國立臺東大學特殊教育學系 碩士在職專班碩士論文
指導教授：李永昌 博士 程鈺雄 博士
圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙 學童主動溝通行為之成效
研究生：吳靜玫 撰
中華民國一００年八月
國立臺東大學特殊教育學系 碩士在職專班碩士論文
圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙 學童主動溝通行為之成效
研 究 生：吳靜玫 撰 指導教授：李永昌 博士
程鈺雄 博士
中華民國一００年八月
誌 謝
一瞬間，三年的暑期進修課程，原以為是不可能的任務，現已畫 下完美的句點，腦海裡除了蕩漾著美好的回憶外，心中更是滿懷著無 限的感激與感恩。
感謝笑容可掬的指導教授程鈺雄老師，在論文撰寫期間殷切的關 懷與叮嚀，及不厭其煩的引導與修正，令我獲益匪淺；感謝和藹可親 的指導教授李永昌老師及口試委員洪煌佳老師，在口試時不吝給予論 文精闢的指正及提供寶貴的建議，使我的論文更臻於完善充實。在此 獻上最誠摯的敬意。感謝臺東大學特殊教育學系研究所，提供這麼寶 貴的機會，讓我在接受專業知識薰陶的同時，也能享受臺東自在愜意 的生活，也盼望有更多好朋友能來臺東唸書與學習。
感謝碩專班的兄弟姊妹們，和大家互動的過程中讓我倍感窩心；
感謝與我三個暑假共處生活的文雅和雅婷，有你們的陪伴和照顧，即 使小妹獨自在後山學習，也不會感到孤單和寂寞，我們的革命情懷會 銘記在我心裡。
感謝在工作上大力協助的搭檔-盈熒，耐心教我分析數據的王玲 老師、幫忙我完成英文翻譯的 alex，時常替我加油打氣的怡瑩學姊，
英琦和屏師的老同學們以及我這群天真可愛的小天使們，因為有您 們，才能讓我順利完成這項神聖的使命，認識您們是我的福氣！
感謝我的家人，有您們的鼓勵和支持，使我更有動力繼續向前邁 進。最後，由衷感謝我的 Word 小王子，每年一定陪著我翻山越嶺來 後山，且在百忙之中願意幫我解決一大堆的疑難雜症，感恩不盡！
陳之藩先生曾說：「愈是真正做過一點事，愈是感覺自己的貢獻 之渺小。」因此，僅將這份小小的成果獻給所有幫助過我的人，謝謝 您們！
吳靜玫 謹誌 中華民國一００年八月
圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙 學童主動溝通行為之成效
吳靜玫
國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班
摘 要
本研究旨在探討圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙學童主 動溝通行為之成效。研究方法採單一受試研究法之跨情境多探試實驗 設計，自變項為圖片兌換溝通系統一至四階段教學，依變項為主動溝 通行為，包括四個階段之學習成效與實驗教學後之維持及類化效果。
本研究以某國小二位中、重度多重障礙學童為研究對象，分別在 特教班、普通班及課後班三個情境，接受為期四個月之實驗處理，包 含基線期、介入期、維持期與類化期。研究資料則以視覺分析圖表和 C 統計考驗，以及對特教班教師、課後班教師與參與者之普通班同儕 訪談結果加以整理分析。研究結果顯示如下：
一、二位參與者能在特教班、普通班與課後班情境中，學會圖片兌換 溝通系統一至四階段課程，達良好之學習成效。
二、實驗教學結束後，二位參與者主動溝通行為顯著提升，且能有效 保留於特教班、普通班與課後班情境中，具有維持效果。
三、二位參與者能使用句帶主動向特教班教師、課後班教師與普通班 同學溝通，具有類化效果。
四、圖片兌換溝通系統教學獲得教師及同儕正向認同。
最後根據研究結果，提供幾項建議，作為教學及未來研究之參考。
關鍵詞：圖片兌換溝通系統、多重障礙學童、主動溝通行為
The Effects of Picture Exchange Communication System On Improving the Initiative Communication Behaviors for Elementary School Children with Multiple Disabilities
Jing-Mei Wu
Abstract 英文摘要
This study was for the purpose of discovering the effects of picture exchange communication system on improving the initiative communication behaviors of elementary school children with multiple disabilities.The study method used the single subject experimental design of multiple probe design across conditions.The independent variable was one to four stage teachings of picture exchange communication system and the dependent variable was the initiative communication behaviors, including the study effects of four stages and the effects of maintenance and apperception after experiment teachings.
This study took two moderate and severe elementary school children with multiple disabilities as the object of research. They were put on three situations from special class, ordinary class and after-class to accept experimental processing and the period lasted for four months, including the baseline time, the involvement time, the maintenance time and apperception time.The study materials focused on the visual analysis graphics and the C statistic, as well as the interview results from the
teachers of special class, after-class and participants of ordinary class to reorganize and analyze.The findings of this study were as followings:
First, two participants had achieved good study results in special class, ordinary class and after-class situations and had learned one to four stage curricula of the picture exchange communication system.
Second, after the experiment teaching had ended, two participants’
initiative communication behaviors had been obviously promoted and kept effectively in special class, ordinary class and after-class situations.
The maintenance effect was going on.
Third, two participants used the sentence structure to initiatively communicate with teachers from special class, after-class and classmates of ordinary class and it had the apperception effect.
Fourth, the teaching of the picture exchange communication system recognized and appreciated by teachers and classmates.
Finally, according to the findings, I provided some suggestions as references for the teaching and future study.
Key words: Picture Exchange Communication System, Elementary School Children with Multiple Disabilities, Initiative Communication Behavior
目 錄
摘 要... i
英文摘要... ii
目 錄... iv
表 次... vi
圖 次... vii
第一章 緒論...1
第一節 研究動機 ...1
第二節 研究目的與待答問題 ...5
第三節 名詞釋義 ...6
第四節 研究限制 ...8
第二章 文獻探討...9
第一節 多重障礙兒童的身心特徵...9
第二節 多重障礙兒童的溝通訓練...12
第三節 圖片兌換溝通系統內容介紹...19
第四節 圖片兌換溝通系統相關研究...29
第三章 研究方法...45
第一節 研究設計 ...45
第二節 研究對象 ...55
第三節 研究工具 ...59
第四節 實驗教學設計 ...62
第五節 研究程序 ...68
第六節 資料分析 ...70
第四章 結果與討論 ...75
第一節 圖片兌換溝通系統學習成效之分析...75
第二節 圖片兌換溝通系統維持與類化效果之分析...112
第三節 教師與同儕對學童主動溝通行為之評價...123
第四節 綜合討論 ...130
第五章 結論與建議 ...133
第一節 研究結論 ...133
第二節 研究建議 ...134
參考文獻...138
一、中文部分 ...138
二、英文部分 ...143
附錄...148
附錄一 家長同意書 ... 148
附錄二 增強物調查表 ... 149
附錄三 溝通行為次數記錄表 ... 150
附錄四 圖片兌換溝通系統目標行為記錄表 ... 151
附錄五 圖片兌換溝通系統教學檢核表 ... 155
附錄六 教師訪談大綱 ... 156
附錄七 學生訪談大綱 ... 157
附錄八 圖片兌換溝通系統教學方案 ... 158
表 次
表 2-1 圖片兌換溝通系統簡介 ...20
表 2-2 圖片兌換溝通系統運用在自閉症之實證性研究一覽表...35
表 2-3 圖片兌換溝通系統運用在智能障礙之實證性研究一覽表...41
表 2-4 圖片兌換溝通系統運用在發展遲緩之實證性研究一覽表...43
表 3-1 教學時間表 ...48
表 4-1 甲生階段一目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...77
表 4-2 甲生階段一目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...77
表 4-3 甲生階段二目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...81
表 4-4 甲生階段二目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...81
表 4-5 甲生階段三目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...85
表 4-6 甲生階段三目標行為表現階段間及 C 統計分析摘要表 ...85
表 4-7 甲生階段四目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...90
表 4-8 甲生階段四目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...90
表 4-9 乙生階段一目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...95
表 4-10 乙生階段一目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...95
表 4-11 乙生階段二目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...99
表 4-12 乙生階段二目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...99
表 4-13 乙生階段三目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...103
表 4-14 乙生階段三目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...103
表 4-15 乙生階段四目標行為表現階段內及 C 統計分析表 ...108
表 4-16 乙生階段四目標行為表現階段間及 C 統計分析表 ...108
表 4-17 甲生在維持與類化期主動溝通行為階段內及 C 統計分析表....114
表 4-18 甲生在維持與類化期主動溝通行為階段間及 C 統計分析表....114
表 4-19 乙生在維持與類化期主動溝通行為階段內及 C 統計分析表....119
表 4-20 乙生在維持與類化期主動溝通行為階段間及 C 統計分析表....119
圖 次
圖 3-1 研究架構圖 ...46
圖 3-2 天使班教室空間配置圖 ...49
圖 3-3 三年丁班教室空間配置圖 ...50
圖 3-4 四年戊班教室空間配置圖 ...50
圖 3-5 資源班教室空間配置圖 ...51
圖 3-6 實驗設計模式圖 ...52
圖 3-7 介入期各階段之實驗流程圖 ...53
圖 3-8 研究流程圖 ...68
圖 4-1 甲生階段一目標行為表現曲線圖 ...76
圖 4-2 甲生階段二目標行為表現曲線圖 ...80
圖 4-3 甲生階段三目標行為表現曲線圖 ...84
圖 4-4 甲生階段四目標行為表現曲線圖 ...89
圖 4-5 乙生階段一目標行為表現曲線圖 ...94
圖 4-6 乙生階段二目標行為表現曲線圖 ...98
圖 4-7 乙生階段三目標行為表現曲線圖 ...102
圖 4-8 乙生階段四目標行為表現曲線圖 ...107
圖 4-9 甲生在維持與類化期主動溝通行為曲線圖...113
圖 4-10 乙生在維持與類化期主動溝通行為曲線圖...118
第一章 緒論
本研究旨在探討圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙學童主 動溝通行為之成效。本章共分四節，以下茲就研究動機、研究目的與 待答問題、名詞釋義及研究限制，逐一詳述之。
第一節 研究動機
當前是個群居社會，人與人之間不但關係更為密切、互動更為頻 繁，連帶溝通亦顯其必要性與重要性。在日常生活中，溝通是個不可 或缺的角色，舉凡掌握週遭環境、建立人際關係、進行情感交流，甚 至交友、學習等，樣樣都與溝通脫離不了關係(Dowing, 2002)，誠如 林寶貴(2003)所言，溝通是生命中最基本的要素與技能。
對於大多數的人而言，溝通能力是一個與生俱有的技能(程鈺雄 譯，2004)。在任何時間、任何地點，我們都能輕而易舉地藉由語言 這個媒介來與他人進行互動、分享或討論，然而對大多數的多重障礙 兒童來說，與人溝通經常會遭遇到諸多的阻礙與挑戰。多重障礙兒童 因認知發展落後、生理或心理障礙等因素，導致在接受、理解、表達 等溝通能力有缺陷，嚴重者甚至沒有口語能力。當他們的溝通能力受 到限制時，不但會造成種種生活上的適應問題，且將影響其心理發展
、認知學習、社會互動及人際間的關係等(王姿元，2000；莊妙芬，
2000；教育部，2006)。
如上所述，多重障礙兒童往往因溝通能力不佳，甚或無口語表達 能力，以致只能使用非符號來溝通，或發展出不適當的行為如：發脾 氣、哭泣、打人、各種自我傷害行為(self-injury)及固著行為(stereotypy)
的刺激(何華國，2009；唐榮昌，2002；教育部，2000；葉瓊華，2006)。
黃志雄(2003)指出，若瞭解異常行為問題的功能性目的，便可知這些 異常行為並不是學童的終極目的，只是他們用來表達需求的媒介，若 能教導其合理、適當且為社會所接納的溝通技能，則能減少問題行為 的產生。
由於多重障礙所帶來的種種限制，導致這類兒童不會主動向他人 溝通、互動或尋求周遭的各種訊息(教育部，2006)。此外，另一個溝 通問題是他們無法將習得的行為類化(generalization)至新的對象、環 境、工作或物體上，亦即新建立的溝通行為無法有效地應用(Durand, 2001；Reichle & Sigafoos, 1991)。基於多重障礙兒童缺乏主動性溝通 行為與類化能力的不足，故如何克服這些困難，找到適合他們的溝通 訓練策略，是值得探究的課題。
溝通教學對身心障礙兒童來說是重要的訓練，在特殊班級的課程 中亦佔有一席之地。然而多數溝通訓練仍偏重口語教學，但若針對口 語能力有限或無口語能力的學童而言，僅偏重口語教學易讓他們產生 更大的挫折感，進而失去學習的意願和動機，試想這樣的訓練可以見 到預期之成效嗎？統整林桂英(2009)、周信鐘(2008)、許耀分(2003)、
郭慧仙(2006)、陳明瑜(2009)、黃志雄(2002)、鄧育欣(2007)及董愉斐 (2005)的研究文獻，歸納出常用的溝通技巧，有隨機教學(Incidental Teaching)、動機中心教學(Structural Teaching)、指令教學(Mand-Model Teaching)、增長性溝通教學(Facilitated Communication，簡稱FC)、結 構化教學(Structural Teaching)、自然情境教學(Milieu Teaching)、功能 性溝通訓練(Functional Communication Training，簡稱FCT)與擴大性及 替代性溝通訓練(Augmentative and Alternative Communication，簡稱
AAC)等諸多有系統的教學策略。良好的溝通訓練應如同個別化教育 計畫(Individualized Education Program)般，老師或家長有權利和義務 根據孩子的現況能力及其學習動機，替他們找到最適宜的溝通方式。
圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，簡 稱PECS)是由Bondy 和 Frost 於德拉瓦州自閉症教學方案(Delaware Autistic Program)所發展出的溝通訓練系統，是利用六個階段循序漸 進地進行教學。此種方案的優點，不但能幫助口語能力有限或無口語 的兒童發展出主動及功能性的溝通行為，且可彌補傳統語言教學受時 間、地點之侷限及學習結果維持和類化困難的問題，故在國外獲得廣 大的支持與肯定(Bondy & Frost, 1994, 2001；Charlop-Christy, Carpenter, Le, LeBlanc, & Kellet, 2002；Ganz & Simpson, 2004；Koita & Sonoyama, 2004；Stoner, BeckBock, Hickey, Kosuwan, & Thompson, 2006)。
綜合國內相關文獻，發現近期有不少人進行這方面的研究(宋慧 敏、孫淑柔，2003；林欣怡，2004；林季蓉，2009；周信鐘，2008；
陳明瑜，2009；陳麗華，2006；許耀分，2003；董愉斐，2005；唐紀 絜、林惠芬、龔仁棉和簡言軒，2004；鄧育欣，2007；鄭善次，2009；
羅汀琳，2004)。但大多數以自閉症者為研究對象，其次依序為智能 障礙學生和發展遲緩幼兒，目前運用圖片兌換溝通系統對多重障礙學 童進行訓練之實證性研究尚付之闕如，加上許多是沒有口語或口語表 達不清，導致溝通方面有問題者(教育部，2006)。因此該套方案對多 重障礙者主動溝通之學習成效，及維持、類化效果為何？乃無從得 知，故開啟研究者亟欲探討之興趣。
研究者任教的班級，有二位無口語能力的中、重度多重障礙學 生，他們聽懂日常生活基本且簡單的指令，平常多以ㄣㄣ的聲音、手
勢或拉人的方式來表達需求或尋求協助，這對平日常接觸的班級教師 或同儕而言，有時未必全然瞭解他們所要表示的意思，而此種問題，
相信更容易發生在不常與他們互動之對象身上。近來，學校積極推動 融合教育，二位孩子有機會回歸普通班，與原班同儕一起學習和互 動，然普通生曾向研究者反應不知其肢體動作的涵義，因而產生溝通 不良的情況。同樣這也發生在身心障礙學生課後照顧專班(課後班) 老師身上。再者，研究者發現，當他們的基本需求無法被滿足時，便 以直接拿取作為取得的手段，加上相當依賴提示的溝通者，且對新的 技能難以應用在其他情境。因此，研究者認為有必要針對其身心特徵 進行溝通訓練，期藉由適合的策略，培養他們帶著走的溝通能力，此 亦是研究者的另一個研究動機。
因應上述研究動機，本研究以二位無口語之中、重度多重障礙學 童為研究對象，在不同情境下，進行圖片兌換溝通系統的訓練，以探 討此方案之學習成效，及教學後維持和類化之效果為何。
第二節 研究目的與待答問題
基於上述研究動機，本研究目的與待答問題如下：
一、研究目的
(一)探討圖片兌換溝通系統對多重障礙學童主動溝通之學習成效。
(二)探討圖片兌換溝通系統對多重障礙學童主動溝通之維持效果。
(三)探討圖片兌換溝通系統對多重障礙學童主動溝通之類化效果。
(四)探討圖片兌換溝通系統教學後，教師與同儕對多重障礙學童主動 溝通行為的評價。
二、待答問題
(一)依據研究目的一，提出待答問題如下：
1-1.多重障礙學童在特教班情境，四階段教學之學習成效為何？
1-2.多重障礙學童在普通班情境，四階段教學之學習成效為何？
1-3.多重障礙學童在課後班情境，四階段教學之學習成效為何？
(二)依據研究目的二，提出待答問題如下：
2-1.多重障礙學童在特教班情境，主動溝通之維持效果為何？
2-2.多重障礙學童在普通班情境，主動溝通之維持效果為何？
2-3.多重障礙學童在課後班情境，主動溝通之維持效果為何？
(三)依據研究目的三，提出待答問題如下：
3-1.多重障礙學童在特教班情境，是否會主動向班級教師溝通？
3-2.多重障礙學童在普通班情境，是否會主動向班上同儕溝通？
3-3.多重障礙學童在課後班情境，是否會主動向外聘教師溝通？
(四)依據研究目的四，提出待答問題如下：
4-1.實施圖片兌換溝通系統教學後，教師與同儕對多重障礙學童 主動溝通行為之評價為何？
第三節 名詞釋義
一、圖片兌換溝通系統
圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，簡 稱 PECS)，是 Bondy 和 Frost(1994)於德拉瓦州自閉症方案(Delaware Autistic Program)所發展出來的替代性溝通系統，強調應在自然情境 中教學，並利用增強物誘發兒童兌換與項目或活動相對應的圖片以產 生自發性的溝通行為。此系統共分六個階段，簡述如下：階段一：圖 片兌換訓練；階段二：增進自發性能力訓練；階段三：圖片區辨訓練；
階段四：句型結構訓練---「我要」；階段五：「你想要什麼？」的回答 訓練；階段六：反應性和自發性訓練。
受限於參與者的溝通能力現況，故本研究所稱之「圖片兌換溝通 系統」係採用 Bondy 和 Frost 所提出的訓練策劃中第一至第四階段。
二、多重障礙學童
多重障礙者是一群異質性相當高的族群，根據我國「身心障礙及 資賦優異學生鑑定標準」(2006 修正)第十一條規定：「特殊教育法第 三條第二項第九款所稱多重障礙，指具二種以上不具連帶關係且非源 於同一原因造成之障礙而影響學習者。多重障礙之鑑定，應參照各類 障礙之鑑定原則、基準。」
本研究所指之「多重障礙學童」係指由公私立醫院診斷為中、重 度多重障礙者，並領有身心障礙手冊，經雲林縣特殊教育學生鑑定及 就學輔導委員會鑑定安置於某國民小學特教班就讀，且無口語能力的 學生。
三、主動溝通行為
主動溝通行為係指個人不需他人的協助或提示，便試圖傳遞訊息 讓他人瞭解，且其行為是有意義的(Potter & Whittaker, 2001)。
本研究所指的「主動溝通行為」是指參與者在特教班、普通班和 課後班三個情境下，接受圖片兌換溝通系統一至四階段教學後，在訓 練階段、維持期及類化期，不需他人的協助、提示或示範，自己能主 動以圖片向他人要求增強物的行為。
第四節 研究限制
本研究旨在探討圖片兌換溝通系統對國小多重障礙學童主動溝 通行為之成效，其研究過程受到以下幾點之限制：
一、研究對象上的限制
本研究僅以雲林縣某國小特教班的二位多重障礙學生為研究參 與對象，樣本人數極少，又因多重障礙兒童彼此之間的差異性甚高，
因此無法將研究結果推論到每位多重障礙兒童，及其他障礙類別學童 身上。
二、研究設計上的限制
本研究採用單一受試法之跨情境多探試實驗設計，因此不適宜將 研究結果推論至大樣本的群體。
三、研究時間上的限制
本研究因受實施時間之限制，以致未能對二位參與者進行較長時 間之實驗教學與追蹤觀察，則研究結果可能會受時間長短而有所不同
，所以推論時應注意其限制。
第二章 文獻探討
本研究的目的在探討圖片兌換溝通系統對增進國小多重障礙學 童主動溝通行為之成效。本章共有四節，分別如下：一、多重障礙兒 童的身心特徵；二、多重障礙兒童的溝通訓練；三、圖片兌換溝通系 統內容介紹；四、圖片兌換溝通系統相關研究。
第一節 多重障礙兒童的身心特徵
多重障礙者的病源不一，伴隨障礙的情況與嚴重性亦不一致，因 此其身心特徵也很難有一致性的描述(李翠玲，2009)。統整多位學者 的觀點及相關文獻，歸納出以下幾種多重障礙者常見的特徵(何華 國，2009；李翠玲，2009；教育部，2000；教育部，2006；葉瓊華，
2006)。
一、生理與動作發展 (一)健康狀況不佳
雖然有些多重障礙兒童的健康狀態良好，然和大多數正常兒童相 較下，常見的問題有呼吸困難、消化不良、耳朵感染、皮膚潰爛、癲 癇發作等及其他症候群。
(二)知覺感官障礙
許多多重障礙兒童具有視覺、聽覺或二者同時兼具障礙。有些則 是二者以上的感官障礙或損傷。
(三)動作發展遲緩
大部分多重障礙兒童因肢體畸形或因未持續接受物理治療，導致 行動受到限制，且在動作上也表現的十分遲緩。此外，有些多重障礙 兒童由於腦部或脊髓受傷，因而造成身體的反射動作與姿勢異常，有
些則因永久性損傷而致完全沒有移動的能力，因此，他們大都依賴賴 助行器、拐杖或輪椅等輔助器具。
二、智能與學習能力 (一)智力缺損
多重障礙兒童的智力雖有高有低，然大多是有缺陷。因此類兒童 不適合使用傳統的智力測驗，所以無法精確瞭解其智能的發展情況。
(二)學習困難
雖然有些多重障礙者的智能沒有受到損傷，可以和常人學習聽、
說、讀、寫、算等基本學業技能，但多數者在閱讀、書寫、算術等學 科學習上是有困難的，進而影響其日常生活技能的學習與發展。
三、社交技能與適應行為
(一)缺乏生活自理能力(自我協助技能)
大部分多重障礙兒童因肢體及神經損傷以致缺乏自我照顧能 力，因而無法獨自處理日常生活各種技能，如：穿著、飲食、咀嚼、
如廁及清潔等。對一般正常兒童而言，學習這些生活自理技能是件輕 而易舉之事，然對多重障礙兒童來說，是需要花費很長的時間和付出 更多的心力。
(二)欠缺適當與人互動能力
多重障礙兒童多數欠缺適當與他人互動的能力，其所表現出的社 會性行為不是對旁人極度退縮、對他人互動沒有反應；就是表現得非 常熱情，主動擁抱陌生人或與不熟識人握手。
(三)自我刺激行為
有些多重障礙兒童會出現尋求自我刺激的行為，譬如身體或頭部 前後搖晃、彈手指、磨牙、旋轉物品、玩弄或咬手指等。
(四)自傷行為
有的則做出傷害自己身體的行為，如用自己的身體或頭部撞擊堅 硬的物體或牆壁、不斷地打自己的臉、拉頭髮、戳眼晴、挖傷口或咬 自己的手、嘴唇、手臂。
四、語言與溝通技巧 (一)語言障礙
大多數多重障礙兒童都有語言障礙的現象，包括：構因異常、聲 音異常、語暢異常，抑或語言發展遲緩，嚴重者甚至無口語能力。
(二)溝通技能缺陷
大多數多重障礙兒童受到生理與心理因素的限制，導致在接受、
理解、表達等溝通方面有缺陷，因而影響其獨立生活與人際間的關 係。有些則沒有口語能力，無法用語言表達自己的基本需要，以致發 展出不適當行為，譬如：發脾氣、哭泣或出現攻擊行為等。
由上述多重障礙兒童的身心特質可知，溝通是他們與外界互動、
接觸時，所需面對的一項挑戰。溝通缺陷不僅會嚴重妨礙他們在生 理、心理、學習及人際關係、生活適應等方面的發展，其中尤以沒有 口語能力者最受阻饒，有時進而衍生出問題行為。因此，溝通訓練對 多重障礙兒童來說，確實有其迫切性與必要性。
第二節 多重障礙兒童的溝通訓練
無法溝通是大部分多重障礙兒童面臨的最顯著障礙之一，這使得 他們無法成功的與他人和環境互動，以致無法從互動的經驗中學習 (黃裕惠，佘曉珍譯；2001)，因此讓人感受到對多重障礙兒童進行溝 通訓練的重要性與必要性。教導多重障礙者溝通技巧應著重功能性，
技巧與個人在社區生存和獨立生活愈具關聯性，則愈為適當(Bradley, Ashbaugh, & Blaney, 1994)。以下介紹三種適用於多重障礙兒童的溝通 訓練方法。
一、自然情境教學法
自然情境教學法(Milieu Teaching)強調在自然的教學情境下進 行，以兒童的興趣為中心，透過教學提示及逐步引導，教導功能性內 容，以提升其自發性語言及達到不同情境類化和維持效果的一種教學 方式(林宏熾，1998；劉斐文，2001；Kaiser, Yoder, & Keetz, 1992；
Miller, 1993)。
當語言及溝通產生在自然情境中，兒童表達出自己的需求而達成 其溝通意圖，即是最自然的增強方式(錡寶香，2006)。而有效的自然 情境教學是以示範(model)、提示-示範(mand-model)、時間延宕(time delay)及隨機教學(incidental teaching)等四個策略為核心，同時配合環 境的安排、反應及會話模式、評量、計畫與評鑑及教室行為的管理等 四個要素(Kaiser, 1993)。
研究者彙整相關文獻(王姿元，2000；林桂英，2009；黃志雄，
2002；黃雅芳，2004；曾碧玉，2010；蘇盈宇，2003；Kaiser et al., 1992；
Kaiser, 1993；Miller, 1993；Weslting & Fox, 2000；Yoder, Kaiser, &
Alpert, 1991)歸納出自然情境教學的特色，如下：1.在日常生活情境
中進行教學，如：教室、學校、家庭或社區等；2.語言訓練的內容必 須包含功能性語言；3.以兒童有興趣的主題為教學內容；4.涵蓋明確 的教學目標；5.提供自然情境中有關的反應結果；6.安排環境，提供 兒童與教學者間溝通、互動的機會；7.教學者應為兒童的重要關係 人，例如：父母、教師或照顧者。
許多國內外研究均指出，自然情境教學運用在各類身心障礙者皆 有良好的成效，除了能激發其學習動機、增進自發性溝通行為之外，
亦能類化到不同的情境、行為或對象(王姿元，2000；宋明君，2002；
林玉芳，2005；林淑莉，2006；陳昱如，2005；黃志雄，2002；黃雅 芳，2004；曾怡惇，2005；曾碧玉，2010；Alpert & Kaiser, 1992；Hester, Kaiser, Alpert, & Whiteman, 1995；Hancock & Kaiser, 1996；Kaiser, Ostrosky, & Alpert, 1993；Kaiser & Hester, 1994；Warren & Bambara, 1989；Warren & Gazdag, 1990；Warren, Yoder, Gazdag, Kim, &Jones, 1993；Warren & Gazdag, 1994)。
然而Warren 和 Gazdag(1990)卻指出，自然情境教學法雖可增加 學前兒童自發性語彙及提高語意的使用能力，但對於如何提升其較高 層次的溝通能力仍具挑戰性。黃志雄(2003)認為有些老師並非熟悉自 然情境教學法的涵義，教學時只使用到部分策略，例如：示範、提示、
隨機教學等，因零散缺乏有系統的使用，使學生學習易受挫折，無法 產生成功的學習連結。自然情境教學雖有助提升自發性口語溝通行 為，然對於無口語能力的障礙者，需配合運用溝通系統來進行，才能 達到自發性的溝通成效。
二、功能性溝通訓練
功能性溝通訓練(Functional Communication Training，簡稱 FCT)
於 1980 年代中期發展出來，是諸多溝通訓練方法中的一種，亦是一 項有別於傳統以行為技術來治療問題行為的策略(Durand & Merges, 2001)。功能性溝通訓練是一種教育導向的行為處理模式，個體的行 為表現隱含某種溝通功能，處理問題行為在於協助個體發展適當且被 社會接受的行為來取代不適當行為(郭慧仙，2006)。
洪素英(1998)、黃志雄(2003)均指出，功能性溝通訓練是先對問 題行為作功能性分析，根據分析結果，設計一套能產生相同功能的溝 通方式，並教導兒童在適當時機使用，以替代原來問題行為之歷程。
就溝通方式而言，非只拘囿於口語說話，尚包括手勢、手語、實物、
符號、圖片、動作、臉部表情等(Downing, 1999；Reichle & Wacker, 1993；Dunlap & Duda, 2004；引自鈕文英，2001)。鈕文英(2001)道出，
溝通形式的選擇應與兒童所表現的問題行為之功能相當且有效，而所 謂有效須考慮以列四項原則：1.符合兒童的能力，且是兒童容易學 習；2.符合兒童的年齡；3.強調容易實施，且適合大部分問題行為發 生的情境；4.容易被他人所接受及理解，且不會對他人造成干擾。
Carr, Levin, McConnachie, Carlson, Kemp, 和 Smith(1994)指出功 能性溝通訓練有以下六點特徵：1.行為問題代表著某種功能，具有通 意義；2.可用功能性評量來確認行為問題的功能；3.介入的目標是教 育性的，非行為問題的減少；4.行為問題可能存在多個功能，因而需 加入其他的介入處理；5.介入處理所想要改變的是整個社會系統，非 只有個人；6.介入處理的終極目標是增進身心障礙者有選擇和參與社 區的能力，促進其與他人溝通的能力，增進其社會適應能力(引自郭 慧仙，2006)。
綜合許多研究發現，功能性溝通訓練不僅能提升身心障礙者的溝
通能力(李甯，1999；郭慧仙，2006；黃志雄，2003)，亦能有效降低 問題行為的產生(林宜瑩，2006；洪素英，1998；賴碧美，2002；張 倉凱，2003)。
但在某些自然情境中，功能性溝通訓練可能會受到限制(Kahng, Hendrickson, & Vu, 2000)，因為當問題行為的功能不只一種時，唯有 符合該情境功能的替代性溝通行為介入才有效，顯示精確的功能性分 析是功能性溝通訓練成敗的關鍵。然而，並非老師或家長皆熟悉功能 性分析的內涵及具備實施的能力，因此此套溝通訓練方案仍有其使用 上的限制。
三、擴大性及替代性溝通系統
擴大性及替代性溝通系統(Augmentative and Alternative
Communication，簡稱 AAC) 最早由美國聽語協會(AmericanSpeech and Hearing Association, ASHA)於 1989 年提出，2005 年重新對 AAC 作如下定義：「擴大性及替代性溝通系統是屬於研究上、臨床上及教 育上所施行的一種領域，目的是為提供那些短暫性或永久性損傷和口 語或語言表達(或理解)極嚴重障礙者一個補償的專業服務，其內容包 括手語或書寫的溝通模式。」(ASHA, 2005)。擴大性及替代性溝通系 統是一種輔助口語或替代口語的溝通方式，能幫助無口語能力或其動 作、書寫或溝通有困難者，於最短的時間內，將所要表達的內容及其 需求，正確地傳遞給溝通夥伴(莊妙芬，2000；蔡馨葦，2009；Mirenda, 2003；Parette, Brotherson, & Huer, 2000)。
擴大性及替代性溝通系統是由「擴大性溝通系統」及「替代性溝 通系統」二者合稱之。擴大性溝通系統是指，當一個人在表達時，除 了使用語言之外，所有用來輔助說話的各種方法皆稱之(林淑莉，
2007)，包括無聲溝通板、溝通簿、溝通夾、筆談等低科技輔具，及 微電腦語音溝通板、電腦輔助溝通系統等高科技輔具(吳亭芳、陳明 聰，2008；鍾鳳枝，2004；魏俊華，2002；Downey & Hurting, 2003)。
替代性溝通系統是指，當一個人的說話能力嚴重受損時，用來替代其 進行表達或說話之非口語溝通方法，都屬替代性溝通系統(林淑莉，
2007)，包含動作溝通形式及符號溝通形式(莊妙芬，2001；鍾鳳枝，
2004)。動作溝通不需依靠個體以外的任何輔助器材就可進行，乃是 透過眼神、臉部表情、身體姿勢、手勢、手語等；而符號溝通則有黑 白的線條畫、照片、圖片、商標、傳統書寫文字等象徵性符號，及具 體物、縮小實物和部分實物等實物符號(林桂英，2009；曾進興譯，
2002)。
使用擴大性及替代性溝通系統可以為不論其障礙類別、程度如何 的身心障礙者提供某種程度的溝通服務，這已經是普遍被接受的觀念 (Beukelman & Mirenda, 2005)，因此，近年來國內外學者不斷地將其 推廣和運用。曹純瓊(1996)指出，擴大性及替代性溝通系統之所以優 於傳統教學法是因具有下列優點：1.可提供二種感官刺激的輸入 (如：聽覺與視覺)；2.可達到多樣化的教學目標(如：彌補口語表達 之缺陷、降低挫折感等)；3.不會妨礙口語的發展；4.非口語溝通方 式較不易變化，學習者容易學習，一旦使用後即能長久使用；5.可藉 助身體部位的協助(如：象徵「不要」的手勢提示)。
統整擴大性及替代性溝通系統之相關實證研究，歸納出如下結 論：擴大性及替代性溝通系統大多應用在口語受限或無口語能力之智 能障礙、自閉症、發展遲緩或以智能障礙為主的多重障礙者上，且在 在均顯示此種溝通訓練方法，在增進學習者的溝通行為、培養生活技
能及矯正異常行為上皆有正面的效果(宋慧敏、孫淑柔，2003；李旻 青，2005；李宏俊，2007；周信鐘，2008；林惠卿，2007；林欣怡，
2004；洪湘綾，2006；柯惠珠，2007；莊妙芬，2001；許耀分，2003；
梁靜琴，2005；陳麗華，2006；陳明瑜，2009；董愉斐，2005；廖芳 碧，2002；廖怡欣，2004；鄧育欣，2007；謝淑珍，2002；羅汀琳，
2004；蘇振輝，2002；Ganz & Simpson, 2004；Hetzroni & Roth, 2003；
Malandraki & Okalidou, 2007)。
雖然許多文獻支持擴大性及替代性溝通系統訓練，且對學習者而 言，有實質上的幫助；但在取得與使用上仍有不便之處。就擴大性溝 通系統而言，因購置作業費時又費事、相關費用(設備或器材維修費 等)又高，對經濟狀況不佳的家庭而言，購買溝通輔具實非易事（林 淑莉，2007）。曾進興譯(2002)亦提出，有些科技輔具裝備複雜、不容 易攜帶、不耐摔震、電池需經常更換、開關容易耗損，且錄製聲音費 事費時。此外，在替代性溝通系統方面，手語、手勢所傳達的訊息，
並非每個人的解讀都一致。再者，上肢行動不方便和視覺障礙者就不 方便使用手語、手勢(曾進興譯，2002)。而實物符號的限制是，有些 訊息(如：我很難過、謝謝…)很難用實物表示、不容易攜帶，以及對 運動障礙者、重度障礙者而言，在操作上可能會有困難(曾進興譯，
2002)。因此，擴大性及替代性溝通系統仍有美中不足的地方。
整理上述資料可瞭解，自然情境教學法、功能性溝通訓練及擴大 性及替代性溝通系統都是極具效益的溝通介入方法，但在運用上，仍 有問題和困難之所在。而近年來，在諸多溝通訓練方法中嶄露頭角的
「圖片兌換溝通系統」即屬於擴大性及替代性溝通系統。因該系統具 有易學習、易操作、易攜帶、易製作及費用低廉的特色，此外，還能
促進學習者自發性溝通及類化能力，因此，研究者認為此乃是一個良 好的溝通訓練方法，下一節就該系統作完善的說明。
第三節 圖片兌換溝通系統內容介紹
本節先介紹圖片兌換溝通系統的發展及特色，再根據 Bondy 和 Frost(2002)圖片兌換溝通系統訓練手冊中六階段教學作敘述。
一、圖片兌換溝通系統的發展及特色
圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，簡 稱 PECS)是由 Bondy 和 Frost 在 1986 年開始推動，於 1994 年正式 推展的一套溝通訓練系統。初期，原本是針對自閉症、發展遲緩或其 他具有社會性溝通障礙之學齡前幼兒所設計，經過不斷修正後，圖片 兌換溝通系統已擴大使用對象至溝通障礙成人(Frost & Bondy, 1994)。
PECS 能在眾多溝通教學法中脫穎而出，成為不可或缺的重要策 略之一，事出必有因，故研究者統整國外相關文獻，列出如下之特色：
一、在接受 PECS 訓練前，兒童不須具備動作、口語模仿及視覺接觸 等先備能力；二、PECS 不需複雜的技能，兒童容易理解，且很快就 可以學會；三、PECS 著重在培養兒童主動溝通及類化能力；四、PECS 以圖片為溝通媒介，方便使用，且複雜度和成本都很低(Bondy, 2002；
Charlop-Christy et al., 2002；Schwartz, Garfinkle, & Bauer, 1998；Weiss, 2001)。
二、課程介紹
PECS是結合自然情境教學中兒童主導、環境配置及隨機教學等觀 點，和運用行為改變技術中逐步塑造、區別性增強、時間延宕、反向 串聯、褪除等策略(Charlop-Christy et al., 2002；Bondy & Frost, 1994；
Kravits et al., 2002)，來蘊育教學課程內涵，其中包含了「圖片兌換」、
「增進自發性能力」、「圖片區辨」、「句型結構」、「『你要什麼？』的 回答訓練」、「反應性和自發性訓練」六個主要階段(Bondy & Frost,
1994, 2002)。表2-1為圖片兌換溝通系統六個階段之簡述。
表 2-1
圖片兌換溝通系統簡介 教學
階段
階段目標 教學內容
一 圖片兌換
(The Physical Exchange)
指導學生拿圖片放在溝通者張開的手 上，與溝通者進行圖片兌換。
二 增進自發性能力
(Expanding Spontaneity)
指導學生走到溝通簿前面，拿起圖片主 動走向溝通者，並將圖片放在溝通者手 上，以兌換物品。
三 圖片區辨
(Picture Discrimination)
指導學生從 4~5 張圖片中，區辨想要物 品的圖片，然後將圖片交給溝通者，兌 換物品。
四 句型結構
(Sentence Structure)
指導學生從溝通簿中拿起「我要」圖卡 及想要物品的圖片，依序貼在句帶上，
並將句帶交給溝通者，完成圖片兌換。
五
「你要什麼？」的回答訓練 (Responding to“What do you want？”)
指導學生主動要求物品，並回答「你要 什麼？」問句。
六
反應性和自發性訓練 (Responsive and
Spontaneous ommenting)
指導學生自發性地問和答「你要什麼？」
、「你看到什麼？」、「你聽到什麼？」、
「你有什麼？」等問題。
依據上表，茲將六個教學階段之內容作詳細介紹：
(一)第一階段：圖片兌換(The Physical Exchange) 1.階段目標
當學生看到「非常喜愛」的物品後，會拿起該物品的圖片，並將圖 片放在溝通者張開的手上，與溝通者進行圖片兌換。
2.準備事項
(1)在開始教導主動溝通時，需二位教學人員參與教學，一位擔任溝 通者，坐在學生的前面，和學生互動；另一位擔任協助者，坐在
學生後面，提供必要的肢體協助，但不與學生有任何形式的社會 互動，以免導致學生依賴協助。
(2)教學者得事先詢問主要照顧者，或觀察、發現環境中學生有興 趣、喜歡互動的物品、食物或活動等，然後製作成圖片。
3.訓練程序
訓練開始時，由溝通者拿著學生喜愛的物品，誘發學生溝通。當學 生看到喜愛的物品(增強物)時，會想伸手去拿，這時候，協助者不要 有任何語言提示，只需肢體協助學生用手將喜愛物的對應圖片拿起，
然後接近溝通者，最後將圖片放在溝通者張開的手上，當學生放開手 中的圖片到溝通者手上時，溝通者須立刻說出物品的名稱(如：玩具) 並給予物品，然後讓學生可以玩喜愛的物品、活動幾秒鐘，或者享用 一部分的食物，之後接著繼續進行訓練。每天需花上 10 至 15 分鐘，
重複使用不同的增強物及不同的溝通者進行反覆訓練，當學生變得熟 悉期待兌換時，開始著手撤除協助者的協助，然後再逐步褪除溝通者 張開手的線索提示，直到學生能獨立與溝通者進行兌換的動作(Bondy
& Frost, 2001；Simon, Whitehair, & Toll, 1996)。
(二)第二階段：增進自發性能力(Expanding Spontaneity) 1.階段目標
學生會走到他的溝通簿前，從溝通簿上取下圖片，走向距離約 5 步 遠的溝通者，並將圖片放在溝通者手上，以兌換增強物。
2.準備事項
製作溝通簿，溝通者將增強物圖片背面黏上魔鬼粘，放進溝通簿內 頁存放，訓練時，再將一張目標圖片貼在溝通簿的封面。
3.訓練程序
(1)步驟一：從溝通簿上拿下圖片
將學生喜愛的物品圖片貼在溝通簿上，在訓練時，則把一張目標 圖片貼到封面，其餘的貼至內頁。溝通者先放一張圖片在溝通簿的封 面誘發學生，讓學生從溝通簿上拿下圖片放在溝通者手上，若有需要 時，協助者可先利用後向連鎖協助學生，然後再逐步褪除，直到學生 可獨立完成此步驟。
(2)步驟二：增加溝通者和學生之間的距離
當學生將圖片拿下放在溝通者手上時，應立即增強。在下一次訓 練中，溝通者要稍微往後移動，離學生遠些，讓學生的手必須再往前 伸長；然後再退遠一些，讓學生必須站起來才能將圖片交給溝通者。
繼續這個方式逐漸地增加溝通者和學生之間的距離，最後，學生可以 走過整個房間找到溝通者，把圖片交給溝通者以便交換增強物。在此 階段，圖片都維持在接近學生的地方。
(3)步驟三：增加學生和溝通簿間的距離
當學生能獨立去找溝通者(溝通者與學生的距離至少 5~8 步)，便 可開始增加學生和溝通簿間的距離，讓學生走到溝通簿前，並拿下圖 片，然後將圖片交給溝通者，以完成交換。此步驟一開始，溝通者要 靠近學生而慢慢移動溝通簿的距離，讓它和學生間的距離越來越遠，
以使學生站起來並走向溝通簿。最後，拉至溝通者、學生和溝通簿三 者不在同一直線上，學生必須轉個身或繞個道才能拿到圖片。
(4)步驟四：不要有額外的提示
對於所有可能引起學生與溝通者做溝通的提示皆需避免，包 含：期待的眼、訓練環境、誇張的表情、肢體導向、視線接觸等。
(三)第三階段：圖片區辨(Picture Discrimination) 1.階段目標
學生能從溝通簿內 4~5 張圖片中，選取喜愛的物品圖片，走向溝通 者，並將圖片交給溝通者。
2.準備事項
另外準備學生不喜歡、不感興趣或和情境無關事物的圖片。
3.訓練程序
(1)步驟一：區辨喜愛的物品圖片和不喜愛的物品圖片
一開始，拿出一個學生喜愛的物品和一個不喜愛的物品，拿物品 的圖片去配對物品，之後立刻撤除物品，只留下圖片。當學生從二張 圖片中拿起喜愛的物品圖片交給溝通者時，即給予社會性讚賞（如：
很棒！對了！)，並遞給學生該圖片代表的物品。若學生從二張圖片 中拿不喜愛的物品圖片給溝通者時，仍給予學生該圖片代表的物品。
訓練過程中，若因學生給予不正確的圖片，獲得不喜愛的物品，
而出現負面反應時，就採行「錯誤矯正法」(error correction)，來指導 學生學習。其四步驟依序為：(1)示範(輕拍或其他視覺線索)目標圖 片；(2)協助選擇目標圖片，對協助後的反應只給予讚賞，而不給予 該物品；(3)轉換使用已知的技巧；(4)重複練習，並對正確選擇給予 物品和讚賞。此外，溝通者可提供某些增強，如：當學生觸摸到正確 圖片時，溝通者可利用語調和豎起大拇指等方式來縮短新技能和增強 物間學習的時間，進而提升效能。
(2)步驟二：區辨二張喜愛的圖片
當學生熟悉這種區辨，且有該項能力時，則可進一步教導二種喜 愛物圖片間的區辨，其步驟雷同步驟一。為了確認學生所拿的圖片是
他想要的物品，則需使用「對應檢核」(correspondence check)，其方 式如下：
a.在盤子上放二樣學生喜愛的物品，溝通簿放這二樣物品的圖片。
b.當學生拿其中一張圖片交給溝通者，溝通者讓學生選盤子上的物 品，並說：「好棒，拿去吧！」。如果學生拿出正確的相對應物品時，
應立即讚美並讓他拿走；若學生拿錯，當馬上阻止，並使用錯誤矯 正法來糾正錯誤。
(3)步驟三：區辨多張圖片
以三張喜愛的圖片為基準，一開始可先放二張喜愛的圖片和一張 不喜愛的圖片做訓練，學生精熟後，則呈現三張學生喜愛的圖片，然 後逐漸增加圖片數量，當學生能在一頁上區辨 5~6 張圖片時，便可訓 練他學習從溝通簿中不同頁上找尋想要的圖片。一旦學生發展出此能 力，溝通者便可將圖片做分類，以裨益學生去搜尋。
(四)第四階段：句型結構(Sentence Structure) 1.階段目標
學生會走向溝通簿，並拿起「我要」圖卡及增強物圖片，由左至右 依序貼在句帶上，最後將句帶交給溝通者，以兌換想要的物品。
2.訓練程序
(1)步驟一：將增強物圖片貼在句帶(sentence structure)上
溝通者先把「我要」圖卡貼在句帶左邊，並將句帶轉向學生，當 學生拿起想要的物品圖片給溝通者時，溝通者以肢體協助學生將圖片 貼在「我要」圖卡的右邊，此時句帶即呈現「我要○○」的句型。接 著引導學生將整個句帶交給溝通者，溝通者再將句帶轉向學生，然後 一邊指著圖卡和圖片，一邊唸出句帶的內容，最後拿該項物品給學
生。此步驟需不斷地練習，直到學生能自行將增強物圖片貼在正確位 置，並把句帶交給溝通者以兌換物品。
(2)步驟二：操作「我要」圖卡和增強物圖片
將「我要」圖卡和增強物圖片放進溝通簿內頁。開始訓練時，若 見學生要拿增強物圖片時，溝通者須阻止，然後協助他先拿「我要」
圖卡並將圖卡放在句帶左邊，接著同步驟一。進行幾次教學之後，要 慢慢褪除肢體的協助，讓學生獨立建構句子並完成句帶的兌換。
(3)步驟三：唸句帶(使用後向連鎖)
當學生精熟步驟一和步驟二後，溝通者要逐漸褪除協助，並將句 帶轉向學生，由溝通者唸「我……」，停頓3~5秒，讓學生接著唸「要
○○」，如果學生未能唸出，溝通者可繼續唸「我要……」、「我要
○……」或「我要○○」，這當中如果學生未能唸出，則由溝通者唸 完整句，並給學生增強(因學生主動溝通的目的仍有達成)，倘若學生 能唸出，可給予更大的增強(如：讚美，玩的時間久一點)。
(五)第五階段：「你要什麼？」的回答訓練 (Responding to“What do you want？”) 1.階段目標
學生能主動請求物品，並回答「你要什麼？」的問句。
2.訓練程序
(1)步驟一：零秒延宕(zero second delay)
溝通者將「我要」圖卡和增強物圖片貼在溝通簿上，然後問學生
「你要什麼？」，同時將手指著句帶上「我要」圖卡給予提示，由於 上一階段的訓練，學生應該能將「我要」圖卡和增強物圖片貼在句帶 上，以完成兌換。倘若學生沒有反應，溝通者應協助他去拿「我要」
圖卡進行交換。
(2)步驟二：增加延宕時間（increasing delay interval)
當學生聽到「你要什麼？」時，能馬上拿起「我要」圖卡進行兌 換，則逐漸增加延宕的時間。等溝通者問完「你要什麼？」後，停頓 1~2 秒才指著「我要」圖卡給予提示，然後不斷地增加停頓的時間和 練習的次數，直到學生聽到溝通者問「你要什麼？」的問句，而可以 獨立完成句帶。
(3)步驟三：從回應性的請求轉換至主動請求
製造情境和機會，讓學生被問「你要什麼？」時，能表現出主動 請求的動作或行為。
(六)第六階段：反應性和自發性訓練
(Responsive and Spontaneous Commenting) 1.階段目標
學生能回答「你要什麼？」、「你看到什麼？」、「你聽到什麼？」、「你 有什麼？」或「這是什麼？」等問題，且能主動請求和表達。
2.準備事項
準備「我要」、「我看到」、「我聽到」等圖片，及各種學生熟悉的物 品圖片。
3.訓練程序
(1)步驟一：回答第一個描述性的問題
若溝通者將物品擺放在桌上，且有系統的問學生「你看到什麼？」
或「這是什麼？」，學生可能只是公式化的回應而不是主動性的表達。
溝通者應製造一個能讓學生自發性回應問題的活動或事件，例如：運 用照相本，裡面放各種學生熟悉的物品照片，再將「我看到」、「我聽
到」、「這是」的圖卡貼在學生的溝通簿封面，接著從照相本拿出一張 照片，問：「你看到什麼？」並指向「我看到」的圖卡，藉由提示，
學生應會拿起「我看到」的圖卡貼在句帶上，同時可能因他已認識物 品及其對應之圖片，所以應該可以獨自將物品圖片拿下來貼在句帶 上，並完成兌換之動作。假設學生需要協助的話，則同第五階段步驟 二將時間延宕，待學生能獨立完成。此步驟的訓練，溝通者僅給予社 會性增強，而非實際物品的兌換，其用意是教導學生區辨「請求物品」
和「反應表達」之間的不同。此時，學生可能會出現興趣缺缺的樣子，
所以此步驟應選擇學生熟悉但不是最喜愛的物品。
(2)步驟二：區辨不同的開頭句
在溝通簿封面的左邊放二張開頭句，如：「我要」、「我看到」的 圖卡，右邊放幾張學生熟悉的物品圖片。營造情境交替問學生「你看 到什麼？」、「你要什麼？」，讓學生學習依溝通者不同的問句，去區 辨應該選用那個開頭句。當學生正確拿取時，應立即給予社會性增 強，進一步，若學生呈現完整句子並完成兌換，則依據句子給予增強 物或社會性增強。
(3)步驟三：維持自發性的請求
在課堂上創造機會讓學生做出自發性的請求。例如：問學生「你 看到什麼？」或「你要什麼？」之後，先暫停一會兒，讓學生可以主 動的去請求某項物品。
(4)步驟四：自發性的表達
第六階段的最終目標是要讓學生能主動去發表，因此溝通者應持 續去營造有趣的環境事件，且有系統地褪除這些誘發問題，裨益學生 培養自發性表達的能力。
由上述可知，實施圖片兌換溝通系統教學時，教學者應十分熟悉 或瞭解教學對象喜愛與不喜愛的增強物品，如此才能有效提升學習者 的主動溝通行為。
第四節 圖片兌換溝通系統相關研究
近年來，關於圖片兌換溝通系統之實證性研究如雨後春筍般，陸 續於國內外發表，而此種溝通訓練法多應用於自閉症；其次為智能障 礙和發展遲緩，其他障礙類別則闕之。研究者將所蒐集的文獻資料加 以整理分類，茲就圖片兌換溝通系統應用在自閉症、智能障礙與發展 遲緩之相關研究詳加說明。
一、應用在自閉症者之相關實證研究
Bondy 和 Frost(1994)以二十六位學前自閉症兒童為研究對象，教 導圖片兌換溝通系統一至六階段教學，實驗結果呈現約有七名兒童會 使用圖片表達需求及進行兌換，同時也發展出語言能力。另於 1995 年，應用該方案對六十六位學前自閉症兒童實施長達五年的訓練，結 果顯示，其中有三十四名兒童能以功能性語言與人溝通，而不需再使 用擴大性及替代性溝通系統。
Schwartz, Garfinkle 和 Bauer(1998)採用圖片兌換溝通系統第一 至第四階段做了二個實驗，第一個實驗以三十一位學前障礙兒童為參 與者(其中十六名被診斷為自閉症或廣泛性發展障礙)，在教室情境中 實施教學，結果發現，所有學生學會運用圖片兌換溝通系統與成人及 同儕溝通；第二個實驗則是從上述參與者中再抽出十八位(十一名是 自閉症)進行為期一年的追蹤觀察，研究結果顯示部分兒童在教學 後，不但發展出口語溝通能力，甚至在未訓練的語言功能方面出現正 面效果。此外，參與者可以將習得的技能類化至其他生活情境中，如：
點心時間、自由活動時間。
Liddle(2001)探討圖片兌換溝通系統六階段教學對增進六名自閉 症及十五名自閉症光譜障礙合併學習困難或學習困難學生溝通行為
之效果。結果指出，圖片兌換溝通系統對參與者的發展及溝通大有裨 益。不但改善參與教室活動的能力、提升對團體活動規則的理解，連 家長也發覺較容易與孩子溝通。
Charlop-Christy, Carpenter, Le, LeBlanc 和 Kellet(2002)使用單一 受試跨受試多基線設計來評量圖片兌換溝通系統一至六階段訓練對 三位自閉症兒童，在口語、社會互動及問題行為這三方面的影響。結 論顯示，三位參與者皆達到訓練的目標，及口語能力、社會互動行為 的增加，和問題行為減少的現象。
Kravits, Kamps, Kemmerer 和 Potucek(2002)對一名自閉症女童 在家庭、中心和休閒時間三個不同情境介入實驗處理，目的欲瞭解介 入圖片兌換溝通系統第一至第三階段教學對其自發性溝通技巧和社 會互動之效果。此實驗同時對參與者的母親和同儕進行訓練，結果發 現，圖片兌換溝通系統能增加參與者自發性語言及與同儕間互動的次 數，同時亦能產生類化之效果。
Magiati 和 Howlin(2003)做了一個實驗設計，以培訓過圖片兌換 溝通系統教學之自閉症學生的老師為教學者，探討其對三十四位自閉 症兒童所形成的影響。研究結果發現，參與者對圖片兌換溝通系統各 階段之學習情形、與之有關的字彙，及使用頻率皆出現正面效果。
許耀分(2003)針對二名 4 歲無自發性語言之自閉症兒童為研究對 象，探討圖片兌換溝通教學對增進自閉症兒童自發性使用圖片溝通行 為之成效。採單一受試倒返實驗 A-B-M-P 實驗設計，自變項為圖片兌 換溝通系統課程，依變項指溝通行為（各階段目標行為正確反應的百 分比），實驗處理共分為基線期、處理期、維持期與探測期四階段。
經過 5 個月的實驗介入，研究結果發現，參與者能自發性找出圖片並
使用圖片和他人進行溝通，同時亦增進其口語能力。實驗結束時，學 生甲出現 11 個語彙字數，學生乙出現 33 個語彙字數，且二位參與者 皆能類化所學於家庭生活情境。
Ganz 和 Simpson(2004)採用多基線實驗方法，以三位 3-7 歲自 閉症兒童為研究對象，施以圖片兌換溝通系統一至四階段訓練，目地 在探討參與者使用圖片兌換溝通系統之情形，及口語能力表現為何。
結果顯示，參與者能快速和精熟圖片兌換技能，且能增進口語的字彙 量與文法的複雜度。
Koita 和 Sonoyama(2004)的研究是由母親在家教導一名學前自 閉症孩子學習圖片兌換溝通系統六階段課程，結果指出，兒童不僅習 得自發性溝通行為，還出現口語能力。
林欣怡(2004)欲探討圖片兌換溝通系統教學對改善國小低功能自 閉症兒童自發性溝通行為類化之成效。研究方法採用單一受試跨情境 多探試實驗設計，研究對象分別為 11 歲 1 個月和 9 歲 10 個月的低功 能自閉症男童。自變項為圖片兌換溝通系統第一至第三階段，依變項 為主動溝通行為，研究地點為研究對象上課的班級教室，每週選取 4 天進行圖片兌換溝通訓練及其類化的教學。研究結果發現，經過三個 月的圖片兌換溝通系統訓練，二位參與者明顯出現自發性溝通行為，
且可以將習得的技能類化至班級教師、家長與一般兒童，但有部分仍 需介入才能達到穩定的表現。
羅汀琳(2004)對一名 13 歲的中度自閉症男童進行圖片兌換溝通 系統的教學介入，欲探討此教學對參與者溝通行為之影響。研究設計 採跨情境之多試探與逐變標準設計，實驗情境分為家庭、學校及社區 三部分。正式實驗中，將方案之六個階段，組合成三個實驗，每個實
驗都歷經三個情境，並以量化統計及質性分析方式，二者交互參照，
來整合結論。研究結果發現，研究對象能達成工具性溝通功能的目標 行為，但未能達成分享性功能的目標行為；此訓練能有效提升參與者 的類化能力、建立句子結構、提高語詞構音清晰度。而實驗情境中，
以家庭情境的維持效果最好。
董愉斐(2005)探討圖片兌換溝通系統教學法增進自閉症兒童主動 溝通行為的影響。研究者使用單一受試實驗研究法撤回實驗設計，以 二位分別為五及六歲之中度自閉症男童為研究對象。自變項為圖片兌 換溝通系統一至六階段課程，依變項是指各階段之教學目標及主動溝 通行為，教學情境分別為參與者的外婆家及研究者家，每週進行四天 之實驗教學，總共進行八個月的教學介入。研究者採用量化統計及質 性分析方式以分析蒐集到的資料，包含了目視分析法、C 統計、效果 值及家長訪談表交互參考以整合結論。研究結果發現，二位參與者有 能力使用圖片和他人進行溝通，且增加其在家中情境下整體主動溝通 行為。此外，二位參與者之主要照顧者皆指出，圖片兌換溝通系統課 程增進其表達性語言能力，能使用短句子與他人進行溝通，及表達其 需求。
陳麗華(2006)探討圖片兌換溝通系統訓練對國中無口語自閉症學 生溝通行為之成效。研究方法採單一受試跨情境多探試實驗設計，研 究對象有二位，學生甲為 14 歲 4 個月男生，學生乙為 13 歲 10 個月 男生。自變項為圖片兌換溝通系統中「食品要求」及「活動要求」的 訓練，依變項為接受「食品要求」與「活動要求」之教學訓練後，對 不同溝通對象所表現的溝通行為次數，及不適當溝通行為的降低情 形。研究結果發現，在圖片兌換溝通系統教學介入下，二位參與者皆
出現自發性溝通行為，且可以將習得技能類化至導師、班級老師、教 師助理和班上同學身上。此外，不適當溝通行為、問題行為出現的次 數亦有顯著降低的現象。
Anderson 和 Moore(2007)對 6 歲自閉症兒童施行圖片兌換溝通 系統訓練，目的在評量圖片兌換溝通系統之使用及類化效果。結果顯 示，兒童學會使用圖片兌換溝通系統進行功能性溝通後，口語字彙大 量增加、與人互動的次數和時間明顯提升，而且能有效類化至非實驗 情境上。
謝佩足(2007)探討圖片兌換溝通系統對自閉症男童視覺藝術學習 的影響，包含參與者是否能達成圖片兌換溝通系統四個階段之教學目 標及增進在一般教學情境中的視覺藝術學習。自變項為圖片兌換溝通 系統一至四階段課程，依變項是指各階段之教學目標及參與者繪畫行 為，而研究者採行動研究及個案研究，並以質性分析方式以分析蒐集 到的資料。研究結果發現，參與者學會圖片兌換溝通系統四階段課 程，且有能力使用圖片兌換溝通系統和他人進行繪畫行為上的溝通。
林儀婷(2008)係以溝通互動教學為目的，研究對象為一位重度自 閉症幼兒，教學內容包含：圖片兌換系統、溝通手勢教學、自然情境 教學法、相互注意協調能力教學等，並結合團體遊戲進行類化與增進 互動機會，著重遊戲情境與對象的類化安排。研究結果發現，參與者 的溝通與互動能力明顯提升，可使用手勢搭配口語與人進行溝通，並 透過類化設計，能將溝通互動能力類化至不同對象。
陳明瑜(2009)採單一受試跨情境多探試實驗設計，對二名 8 歲 中、重度自閉症學生實施圖片兌換溝通系統訓練，欲瞭解介入後對增 進國小自閉症學生自發性溝通行為之成效。自變項為圖片兌換溝通系
統中第一至第四階段的課程，依變項為接受此溝通訓練後溝通行為的 表現（各階段目標行為正確反應的百分比），實驗處理共分為基線期、
介入期、維持期與類化期四階段，每個階段皆跨越學校、家庭和社區 三個情境。每週進行四天的教學，每天三次，每次實驗教學十五分鐘，
整個實驗歷時四個月。研究結果發現，參與者出現自發性溝通行為，
如：使用圖片、句型條與人溝通或表達需求。對溝通行為具有維持效 果，且能將圖片及口語溝通行為類化至不同情境及部分非教學者(學 校老師、家庭成員、便利商店店員)。同時，圖片兌換溝通系統教學 能對非目標行為產生改變，如：伴隨口語能力出現。
鄭善次(2009)係比較圖片兌換溝通系統與口手語溝通模式對二位 極重度自閉症學童行為語言教學之成效。研究的資料是透過參與者的 教師和父母會談之後，取得孩童的溝通技能。研究者使用單一受試交 替處理的方式來比較圖片兌換溝通和口、手語並用的溝通教學。並以 量化統計與質性分析方式，二者相互參照整合結論。自變項是利用學 生每天生活在教室內所使用的溝通模式，而評估也是自變項重要變數 之ㄧ，依變項分三類：與大人配合的程度、請求動作、動作模仿。研 究結果發現，圖片兌換溝通模式或口手語並用溝通模式，能為極重度 自閉症孩子獲得溝通技能。
研究者根據上述實證性研究，茲依研究者、研究對象、研究方法 及研究結果整理成表2-2。
表 2-2
圖片兌換溝通系統運用在自閉症之實證性研究一覽表
作者年代 研究對象 研究方法 研究結果 備註
Bondy 和 Frost (1994)
二十六位學 前自閉症兒 童
實驗研究 1.其中七名兒童會用
圖片進行兌換 2.部分發展出口語能
力
完 成 一 至 六 階 段教學
Bondy 和 Frost (1995)
六十六位學 前自閉症兒 童
實驗研究 1.三十四名兒童發展
出功能性語言 2.不需再使用擴大性
及替代性溝通系統
完 成 一 至 六 階 段教學
Schwartz, Garfinkle 和 Bauer(1998)
實驗一：三 十一位障礙 兒童中十六 名為自閉症 實驗二：上 述參與者再 抽取十八位
實驗設計 1.學會運用圖片兌換
溝通系統與人溝通 2.部分兒童發展出口 語溝通能力，且在未 訓練的語言功能方 面出現正面效果 3.具類化效果
完 成 一 至 四 階 段教學
Liddle(2001) 六 名 自 閉 症、十五名 自閉症光譜 障礙合併學 習困難或學 習困難的學 生
實驗設計 1.改善參與教室活動
的能力
2.提升對團體活動規 則的理解
3.家長發覺較容易與 孩子溝通
完 成 一 至 六 階 段教學
Charlop-Christy, Carpenter, Le, LeBlanc 和 Kellet(2002)
三位自閉症 兒童
單 一 受 試 跨 受 試 多 基 線 設計
1.參與者皆達訓練目 標
2.口語能力及社會互 動的行為增加 3.問題行為減少
完 成 一 至 六 階 段教學
Kravits, Kamps, Kemmerer 和 Potucek(2002)
一名自閉症 女童
單 一 受 試 跨 情 境 多 基 線 設計
1.自發性語言增加 2.增進與同儕間的互
動
3.能類化至家庭、中心 和休閒時間
完 成 一 至 三 階 段教學
