三、
其他研究限制 其他研究限制 其他研究限制
其他研究限制
本研究以市場導向長照體系的形成為目的，著重在供給面和財務面的分 析，對於政治層面、社會層面，經濟層面沒有深入分析。此外，市場化可能 帶來的後果，因為缺乏更多資料，也無法做更深刻的批判。市場化後果的研 究，諸如勞動條件惡化等研究，須長期資料蒐集，配合衛政和社政領域全國 調查，也可以搭配質性的訪談。此外，市場化長照體系之健康影響研究，還 需公共衛生流行病學調查，甚至搭配資料庫來研究，無論如何，尚需更多資 源才可能進行。
第六節 第六節 第六節
第六節
結論 結論 結論
結論
一九八〇年代以前，長期照護無論在服務提供面或財政面，機構式照護 已有一定程度發展，但國家相對於私人所占比例要多，居家和社區式照護尚 未開始發展，長期照護還沒有市場化現象。市場導向長照體系的形成自 1980 年代開始， 臺灣接受新自由主義思維，社會福利服務可私有化（privatization）
，到了 1990 年代社會福利私有化政策下，公立機構之業務開始委外，或公 設民營；另一方面，政府卻推出各種獎勵補助辦法，來鼓勵私人資本投入機 構、居家和社區式照護，此時，私立長期照護機構蓬勃發展。醫療體系市場 化與長照體系市場化的關係，始於 1990 年代後期政府減少公立醫院補助，鼓 勵公立醫院轉型成（自費） 護理之家，進入長照體系與私人機構競爭。而醫 療體系市場化，主因 1990 年代政府對私人資本的管制鬆綁，私人財團法人醫 院增加，同時政府減少公立醫院補助。1995 年全民健保實施。提供醫療產業 穩定的財源，更加速醫療體系市場化。長照體系相對於醫療體系市場化過程
中，尚未有類似「全民健保」這樣一個穩定的財源，供應各種長照服務，因 此，私人資本選擇投入比較有「利基」的機構式照護。
二〇〇〇年之後，政府陸續透過各種計劃，鼓勵發展居家和社區式照護，
但政府服膺社會福利私有化思維，只擔負「管理者」的角色，因此，居家和 社區式照護幾乎完全由私人資本提供，公部門完全撤守。雖然居家和社區式 照護缺少直接的利基，但私人醫療資本也意識到居家和社區式照護，對資本 積累的重要，有相當的意願投入，發展出「醫療長照複合體」的結構。市場 導向長期照護體系的形成，在 2008 年之後大致底定，無論機構、居家和社區 式照護都以私部門為主體，機構式照護資源也出現集中化大型化現象。此外，
國民黨再度執政之後，推出更多鬆綁政策，開放非醫療本業私人資本參與，
例如保險業和中國大陸資本，更加速長期照護的市場化。
臺灣長照體系市場化的過程與其他國家無太大差異。主要有幾個原因，
例如（1）政府意識形態，即社會福利服務私有化，（2）法規的鬆綁，例如老 人福利法修法，（3）政府補助公部門資源減少，業務委外，例如內政部北區 老人之家公辦民營「頤苑自費安養中心」 ，（ 4）對私部門的獎勵補助，例如
「內政部推展社會福利補助作業要點」 ，（ 5） 地方政府配合，例如嘉義市 爭取「建構長期照護體系先導計劃」。這五個原因，都進一步促成臺灣市場導 向長照體系之歷史發展。唯一與國外不同之處是：目前長照市場上尚未有穩 定供應的財源支持（例如，長照保險）。臺灣長照體系市場化帶來的諸多問題 可能包括勞動條件惡化、可近性不平等和資源集中化、機構大型化。無論是 政府本身全國性調查報告，或是在本研究中以嘉義縣市為個案，呈現照護資 源分布不均的問題，本研究也發現，機構式照護資源分布與醫院分布密切相 關。這些現象與醫療體系市場化也相互印證。
本文除了回應本研究兩個問題之外，也闗心長照體系的未來發展。本研
究在第一章曾提到，目前世界上大致有至少三種長期照護體系（參見第一章，
圖 1-2）：（ 1）財務面（稅收） 和服務提供都是由國家統籌給予，如北歐，
1980 年代以前英國，（2）財務面是由社會保險或稅收，但服務主要由私人資 本提供，前者如德國、日本；後者如南歐義大利 ，（ 3）無論財務面和服務提 供主要都是私人資本控制，政府只扮演殘補式角色，如美國。以醫療體系而 言，目前臺灣醫療體系財務面主要來自 1995 年實施的「全民健康保險」，由 於高納保率和普及率，以及相對各國良好財務控制，讓臺灣「全民健康保險」
享譽國際社會。然而，「全民健康保險」本身出現，就是以社會保險做為財務 面，服務提供以私人為主的制度下的產物。當臺灣政府面對社會上諸多長照 需求之時，對私人資本持續選擇鬆綁管制，開放更多私人資本進入長照服務 提供體系，市場化的長照體系因此逐漸形成。那麼，一方面有市場化的長照 體系有著資本必須不斷積累的需求，正等待著政府提供更多的財源，另一方 面，全民健保實施之後，為市場化的醫療體系提供了穩定的財源，也為執政 當局帶來享譽國際的合法性，於是，為滿足市場化的長照體系資本積累的財 源需求，「開辦長照保險」成了必然的選擇。透過本研究從歷史的角度來分析 長照體系市場化的形成，進一步考察當局推動長照保險的政策，這個歷史發 展，這個結果，正是一種社會科學上的「路徑依賴」現象。也因此，臺灣長 照體系發展仍會持續往市場導向進行，國內需要更多以「市場化」為中心的 研究，作為社會改革的基礎。