臺南市立南寧高級中學 102 學年代理教師甄選報名表
編號:
姓 名
報 考 類 別
□
高中部國文科□高中部英文科
□高中部體育科
□國中部生物科
□國中部輔導活動科
貼 照 片 身 份 證
字 號
性 別 □男 □女
出生日期 年 月 日 教 師 證 書
字 號
□合格教師證書: 科 年 月 號
□相關證明文件: 科 年 月 號
□完成實習,辦理教師登記檢核中
報 名 資 格
□具甄選科別中等學校合格教師證書□具有甄選科別修畢師資職前教育課程,取得修畢證明書
學 歷
通 訊 地 址
聯 絡 電 話 手機: H:
經 歷
曾任服務單位名稱 職 稱 服務年資
1. 年 月
2. 年 月
3. 年 月
報 考 人
簽 名
備 註 1.繳驗證件請依序排列;正本驗畢發還,證件影本請均以 A4 白色紙 張列印,驗後抽存。
2.本表雙線以上敬請報名人員自行詳填。
審 查 結 果 合格
審 核 人 員 簽 章 不合格
委託書
1
本人因故無法親自報名臺南市立南寧高級中學 102 學年_
___________科代理教師甄選,特委託 代為辦理報名手續。
此致
臺南市立南寧高級中學代理教師甄選委員會
委 託 人: (簽章)
身分證統一編號:
聯 絡 電 話:
戶 籍 地 址:
受 委 託 人: (簽章)
身分證統一編號:
聯 絡 電 話:
戶 籍 地 址:
中 華 民 國 年 月 日
附註:請受委託人攜帶本人及委託人雙方之國民身分證正本驗明身分。
2
切結書
本人報考貴校代理教師甄選,確無教師法第十四條第 一項各款情形及教育人員任用條例第三十一、三十三條各款情 事者,如獲錄取後,經查證有該等情事者,自願放棄錄取資 格,本人無任何異議,並放棄先訴抗辯權,特此切結。
此致
臺南市立南寧高級中學代理教師甄選委員會
切 結 人: (簽章)
身分證統一編號:
聯 絡 電 話:
聯 絡 地 址:
中 華 民 國 年 月 日
3