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臺北醫學大學110學年度自主學習計畫競賽 活動報名表
※注意事項：
1.請先完成線上報名，網址https://reurl.cc/NZ3nGp
2.報名表填寫完成後，請於111年02月24日(四)前，將此報名表(簽名處需各參賽成員親筆簽名) 及計畫書 (PDF 檔案格式)，上傳至線上競賽報到(網址 https://reurl.cc/95Madv)，完成報名 程序。
學校名稱
(請填寫全名)
計畫名稱 團隊 指導老師
(若無則免填)
姓名 所屬系所
團隊 聯絡 人
1
姓名 學校 年
級 性別 男 女
科系
手機 E-mail 簽名
學號
2
姓名 學校 年
級 性別 男 女
科系
手機 E-mail 簽名
學號
3
姓名 學校 年
級 性別 男 女
科系
手機 E-mail 簽名
學號
注意事項：
※欄位不足請自行增列
※ 填寫資料表時請留意，開頭第一位同學(編號1號)為團隊聯絡人，代表該團隊行使本次活動相關權 利、義務，本中心亦將直接與其聯繫相關事宜。
※ 參與本活動所填寫之個人資料，主辦單位將善盡保密之責，絕不外洩，敬請安心填寫。
※ 此「成員資料表」請以電腦打字方式完成，於繳交前詳細確認資料正確性，並轉為『PDF 檔案格 式』繳交。
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臺北醫學大學110學年度自主學習計畫競賽
【競 賽 須 知】
【獎金領取代表人、授權同意、無侵權切結書】
※請參賽團隊詳閱下列各項須知，列印後，於下表2處簽名掃描繳交※
1.本團隊每位參加者保證所有填寫或提出資料均真實無誤，且未冒用第三人之資料，如有不 實或不正確之情事，參加者將被取消參加及得獎資格。
2.本團隊之計畫內容、影音紀錄會尊重他人創意及智慧財產權，若發現有惡意抄襲、模仿或 剽竊他人作品或創意等侵權之情事而未引註者，主辦單位將有權取消團隊參加競賽資 格，若為獲獎團隊則取消得獎資格並追回獎勵金/獎品及獎狀，若其行為涉及違法或侵權 疑慮時，由團隊自行負責。
3.本參賽團隊將遵守參賽規範與評審之決議，若因違反相關活動規定而致淘汰時，不會提出 異議。
4.團隊繳交之相關活動資料（含報名表件、計畫書、影音紀錄、簡報等），主辦單位將謹慎 保管不予退還，故建議團隊於繳交前視需要自行預留備份。
5.本團隊同意主辦單位基於活動推展目的，得公布團隊參賽相關訊息於網站。
6.獲獎勵團隊同意將參賽作品(所繳交之相關活動資料，含文字、聲音、圖片及影片等）授 權予臺北醫學大學進行非營利、推廣及學校教學之使用，另主辦單位對上述資料擁有修 改、複製、上網、公開展示播放及製成各式文宣等權利，惟不得作為商業營利用途。
7.本同意書為非專屬授權，授權人對授權著作仍擁有著作權。
8.依據中華民國稅法規定，獎金須申報所得稅，將由參賽成員_____________(親筆簽名)為代 表，協助統一領取競賽獎金，獎金受領人將會收到扣繳憑單。
9.獎金將匯入代表領獎人帳戶後，需自行領出分配於其他參賽成員；領取之獎金如有需繳交 所得稅，願意自行負擔，相關扣稅問題則請團隊自行協商處理。
10.本團隊成員皆已確實詳閱且同意本競賽活動之相關規定，並授權團隊聯絡人代表簽署本 須知。
11.以上所列均依公開誠實原則填報，如有欺瞞，願接受活動主辦單位全權處置，絕無異 議，特此聲明。
12.本須知如有未盡事宜，主辦單位得隨時解釋修正之，若有任何變更將不另行通知，請隨 時注意本校通識教育中心官方網站公告欄，如有相關疑問請洽詢臺北醫學大學通識教育 中心陳青華小姐(02-27361-1661分機2677 / alpha@tmu.edu.tw)。
