臺灣市場導向長期照護體系的形成：政治經濟學的分析

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(1)國立成功大學公共衛生研究所碩士論文. 臺灣市場導向長期照護體系的形成：政治經濟學的分析 The making of the market-driven long term care system in Taiwan: a political economy analysis. 研究生：余尚儒指導教授：陳美霞. 中華民國 103 年 1 月.

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(3) 摘. 要. 臺灣將邁入高齡社會，長期照護體系的建立迫在眉睫。然而，臺灣現實面對的卻是已經市場化的長期照護體系。國外不少文獻對長期照護體系的市場化有所批判，對醫療體系市場化的檢討也不少。雖然臺灣長期照護相關的研究很多，對臺灣市場化的長期照護體系為何形成及如何形成的研究卻付諸闕如。此外，對於醫療體系市場化和長照體系市場化關係的研究也十分缺乏。. 本研究的問題聚焦在：(一)臺灣市場導向的長期照護體系是如何在歷史發展過程中形成的，和(二)醫療體系市場化如何影響臺灣長照體系市場化的發展。研究方法分為宏觀和微觀兩個層面。宏觀研究以全國性二手資料分析歷史變遷，微觀研究則以嘉義縣市作為研究個案，以地區性二手資料、參與觀察和訪談等方法，觀察、分析長照體系的基層實踐。本研究從(一)服務提供面（service delivery）， (二)財務面（financing）這兩大面向分析市場導向的長期照護體系的歷史形成過程，而前者又分為(一)機構式，(二)居家和社區式長期照護服務兩大類。本研究排除了具有封閉市場性質的退輔會體系榮民之家。. 本研究發現，1980 年代以前，長期照護體系還沒有明顯市場化的現象。但是，1980 年代伊始，市場導向的長照體系逐漸形成，這個發展與政府新自由主義政策的推動有闗。1990 年代社會福利私有化政策下，公部門開始委外或公設民營，同時，政府以各種獎勵補助辦法，鼓勵私人資本投入，此時，私立機構蓬勃發展。1990 年代後期，有市場潛力的長照體系也吸引了早已市場化的醫療體系介入，進而加速長照體系的市場化進程，其中，政府逐年減低對公立醫院的補助，同時鼓勵公立醫院轉型成(自費)護理之家，進入長照體系與私人機構競爭。自此，長照體系的市場化趨勢變本加厲。2008 年之後市場導向的長期照護體系的形成大致底定，無論機構、居家和社區式照護都以. i.

(4) 私部門為主體，機構式照護資源甚至開始出現集中化、大型化現象。長照體系市場化不可避免會帶來可近性的不平等，本研究也發現機構照護資源分布不均問題與醫院資源的分布密切相關，而居家和社區式照護的區域不平等，也與醫療資本的分佈緊密聯結，這些現象皆與醫療體系市場化相關。目前政府選擇以鬆綁管制、開放更多私人資本進入長照體系的政策來回應社會諸多迫切的長照需求；政府更進一步以長照保險的施行、為長照體系尋求穩定的財源。回顧醫療體系的歷史發展，全民健保的實施為醫療產業提供了穩定的財源，也為醫療體系的市場化奠定了基礎，這個歷史經驗成為政府推動長照保險的重要參照，因此長照保險的實施是一種路徑依賴。準此，臺灣長照體系的發展仍然將持續往市場導向進行。國內需要更多以市場化為中心的研究，作為社會改革的基礎。. 關鍵字：長期照護、市場化、歷史發展、政治經濟學、健康照護. ii.

(5) Abstract Taiwan is becoming an aged society. It is, therefore, imperative to establish a long-term care system. However, we are currently confronted with a marketized long-term care system. Critical studies concerning the marketized long-term care system, as well as marketized healthcare system are many in the literature. Although studies on long-term care abound，those on the making of a marketized long-term care system were few. Further, little attention was paid to the association between the healthcare system and the long-term care system. This study focuses on (1) the making of market-driven long-term care system (2) the association between the marketization of the long-term care system and that of the healthcare system. We utilize methods to address the research question at both macro- and micro-levels. At the macro-level, we use nationwide secondary data to analyze historical transformation. At the micro-level, we conduct a case study of metropolitan Chiayi city, using regional secondary data, participant observation and interviews. We analyze the making of the market-driven long-term care system from the two aspects of service delivery and financing. The service delivery system has two major components, (1) institutional care and (2) home care and community care. The veteran system was not included in our study as it was a closed and independent system from the general long-term care system. The marketization of the long-term care system did not start in earnest until the 1980s, mostly as a result of the neoliberal turn in Taiwan’s state policy. A series of social welfare privatization policies led to the contracting out or outsourcing of the public sector. Meanwhile, the government made all kinds of subsidies to private capital to encourage the participation of private sector in the delivery of long-term care services. As a result, there was a boom in the construction of private institutional care facilities. After 1990s, the market potential of the long term care system attracted the investment of the already marketized medical care industry, accelerating the marketization of the long term care system. In particular, while the government’s subsidy to the public hospitals had been decreasing every year, it has been encouraging these hospitals to convert to nursing home facilities, competing with private institutions. Since then, the marketization process has been speeding up. After 2008, the making of a market-driven long term care system is basically settled: the private sector is dominant in all components of the long term care system, including institutional, home care, and community long term care. In fact, iii.

(6) it appears that the long term care institution has become larger and more concentrated. A marketized long-term care system inevitably brought inequality of service accessibility. We also found the unequal distribution of long term care institutional resources. This inequality is strongly associated with the distribution of hospital resources. The regional inequality in home and community long term care resources is also closely related to the distribution of medical resources. These inequality problems are all associated with the marketization of medical care system. Up to now, the way the government responds to the urgent long term care needs has been the implementation of de-regulation policies, opening up the long term care system to private capital. Furthermore, the government has been eager to obtain a sustainable financial support for the long terms care system through the establishment of a national long term care insurance. If we reflect on the historical development of Taiwan’s medical care system, we find that the establishment of the National Health Insurance provided the medical industry with a sustainable financial support, enabling the marketization of the medical care system. This successful historial experience is an important reference for the promotion of the national long term care insurance. As a result, the establishment of Taiwan’s national long term care insurance is a kind of “path dependence”. Based on this analysis, we can predict that Taiwan’s long term care system will continue with its marketization process. More research focused on marketization is greatly needed and this type of research can be the basis on which social reform can be carried out.. Key words: long-term care, marketization, historical development, political economy, healthcare. iv.

(7) 誌謝原本念醫學的人，逃離白色巨塔，非但沒找到(公共)衛生，反而誤觸(長期)照護，像一隻誤闖入(社會福利)森林的小白兔。終於接近出口。. 醫學院五年級時候(2005 年)，曾參與台北縣樂生療養院保存運動，協助編撰樂生院民的口述歷史，當時運動中核心人物之一張馨文，正是王增勇老師指導碩士班學生。同時，王老師也積極為院民發聲，當時王老師一篇文章「長期照顧十年計畫請從樂生開始」開啟我對於長期照顧照護的認識。隨著抗爭運動和口述歷史到一個段落，畢業之後，我開始住院醫師的生活。馬偕醫院住院醫師一般醫學訓練(PGY 訓練)期間，PGY 社區課程讓我有機會上山(尖石五峰)，下海(綠島蘭嶼)，改變我對於行醫的觀點。於是我離開台北，回到父母的故鄉―老人之鄉，嘉義。感謝嘉義基督教醫院給我的機會，在住院醫師時期到成功大學公衛所進修，從醫院跨到社區，從醫療跳入長照。2010 年我參與〈公衛教育在社大〉春季班種籽師資終身教育研習營時候，我最感興趣的課程，正是台大社工系教授林萬億的演講「臺灣長期照顧制度的規劃：回顧與前瞻」，之後，我決定以長期照護做為我論文研究的題目，也開始三年半漫長的研究，長照題目太大牽涉層面太廣，至今我也不敢說有終點。從每個月一次「美霞有約」，到每週一次「美霞有約」，用 Skype 與老師馬拉松式討論，到連穿睡衣 meeting 也很自在。也連續三年在臺灣社會研究年會發表，學習如何回應別人提問，把年度的研究累積做一次釋放，，這過程中，感謝劉梅君老師常擔任我們論壇主持人／評論人，給我很大的鼓舞。最佩服還是指導教授美霞老師，過人的體力、嚴謹的態度和超強耐心，一路陪我走到終點。感謝美霞老師助理萍萍和所辦玉敏姐，在研究過程中各種行政協助，美霞老師博後研究員占璽提供論文意見，成大外文系美慧老師幫忙修正英文，STM 中心昱嫻義務幫忙校稿。內政部統計處、社會司、衛生署統計室、照護處、和醫管會人員的協助資料蒐集。嘉基居家服務部林主任、醫研部麗珍，還有朴子醫院林主任不吝指教；嘉義縣市各機構負責人，例如瑞泰蔡女士、國泰黃老闆、蘭潭蔡小姐等，給我實務面寶貴的指導。嘉基安寧團隊對我的體諒，特別是陳主任鼎達，還有安寧居家護士伊純、美玲，在工作中給我靈感。照安藥局和六福診所同事，在工作時間上全力協助。一路陪伴我的嘉基質性研究讀書會夥伴和南華大學社會系老師們。成大公衛所同學、舒雁、藝瀚、曦浩等協助；衛促會夥伴奕曄、慈立適時幫忙。趙麟宇醫師、許禮安醫師、許甘霖老師、老搭檔懿德，和許多臉書上的朋友，不斷加油打氣。最後要感謝父母和家人默默的支持，辛苦的太太(Yukiko)、瓦拉和瓦力用高度的智慧，體諒和接受爸爸暴躁的脾氣。. v.

(8) 目. 次. 中文摘要…………………………………………………………………………..i 英文摘要……………………………………………………………………...….iii 誌謝………………………………………………………………………….........v 表次……………………………………………………………………………..xiii 圖次……………………………………………………………………………..xiv. 第一章緒論.......................................................................................... 1 第一節研究背景........................................................................... 1 第二節研究動機........................................................................... 7 第三節研究問題........................................................................... 8 第二章文獻探討................................................................................ 10 第一節. 國外文獻回顧............................................................... 10. 一、英國.............................................................................. 10 二、美國.............................................................................. 12 三、加拿大和紐西蘭.......................................................... 14 四、瑞典和芬蘭.................................................................. 15 五、德國.............................................................................. 17 六、日本.............................................................................. 17 七、國外文獻小結.............................................................. 19 第二節國內文獻回顧................................................................. 20 vi.

(9) 一、政府報告和官方委託技術報告.................................. 20 二、專家學者於期刊發表的論文...................................... 20 三、長期照護相關碩博士論文.......................................... 21 四、國內文獻小結.............................................................. 23 第三章研究方法................................................................................ 24 第一節市場化研究方法............................................................. 24 一、市場化的概念與測量.................................................. 24 二、政治經濟學的取向...................................................... 25 第二節研究對象......................................................................... 25 一、長期照護的定義.......................................................... 25 二、研究對象範圍.............................................................. 26 三、研究對象分類.............................................................. 27 （一）機構式照護........................................................27 （二）居家與社區式照護............................................30 第三節資料蒐集......................................................................... 31 一、宏觀研究........................................................................ 31 （一）二手資料意涵....................................................31 （二）二手資料來源....................................................32 二、個案研究........................................................................ 33. vii.

(10) （一）個案研究重要性................................................33 （二）參與觀察與訪談................................................33 （三）訪談對象的選擇................................................34 （四）資料蒐集動態過程............................................34 （五）地理圖資資料....................................................37 （六）研究倫理與田野反思........................................37 第四章研究結果................................................................................ 39 第一節臺灣長期照護歷史發展................................................. 39 一、長期照護發展沿革...................................................... 39 二、社會福利私有化政策.................................................. 45 第二節臺灣機構式照護市場化歷史發展................................. 48 一、機構式照護總論.......................................................... 48 二、老人福利機構市場化歷史發展.................................. 51 （一）安養機構............................................................51 1．服務提供面向（Service Delivery）..............51 2．財務面向（Financing）.................................53 （二）養護機構............................................................55 1．服務提供面向（Service Delivery）..............55 2．財務面向（Financing）.................................57. viii.

(11) （三）長照機構............................................................58 1．服務提供面向（Service Delivery）..............58 2．財務面向（Financing）.................................59 三、老人福利機構市場化：個案研究.............................. 59 （一）嘉義地區老人福利機構歷史發展....................59 （二）嘉義地區醫療體系市場化................................61 四、護理之家市場化歷史發展.......................................... 63 （一）服務提供面向（Service Delivery）...............64 （二）財政面向（Financing）....................................66 五、護理之家市場化發展：個案研究.............................. 68 （一）服務供給面向（Service Delivery）...............68 （二）財務面向（Financing）..................................69 第三節臺灣居家及社區式照護市場化歷史發展..................... 70 一、社區與居家式照護歷史發展總論.............................. 70 二、社區與居家式照護服務提供...................................... 71 （一）服務提供面向：全國概況................................71 （二）服務提供面向：個案研究................................72 1. 機構與居家與社區式照護關係密切..................74 2. 「醫院」如何參與居家及社區照護：以嘉基與聖. ix.

(12) 馬為例.......................................................................76 三、社區與居家財務方面.................................................. 79 （一）財務供給面向：全國概況................................79 四、政府對機構、居家和社區式照護補助之整體變化.. 81 第四節醫療體系市場化與長照體系市場化的關係................. 83 一、宏觀的歷史變遷.......................................................... 83 二、個案研究...................................................................... 89 （一）以嘉義縣市機構式照護資源分布差異為例....89 （二）以嘉義基督教醫院發展長期照護機構為例....94 第五章討論與建議............................................................................ 98 第一節社會福利私有化與長照體系市場化............................. 98 第二節長照體系市場化: 臺灣與國際差異.............................. 99 一、穩定財源的對市場的意義.......................................... 99 二、保險業的積極介入.................................................... 100 三、開辦長照保險是「路徑依賴」................................ 102 第三節醫療體系市場化與長照體系市場化關係................... 103 一、醫療長照複合體的誕生............................................ 103 二、公立醫院的生存策略................................................ 104 三、長照體系隨醫療體系出現大型化、集中化現象.... 105. x.

(13) 第四節長期照護體系市場化的後果....................................... 108 一、對誰有利的長照體系................................................ 108 二、長照服務可近性的不平等.........................................110 三、長照資源集中化／財團化.........................................114 四、建議.............................................................................115 第五節研究侷限....................................................................... 117 一、資料完整性問題.........................................................117 二、資料蒐集的困難.........................................................118 三、其他研究限制............................................................ 120 第六節結論............................................................................... 120 參考文獻............................................................................................ 123 中文部分..................................................................................... 123 英文部分..................................................................................... 130 附. 錄 A. 訪談..........................................................................133. 訪談稿 a...................................................................................... 133 訪談稿 b...................................................................................... 136 訪談稿 c.......................................................................................141 訪談稿 d...................................................................................... 144 附. 錄. B. 法規......................................................................... 145. xi.

(14) 老人福利法................................................................................. 145 老人福利機構評鑑及獎勵辦法................................................. 158 內政部推展社會福利補助作業要點......................................... 161 內政部推展社會福利補助經費申請補助項目及基準（第貳章、老人福利）................................................................................. 171. xii.

(15) 表. 次. 表 2-1、有闗長照市場化之碩博士論文分類......................................................23 表 3-1、本研究所採用長期照護機構式照護之分類......................................... 30 表 3-2、本研究二手資料來源............................................................................. 32 表 3-3、訪談對象之分類與選擇......................................................................... 34 表 3-4、不同資料蒐集動態過程......................................................................... 35 表 4-1、長期照護相關政策與法案演進............................................................. 40 表 4-2、政府對社會福利機構歷年補助變化......................................................57 表 4-3、衛生署朴子醫院附屬護理之家沿革......................................................70 表 4-4、嘉義地區居家和社區式照護資源概況..................................................75 表 4-5、政府補助各類長期照護服務經費消長,1989-2013................................79 表 4-6、長期照顧十年計畫經費,2008-2013........................................................80 表 4-7、長照體系相對醫療體系市場化程度比較..............................................86 表 4-8、政府對署立醫院及國立大學附設醫院補助..........................................87 表 4-9、嘉義縣市老年人口、機構式照護資源、醫療資源一覽表..................93 表 4-10、嘉基對其關係人捐贈情形....................................................................95. xiii.

(16) 圖. 次. 圖 1-1、長期照護體系與整體健康照護體系關係................................................6 圖 1-2、世界各國之長期照護體系........................................................................9 圖 4-1、長照體系機構式照護不同類型家數變遷,1946-2012............................49 圖 4-2、長照體系機構式照護不同類型入住人數變遷,1946-2012....................49 圖 4-3、公私立機構家數變遷,1946-2012............................................................50 圖 4-4、公私立機構人數變遷,1946-2012............................................................51 圖 4-5、公私立安養機構家數變遷,1946-2012....................................................52 圖 4-6、公私立安養機構人數變遷,1946-2012....................................................53 圖 4-7、公私立養護機構家數變遷,1993-2012....................................................55 圖 4-8、公私立養護機構人數變遷,1993-2012....................................................56 圖 4-9、長照機構家數變遷,1999-2012................................................................58 圖 4-10、長照機構人數變遷,1999-2012..............................................................59 圖 4-11、瑞泰體系機構相對分布圖.....................................................................61 圖 4-12、嘉義地區醫院醫務收入變遷,2002-2012..............................................62 圖 4-13、嘉義地區公立醫院政府補助收入變遷,1999-2010..............................63 圖 4-14、公私立護理之家家數變遷,1993-2012..................................................64 圖 4-15、公私立護理之家人數變遷,1993-2012..................................................65 圖 4-16、公立醫院附屬護理之家床數與病床數比例消長,1998-2011..............66 圖 4-17、政府補助全國署立醫院總經費消長,1999-2011..................................67 圖 4-18、政府補助占署立醫院經費總收入平均比例,1999-2011......................68 圖 4-19、政府補助各類私部門長照服務經費消長,1989-2013..........................83 圖 4-20、長照體系相對醫療體系總家數變遷,1952-2011..................................84. xiv.

(17) 圖 4-21、長照體系相對醫療體系總床數變遷,1952-2011..................................85 圖 4-22、長照體系相對醫療體系公私立家數比例變遷,1952-2011..................88 圖 4-23、長照體系相對醫療體系公私立床數比例變遷,1952-2011..................88 圖 4-24、嘉義縣市長照體系機構式照護資源分布情形（縣界）..................90 圖 4-25、嘉義縣市長照體系機構式照護資源分布情形（市界）..................91 圖 4-26、嘉義縣市長照機構式照護資源分布狀況............................................92 圖 4-27、嘉義縣市老人人口分布比率................................................................92 圖 5-1、機構式照護各類公私立機構家數變遷,1993-2012..............................107 圖 5-2、機構式照護各類私立機構家數變遷, 2006-2012.................................107 圖 5-3、各鄉鎮市居家式服務量除以 100 年失能人口數..............................111 圖 5-4、各鄉鎮市社區式服務量除以 100 年失能人口數..............................112 圖 5-5、各鄉鎮市機構式服務量除以 100 年失能人口數..............................113 圖 5-6、嘉義市政府回覆研究者詢問資料信件................................................119. xv.

(18) 第一章緒論第一節研究背景臺灣已經是一個高齡化（aging）的社會，而且快速往高齡（aged）、超高齡（super-aged）的社會邁進。隨著臺灣社會老年人口比例快速增加的趨勢，需要長期照護（之後簡稱長照）的老年人口也快速攀升，因此，長期照護體系的建立迫在眉睫。臺灣社會必須集體思考：臺灣應該建構怎樣的長照體系？長照體系是社會福利體系的一環，也是健康照護體系的一環，尤其與健康照護體系的醫療體系密切相關。所以，我們若進一步將這個問題放在臺灣的政治經濟情境來檢視，就會看見：臺灣長照體系的形成深深受到過去幾十年來不斷展開的社會福利體系私有化及醫療體系市場化兩面夾擊。本研究的主要關懷對象是長照體系，因此，作為本研究的背景分析，下面我們將針對社會人口結構高齡化與長期照護需求增加、社會福利私有化、以及醫療體系市場化等三個面向的社會情境做更仔細的分析。. 社會人口結構高齡化與長期照護需求增加一、社會人口結構高齡化與長期照護需求增加一、我國老年人口於 1993 年達 149 萬人，占總人口比率超過 7％，成為高齡化社會（aging society），至 2012 年底已達 260 多萬人，占總人口 11.15％（行政院人口政策白皮書，2013）。若依經建會「中華民國 2012 年至 2060 年人口推計」報告，國際上將 65 歲以上人口占總人口比率達到 7%、14%及 20%，分別稱為高齡化（aging）社會、高齡（aged）社會及超高齡（super-aged）社會。我國於 1993 年成為高齡化社會，預計將於 2018 年及 2025 年分別邁入高齡社會及超高齡社會（經建會，2012）。進一步剖析這個高齡族群，我們若參考「國民長期照護需要調查」（第一階段）初步統計結果，2011 年 65 歲以上老人失能率為 15.4%，假使失能率不變情況下，預估 2017 年會有 7.9 萬、2031 年 15 萬老人有長期照護的需要，. 1.

(19) 而，在需要照護的人口比例及數目以倍數增加的同時，扶養人口比例卻在減少中，2010 年 6.6 個工作人口需要扶養一位老人，但是到了 2025 年，僅 3.3 個工作人口就需要扶養一位老人。因此，在社會大眾同時面臨巨大的扶養壓力下，老人照護或失能人口的照護工作，不可能再依賴個人或是家庭透過非正式照顧方式來解決，這個龐大照護需要，須社會集體力量來共同承擔，臺灣社會需要公共性的社會服務，因此長期照護體系的建立迫在眉梢。. 社會福利私有化二、社會福利私有化二、私有化1（privatization）意指國家讓出原有的社會控制、事業與服務給予私人資本去承擔經營。私有化的討論在國內外十分豐富，界定和分類十分複雜。國內不少論著是以 E. Savas 的撤資、委託、替代三種分類為私有化的主幹，或引用 Le Grand & Robinson，將私有化定義為政府減少這三個層面的活動：（1）供給、（ 2）補助、（ 3）管制（引自郭登聰，1999，頁27）。一九三〇年代之後，西方福利國家興起與擴張，社會福利成為國家最大的公共服務部門。然而，1970年代伊始，以美國為首，西方國家開始推動社會福利的私有化，國家向私人資本「購買」社會福利服務，取代之前由國家社會福利體系提供基本上免費服務的「輸送」系統，使得政府不再是社會福利服務的唯一提供者。1980年代之後，英國、美國推動一連串新自由主義政策，將福利國家私有化與市場化的風潮逐漸推向高峰，臺灣也加入這一波席捲全球的浪潮（林萬億，2012，頁148）。事實上，社會福利私有化在臺灣政府政策私有化脈絡下發展。臺灣公營. 1. 雖然國內普遍將｢私有化｣翻譯為｢民營化｣，但民營化這個詞誤導人們對私有化實質內涵的理解。民營化用詞中. 的｢民｣這個字可以意味民間，但到底是民間的誰? 是｢一般人民｣還是｢資本家｣？事實上，只有資本家方有財力可以去經營、承攬政府事業，｢民營化｣用詞中的｢民間｣並非一般人民，所以，更精準的用詞應該是私有化。本研究因此使用｢私有化｣這個詞。. 2.

(20) 事業私有化早在1985年，行政院召開「經濟革新委員會」，會中學術界代表批判公營事業經濟效率低落，掀起一波自由化、私有化改革聲浪，但當時國民黨政府尚未採納意見（張晉芬，2001，頁11）。自 1987年李登輝上台之後，才開啟一連串公營事業私有化或私營化2的政策。1989年行政院成立「公營事業民營化推動專案小組」，同年年底，行政院將「公營事業移轉民營化條例」修正版送立法院審議，1991年立法院通過此修正案。1991年民進黨召開「全國民間經濟會議」，開放被國家或是政黨壟斷之產業，讓私人資本投入，是主要的結論之一。民進黨的次級團體「新國會辦公室」並且積極提出一整套整頓方案，包括對公營事業的總體檢、私有化方式、及員工權益補償辦法等。民進黨同時也將公營事業私有化的主張正式列入黨綱（張晉芬，1999）。於是，在1996年召開國家發展會議，民進黨以同意國民黨修憲為籌碼，換取後者的多項政治性承諾，其中即包括加速推動私有化，私有化（民營化）政策正式成為國民黨與民進黨共識，在2001年之前完成將大部分公營事業私有化的政策（張晉芬，2001，頁11-12）。 1998年行政院通過「政府再造綱領」，行動方針引進企業管理精神，強調建立創新、彈性、有應變能力的政府，以提升國家競爭力為目標，並成立政府再造推動委員會，由蕭萬長院長擔任召集人，將政府再造工作分為組織再造、人力及服務再造與法制再造三大部分。2000 年民進黨執政，依然繼續前政府鬆綁、私有化或私營化的政策，進而組成「政府組織改造委員會」，推動政府瘦身及裁員，以具體的所謂「四化」達成目的，即（1）去任務化：政府不必辦理的，改由民間辦理；（2）地方化：中央政府的業務下放，由地方政府辦理；（3）行政法人化：國家之公共任務不具強制性、不需或不宜由國家辦理者，可以行政法人方式辦理，在行政機關組織上鬆綁、彈性化、並輔以績效評量；（4）委外化：原政府機關或業務委外由民. 2 在此加入｢私營化｣這個詞，是因為我國政府的很多私有化政策事實上是｢私營化｣，即，政府機構的所有權並沒有轉讓給私有資本，但是它的經營權則讓渡給私有資本。. 3.

(21) 間辦理。（陳美霞，2011，頁22）。然而，國內對於社會福利私有化或私營化政策，自然會有批判的聲浪。例如1998年，「臺灣社會福利發展—過去、現在、未來」研討會中，林萬億（1998）「社會福利民營化：停看聽」一文，即表達對社會福利私有化/私營化的批判和擔憂（郭登聰，1998，頁1）。又如「民營化政策在臺灣-社會學觀點」研討會，無疑是對80年代晚期全力推展私有化/私營化政策，提出深度反省，整個私有化/私營化被視為一項牽連利益分贓、圖利財團，政府角色不明、波及民眾和勞工權益的措施（郭登聰，1998，頁2）。其他諸如社會福利服務大量外包之後，民間非營利組織必須與營利組織競爭的爭議；又如公設民營事業與民間權利義務之間的衝突等各種問題。私有化／私營化與市場化（marketization）有著密切的關係，政府透過私有化，開放市場讓私人資本進入（例如電信業），或經由公辦民營、公設民營方式，將經營權轉讓給私人資本經營（例如高雄小港醫院委託高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營），而另一方面又減少對公部門機構（例如公立醫院）的資源投入。因此，私有化或私營化的政策必然導致市場化。市場化（marketization）意味以市場作為解決社會、政治和經濟問題的一種狀態，隨之而起的是對經濟的放鬆管制，在政治上，則讓公部門服務體系透過私有化或私營化方式，進入市場機制中競爭。市場機制以市場需求為導向、以競爭的優勝劣汰為手段。市場化政策的支持者及推動者主張「市場」會自然調節供給與需求，進而自然實現資源充分合理配置，因此可以達到「效率最大化」的目標。這樣的觀點也深深影響臺灣，政府在1980年代末期之後，逐漸減少對公立醫院的補助，迫使公立醫院進入市場機制中與私人醫院競爭，某些公立醫院甚至「委外」給私人財團經營，此為醫療照護私有化和市場化最明顯現象（陳美霞，2011）。過去幾十年來，與私有化／私營化趨勢相對應的，市場化也成為一個全球化的趨勢，有關這個趨勢的研究可謂汗牛充棟（見第二章、文獻探討）。在臺灣，市場化趨勢也發生在屬於社會福利的醫. 4.

(22) 療及長期照護體系（陳美霞，2011）。. 三、醫療體系市場化與長照體系長期照護體系是健康照護體系一環，而且與醫療體系息息相關，有長期照護需求的老年人幾乎無法脫離醫療體系，他們隨失能程度提高後，往往會在醫院病患身分和長照機構住民身份之間輪轉（圖1-1）。例如，一位糖尿病老年慢性病患，假如高血壓控制不良，容易中風，中風之後就得送去醫院治療，成了醫院的急性病患，這位病患經治療出院後，可能因吞嚥困難，就得用鼻胃管進食，因此就需要長期照護，另外，這位老年人中風後很可能需要復健，又需要有醫護人員協助，又得持續進入醫療體系；又中風後的單側肢體乏力，他成了長期失能者，需要各種類型長期照護支援。因此，一位慢性病患，變成急性病患，再成為長期失能者後，人生就在醫療體系和長照體系之間來回移動（圖1-1）。. 5.

(23) 圖 1-1，長期照護體系與整體健康照護體系關係資料來源：引用自李玉春（2011）. 長期照護保險制度之規劃 PPT. 被照顧者在急性醫療與長期照護之間來回輪轉的關係不僅在個人層次發生，也在機構或社會層次發生。研究指出，隨社會高齡化，病人住院時間拉長，世界各國無不努力減少醫院病床，並且增加長期照護的機構或發展社區和居家照護來控制不斷成長的醫療支出（Hensher, 1999）。在英國，1984 年到 1988 年之間減少的病床數目，在同一時間內，被相同數目的長照或居家床所填補（Rechel, Wright, Edwars, Dowdswell & McKee, 2009）。無論從個人或社會層次來看，長期照護體系的發展都和醫療體系密切相關。因此，醫療體系的市場化如何影響長照體系的發展是不能輕易忽略的重要問題。再回過頭來檢視醫療體系市場化問題。從血汗醫院、戰鬥陀螺、到醫療崩壞，近年來臺灣醫療體系發生了許多問題，內外科高風險、低報酬，加上醫生護士的過勞，醫護逃離；大醫院急診室壅塞，急診醫師出走；偏遠地區醫師荒，醫院護士荒，目前內、外、婦、兒科、急診和護士荒，六大皆空現象出現。此外，醫病關係緊張，醫療訴訟頻繁。扭曲的醫療評鑑制度遭詬病，過去令人稱道的全民健康保險制度也備受抨擊。這些醫療體系種種問題不僅 6.

(24) 發生在臺灣、也發生在許多其他國家，而且，西方有關這些問題的研究不少，其中許多研究已經指出，醫療照護市場化才是醫療體系急遽崩壞的根本原因。許多學者從健康照護的商品化（commodification）、市場化（ markitization）和私有化（ privitization）等等方向提出批判（Leys, 2003; Pollock , 2004; Waitzkin, 2011）。上面的分析顯現，臺灣社會一方面老年人口不斷增加、長照服務的需求十分急迫，另一方面，臺灣的政治經濟又被社會福利私有化及醫療體系市場化的趨勢不斷衝擊著。在這樣的背景下，我們回過頭來關照臺灣的長照體系，卻發現它不僅僅是一個早已市場化的體系，而且正在一步步往更深度市場化的長照體系走下去，也就是說，臺灣擁有的竟然是一個以市場為導向（marketdriven）的長照體系。這幾年來我們發現長照資源分布嚴重不平均，私人資本在長照體系的投資甚至有集中化現象。既然西方文獻對醫療或長照體系市場化的後果已經做了很多的分析，臺灣是否也應該從這個珍貴的他山之石學習，來研究理解：臺灣今天的長照體系是怎麼從歷史走過來的？也就是，臺灣市場化的長照體系是如何在歷史長河中形成的？臺灣的醫療體系早已市場化，那麼，長照體系的市場化是否與醫療體系的市場化相關？. 第二節研究動機學術研究乃社會改革基礎. 過去西方健康照護體系私有化、市場化帶來急遽崩壞，不僅醫療工作者勞動環境，醫療接受者的醫療品質，和所有納保的國民公平正義，都受到負面的影響。這幾年臺灣醫療體系百病叢生，對醫療體系私有化、市場化批判和改革的聲音開始出現，民間團體如醫療改革基金會、公共衛生促進協會、民間監督健保聯盟等持續關注、批判健康照護體系市場的問題，抵抗市場勞動. 7.

(25) 剝削而成立勞權組織也陸續發聲，如台灣護理人員權益促進會、台灣基層護理產業工會、台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟、醫師勞動條件改革小組等社團組織相繼不停歇的發聲、呼籲、與批判。一波接著一波抵抗資本社會健康照護體系市場化的社會運動相繼出現。社會改革需要社會運動，而社會運動則需要學術研究支持，國內對於健康照護體系市場化的研究本來就不多，對長照體系市場化研究更是缺少。此外，社會福利私有化的論著雖然很多，但是就長照體系私有化及市場化過程、歷史發展與市場化後果的研究，卻近乎闕如。因此，本研究目標是分析市場導向的長期照護體系的形成過程，從歷史角度檢視其財務面和供給面的發展過程。此外，醫療體系與長照體系密切相關，在市場導向的長期照護體系形成中，兩者又是如何相互影響？也是本研究關注的焦點。. 第三節研究問題基於上述背景和動機，本研究主要欲探討臺灣市場導向的長期照護體系是如何形成? 而這個研究問題又可以分為以下幾個具體研究問題：. 一、市場導向的長照體系如何在戰後至今的歷史發展歷程中形成？目前國內官方或學術界，技術報告或學術研究對長期照護體系的分類，一般可分成三個構面，機構構面、居家構面、以及社區構面。因此，我們將從這三個構面來分析長照體系的市場化導向是如何形成的。此外，目前世界上至少有三種長期照護體系（圖 1-2）：（ 1）財務面（稅收）和服務提供都是由國家統籌給予，如北歐諸國，1980 年代以前的英國（2）財務面經由社會保險或稅收，但服務主要由私人資本提供，前者如德國、日本；後者如南歐義大利（3）無論財務面和服務提供主要都是私人資本控制，政府只扮. 8.

(26) 演殘補式角色，如美國。因為有這樣分類，過去對於長照體系研究，通常會包含兩個面向，即，服務提供面向與財源籌措（財務）面向，我們也將從這兩個面向來檢視市場導向的長照體系的歷史發展，同時，也試圖理解目前政府對長期照護體系中財源籌措的方針，往積極推動開辦社會保險發展的原因。. 圖 1-2、世界各國之長期照護體系（修改自林志鴻，1999）. 二、醫療體系市場化與長期照護體系市場化如何關聯？由於醫院本身自 1990 年代開始也經歷醫療體系的市場化，那麼，醫院如何參與在與長照體系的發展？乃至於說，醫療體系在市場導向長照體系形成過程中，扮演甚麼樣角色？或說，醫療體系市場化與長期照護體系市場化是否有關係？. 9.

(27) 第二章文獻探討本章節將從歷史的角度，回顧過去西方國家和日本長期照護體系發展過程中，所遭遇市場化的問題。此外，本章也將廣泛探討目前國內對於長期照護市場化相關的文獻，以及官方報告。本章節將聚焦在市場化形成的過程、有哪些原因促使或造成市場化加劇、市場化帶來的影響等的面向。. 第一節. 國外文獻回顧. 隨著戰後嬰兒潮逐漸老化，無論西方歐美國家或東方日本、韓國，社會人口結構高齡化幾乎是所有已開發國家無法迴避的問題，雖然每個國家在長照體制發展有自身傳統，市場化的脈絡也不盡相同，然而依資本主義運作的邏輯，各國市場化的取徑和私有化的手段大同小異，在長期照護領域也不例外。因此，國外已有許多對市場化和私有化的研究，可以作為我們的借鏡，但由於長期照護領域的文獻可謂汗牛充棟，本文主要關注市場化或市場導向的長照體系的歷史發展相關的文獻，以及分析醫療體系與長照體系的關連的文獻，來回顧西方和日本的文獻。. 一、英國一、英國英國可以說是經歷長照體系私有化、市場化最明顯的國家，因此，研究與批判私有化（privatization）與市場化（marketization）的學術傳統一直延續著。1990 年代英國陸續有更多文章批判健康照護體系私有化、市場化的研究。例如，皇后大學公共衛生學院教授 Allyson Pollock 及英國的一群學者，對於 1980 年後英國政府採取新自由主義私有化國營事業，去管制的鬆綁政策，其中也包含英國國民醫療保健服務系統（National Health Service, NHS）部分私有化，以及長照體系私有化（privatization of long term care service），以及無可避免的市場化現象等等議題做了不少研究。（Gaffney, Pollock, Price. 10.

(28) & Shaoul, 1999；Harrington & Pollock, 1998； Godden & Pollock, 2010；Kellett, 1993；Pollock, 2001, 2003, 2004）一九八〇年代後私人資本投入長期照護的情形，最顯著變化可從私人（無論營利／非營利）長照機構快速上升，短短十年間從五萬所擴增到 15 萬所；同一時期，無論地方政府經營或是屬於中央 NHS 的機構數目，沒有太大變化， 1990 年後地方政府經營機構數目呈開始下降趨勢（Bartlett & Phlilips , 1996）。文獻指出長照私部門在英國可迅速成長的幾個主要原因：首先，自然與人口老化，需求增加相關；其次，政府政策上支持私部門投入長照市場，提供入住私人長照機構補貼，還有來自政府的補助保證私人資本可獲利，是一大誘因；第三，是政府減縮地方政府（Local authorities）和 NHS 所屬公立長照機構數目和對他們的補助，也助長了這樣的趨勢。（Bartlett & Phlilips, 1996； Harrington & Pollock, 1998；Gaffney et al., 1999）對於私有化強力批判的兩位學者--美國的 Charlene Harrington 和英國 Allyson Pollock，1998 年在刺絡針雜誌（The Lancet）共同發表一篇文章，直稱地方分權（decentralization）和私有化（privatization）最終目的是要把照顧老人的責任，從「社會共同責任」變成是「個人的責任」的一種意識形態，這個政策進而加速公共服務的私有化，同時當然也鼓勵照顧服務的市場化（Harrington & Pollock, 1998）。英國長照體系私有化歷史進程可回溯到二次大戰後，1946 年英國根據國民健康服務法案（National Health Service Act），以國家稅收為財政來源，建立普遍式完全免費的醫療照顧，其中包含慢性病房，不久，1948 年國民救助法案（National Assistance Act），規定地方政府有義務照顧弱勢老人、提供他們社會服務，長期照護採雙軌（中央與地方，中央即 NHS: National Health Service 負責，地方政府 local authorities 負責）提供服務。1950 年代社區化觀念興起，1960 年代政府開始推廣居家服務（home care service），鼓勵第三部門3投入居家服務，然而政府和第三部門提供的居家服務不足以覆蓋全面的需求，於是成為 1980 年代柴契爾上台之後，就以長照去機構化、社區化， 3. 第三部門 (the third sector)，或稱為非營利組織或志願組織；相對國家是第一部門，營利組織是第二部門。. 11.

(29) 為減縮公營機構的理由，開放私人設置長照機構，中央政府編列社會安全預算（Social Security Fund），一方面獎勵私人長照機構設置，一方面甚至社會安全預算也補貼民眾使用私人機構或第三部門機構，因此，地方政府為了樽節支出，也鼓勵民眾去用私人機構4、而非由地方政府提供居家照顧，此外， 1988 年通過社區照顧法案（Community Care Act）要求地方政府自己承擔地方長照責任，政策鬆綁，允許地方政府向私人機構購買服務。政府對資本去管制，甚至導入私有化政策 PFI（Private Finance Initiative）：允許私人資本投資公共設施、政府再向私人資本購買服務給社會大眾使用，這項措施導致許多地方政府管轄的公營長照機構關門，或是轉移給私人資本經營。結果，整體長照體系機構化趨勢反更嚴重。1983 年到 1995 年中，在英國長照體系中，私人長照機構占有率從 18% 增加到 70%，違反原先預期透過地方分權達到「社區化」和「在地老化」的目的（Harrington & Pollock, 1998）。由於長照與醫療體系之間是相互影響的，例如，John Kellett 研究發現，由於私人資本大量投入長照市場，因此在供給與需求之間，對不同經濟能力的老人產生篩選作用。許多負擔不起昂貴私人長照費用（一週 400 英鎊）的老人，開始湧入 NHS 公立醫院的慢性病床，甚至迫使 NHS 必須向私部門承租長照硬體設施，來解決老人照顧需求（Kellett, 1993）。英國 Allyson Pollock 等人對於英國長照市場化歷史的研究鉅細靡遺，這些研究資料來源包括政府各類長照統計資料，還有國家重要的法案演進。同時他們也研究醫療體系與長照體系發展關係，例如前述 NHS 醫院的慢性病床，以及長照體系市場化後果（私立機構對入住者出現篩選）。. 美國二、美國二、自 1930 年代大蕭條至雷根掌權之前，美國政府實質投入社會福利不少資源，1950 年代晚期社福支出占全國 GDP 的 8%，社會福利支出 1950 年至 1980 年共調整了六次，1980 年達到 GDP 的 19%，雖然在此 4. 此處私人機構的｢私人｣指的是｢第二部門｣，私人機構也就是營利組織的機構。. 12.

(30) 階段，右傾團體支持純粹私人自由市場，而左傾團體則堅持國家要強勢介入，在兩種極端政治意識形態的夾殺之下，所謂非營利組織（第三部門／志願組織）雖然實際存在，但在政治上的影響幾乎完全消失。不過實質上，非營利組織仍獲得許多政府的補助，所以美國的社會福利一直是非營利組織的場域，不過到了 1960 年代，由於社會需要增加，吸引營利企業進入社會福利市場，到 1970 年代，美國社會福利體系已經發展出一套由國家、非營利和營利組織共同組成的系統，這套系統財源來自政府，而服務提供主要是來自非營利組織，約占服務總量的 77%（Salamon, 1993）。以長期照護來說，1980 年代前，長期照護中的社會服務（social service）仍是非營利組織占多數，例如 1977 年非營利組織提供全國社會服務的 64%，雇用全國服務人員的 55%，然而 1980 年代政府補助下降之後，情況開始改變，非營利組織必須向營利組織看齊，商業性營收（commercial income）達到其收入一半以上。此外，營利組織數量與服務量，在短短十年內，營利組織數量增加 36%，提供整體服務量一半以上。護理之家（nursing home service）而言，1970 年代起，營利組織快速成長到提供 80% 服務量（Salamon, 1993）。除此之外，Salamon 認為營利組織快速成長與醫院結構轉型有關係，醫院一方面增加門診（outpatient clinic）和居家健康服務（home health care）的量，另一方面發展短期的特別照護（short-term special care），彼此搭配之下，讓營利組織迅速成長，取得領導的優勢（Salamon, 1993）。 Charlene Harrington 等人研究 1990 年至 2002 年美國長期照護機構成長趨勢，在 1970 年代以前，國家設置長照機構大型安置機構為主，自從 1971 年醫療救助（Medicaid）開始給付長照機構服務，小型營利機構迅速增加，國家設置的大型安置機構逐漸減少，到了 2001 年，只剩下 40.8% 失能者是住在公立機構，其餘皆住進私人機構裡。長照在美國的. 13.

(31) 發展也和老人醫療保險（Medicare）密切相關，1988 年後與 Medicare 合約認證護理之家床數上升，護理之家費用也成長。 Harrington 認為 1987 年 OBRA 法案對護理之家改革（去醫療化） 5，以及 1988 年通過醫療照護重病保險法（Medicare Catastrophic Coverage Act）放寬對居家照護的給付，這兩個法案同時也促成了美國居家照護服務量增加（Harrington, Chapman, Miller, Miller & Newcomer, 2005）。由此可見，美國政府的醫療保險也和長期照護發展有密切相關。美國長期照護市場化的發展也和英國一樣，政府對於非營利組織的補助減少，與營利組織進入市場後迅速擴張有闗，同時醫療保險納入長照給付，對於長照服務的提供的成長，有相當程度的影響（Salamon, 1993; Harrington et al., 2005）。同時從此也可以看出醫療體系與長期照護發展密不可分的關係。. 加拿大和紐西蘭三、加拿大三、加拿大和一九六〇年代至 1970 年代之間，加拿大政府陸續通過一些法案，企圖發展社區和居家長照，但是效果不彰，社會上開始出現要求私有化的聲音。長期照護體系自 1990 年代開始公部門退縮，私有化加劇。Aronson 和 Neysmith （1997）從女性主義觀點，分析私有化如何影響有照顧需求的老人。例如，私有化長照體系增加服務提供的不穩定性，排擠負擔不起私人長照服務的家庭，使工作全都落到家庭照顧者（特別是以女性為主）身上。（ Aronson & Neysmith, 1997）。美國關於長期照護的法案始於1935年的社會安全法（Social Security Act），該法規定了年金制度與低收入者救濟金的發放，政府須提供低收入戶進入非政府收容機構之福利。1948年所通過的Hill-Burton法案，除了大量補助興建醫療機構之外，也提供資金興建非營利性質的護理之家。1950年修正社會安全法，規定對公立機構應給付老人救濟金，私人的護理之家必須立案等。1965年美國再通過社會安全法第18章及第19章修正案，建立了社會安全體系醫療照護保險（Medicare）和醫療補助制度（Medicaid）。 1987年Robert Wood Johnson Foundation又提出一項公私部門合夥計畫的示範計畫（Long Term Care Partnership Program），目的為透過政府部門和保險公司的合作，提供保費較低，但品質較佳的長期看護保險商品，並且為州政府醫療救助計畫找到降低財政負擔的途徑。同年復通過綜合預算調和法(Omnibus Budget Reconciliation Act, OBRA)對居家照護品質再提高要求。1988年再度放寬醫療照護重病保險法 (Medicare Catastrophic Coverage Act)，放寬Medicare對居家照護的給付。. 5. 14.

(32) Joseph 和 Chalmers （1996）分析紐西蘭 1981 年到 1991 年間長照體系接受私有化改革後，長期照護資源分配城鄉差距拉大，以紐西蘭農業大縣 Waikato 為分析對象，他的研究結果顯現，幾乎 Waikato 內所有都市（urban city）都因私有化和市場化獲益，長照資源無論機構數或床數都大幅增加，然而，公部門長照資源撤除後，鄉村變得資源更缺乏，城鄉差距更為拉大（Joseph & Chalmers, 1996）。. 瑞典和芬蘭四、瑞典和芬蘭四、瑞典普遍認為是社會民主福利國家（Social Democratic Welfare），以 1990 年為例，瑞典社福支出占全國 GDP 的 32%，相較歐盟平均 23%，日本 11%，美國 14%，瑞典是社會福利程度更深的國家。但是，從 1990 年代開始，瑞典社會福利服務體系也開始市場化，私部門可進入社會服務體系，到 1998 年政府已有 10%社會服務委外給私部門提供（contract-based），但是瑞典的市場化和英國、澳洲、紐西蘭的市場改革是不一樣的。後三者的私有化改革使公部門服務提供完全被私人資本取代，而瑞典的市場化改革，公部門並非完全撤守，而是以「公私部門雙軌方式」進行（Suzuki, 2002）。事實上，自 1992 年開始瑞典長照體系的改革，並非以市場化（marketization）為訴求，而是把照顧的責任分權給地方政府（decentralization），瑞典所謂地方政府，是以「市」（ municipalities）為行政層級。Kenji Suzuki 認為這種責任下放，地方分權（decentralization），無疑在鼓勵地方政府將長照工作委外（contract out）给私部門。雖然各地方政府接受長照私有化程度不一，到了 2001 年，近一半的地方政府（49.5%）依賴私部門供給服務。但以服務類型來看，2001 年私部門只供給全國 7.8%居家服務、12.4%機構服務（Suzuki, 2002）。不僅是北歐瑞典，鄰國芬蘭也是如此。芬蘭老人照顧市場化，老人照顧從公部門提供服務，走向公私合營。如同其他福利國家，1960 年代以前芬蘭還是以公部門機構服務來滿足照護需求，1960 年到 1970 年公部門居家服務. 15.

(33) 開始發展，1966 年時候只要是有長照需求的人，政府就提供照顧服務，完全不須考慮年齡、資產調查，是非常成功的普及式社會政策（universalist social policy），社福支出已占全國 GDP 的 24%，堪稱是世界第一。這樣榮景持續到 1990 年代，由於經濟衰退，影響中央政府對地方的補助，主要影響是在政府開始實施費用精減制度（cost containment），這對地方政府社會服務體系打擊很大。同時自由市場的意識形態（liberal welfare state）也在芬蘭萌芽，例如自 1984 年社會福利法改革開啟了市場化大門，允許中央補助地方政府，地方政府不直接提供服務，而從私部門或第三部門購買照顧服務（其中包含非正式照顧），於是長照服務以混合式（即公部門與私部門共同提供服務）形式出現。到了 1993 年，中央政府結束對地方政府的社會服務財政補助，地方政府必須得自力更生，讓社會服務更加非正式化（informalization of social care），強化地方政府向私部門購買服務的私有化、市場化趨勢。一連串合理化（rationalization）以及對市場友善的政策，使市場邏輯全面滲透長期照顧服務體系，甚至發展到最後一般人可以直接向私部門自由購買家事服務（domestic service）的地步，社會服務的公共性漸漸消失（Anttonen & Haïkïö, 2011）。芬蘭政府在自由市場的意識形態下，政府逐漸減少對於長期照護資源的投入。1990-2007 年間提供服務人員比例，公部門人員從 87.6%減少到 69.6%，私部門人員 12.4%增加到 30.4%。就服務類型來說，原先期待市場化帶來多元服務可讓更多民眾接受居家服務，然而事與願違，2000 年到 2009 年市場化後，65 歲以上老人竟僅 11%接受居家服務，遠比 1990 年公部門提供普及居家服務時候的 18.4%還低，怎麼會這樣呢？事實上，1990 年長照體系導入市場化邏輯之後，只有老人庇護之家（sheltered housing）數量有增加，因此只夠滿足有機構需求的老人的需求，但是，自由市場無法滿足有居家服務需求的老人，因為無利可圖（Anttonen & Haïkïö, 2011）。總結北歐文獻回顧，可看出 1990 年代後，北歐國家陸續也經歷長照市場化歷程，但發生時間較英國晚、私有化程度也較低。Suzuki 文章有提到長照市場化發展的推力，其中包含在政治上政黨自由主義的意識形態，經濟衰退環境因素等。Anttonen 與 Haïkïö也是引用政府二手統計資料，來佐證說明政 16.

(34) 府逐漸減少對於長照資源的補助，原先由公部門提供長照服務，如何發展到被委外、私有化、和市場化的過程。由此可見，研究長照市場化，必須以政府二手統計資料來看公私部門數目變化，政府財源投入比率變化，是市場化重要的判斷依據。. 德國五、德國五、 Heidi Oschmiansky 分析德國長照體系市場化對老人照顧體系的勞動環境影響，研究根據德國的老年統計資料，以 2007 年資料顯示，公部門僅經營 6%的機構，日間照護（day care）部份更是只有 2%，其他皆由營利或非營利組織提供服務，可見德國長照體系市場化現象嚴重。以市場化推力來分析， Heidi Oschmiansky 認為是制度影響所致，他認為，長照保險法就像是ㄧ部為市場量身打造的法律，他指出長照保險實施後，所有老人照護機構―無論是營利組織或非營利組織--彼此競爭長照保險市場大餅，導致即使非營利組織也不得不變成以市場導向來行動。此外，在市場邏輯下，雇主偏好任用非正式人員，來降低人事成本，但人員流動率提高，等於降低人員素質，連帶影響照顧品質。Heidi Oschmiansky 主要關懷市場化下的勞動，可惜他的論文中並沒有特別交代德國長期照護市場化歷史過程，但是他也點出一個非常重要的觀察，即，國家為了建立長期照護保險制度，強制收取社會集體的保險財源，他因此提問：這個社會保險財源的出現及提供，是否會加速長照服務體系的市場化？他這個提問值得吾人進一步探討，穩定的財源也是加速市場化的原因之一（Oschmiansky, 2010）。. 六、日本六、日本 Tetsuo Ogawa 回顧日本長照體系歷史發展，二戰戰後日本政府表面上宣稱政府有回應人民需要的責任，但是實際上面對失能長照人口，多半還是家庭照顧者負擔老人的照顧需求。從 1961 到 1990 年幾乎是日本自民黨一黨獨. 17.

(35) 大局面，但是，無論是自民黨單獨執政，或是與社民黨聯合執政時候，儘管長期照護資源不足以滿足社會需求，長期照護都由國家提供，而且這樣的政策幾乎沒有改變過。直到 1980 年代，自民黨中曾根（Nakasone）內閣（中曾根執政時期，民營化許多日本國有企業等公部門）與美國總統雷根、英國首相柴契爾夫人一樣，推行新自由主義（Neoliberalism）的政策，大幅縮減政府的社福支出，縮編社福公部門，讓私人資本可進入社會福利領域。於是在 1980 年代，日本私人安養機構數量快速增加，據 1988 年日本厚生省統計，全國公立長照機構有 945 間（收容 66156 位老人），相對的，私人長照機構卻已有 1995 間（收容 144128 老人）（ Ogawa, 2001）。以長照資源最豐富的東京都為例，由於法律禁止地方政府將公立長照機構委外給私人營利單位，有長照需要的老人，可以申請入住公立和非營利長照機構，但這些機構早已人滿為患，必須等待。入住機構人口從 1990 年 6230 人、1991 年 7245 人逐年上升，至 1992 年東京都公立和非營利長照機構一共有 15190 床容量，仍有 8816 老人在排隊等待進入機構照護。 Ogawa（2001）分析，尋求公立長照機構的老人，和有能力購買私人長照老人，經濟能力有一段落差（私人機構會篩選對機構有利的消費者）。他進一步分析，日本政府為了解決供需問題，從 1990 年起開始補貼私人機構設立，鼓勵私人資本投入長照市場，很快到了 1991 年，日本全國老人總人口的百分之一都已經住進私人機構中。他認為「政府意識形態」和「長照供需不均」是長照體系市場化兩大推力。另一位日本學者 Tochimoto （1997）指出，政府對長照保險（日本稱為介護保險）財源的提供，也是長照體系市場化的背後推力，當長照保險開辦後，對過去依賴地方政府補助的非營利長照組織來說將倍感威脅，因為以經營效率來說，非營利組織不容易與營利組織競爭（引自 Ogawa, 2001 p. 28）。 Urushi（1996）認為長照保險的出現，為有興趣投入長照的私人企業提供利基，私人資本必然將投入長期照護市場，同時也期望可以填補公部門無法滿足的長照需求（引自 Ogawa, 2001 p. 28）。 Ogawa （2001）則在日本長照保險開辦（2000 年）後一年，表達對日本長期照護體系市場化的擔憂，他認為長照保險提供的應該是一種社會集體的安全保障，不能依個人喜好來選擇 18.

(36) 長照保險體系所提供的服務，因此，日本社會需要合理的需求評估機制來避免市場競爭和民眾濫用服務。總結日本文獻回顧，日本長照市場化歷史正在發展中，國家和政黨自由市場的意識形態、供需失衡的環境（需求不斷上升但政府提供資源不足）、以及長照保險的實施，三者成為市場化的主要推力。同樣實施長照社會保險國家，德國與日本學者對於穩定財源可能加速市場化的看法，不謀而合（Tochimoto, 1997；Ogawa, 2001; Oschmiansky, 2010）。研究方法上仍以官方二手統計資料分析為主。. 七、國外文獻小結七、國外文獻小結總結國外文獻長照體系市場化歷史發展可能促成原因：（1）政府私有化意識形態與政策（例如法規鬆綁、減少公部門資源、地方政府配合）（2）對私部門的獎勵補助，（3）市場上有穩定的財源（政府計畫補助、醫療保險、長照保險）。（Kellett, 1993；Joseph & Chalmers, 1996； Gaffney, Pollock, Price & Shaoul, 1999；Harrington & Pollock, 1998；Ogawa, 2001；Pollock, 2001, 2003, 2004；Suzuki, 2002；Godden & Pollock, 2010；Oschmiansky, 2010； Anttonen & Haïkïö, 2011）然而，除了英國和美國的研究會提及醫療體系與長照體系市場化發展關聯，一般長照研究很少討論醫療體系市場化與長照市場化的關係，另外一類關於市場化研究，主要關心市場化帶來的後果，我們會在討論部分詳述（見後文，第五章、討論與建議）。此外，國外的研究多以二手統計資料分析全國或區域的市場化現象為主，比較缺少使用以地區個案研究與宏觀的全國性研究來互相印證的研究方法及角度，本研究以地區性個案研究觀察醫療體系和長照體系，可補足這方面文獻的不足。. 19.

(37) 第二節國內文獻回顧本節將延續上一節，以市場化發展以及長照體系與醫療體系的關係為主軸，分析國內相關文獻。國內關於長期照護研究的文獻大致可分為三類:（1）政府報告和官方委託技術報告、（2）專家學者於期刊發表的論文、（3）長期照護相關內容碩博士論文。. 政府報告和官方委託技術報告一、政府報告和官方委託技術報告一、自 1980 年代開始社會福利私有化意識形態出現，90 年代逐漸成為政府施政方針，長期照護做為社會福利的一環，長期照護體系發展自然也受社會福利私有化脈絡影響。政府的報告展現出政府的想法，自然不容易對於政府本身做法有所批判。鑑於社會對長期照護體系殷切需要，2009 年經建會委託各專業團體或學者，針對長期照護從財務面和服務提供面的評估建議進行研究，其中包含需求評估、資源評估、服務提供／人力，服務對象、財源籌措、照顧管理、已經實施國家長照保險體系的日、韓、德、荷四個國家的分析，以及對國內目前進行中的長照十年計畫成效檢討。經建會報告中可看到法規鬆綁和民營化意識形態，以及對未來穩定財源（長照保險）的諸多討論，然而資料中，完全無法看出公私部門資源變化的趨勢，也無從得知地方政府的角色。更值得議論的是，為甚麼是由經建會，而非內政部或衛生署（當時衛福部尚未成立），主導對長期照護政策的制定？這現象本身代表的意義為何？這些問題並沒有研究者涉及。. 專家學者於期刊發表的論文二、專家學者於期刊發表的論文二、國內文獻對於社會福利私有化的討論文章很多，著重討論社會福利民營化優劣之處（姚蘊慧，2004），或是對民營化成果做探討，例如蘇麗. 20.

(38) 瓊等以內政部所屬 13 所兒童、少年、老人及身心障礙福利機構如何因應民營化潮流而所推動業務委外辦理情形（蘇麗瓊、陳素春與陳美蕙，2005）。有趣的是，長期照護作為社會福利一環，迄今卻還沒有以市場化角度來分析臺灣長照體系的研究。多數有關長照歷史發展的論文，只是以編年史分期，或做歷史沿革描述，無深刻分析市場化的研究。陳正芬（2011）將長照體系的發展依照社政、衛政、勞政和研究四個面向進行探討，而在研究面向，也對長照歷史發展的社會脈絡、政府角色和學者參與和目前概況，做了不少分析。其中，陳正芬（2011）建議我國長期照顧體系的建構前端可延伸至急性醫療體系，鼓勵更多醫療單位開立老人醫學專科，並發展亞急性照護服務。同時不能忽視營利組織在長期照護中比例，避免重蹈機構式照護不均覆轍。長照體系雖然與醫療體系密切相關，研究的論文大多集中在「老人醫學」領域，或衛政體系「護理之家」、「居家護理」的研究，諸如「護理之家」角色功能、管理經營，比較少有文章關連到社政體系老人福利機構。此外就是屬於健康照護制度面的研究，例如陳正芬（2011）提到長期照顧體系的前端可延伸至急性醫療體系的研究，以討論如何建立急性醫療與長期照護之間的連結，以「中期照護」文章為最熱門（陳亮恭， 2007；李孟智，2012）。這些文獻並沒有探討醫療（資本）如何參與長照體系市場化建構。. 長期照護相關碩博士論文三、長期照護相關碩博士論文三、臺灣有關長期照護的研究的碩博士論文，數量非常多，討論的議題也很多樣。我們以福利國家、民營化、市場化、長照產業等關鍵字搜尋碩博士論文資料庫，搜尋部位包含題目、摘要和關鍵字，發現，從 1990 年到 2010 年，近 20 年間約有近 30 篇相關的碩博士論文。1980 年代英美等國開始社會福利私有化，1990 年代北歐、德國也跟進，我們若將臺灣的碩博士研究論文以 2000 年做為切點，便可以發現，1990 到 2000 年的文章比較多在探討社會福利政策如何接納私有化或私營化的意識形. 21.

(39) 態、以及私有化或私營化的思維（表 2-1），重要文章例如詹火生、鄭文輝與鄭讚源教授共同指導博士論文「我國社會福利民營化形成與發展的歷史分析」，這類論文的目標，就是要為臺灣社會福利私有化或私營化尋求出路的（郭登聰，1998）。二〇〇〇年之後由於政府對於長照發展已經定調為一種產業：即「照顧福利服務產業」，因此 2000 年到 2010 年的論文，比較多偏向在經營老人機構、發展銀髮產業和開辦長照保險等技術性面的探討。如果以財務面（financing）和服務提供面（service delivery）這兩個面向來分析這些論文，我們就可發現，關於財務面的討論比較關注的是長照的財源該採取稅收制還是保險制，後來政府政策重心開始放在規劃長照保險（穩定財源）上，因此，隨著這個趨勢，文獻開始討論長照保險的內涵，例如保費該如何收取、給付項目包含哪些等等，這類的文章便越來越多。關於服務提供面（service delivery），文獻討論的主軸就是產業如何發展，例如龔明聰（2008）論文「長期照顧機構服務產業發展之研究：以高雄市為例」，就是著重在長照產業推動上的困難討論。同樣地探討醫療體系和長照體系的研究，在碩博士論文中就更多了，同時也就更醫學技術取向，著重「老人醫學」各方面研究、例如周全性老人評估，整合多種專業的診斷及處置，其目的在於改善衰弱老人（frail elderly）的身體、心理、社會及其活動功能的問題（張家銘，2003）。其他諸如「護理之家」、「居家護理」的生活品質研究，大多著重各種滿意度量表的發展（林麗君，2013）。然而，對於醫療（資本）如何參與長照體系市場化建構，在制度面或歷史發展研究是闕如的。研究者認為，碩博士研究論文必然受到指導老師的研究興趣影響，指導老師本身研究方向，難免會受到政府政策方向的引導，因而有上述現象並不意外. 22.

(40) 表 2-1，有闗長照市場化之碩博士論文分類 2000年以前分類. 主軸. 舉例. 2000年以後. 福利國家 6 篇、社會福利民營化 9 篇. 長照保險相關 8 篇、長照產業發展 7 篇. 為社會福利私有化／民營化尋求一. 著重長照保險(財務)規劃執行、長照產業. 個出路。. (供給)推動困難上討論。. 郭登聰（1998）「我國社會福利民營化形成與發展的歷史分析」。. 龔明聰（2008）「長期照顧機構服務產業發展之研究:以高雄市為例」。. 資料來源：臺灣碩博士論文知識加值系統（作者整理）. 國內文獻小結四、國內文獻小結四、關於國內長照歷史發展的文獻，多數文章只是編年史式的沿革描述，缺乏對市場化過程的描述或分析，唯一例外是陳正芬（2011）比較有系統的分析臺灣長照的歷史發展。碩博士論文部分，早期雖有多篇探討福利私有化概念、越往後顯然流於服膺政府政策的發展需要，特別是 2000 年之後研究，碩博士研究幾乎主要聚焦在長照保險的規劃和長照產業的發展。與國外長照私有化、市場化研究相比，國內研究集中在社福私有化或私營化形態、法規鬆綁與實務配套，以及如何在長照市場有穩定的財源（例如稅收制、保險制）。由此可見，國內文獻缺少對於長照體系市場化歷史研究和市場化後果的關注。本研究就是希望可以補足這個文獻的不足。. 23.