教育部補助人文領域師生赴海外專題研究與研習 計 畫 申 請 書
一、計畫基本資料表 填表日期： 年 月 日
申請類別
□ 海外專題研究（□一般型計畫； □整合型計畫，____校_____成 員）
□ 海外專題研習（□一般型計畫； □整合型計畫，___校_____成 員）
研究(研習)計畫 計畫執行單位
(學校/系所)
計畫申請者 (姓名/職稱)
E-mai 聯絡電話 手 機 聯絡傳真
研究(研習) 期程
自 年 月 日 起 至 年 月 日 止
專題研究與研習地點
（國家/州別/城市）
專題研究與研習之 國外辦理單位(中英文)
（是否檢附該單位同意協助 研究/考察/研習之證明文
件）
經費
1.總經費：__________________________________元 2.申請教育部補助經費：_______________________元 3.學校自籌經費：____________________________元 4.其它經費來源：____________________________元 計畫內容摘要說明
1. 計畫目標
2. 計畫內容
3. 預期效益
1
附件
服務單位主管
(簽章) 申請人
(簽章)
2
二、計畫成員資料表
（一）計畫成員總表 填表日期： 年 月 日
姓名
服務單位
（學生者，請填系 級）
職稱 聯絡電話 電子信箱
（ 成 員 一）
（ 成 員 二）
（ 成 員 三）
三、計畫內容 1. 計畫緣起 2. 計畫內容
（1）目的
（海外研究與研習對國內人文社會科學教學與研究之重要性說明）（2）行程安排
3.
預期效益
（海外研究與研習活動之預期成果及後續研究、推廣機制說明）4.
附件
（例：申請者之學術表現證明、學生語言能力證明及在校成績單、國外相 關單位同意研究證明等）3
四、經費申請表 事由
時間 預定中華民國 年 月 日起至 月 日止共 天
日 期 起迄地點 工作紀要 交通費 生活費 備註
月 日 飛機
小計 合計
1
