公務人員遺族撫卹事實表
姓 名 國民身分證統一編號 出生日期 年 月 日
死亡日期 年 月 日 最後服務機關(構)
及代號 職
稱
死亡時之等級
（含俸（薪）
點）
新制施行前任職年資 年 個月 新制施行前支給機關(構)及代號
新制施行後任職年資 年 個月 適 用 條 款 公 務 人 員 撫 卹 法 第 條 項 款
死亡情形
（ ）病故
（ ）意外死亡
（ ）冒險犯難或戰地殉職
（ ）執行職務發生意外危險 死亡
（ ）公差遇險或罹病死亡
（ ）執行職務、公差或辦公場 所猝發疾病死亡
（ ）戮力職務積勞過度死亡
（ ）辦公往返猝發疾病或發 生意外危險死亡
請領撫卹金 之種類
（）一次撫卹金（未滿15 年）
（）一次及年撫卹金（滿15 年以 上）
（）依一次退休金標準支領一次撫 卹金（滿15 年以上）
簽名 及 蓋私 章 領卹 遺 族或 代表
請領殮葬補 助費情形
日期 年 月 日
種類 （）土葬
（）火葬
領 卹 遺 族
稱 謂 姓 名 國民身分證統一編號 出 生 日 期 通 訊 地 址 聯 絡 電 話
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 退
撫新 制實 施前 歷任 職務
序號 服 務 機 關 職 稱 起 訖 年 月
1
年 月至 年 月2
年 月至 年 月3
年 月至 年 月4
年 月至 年 月5
年 月至 年 月6
年 月至 年 月退撫 新制 實施 後 歷任 職 務
序
號 服 務 機 關 職 稱 起 訖 年 月 日
1
年 月 日至 年 月 日2
年 月 日至 年 月 日3
年 月 日至 年 月 日4
年 月 日至 年 月 日5
年 月 日至 年 月 日6
年 月 日至 年 月 日備註
填寫說明：
一、本表依公務人員撫卹法施行細則第24 條及第 33 條之規定訂定，如需送銓敘部核定者，須上傳至銓敘部銓敘業務網路作業 系統後，再以電子公文方式行文銓敘部。相關網路報送作業及「退休撫卹案件網路報送作業系統外網使用手冊」，請自行至 銓敘部銓敘業務網路作業系統（https://iocs.mocs.gov.tw）之「新訊小圃」內，上線查看或下載使用。
二、本表由服務機關(構)人事人員詳細查填；本表新制施行前支給機關(構)係指編列預算支付撫卹金之機關(構)，請務必確實填 寫。
