外國 人入 國工 作費 用 及工 資切 結書
一、外 國人( 姓名：
，國 籍： ，護 照號 碼： )確
實瞭解來臺
工作最長 可達三年
，惟是否 能展延到
三年，係 由雇主與
外國人就 外
國人工作表
現及業務 需要，協
議是否展 延。來臺
工作應領 工資、加 班費等如 適
用勞動基準
法，則依 該法規定
辦理；如 不適用則 於勞動契
約中訂定 。
二、外國人
來臺前在 勞工輸出
國所發生 之全部費
用如下：
（一）仲介
費：勞工
輸出國幣 值 元(NT$ ： 元)。
（二）規費
及來臺工
作所需費 用：
項目
金額(勞工輸出國幣值)
項目
金額(勞工輸出國幣值)
合 計 勞工輸出國
幣值
元( NT$
元)
三、前項費
用外國人 於來臺前 在勞工輸
出國已繳 納勞工輸
出國幣值 元
(NT$: 元) ；不足 部分經向 (債 權人) 借貸 含利息共勞
工輸出國
幣值 元(NT$: 元 )。上 開金 額經
外國 人確 認無 誤， 外國 人簽 名： 。
上開 來臺 工作 所發 生費 用之 項目 及金 額， 係依 照勞 工輸 出國 規定 所填 載並 經勞 工輸 出國 查證 屬實 並驗 證：
醫院 標誌
Hospital Logo
健康檢查證明
（國名、醫院名稱、地址、電話、傳真機）
ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Form II）
（Country Name, Hospital Name, Address, Phone Number, Fax Number）
檢查日期 ______/___/___
(年) (月) (日) _____/_____/______
(MM) (DD) (YY) Date of Examination
I . 基 本 資 料 ( BASIC DATA)
II. 病 史 (MEDICAL HISTORY)
曾罹患的疾病 Prior illnesses：
III. 身 體 檢 查 (PHYSICAL EXAMINATION)
IV. 實 驗 室 檢 查 (LABORATORY TESTING)
A.HIV 抗體檢查（Serological test for HIV antibody）：
□陽性（Positive） □陰性（Negative）□未確定（Indeterminate）
ａ.篩檢（Screening Test）： □EIA □Particle Agglutination □其他（Others）______________
ｂ.確認（Confirmatory Test）：□Western Blot □其他（Others）______________
B.梅毒血清檢查（Serological test for syphilis）：
檢驗(Tests)：ａ.□RPR or □VDRL ________________ ｂ.□TPHA/TPPA _________________
姓 名 ： 性別
：□男Male □女Female Name Sex
護照號碼 ： 國籍
Passport No. Nationality ： 居留證號 ： 出生年月日
ARC No. Date of Birth ： 工作縣市別
City/County (Workplace in Taiwan)
：
聯絡電話 Phone No. ：
(手機 Cell) (住家 Home) 在臺健檢種類Type of physical examination done in Taiwan：
□入國後三日內Within 3 days of arrival
□定期(六、十八、三十月) Periodic (6, 18, 30 month) □返鄉前 Prior to reentry
照片 Photo
Ａ.身高(Height)： 公分 cms Ｇ.頭頸部(Head and neck)：
□正常Normal □異常 Abnormal___________
Ｂ.體重(Weight)： 公斤 kgs Ｈ.胸部(Thorax)：
□正常Normal □異常 Abnormal___________
Ｃ.血壓(Blood pressure)
/ 毫米汞柱 mmHg
I.心臟聽診(Heart auscultation)：
□正常Normal □異常 Abnormal____________
Ｄ.脈搏(Pulse)： 次/分 beats/min J.腹部(Abdomen)：
□正常Normal □異常 Abnormal____________
Ｅ.體溫(Body temperature)： ℃ K.體肢運動( Locomotion)：
□正常Normal □異常 Abnormal＿＿＿＿＿＿
Ｆ.視力(Vision)：
右Right 左Left
L.精神狀態(Mental status)：
□正常Normal □異常 Abnormal____________
M.其他 Others
