彰化縣衛生局長照輔具購買及居家無障礙環境改善給付申請表
申請日期(文件備齊日): 年 月 日
申 請 人 姓 名
身 分 證 統一編號
出 生
年月日 年 月 日
聯絡電話 通訊地址
受委託人 姓 名
身 分 證 統一編號
與申請人 關 係
購買 日期
聯絡地址 聯絡電話
福 利 身 分 別 □長照低收入戶□長照中低收入戶□一般戶(非低收、中低收入戶)
申 請 項 目 請勾選
（ˇ）
生活輔具(E 碼)
□馬桶增高器
□便盆椅
□沐浴椅
□單支拐杖(不銹鋼製·鋁製)
□助行器
□帶輪型助步車
□輪椅(□A 款·□B 款·□C 款)
□輪椅附加功能(□A 款·□B 款·□C 款)
□輪椅擺位系統(□A 款·□B 款·□C 款·□D 款)
□移位腰帶
□移位板
□移位轉盤
□移位機
□人力移位吊帶
□移位滑墊(□A 款·□B 款)
□移位機
□移位機吊帶
□電話擴音器
□電話閃光震動器
□火警閃光警示器
□門鈴閃光器
□無線震動警示器
□衣著用輔具
□居家用生活輔具
□飲食用輔具
□氣墊床□(A 款·□B 款)
□輪椅座墊(□A 款·□B 款·□C 款·□D 款·□E 款·□F 款·
□G 款)
□居家照顧用床(□無附加功能‧□附加功能 A 款‧□附 加功能 B 款)
檢 具 文 件 請勾選
（ˇ）
□專業治療師或輔具評估人員評估報告書
□輔具產品保固書影本
□輔具核定通知書(暨公文函)及或核定表綠聯
□統一發票（或收據）（需蓋立統一發票專用章/免用統一發票及負責人章，並註明申請人 姓名、品名、價格）
□輔具及使用輔具照片
□其他
給 付 證 明 書
本人 確已收到 販售（或修繕）之輔助器具，本人 同意經廠商申報下列輔具給付額度後，自本人長照輔具服務額度中扣除，所請代辦之憑 證若經縣市政府查核有不符規定情事，願自行負擔購買費用，且如涉及詐欺或其他不法 行為請領給付費用，願負一切法律責任，絕無異議。購買明細如下表； 單位：元
此致 彰化縣衛生局
品項 發票總金額 補助總金額 (元) 自行負擔金額 參見申請項目欄位
註：購買金額應等於申請給付金額及民眾部分負擔之加總。
本人聲明已閱讀並了解申請表內容，同時證明在申請表內所填各項資料均是真實無誤，如為代填，代填人亦 將表內事項詳告申請人。並同意或授權主管機關如有審核之必要，可協助調查本人、戶籍、受委託人相關資 料。
申請人： 簽(章) ； 受委託人： 簽(章)
審 核 欄 位
初審-特約廠商
補助金額： 元整。
複審-衛生局
補助金額： 元整。
特約廠商(店名職章) 承辦：
輔具購置照片黏貼表
*請檢附二張照片，表格不敷使用請自行影印*
照片(1) (輔具全貌照片)
(流體壓力床墊、氣墊床及輪椅座墊項目，請將外罩掀開)
照片(2) (輔具使用照片)
照片(1) (輔具全貌照片)
(流體壓力床墊、氣墊床及輪椅座墊項目，請將外罩掀開)
照片(2) (輔具使用照片)
照片(1) (輔具全貌照片)
(流體壓力床墊、氣墊床及輪椅座墊項目，請將外罩掀開)
照片(2)
(輔具使用照片)
購買憑證
(表格不敷使用時請自行影印)統一發票或免用統一發票收據 黏貼處
購買憑證
統一發票或免用統一發票收據 黏貼處
(表格不敷使用時請自行影印)
輔具保固書黏貼處
請將市售輔具所付保固書影本黏貼於下欄
*正本請交給民眾保管
如所付保固書產品名稱與公文產品名稱有異，請手動修改後核章
例：保固書上是居家電動床，請手動改為「居家照顧床+附加功能 A 款+附加功能 A 款」
