奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院
摘取器官證明書
本人於民國 年 月 日 時 分，在奇美醫療財團法人
奇美醫院執行摘取已判定腦死病人 (身份證 統一編號：
)之如下類別器官，捐贈移植，嘉惠病人，特此證明。
摘取器官類別及執行醫師
□心臟： 醫師 □腸： 醫師
□肝臟： 醫師 □血管： 醫師
□腎臟： 醫師 □眼角膜： 醫師
□肺臟： 醫師 □骨骼： 醫師
□胰臟： 醫師
□其他 ： 醫師
中 華 民 國 年 月 日
說明：
1.第一聯送台南地檢署（綠色），第二聯存病歷（MR-7510-72-04）（桃色）。
第一聯加蓋本院關防。
2.本證明書係由摘取捐贈器官移植之醫師簽署，以證明摘取器官無訛。
永康院區病委會 2011-12-01 MR7510-72-04
姓名： □男□女 病歷號：
生日： / / 科別： 床號
