編號：
台中榮總國內感染性生物材料異動申請書
申請日期： 年 月 日
送出單位 接收單位
單位全銜
申請單位(科、室) 計畫主持人簽章
(申請人) 簽章：___________ □不適用 簽章：___________ □不適用 聯絡地址/電話：
連絡人簽章/電話 簽章：___________ □不適用 簽章：___________ □不適用
實驗室負責人簽章 簽章：___________ □不適用 簽章：___________ □不適用
材料品名/數量（中英文名稱）：
用途說明：□研究□檢驗□其他：_______
異動種類：□新增；□銷毀；□耗盡；□寄存；□分讓；□其他__________
申請類別：□一次性；□多次性
生物危險等級：□第一級危險群；□第二級危險群；□第三級危險群 分離來源：□人；□動物；□植物；□其他__________
進行本研究所具備之生物安全實驗室等級： □BSL -2 □BSL -3
進行本研究（或實驗）所需期程： 年 月 日起 至 年 月 日止 實驗結束後之生物材料處置：□永久保存 □現場銷毀（方法： ）
檢附資料：□實驗室基本資料表□計畫書摘要□檢體意外洩漏或毀損之緊急應變計畫
