以上

□作者對審查意見之答覆說明

□出版（發行）單位所提供之出版委員（或編輯委員）名單及正式審查通過證明

□其他文件(書評資料或其他有助於審查之文件)

※本人保證所著作之書籍無抄襲、造假、非他人代筆自身名義發表之情形

※本人保證所提申請獎勵之學術專書，未重複申請獎勵

申請人簽章： 單位主管簽章：