(附件 1) 國立教育廣播電臺檔案閱覽抄錄複製申請書
(填寫前請詳閱背面須知) 申請書編號：
姓名 性別 出生年月日 身分證明文件字號 住（居）所、聯絡電話
申請人 男□
女□
年 月 日
地址：
電話：(H) (O)
e-mail: Fax：
※ 代理人 與申請人之關係
（ ）
男□
女□
年 月 日
地址：
電話：(H) (O)
e-mail: Fax：
※ 輔佐人 與申請人之關係
（ ） 輔佐人係指協助申 請人閱覽檔案者。
男□
女□
年 月 日
地址：
電話：(H) (O)
e-mail: Fax：
※ 法人、團體、事務所或營業所（個人申請者免填）
名稱：
地址：
(管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)
序號 檔 號 檔案名稱或內容要旨 申請項目（可複選）
【閱覽】 【抄錄】 【複製】
1 □ □ □
2 □ □ □
3 □ □ □
4 □ □ □
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6 □ □ □
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10 □ □ □
※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：□歷史考證 □學術研究 □事證稽憑 □業務參考 □權益保障 (可複選) □其他（請敘明目的）：
申請人簽章： 印章 ※代理人簽章： 印章 ※ 輔佐人簽章： 印章
申請日期： 年 月 日
(附件 1)
填 寫 須 知
一、各欄位請填具完整，※標記者，請視需要加填。
二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。
三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具 相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關 係證明文件。
四、輔佐人係指協助申請人閱覽檔案者。
五、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。
六、申請閱覽、抄錄或複製本臺檔案，有檔案法第18 條、行政程序法第 46 條及行政資訊公開辦法第 5 條之規定所列情形之一者，本臺得 拒絕其申請。
七、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應於本臺指定服務時間及場所為 之。
八、申請人閱覽、抄錄或複製檔案，應保持檔案資料之完整，並不得 有下列行為：
(一) 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。
(二) 拆散已裝訂完成之檔案。
(三) 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。
申請人違反前項規定，本臺將停止其閱覽、抄錄檔案，其涉及刑 事責任者，移送檢察機關偵辦。
九、閱覽、抄錄或複製檔案，依「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費。
十、申請書填具後，得以親自送持或書面通訊方式送達本臺，
如有疑義，請洽本臺檔案管理單位。
地址:台北市南海路 41 號 郵遞區號：10066 聯繫電話：(02)23880600-187
本臺網址 http：//www.ner.gov.tw。
十一、申請書自掛號之日起30 日內，以書面通知申請人審核結果。
(附件 2)
切 結 書
本人已詳閱下列所附閱覽規定，充分了解其內容，保證遵守規定，如 有違反，願負相關法令責任。
申請人： (簽名蓋章)
中 華 民 國 年 月 日 閱覽規定
一、 申請人進入閱覽處所，應遵守下列事項：
（一） 禁止飲食、吸煙、大聲喧嘩。
（二） 不得破壞環境整潔。
（三） 經申請人於檔案應用簽收單簽名後，將檔案交付申請人使用。
（四） 抄寫檔案時以使用鉛筆或可攜式電腦為限。
（五） 未經服務人員允許禁止擅自接用電源；未經申請核准，不得 擅自錄影(音)、攝影。
（六） 本臺提供之應用器材應妥善維護，不得破壞，違反者，依法 應付損害賠償責任。
（七） 如有必要離開閱覽處所者，應將檔案交由服務人員保管。
二、 申請人應用檔案時，應保持檔案資料完整，並不得有下列行為：
（一） 將檔案資料攜出閱覽處所。
（二） 添註、塗改、更換、抽取、圈點、污損或做其他記號。
（三） 拆散已裝訂完成之檔案。
（四） 其他方法破壞檔案或變更檔案內容。
三、 申請人有前二點所列情形，本臺得停止其應用及紀錄之，並依 有關法令規定處理；若其涉及刑事責任者，移送該管檢察機關偵辦
(附件 3)
委 任 書
本人 因 不克為 案親至國立教育廣播電臺閱覽、
抄錄、複製資料（卷宗），特委任 代為辦理。
姓名或名稱
委任人 受任人
性別
出生年月日 身分證字號 職業
地址 電話
此致國立教育廣播電臺
委任人 印 受任人 印 中 華 民 國 年 月 日
序號 收發文字號
（檔管單位填 寫）
可提供應用(可複選) 暫無法提供應用原因
（詳見背面並填註條文款項） 業務單位 是否陪同 複製
品 供 閱
原件 供閱
提供 複製
全 部 提 供
頁數 不能提供頁碼
依 檔 案 法 第 十八條
依 行 政 程 序 法 第 四 十 六條
依行政 資訊公 開辦法 第五條
條文 款項其他
是 否
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
審核結果：如申請表之審核欄，同意提供應用００件，暫無法提供應用００件。
審核說明：
電話：
承辦人 單位主管
０００君申請本臺檔案應用００件係屬貴管，請於００日內審畢擲還本臺秘書室。
此致
０００
(本單一式三聯 甲聯隨文存檔 乙聯檔管人員存查 丙聯申請人存查)
序號 收發文字號
（檔管單位填 寫）
可提供應用(可複選) 暫無法提供應用原因
（詳見背面並填註條文款項）
複 製 品 供 閱
原件 供閱 提供
複製 全 部 提 供
頁數 不能提供頁碼
依 檔 案 法 第 十八條
依行政 程序法 第四十 六條
依行政 資訊公 開辦法 第五條
條 文 款項
其他 備註
國立教育廣播電臺檔案應用申請審核表(一式三聯)
( 本單 一式 三聯
甲聯 隨文 存檔 乙 聯申 請人 存查 丙 聯檔 管人 員存 (附件 4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
應用服務時間及場所：中華民國OOO 年 OO 月 OOO 日(星期 O) O 午 OO 時於本臺閱覽室 注意事項及收費標準：
一、 檔案應用者，請持本審核通知書並備身分證明文件（身分證、駕照或護照），至本臺閱 覽室
（地址：臺北市徐州路48-1 號 2 樓）應用檔案，並請於行前三日前與承辦人聯絡，以資準 備。
服務電話：（02）33437963
二、不服本臺審核決定者，得自本審核通知書送達翌日起三十日內，繕具訴願書向行政院提起訴 願。
三、應用收費標準：依後附「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費。
⊙複製檔案，如另需提供郵寄服務者，其郵遞費用以實支數額計算，每次並加收處理費用新臺 幣五十元。
複製費用▁ 元、郵資▁元及手續費50 元，共計新台幣▁ 元。請於 0 年 0 月 0 日前以現金袋 或郵政匯票送交本臺。
地址：臺北市徐州路48-1 號 2 樓（檔案管理單位）
(本單一式三聯 甲聯隨文存檔 乙聯檔管人員存查 丙聯申請人存查) 國立教育廣播電臺檔案應用申請審核結果通知表(一式三聯)
( 本單 一式 三聯
甲聯 隨文 存檔 乙 聯申 請人 存查 丙 聯檔 管人 員存 (附件 5)
編號
日期 到訪 時間 離開
時間 姓
名 出生年
月 日 身分證明 文件字號
目的（可複選）
通 訊 處 、電 話
月 日
應用
檔案 電腦
查詢 其他
（請敘 明）
1 Tel:
2 Tel:
3 Tel:
4 Tel:
5 Tel:
6 Tel:
7 Tel:
8 Tel:
9 Tel:
10 Tel:
年 國立教育廣播電臺 檔案應用閱覽室使用登記簿
( 附件 6)
國立教育廣播電臺檔案應用簽收 單
申 請 人：
申請書編號： 共 頁 承 辦 人：
約定應用日期： 年 月 日 應用時間：起 時 分
迄 時 分
序
號 檔號/收發文字
號 案由／案名 應用方式 還卷註記 頁數 續閱日期
1 □閱覽
□抄錄 □複製
□閱畢
□續閱 2
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱
3 □閱覽
□抄錄□複製
□閱畢
□續閱 4
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱
5 □閱覽
□抄錄□複製
□閱畢
□續閱 6
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱 7
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱 8
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱 9
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱 10
□閱覽
□抄錄
□複製
□閱畢
□續閱
申請人確認借調檔案內容、頁數及件數無誤簽收：
檔管人員點驗： 日期： 年 月 日
附註：提供應用之檔案，內容含有限制應用之事項者，應依下列方式，僅就其他部分提供之。
（一）檔案可拆卷者，將不宜提供之部分抽離後提供應用。
（二）檔案不可拆卷者，將不宜提供之部分適當隱藏或遮蓋後影印提供應用。
檔案管理單位應將檔案部分抽離、隱藏或遮蓋情形註記於檔案應用簽收單告知申請人。
檔案閱覽抄錄複製收費標準 檔案管理局九十年十二月十二日 （九○）檔秘字第○○○二○五四 之七號令發布
檔案管理局九十三年六月十六日 檔應字第○九三○○○四六五 八一號令修正
共二聯（第一聯本臺秘書室備查、第二聯申請人收執）
(附件 7)
(附件 8)
第 一 條 本標準依檔案法第二十一條及規費法第十條規定訂定之。
第 二 條 申請閱覽、抄錄或複製檔案經核准者，除其他法令另有規定外，依 本標準之規定收費
第 三 條 閱覽、抄錄機關檔案，每二小時收取新臺幣二十元；不足二小時，
以二小時計算。
閱覽、抄錄國家檔案，免收費。
第 四 條 複製檔案，依所附檔案複製收費標準表收費。
第 五 條 複製檔案，如另需提供郵寄服務者，其郵遞費以實支數額計算，
每次並加收處理費新臺幣五十元。
第 六 條 本標準所定之規費，其收取應依預算程序辦理。
第 七 條 本標準自發布日施行。
檔案閱覽抄錄複製收費標準表
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收費標準 (以新臺幣
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每二小時
二十元 不足二小時，以二小時計算。
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B4 (含)尺
寸以下 每張二元 紙張複製輸出如為彩色複印，以左列黑白複 製收費標準五倍計價。
A3 尺寸 每張三元 圖像原件翻拍以未有現成圖像電子檔者為 限。
複 製 品 郵 寄
其郵遞費用以實支數額計算，每次並加收處 理費用新臺幣五十元。
