附件 1
(師資培育之大學名稱)○年度教育實習績優獎評選結果會議紀錄
（包含評選經過及結果）
相關說明：
1.評選結果報經校長同意，備文檢附評選結果會議紀錄、推薦總表 1 式 2 份及被推薦 人資料 1 式 5 份，依限送達本部指定之機關學校或專業機構辦理評審；逾期、資料 不全或資格不符者，不予受理。
2.評選小組成員同時為被推薦人，校內評選紀錄應註明迴避機制。
3.本頁若不敷使用請逕行增頁，亦可依各校格式檢附評選結果會議紀錄。
2
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(師資培育之大學名稱)○年度教育實習績優獎評選小組名冊
序號 小組成員 姓名 簽名
1 召集人 ○○○主任
2 委員 ○○○教授
3 委員 ○○○教授
4 委員 ○○○教授
5 委員 ○○○教授
6 委員 ○○○教授
7 委員 ○○○教授
相關說明：
1.師資培育之大學應組成教育實習績優評選小組公開評選被推薦者，其中評選小組應置 評選委員 3 人至 7 人，並由師資培育相關學系、中心之主管擔任召集人;有特殊需求 考量，經校長同意指派一級主管擔任召集人。
2.評選小組成員同時為被推薦人，校內評選紀錄應註明迴避機制。
3.已停招，惟仍有實習學生之師資培育大學，經校長同意，由一級主管擔任評選小組召 集人。
4.本頁若不敷使用請逕行增頁，亦可依各校格式檢附評選結果會議簽到表。
○年度教育部教育實習績優獎師資培育之大學推薦總表 (師資培育之大學名稱)被推薦人名冊
符合參選資格時間之教育實習 指導教師人數
請依培育類科分別填寫人數 若無培育該教育階段別，則填「0」
A 中等學校教育階段
26 人
B 國民小學教育階段
0 人
C 幼兒園教育階段
0 人
D 特殊教育學校教育階段
0 人 符合參選資格時間之教育實習
學生人數
請依培育類科分別填寫人數 若無培育該教育階段別，則填「0」
A 中等學校教育階段
600 人
B 國民小學教育階段
0 人
C 幼兒園教育階段
0 人
D 特殊教育學校教育階段
0 人 1.「教育實習指導教師」被推薦人名單
推薦名額依各教育階段分別計算。單一教育階段之教育實習指導教師總數在 25 人以下者，請推薦 2 人；
26 人以上者，推薦 3 人。
序號 姓名 參賽階段 身分證字號
後 4 碼 服務單位(全銜) (1) ○○○
中等學校教育階段1234 ○大學
(2) ○○○
(3) ○○○
2.「教育實習輔導教師」被推薦人名單
推薦名額依各教育階段分別計算。單一教育階段之教育實習學生總數在 100 人以下者，請推薦教育實習 輔導教師 2 人；101 人至 300 人以下者，推薦 3 人；301 人以上者，推薦 4 人。
序號 姓名 參賽階段 身分證字號
後 4 碼 服務單位(全銜) (1) ○○○
中等學校教育階段2234 ○縣立○國民中學 (2) ○○○
(3) ○○○
(4) ○○○
3.「教育實習學生」被推薦人名單
推薦名額依各教育階段分別計算。單一教育階段之教育實習學生總數在 100 人以下者，推薦 2 人；超過 100 人部分，每增 100 人得再推薦 1 人；如仍有餘數不足額 100 人，得視同 100 人計，可再推薦 1 人，至 多推薦 7 人。
序號 姓名 參賽階段 身分證字號
後 4 碼 服務單位(全銜) (1) ○○○
中等學校教育階段3234 ○縣立○國民中學 (2) ○○○
(3) ○○○
4
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○年度教育部教育實習績優獎師資培育之大學推薦總表 (師資培育之大學名稱)被推薦人名冊
(6) ○○○
(7) ○○○
4.「教育實習合作團體」被推薦人名單
推薦名額依教育階段分別計算，單一教育階段之教育實習指導教師總數在 25 人以下者，推薦 2 組；26 人以上者，推薦 3 組。
序號 姓名 參賽階段 身分證字號
後 4 碼 服務單位(全銜)
(1)
教 育 實 習 指 導 教 師 姓名
中 等 學 校 教育階段
4234 ○大學 教 育 實 習
輔 導 教 師 姓名
5234 ○縣立○國民中學 教 育 實 習
學生姓名 6234 ○縣立○國民中學
(2)
○○○
○○○
○○○
(3)
○○○
○○○
○○○
本年度推薦數 共推薦 17 人/組
教育實習指導教師 3 人 教育實習輔導教師 4 人 教育實習學生 7 人 教育實習合作團體 3 組 師資培育之大學連絡人
姓名、電話及電子信箱
吳○○小姐
04-7232105#1154
iammeat@cc.ncue.edu.tw
說明：
1.每人只能擇 1 獎項參加，上述名單不得重複。
2.請加註參賽之教育階段別，如：中等學校教育階段、國民小學教育階段、幼兒園教育 階段及特殊教育學校教育階段。
3.已獲獎者，自獲獎後應累計 3 年指導(輔導)教育實習經驗，始得再被推薦參選同 1 獎 項。
4.本表若不敷使用請逕行延長或增頁使用。
填表人(核章) 學校主管(核章)
本表為固定格式，請填寫後檢附於推薦資料中
○年度教育部教育實習績優獎教育實習指導教師 評選資料檢核表
序號 資料項目/檢核內容 自我
檢核 一、基本條件：
1. 教育實習指導教師評選申請表(附件 5) □
2. 教育實習指導教師聘書影本(或由師資培育之大學開具證明擔 任教育實習指導教師期間)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程；擔任師資培育之大學教育實習指導教師至少 3 年。
備註：
(1)聘書影本或證明文件格式可由各校自訂，需呈現指導期間及至少 3 年之證明。
(2)教育實習指導經驗採累計計算(並非指連續 3 年指導教育實習)，惟獲獎後應再累計 3 年指導教育實習經驗，始得再被推薦參選同 1 獎項。
(3)以聘書年度為教育實習指導經驗計算基準，若同 1 年度連續指導上下學期則仍視為 1 年。
□
基本條件通過後，始進入特殊條件實質審查。
二、特殊條件：
1. 教育實習指導計畫代表作(附件 6)
（可檢附相關佐證資料）□ 2. 教育實習訪視或指導紀錄代表作(附件 7)
（可檢附相關佐證資料）□ 3. 教育實習指導典範事蹟(附件 8)
（可檢附相關佐證資料）□ 4. 教育實習指導理念、規劃、過程、成果及省思摘要（附件 9）
備註：非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。
█ 三、評選資料內容及規格：
1. 送審資料應以直式橫書，左邊裝訂，以 A4 尺寸膠裝成冊。 □ 2. 送審資料內容(含前 2 項之基本條件、特殊條件及相關佐證資
料)至多不得超過資料頁數限制，並應編列頁碼（隔頁紙應計入 總頁數），超過資料內容之總頁數限制者，每增 1 頁扣總分 1 分。
□
3. 送審資料應以符合推薦資格內容為主(惟教育實習指/輔導教師 可呈現近幾年之教育實習指/輔導作為)，資料內容及規格不符 及錯漏字，依實際情形酌予扣分。
□
4. 教育實習指導教師送審資料頁數應在 10 至 60 頁間(含前 2 項之 基本條件、特殊條件及相關佐證資料)，內容應呈現教育實習指 導理念、指導計畫代表作、訪視或指導紀錄代表作、成果及典 範事蹟等。
□
本頁僅供被推薦人自我檢核，非評選資料內容，免裝訂於評選資料內。
6
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○年度教育部教育實習績優獎
教育實習指導教師評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習指導教師 個人資料
姓名 ○○○
系所 ○系
曾任指導
教師年資 ○年
身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
師資培育之大學評選小組召集人簽章：_____________________
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名、參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
本表為固定格式，請填寫後檢附於評選資料中
教育實習指導計畫代表作
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現教育實習指導理念、作法及教育實習指導計畫架構與內涵，
可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
8
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教育實習訪視或指導紀錄代表作
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述相關做法或摘要呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行 增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
教育實習指導典範事蹟
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.針對教育實習相關內容，具體明確條列式敘述成果及典範事蹟(以呈現近幾年教育實 習指導成果為主)，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次．
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
教育實習指導典範事蹟具體明確條列式敘述如下：
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
10
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教育實習指導理念、規劃、過程、成果及省思摘要
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。(建議可置於評選資料 當中之評選申請表或目錄之後)
2.每項段落建議以 200 字以內進行陳述，綱要式摘錄：教育實習指導理念、規劃、過程、
成果及省思等項目，請自行以 Word 5.0 以上版本繕打本表(以 1-2 頁為限)。
3.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
壹、前言
貳、教育實習指導理念
參、教育實習指導規劃
肆、教育實習指導過程
伍、教育實習指導成果
陸、教育實習指導省思
○年度教育部教育實習績優獎教育實習輔導教師 評選資料檢核表
序號 資料項目/檢核內容 自我
檢核 一、基本條件：
1. 教育實習輔導教師評選申請表(附件 11) □ 2. 教育實習輔導教師聘書影本(或由師資培育之大學開具證明擔
任教育實習輔導教師期間)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程；擔任師資培育之大學教育實習輔導教師至少 3 年。
備註：
(1)聘書影本或證明文件格式可由各校自訂，需呈現輔導期間及至少 3 年之證明。
(2)教育實習輔導經驗採累計計算(並非指連續 3 年輔導教育實習)，惟獲獎後應再累計 3 年輔導教育實習經驗，始得再被推薦參選同 1 獎項。
(3)以聘書年度為教育實習輔導經驗計算基準，若同 1 年度連續指導上下學期則仍視為 1 年。
□
基本條件通過後，始進入特殊條件實質審查。
二、特殊條件：
1. 教育實習機構之教育實習輔導計畫(附件 12)
(可檢附相關佐證資料）□ 2. 教育實習輔導計畫代表作(附件 13)
（可檢附相關佐證資料）□ 3. 教育實習輔導紀錄代表作(附件 14)
（可檢附相關佐證資料）□ 4. 教育實習輔導卓越事蹟(附件 15)
（可檢附相關佐證資料）□ 5. 教育實習輔導理念、規劃、過程、成果及省思摘要（附件 16）
備註：非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。
█ 三、評選資料內容及規格：
1. 送審資料應以直式橫書，左邊裝訂，以 A4 尺寸膠裝成冊。 □ 2. 送審資料內容(含前 2 項之基本條件、特殊條件及相關佐證資
料)至多不得超過資料頁數限制，並應編列頁碼（隔頁紙應計入 總頁數），超過資料內容之總頁數限制者，每增 1 頁扣總分 1 分。
□
3. 送審資料應以符合推薦資格內容為主(惟教育實習指/輔導教師 可呈現近幾年之教育實習指/輔導作為)，資料內容及規格不符 及錯漏字，依實際情形酌予扣分。
□
4. 教育實習輔導教師送審資料頁數應在 10 至 60 頁間(含前 2 項之 基本條件、特殊條件及相關佐證資料)，內容應呈現教育實習輔 導理念、輔導計畫代表作、輔導紀錄代表作、成果及卓越事蹟 等。
□
本頁僅供被推薦人自我檢核，非評選資料內容，免裝訂於評選資料內。
12
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○年度教育部教育實習績優獎
教育實習輔導教師評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習機構名稱 ○縣立○國民中學
教育實習輔導教師 個人資料
姓名 ○○○
曾任輔導
教師年資 ○年
身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
師資培育之大學評選小組召集人簽章：_____________________
教育實習機構教育實習小組召集人簽章：_____________________
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名及參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
本表為固定格式，請填寫後檢附於評選資料中
(教育實習機構名稱)之教育實習輔導計畫
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
14
本表請至教育部教育實習績優獎計畫網站下載( http://eii.ncue.edu.tw/practice/ )
教育實習輔導計畫代表作
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現教育實習輔導理念、作法及教育實習輔導計畫架構與內涵，
可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
教育實習輔導紀錄代表作
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述相關做法或摘要呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行 增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
16
本表請至教育部教育實習績優獎計畫網站下載( http://eii.ncue.edu.tw/practice/ )
教育實習輔導卓越事蹟
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.針對教育實習相關內容，具體明確條列式敘述成果及卓越事蹟(以呈現近幾年教育實 習輔導成果為主)，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次．
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
教育實習輔導卓越事蹟具體明確條列式敘述如下：
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
教育實習輔導理念、規劃、過程、成果及省思摘要
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。(建議可置於評選資料 當中之評選申請表或目錄之後)
2.每項段落建議以 200 字以內進行陳述，綱要式摘錄：教育實習輔導理念、規劃、過程、
成果及省思等項目，請自行以 Word 5.0 以上版本繕打本表(以 1-2 頁為限)。
3.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
壹、前言
貳、教育實習輔導理念
參、教育實習輔導規劃
肆、教育實習輔導過程
伍、教育實習輔導成果
陸、教育實習輔導省思
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本表請至教育部教育實習績優獎計畫網站下載( http://eii.ncue.edu.tw/practice/ )
○年度教育部教育實習績優獎教育實習學生 評選資料檢核表
序號 資料項目/檢核內容 自我
檢核 一、基本條件：
1. 教育實習學生評選申請表(附件 18) □
2. 師資培育之大學開具之實習證明書（或可提供修畢師資職前教 育證明書影本與實習成績及格證明書等） (附件 19)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程。
備註：實習證明書或證明文件格式可由各校自訂，惟需載明姓名、學號、教育育實習機 構名稱、實習科別、實習期間，證明被推薦人已完成教育實習課程。
□
3. 師資培育大學之教育實習指導教師聯署推薦書(附件 20) □ 4. 教育實習機構之教育實習輔導教師聯署推薦書(附件 21) □ 基本條件通過後，始進入特殊條件實質審查。
二、特殊條件：
1. 教育實習楷模事蹟(附件 22)
(可檢附相關佐證資料）□ 2. 教育實習學習檔案(附件 23)
（可檢附相關佐證資料）(1)
(2)課程設計(可呈現強化五育精神融入各領域課程設計之內容) (3)教學創新的作法
(4)校園人際互動
(5)教學實習、導師(級務)實習、行政實習及研習活動等實習精要紀錄與 (6)教育生涯的期許與發展
(7)實習心得報告(需呈現指導教師或輔導教師的批閱內容或簽名)
□
3. 教育實習理念、規劃、過程、成果及省思摘要（附件 24）
備註：非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。
█ 三、評選資料內容及規格：
1.
送審資料應以直式橫書，左邊裝訂，以 A4 尺寸膠裝成冊。□ 2.
送審資料內容(含前 2 項之基本條件、特殊條件及相關佐證資料)至多不得超過資料頁數限制，並應編列頁碼（隔頁紙應計入總頁數），超過資料內 容之總頁數限制者，每增 1 頁扣總分 1 分。
□
3.
送審資料應以符合推薦資格內容為主，資料內容及規格不符及錯漏字，依實際情形酌予扣分。
□
4.
教育實習學生送審資料頁數應在 30 至 60 頁間 (含前 2 項之基本條件、特 殊條件及相關佐證資料) ，內容應呈現個人之教育實習計畫、課程設計、教學創新、校園人際互動、實習精要紀錄、教育生涯之期許與發展及楷模 事蹟等。資料內容如有共同創作，應註明貢獻度，並取得其他共同作者之 切結同意書。
□
5.
得提供 10 分鐘以內之教學過程光碟影片 1 式 5 份，用以呈現教學演示成 效。備註：
1.非必要提供之資料，得視實際需求檢附教學演示影片。
2.提供時請於光碟上載明所屬學校及姓名，並請黏貼固定於封底內側。
█
本頁僅供被推薦人自我檢核，非評選資料內容，免裝訂於評選資料內。
○年度教育部教育實習績優獎
教育實習學生評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習學生 個人資料
姓名 ○○○
系所 ○系
實習期間 ○年 2 月～7 月或
○年 8 月～○年 1 月 身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
教育實習指導教師 ○○○教授
教育實習機構 ○縣立○國民中學
教育實習輔導教師 ○○○老師
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名及參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
20
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（師資培育之大學全銜）實習證明書
(○年) 證字第 號
查本校○系所班畢業學生○○○，學號○○○，
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生 ， 身 分 證 字 號 A000000000，○年○月修畢師資職前教育課程，
由本校輔導至 ○（實習學校全銜）○科實習，實 習期間自○年○月起至○年○月止，特此證明。
校長 ○ ○ ○ （校長簽字章）
（請加蓋各師資培育之大學關防）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：
1.本表用於檢核是否符合參選資格。(參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月 至本年 1 月之教育實習課程。)
2.實習證明書或證明文件格式可由各校自訂，惟需載明姓名、學號、教育實習機構名稱、
實習科別、實習期間，證明被推薦人已完成教育實習課程。
3.本表為範本，請依實際情形調整內容使用。
聯署推薦書
第一聯 教育實習指導教師推薦書
查教育實習學生 ○○○
係經（○師資培育之大學） 輔導分發至(○教育實 習機構全銜)○科實習，於教育實習期間表現優良，
特予以推薦。
師資培育之大學推薦人
教育實習指導教師姓名： ○教授
（ 簽 名 或 蓋 章 ）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：本表為範本，用於檢核是否獲得師資培育大學之教育實習指導教師推薦。
22
本表請至教育部教育實習績優獎計畫網站下載( http://eii.ncue.edu.tw/practice/ )
聯署推薦書
第二聯 教育實習輔導教師推薦書
查教育實習學生 ○○○
係經（○師資培育之大學） 輔導分發至(○教育實 習機構全銜)○科實習，於教育實習期間表現優良，
特予以推薦。
教育實習機構推薦人
教育實習輔導教師姓名： ○教師
（ 簽 名 或 蓋 章 ）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：本表為範本，用於檢核是否獲得教育實習機構之教育實習輔導教師推薦。
教育實習楷模事蹟
師資培育
之大學 ○大學 教育實習
機構 ○縣立○國民中學 姓名 ○○○ 實習科別 ○科(若無科別可免填) 教育實習
指導教師 ○○○教授 教育實習
輔導教師 ○○○教師 填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請針對教育實習期間與教育實習之相關內容，具體明確條列敘述成果及楷模事蹟，可 檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次．
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
教育實習楷模事蹟具體明確條列式敘述如下：
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
24
本表請至教育部教育實習績優獎計畫網站下載( http://eii.ncue.edu.tw/practice/ )
教育實習學習檔案
師資培育
之大學 ○大學 教育實習
機構 ○縣立○國民中學 姓名 ○○○ 實習科別 ○科(若無科別可免填)
教育實習
指導教師 ○○○教授 教育實習
輔導教師 ○○○教師 填寫說明：(評選資料送印前可刪除本欄位)
1.請具體明確敘述，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
1.教育實習計畫
2.課程設計
填寫說明：
或可呈現強化五育精 神融入各領域課程設 計之內容
3. 教 學 創 新 的 作 法
4.校園人際互動
5.教學實習、導師 (級務)實習、行 政實習、研習活 動 等 實 習 精 要 紀錄與心得
(1)教學實習
(2)導師(級務)實習
(3)行政實習
(4)研習活動
6. 教 育 生 涯 的 期 許與發展等
7.實習心得報告
填寫說明：
(1) 教 育 實 習 檔 案 或 教 育 實 習 心 得 報 告等。
(2) 需 呈 現 指 導 教 師 或 輔 導 教 師 的 批 閱內容或簽名。
教育實習理念、規劃、過程、成果及省思摘要
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。(建議可置於評選資料 當中之評選申請表或目錄之後)
2.每項段落建議以 200 字以內進行陳述，綱要式摘錄：教育實習理念、規劃、過程、成 果及省思等項目，請自行以 Word 5.0 以上版本繕打本表(以 1-2 頁為限)。
3.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
壹、前言
貳、教育實習理念
參、教育實習規劃
肆、教育實習過程
伍、教育實習成果
陸、教育實習省思
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○年度教育部教育實習績優獎教育實習合作團體 評選資料檢核表
序號 資料項目/檢核內容 自我
檢核 一、基本條件：
(一)教育實習指導教師
1. 教育實習指導教師-實習合作團體評選申請表(附件 26) □ 2. 教育實習指導教師聘書影本(或師資培育之大學開具證明擔任
教育實習指導教師期間)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程；擔任師資培育之大學教育實習指導教師至少 3 年。
備註：
(1)聘書影本或證明文件格式可由各校自訂，需呈現指導期間及至少 3 年之證明。
(2)教育實習指導經驗採累計計算(並非指連續 3 年指導教育實習)，惟獲獎後應再累計 3 年指導教育實習經驗，始得再被推薦參選同 1 獎項。
(3)以聘書年度為教育實習指導經驗計算基準，若同 1 年度連續指導上下學期則仍視為 1 年。
□
(二)教育實習輔導教師
1. 教育實習輔導教師-實習合作團體評選申請表(附件 27) □ 2. 教育實習輔導教師聘書影本(或師資培育之大學開具證明擔任
教育實習輔導教師期間)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程；擔任師資培育之大學教育實習輔導教師至少 3 年。
備註：
(1)聘書影本或證明文件格式可由各校自訂，需呈現輔導期間及至少 3 年之證明。
(2)教育實習輔導經驗採累計計算(並非指連續 3 年輔導教育實習)，惟獲獎後應再累計 3 年輔導教育實習經驗，始得再被推薦參選同 1 獎項。
(3)以聘書年度為教育實習輔導經驗計算基準，若同 1 年度連續指導上下學期則仍視為 1 年。
□
(三)教育實習學生
1. 教育實習學生-實習合作團體評選申請表(附件 28) □ 2. 師資培育之大學開具之實習證明書（或可提供修畢師資職前教
育證明書影本與實習成績及格證明書等） (附件 29)
檢核內容：需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程。
備註：實習證明書或證明文件格式可由各校自訂，惟需載明姓名、學號、教育育實習機 構名稱、實習科別、實習期間，證明被推薦人已完成教育實習課程。
□
3. 師資培育大學之教育實習指導教師聯署推薦書(附件 30) □ 4. 教育實習機構之教育實習輔導教師聯署推薦書(附件 31) □ 基本條件通過後，始進入特殊條件實質審查。
二、特殊條件：
1. 師資培育之大學及教育實習機構實習輔導相關制度及創新作法 (附件 32)
(可檢附相關佐證資料）□
評選資料檢核表
序號 資料項目/檢核內容 自我
檢核 2. 教育實習指導教師、教育實習輔導教師、實習學生的互動情形
與紀錄(附件 33)
（可檢附相關佐證資料）□ 3. 教育實習三聯關係在實習輔導上的具體效益及可推廣模式(附
件 34)
（可檢附相關佐證資料）□ 4. 教育實習輔導相關制度及創新作法、互動情形與紀錄、在實習
輔導上的具體效益及可推動之模式摘要(附件 35)
備註：非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。█
三、評選資料內容及規格：
1.
送審資料應以直式橫書，左邊裝訂，以 A4 尺寸膠裝成冊。□ 2.
送審資料內容(含前 2 項之基本條件、特殊條件及相關佐證資料)至多不得超過資料頁數限制，並應編列頁碼（隔頁紙應計入總頁數），超過資料內 容之總頁數限制者，每增 1 頁扣總分 1 分。
□
3.
送審資料應以符合推薦資格內容為主，資料內容及規格不符及錯漏字，依 實際情形酌予扣分。□ 4.
教育實習學生送審資料頁數應在 40 至 60 頁間 (含前 2 項之基本條件、特殊條件及相關佐證資料) ，內容應呈現師資培育之大學與教育實習機構實 習輔導相關制度及創新作法、團體間之互動情形與紀錄、教育實習三聯關 係在實習輔導上之具體效益及可推廣之模式等。
□
5.
得提供教育實習學生 10 分鐘以內之教學過程光碟影片 1 式 5 份，用以呈 現教學演示成效。備註：
1.非必要提供之資料，得視實際需求檢附教學演示影片。
2.提供時請於光碟上載明所屬學校及姓名，並請黏貼固定於封底內側。
█
本頁僅供被推薦人自我檢核，非評選資料內容，免裝訂於評選資料內。
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○年度教育部教育實習績優獎
教育實習合作團體
教育實習指導教師評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習指導教師 個人資料
姓名 ○○○
系所 ○系
曾任指導
教師年資 ○年
身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
師資培育之大學評選小組召集人簽章：_____________________
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名、參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
本表為固定格式，請填寫後檢附於評選資料中
○年度教育部教育實習績優獎
教育實習合作團體
教育實習輔導教師評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習機構名稱 ○縣立○國民中學
教育實習輔導教師 個人資料
姓名 ○○○
曾任輔導
教師年資 ○年
身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
師資培育之大學評選小組召集人簽章：_____________________
教育實習機構教育實習小組召集人簽章：_____________________
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名及參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
30
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○年度教育部教育實習績優獎
教育實習合作團體
教育實習學生評選申請表
師資培育之大學 ○大學
教育實習學生 個人資料
姓名 ○○○
系所 ○系
實習期間 ○年 2 月～7 月或
○年 8 月～○年 1 月 身分證字號 A000000000 出生年月日 ○年○月○日
聯絡電話 ( ) 09 -
聯絡住址 彰化市進德路 1 號
電子郵件 iammeat@cc.ncue.edu.tw
教育實習指導教師 ○○○教授
教育實習機構 ○縣立○國民中學
教育實習輔導教師 ○○○老師
本人同意審查單位在經審查獲獎後，公告得獎名單與因頒獎典禮所需製作活動手冊、得 獎感言影片與得獎人績優事蹟看板時，同意引用姓名及參賽時服務單位名稱及職稱等相 關資訊。
被推薦人簽章：_____________________
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
本表為固定格式，請填寫後檢附於評選資料中
（師資培育之大學全銜）實習證明書
(○年) 證字第 號
查本校○系所班畢業學生○○○，學號○○○，
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生 ， 身 分 證 字 號 A000000000，○年○月修畢師資職前教育課程，
由本校輔導至 ○（實習學校全銜）○科實習，實 習期間自○年○月起至○年○月止，特此證明。
校長 ○ ○ ○ （校長簽字章）
（請加蓋各師資培育之大學關防）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：
1.本表用於檢核是否符合參選資格。(需參與或完成評選前 1 年 2 月至 7 月或前 1 年 8 月至本年 1 月之教育實習課程。)
2.實習證明書或證明文件格式可由各校自訂，惟需載明姓名、學號、教育育實習機構名 稱、實習科別、實習期間，證明被推薦人已完成教育實習課程。
3.本表為範本，請依實際情形調整內容使用。
32
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聯署推薦書
第一聯 教育實習指導教師推薦書
查教育實習學生 ○○○
係經（○師資培育之大學） 輔導分發至(○教育實 習機構全銜)○科實習，於教育實習期間表現優良，
特予以推薦。
師資培育之大學推薦人
教育實習指導教師姓名： ○教授
（ 簽 名 或 蓋 章 ）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：本表為範本，用於檢核是否獲得師資培育大學之教育實習指導教師推薦。
聯署推薦書
第二聯 教育實習輔導教師推薦書
查教育實習學生 ○○○
係經（○師資培育之大學） 輔導分發至(○教育實 習機構全銜)○科實習，於教育實習期間表現優良，
特予以推薦。
教育實習機構推薦人
教育實習輔導教師姓名： ○教師
（ 簽 名 或 蓋 章 ）
中 華 民 國 ○ 年 ○ 月 ○ 日
備註：本表為範本，用於檢核是否獲得教育實習機構之教育實習輔導教師推薦。
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師資培育之大學及教育實習機構實習輔導 相關制度及創新作法
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
○○○○
教育實習指導教師、教育實習輔導教師、實習學生的 互動情形與紀錄
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
相關資料請詳述如下：
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
36
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教育實習三聯關係在實習輔導上的具體效益及可推廣模式
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.請具體明確簡要敘述呈現，可檢附書面佐證資料，頁數不足時請自行增加頁次。
2.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
相關資料請詳述如下：
一、
二、
三、
四、
五、
六、
七、
八、
九、
十、
十一、
教育實習輔導相關制度及創新作法、互動情形與紀錄、
在實習輔導上的具體效益及可推動模式摘要
填寫說明(評選資料送印前可刪除本欄位)：
1.非必要呈現內容，但為增加資料易讀性，建議呈現本項內容。(建議可置於評選資料 當中之評選申請表或目錄之後)
2.每項段落建議以 200 字以內進行陳述，綱要式摘錄：實習輔導相關制度、三聯關係互 動情形與紀錄、三聯關係實習輔導上的具體效應、三聯關係可推廣之模式簡述等項 目，請自行以 Word 5.0 以上版本繕打本表(以 1-2 頁為限)。
3.本表格式僅供參考，可依版面編排採用自訂格式呈現。
壹、前言【200 字以內】
貳、實習輔導相關制度及創新作法
參、三聯關係互動情形與紀錄
肆、三聯關係實習輔導上的具體效益及可推廣之模式
